HWS Dysfunktion bei Schwindel Folgeeffekt, beitragender Faktor oder Causa principalis? Elke Schulze, PT, M.Sc. ACP OMT BUKO

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1 1 HWS Dysfunktion bei Schwindel Folgeeffekt, beitragender Faktor oder Causa principalis?

2 60 jähriger Patient mit Schwindelsymptomen in der PT-Praxis 2 Bisher konnte keine eindeutige Diagnose wegen meiner wiederkehrenden Schwindelbeschwerden gestellt werden. Das kommt vermutlich von der Halswirbelsäule, denn da habe ich auch Probleme! 2

3 Schwindel 3 = Symptom einer Gleichgewichtsstörung bzw. fehlenden Raumorientierung Als Schwindel bezeichnet man entweder eine unangenehme Störung der räumlichen Orientierung oder die fälschliche Wahrnehmung einer Bewegung des Körpers wie Drehen und Schwanken und/oder der Umgebung. vgl. Strupp M. et Brandt T Prävalenz bei 20% bis 56% der Gesamtbevölkerung Teggi

4 4 Cervicogener Schwindel Aktuelle Begriffserklärung: - Dysfunktionen - Strukturelle Veränderungen - Schmerzen an neuromuskuloskelettalen HWS - Strukturen Gestörte somatosensorische Kontrolle Schwindel Abb.: Begriffserklärung Cervicogener Schwindel Siehe auch Magnusson & Malmström,

5 Entität des cervicogenen Schwindels umstritten - Indizienlage eher dafür - 5 Cervicogener Schwindel Indizien aus - Forschung in der Neurophysiologie - Forschung in der Manuellen Therapie - Klinischen Erfahrungsberichten Kein cervicogener Schwindel - HWS Beschwerden eine Folgeerscheinung - Keine ausreichende Diagnostizierbarkeit Abb.: Pro- und Contra zum cervicogenen Schwindel 5

6 Dilemma der Diagnosestellung bei Schwindel 6 6

7 Das Gleichgewichtssystems ein verflochtenes Bedingungsgefüge 7 Sensorischer Input Zentrale Weiter - verarbeitung Bewusstsein, Kognitive-, Emotionale-, Vegetative Zentren Motorischer Output Augen Peripher Vestibulär Propriozeptiv HWS Zunge Kauapparat Zentrale Steuerung Primäre Prozesse im vestibulären Kern- Komplex Motorische Neuronen Okulomotorik Körper- Kopfhaltung/ -bewegungen Adaptive Prozesses (Kleinhirn) 7

8 Häufigste Schwindelursachen bei älteren Patienten 8 Peripher vestibulär Zentrales Nervensystem Kardiovaskulär Medikamente Multimodale Gleichgewichtsstörungen Andere HNO- Uni-Klinik in Chile, Fernandez et al,

9 Häufigste Schwindelerkrankungen in einer Schwindelambulanz 9 80% aller Schwindelpatienten leiden unter: Benigner Paroxysmaler Lagerungsschwindel (17%) Phobischer Schwankschwindel (15%) Zentraler vestibulärer Schwindel (12%) Vestibulärer Migräne (11%) Morbus Menière (10%) Neuritis vestibularis (8%) Bilaterale Vestibulopathie (7%) Nach einer Statistik des Deutschen Schwindel und Gleichgewichtszentrum, Ludwig-Maximilians Universität München

10 60 jähriger Patient mit Schwindelsymptomen in der PT-Praxis 10 Das kommt vermutlich von der Halswirbelsäule!? Ausschluss Ernsthafte Erkrankung Kardiovaskuläre Erkrankungen Zentrale Erkrankung Psychogener Schwindel Medikamentenschwindel Schwindel wegen Seheinschränkungen Peripher vestibuläre Erkrankung: häufig gutartiger anfallsweiser Lagerungsschwindel 10

11 Ausschluss ernsthafter Erkrankungen bei Schwindelsymptomen 11 wie zum Beispiel Transitorische ischämische Attacke Apoplex Dissektion hirnzuführender Arterien Subarachnoidalblutung Meningitis Hirntumor Herzinfarkt 11

12 Kardiovaskuläre Erkrankungen und Schwindel 12 Orthostatische Hypotonie Herzrhythmusstörungen Herzinsuffizienz Herzklappenfehler Fernandez et al 2015 Klinische Zeichen: Sekundenschwindel mit Kopfleere, Benommenheit, Bewusstseins-Einschränkung beim Hochkommen aus dem Liegen, aus der Hocke oder vom Sitzen (Orthostatische Hypotonie) oder spontan (Herzrhythmusstörungen) 12

13 Zentrale/zentralvestibuläre Erkrankungen und Schwindel 13 Vestibuläre Migräne Transischämische Attacke/Schlaganfall Neurodegenerative Erkrankungen wie Alzheimer/Parkinson Downbeat und Upbeat Nystagmus Syndrome Fernandez et al 2015 Vestibuläre Migräne zweithäufigste Ursache aller Patienten in einer Schwindelambulanz bei wiederkehrenden (Dreh)- Schwindelattacken (ca. 10%) Dietrich, M und Brandt, T 1999 Neuhauser, HK

14 14 Medikamentenschwindel Schwindelverursachende Substanzen: Blutdrucksenker bei Überdosierung Sedierende Antidepressiva/Antipsychotika Antikonvulsiva zur Behandlung von epileptischen Anfällen oder zur Schmerztherapie Andere sedierende Substanzen zur Behandlung von Schlafstörungen, Angst oder Schwindel Dtsch Ärzteblatt, Klaus J. et al,

15 15 Seheinschränkungen und Schwindel Seheinschränkungen wie bei nicht/falsch korrigierten Sehfehlern, schlecht zentrierter Brille, Strabismus, unvollkommenem peripheren Sehen oder aufgrund von Sehschwächen durch diverse Augenkrankheiten Seheinschränkung als Ursache bei 23 von 149 älteren Patienten mit Schwindel Colledge NR et al, 1996 Schwindel ist sehr wahrscheinlich mit schlechter Sehfähigkeit verbunden -> Empfehlung weiterer valider Studien mit verbesserten Evaluationsverfahren SR, Armstrong D et al,

16 16 Somatoformer / Psychogener Schwindel Emotionale Verarbeitungsstörung bei 30 % aller Schwindelfälle voranging Häufige Diagnose: Phobischer Schwankschwindel als Folge einer Angsterkrankung Eckhardt-Henn, Tschan, Best et Dieterich 2009 Klinische Zeichen Phobischer Schwankschwindel : Schwankschwindel, Stand- und Gangunsicherheit, Fallangst oder Zittern mit typischen Auslösern in subjektiv unguten Situationen wie Menschenansammlungen, (U-) Bahnfahren oder in leeren Räume, Besserung durch Alkohol oder Sport Schaaf 2017, Strupp et Brandt

17 Peripher vestibuläre Erkrankungen und Schwindel 17 Benigner Paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPLS) als einer der häufigsten Schwindelursachen In Schwindelambulanz: Prävalenz von ca. 20% Strupp und Brandt 2008 Klinische Zeichen: Kurze Drehschwindelattacken ( 30 Sekunden) verbunden mit Bewegungen des Kopfes im Raum; Umdrehen im Bett, Hinlegen, aus dem Liegen aufsetzen, Kopf nach hinten bzw. vorn bewegen 17

18 Test posteriorer Benigner Paroxysmaler Lagerungsschwindel (p-bpls) 18 Abb.: Ausgangs- und Endposition beim Dix-Hallpike-Test zur Untersuchung des rechtsseitigen p-bpls Sensitivität 79%, Spezifität 75% Halker RB, Barrs D M et al. (2008) Manöver mit ca. 45 zur betroffenen Seite gedrehtem Kopf rasch in die Kopfhängelage; Oberkörper nach hinten 30 über die Horizontale Positiver Test: Drehschwindelattacke geotroper Nystagmus mit rotatorischer Komponente Zunehmen, Bestehenbleiben, dann langsames Abnehmen der Symptome 18

19 19 Cervicogener Schwindel Aktuelle Begriffserklärung: - Dysfunktionen - Strukturelle Veränderungen - Schmerzen an neuromuskuloskelettalen HWS - Strukturen Gestörte somatosensorische Kontrolle Schwindel vgl. auch Magnusson & Malmström,

20 Neurophysiologische Erkenntnisse des Cervicogenen Schwindels 20 Erste Beweise von Verbindungen zwischen den Propriozeptoren der oberen HWS und den Vestibularis- Kerngebieten in elektrophysiologische Tierstudien zum Beispiel an Katzen Fredrickson, JM, & Kornhuber, 1965 Rubin, Young, Milne, Schwarz, & Fredrickson, 1975 Multiplexen Verbindungen zum Vestibulariskernkomplex z. B. in neuroanatomische Arbeiten und Grafiken nachgewiesen Neuhuber & Zenker, 1989 Neuhuber, Zenker, & Bankoul, 1990 Neuhuber,

21 Neurophysiologische Erkenntnisse des Cervicogenen Schwindels OP = Einstrom aus Augenmuskel- Propriozeptoren Vmes = Einstrom aus dem mesenzephalen Trigeminuskern, der die Propriozeptoren aus dem Kauapparat beherbergt 21 Abb. 2: Verbindungen des Vestibulariskernkomplex. Mit freundlicher Genehmigung von Professor W. Neuhuber, Institut für klinische und funktionelle Anatomie der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg 21

22 22 Proprioceptive Bedeutung der HWS Quantitative Autopsie-Studien: dominierende Muskelspindeldichte der oberen HWS im Vergleich zu anderen Körperregionen am Menschen Kulkarni, Chandy, & Babu, 2001 Boyd-Clark, Briggs, & Galea, 2002 Muskel Inferior Oblique Superior Oblique Rectus Capitis Posterior Major Rectus Capitis Posterior Minor Longus Colli Multifidus Anzahl/g

23 Experimentelle Studien zum Cervicogenen Schwindel 23 Leichte Gangabweichungen infolge einer unilateralen anästhetischen C2-Blockade Dieterich et al Neuere tierexperimentelle Studien Verstärkter kompensatorischer Einsatz der propriozeptiven Hals- Afferenzen zur Gleichgewichtssteuerung bei Primaten zu Beginn einer akuten Funktionsstörung im peripheren vestibulären System Sadeghi, Minor et Cullen 2010 Substitution von cervicalen propriozeptivem Input bei völligem Funktionsverlust der Vestibularorgane zur Verbesserung der Blickstabilisierung Sadeghi, Minor, & Cullen, 2012 Funktion der HWS bei akuten peripheren Erkrankungen des Vestibularapparat von großer Bedeutung für Gleichgewichtserhaltung 23

24 24 Bandscheiben-Degeneration und Schwindel Probanden mit Schwindel im Vergleich zu einer Kontrollgruppe Erkrankte zervikale Wirbelsegmente von Patienten mit Schwindel haben bei histopathologischen Studien eine reichere Verteilung von Ruffinikörperchen als andere Bandscheiben Liang et al., Spine 2016, Evidenzlevel 1 Vermutlicher Zusammenhangs zwischen der erhöhten Anzahl und dem Einwachsen von Ruffinikörperchen in die erkrankten Segmente und der Schwindelanfälligkeit 24

25 Klinische Fallstudien/Langzeitstudie in der HNO zum Cervicogenen Schwindel 25 Untermauerung durch qualitativ solide angefertigte Fallstudien wie die von manualtherapeutisch tätigen Physiotherapeuten Schenk, Coons, Bennett, & Huijbregts, 2006 Kondratek, Creighton, & Krauss, 2006 Hauswirth, 2016 In einer retrospektiven Langzeitstudie geben zudem 100 Schwindelpatienten einer HNO Praxis, die zusätzlich HWS- Beschwerden hatten, nach erfolgter Manualtherapie bei 46% der Fälle Schwindelfreiheit an. Hülse & Hölzl,

26 Klinische Zeichen des Cervicogenen Schwindels Schwindelqualität: I. d. R. ungerichteter diffuser Schwindel mittlerer Intensität: Schwanken, Taumeln, Unsicherheits-/Trunkenheitsgefühl Benommenheitsgefühl Gleichgewichtsstörung Schwindeldauer/ Minuten bis Stunden zeitlicher Verlauf: Teilweise auch relativ kurz für Sekunden Schwindelauslöser: Schwindelauftreten mit/nach Eintritt einer HWS-Dysfunktion Häufig verbunden mit Verletzung/Erkrankung HWS (Schleudertrauma oder Degeneration) Schwindelbeeinflussung bei bestimmten HWS-Stellungen oder Bewegungen oder bei Druck Begleitsymptome: Schmerzen und Bewegungseinschränkung (obere) HWS Kopfschmerzen 26 26

27 60 jähriger Patient mit Schwindelsymptomen in der PT-Praxis 27 Seit zwei Tagen nach dem Aufstehen Episodisch auftretend für Sekunden Unangenehmes Gefühl beim Gehen wie auf Watte zu gehen oder wie auf einer Welle zu schwimmen = Schwankschwindel 27

28 Ein 60 jähriger Patient mit Schwindelsymptomen in der PT-Praxis 28 Rezidivierender Schwankschwindel Vor einem Jahr Geschichte einer BS- Problematik C5/6 und C6/7 mit Foramenverengung Seit 4 Tagen ausstrahlende Arm- Beschwerden Symptome durch Drücken an der HWS beeinflussbar 28

29 29 Untersuchung cervicogener Schwindel Test zur Überprüfung einer HWS Dysfunktion Spezifische Tests zur Reproduktion des Schwindels durch Passive manuelle Gelenkbewegungen wie Passive Accessory Intervertebral Movements (PAIVMs) Druckprovokation Lokale Schmerzprovokationsteste; lösen zugleich Schwindel aus Spezifische Tests zur Überprüfung der sensorischen Funktion Sinnvoll für 50% einer Expertengruppe in Delphi Studie. Reneker, Moughiman&Cook,

30 Ein 60 jähriger Patient mit Schwindelsymptomen in der PT-Praxis 30 Positive Testergebnisse: Aktive /passive ROM für HWS-Rot li Flexion-Rotation Test li pos. C1/2 Gelenkspiel für Rot li Positiv: PAIVM unilateral li auf C1 Schwindel: Gefühl wie wenn die Liege sich bewegt oder wie auf einem Surfbrett zu liegen 30

31 Patienten mit cervicogenem Schwindel - Effektivität der Manuellen Therapie Evidenzlevel 2 31 Reid et al. 2008, 2014, 2015 Abbildung: Kopie aus Reid, SA; Callister, R; Snodgrass, SJ; Katekar, MG (2015) mit freundlicher Genehmigung von Sue Reid, University of Newcastle (Australia) 31

32 32 Rolle der HWS Dysfunktion bei Schwindel Schwindelsymptome aufgrund Störung eines komplex aufgebauten Gleichgewichtsystems Mögliche Rolle der HWS: 1. Hauptursache 2. Innerhalb des Bedingungsgefüges zumindest verstärkender/beitragender Faktor 3. Folgeeffekt nach einer Primärursache Schlussfolgerung für den Praktiker: Umfassende Abklärung der möglichen Ursachen des Schwindels beim Patienten als multidisziplinäre Aufgabe Untersuchung und Behandlung der HWS vom Spezialisten 32

33 33 Lehre & Therapie craniocervicaler Syndrome Fortbildung zum CCS-Therapeut Physiotherapie Elke Schulze Praxis für Orthopädische Manuelle Therapie und Physiotherapie Zum Förderturm 7 D Sulzbach-Rosenberg schulze.elke@gmx.de 33