von Schwindel in der Notaufnahme

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1 Nervenarzt DOI /s y Springer Medizin Verlag GmbH 2017 A. Zwergal 1 K.Möhwald 2 M. Dieterich 1 1 Neurologische Klinik und Poliklinik/ Deutsches Schwindel- und Gleichgewichtszentrum (DSGZ), Ludwig- Maximilians-Universität München, Klinikum Großhadern, München, Deutschland 2 Deutsches Schwindel- und Gleichgewichtszentrum (DSGZ), Ludwig-Maximilians-Universität München, Klinikum Großhadern, München, Deutschland Schwindel in der Notaufnahme Schwindel gehört neben Schmerzen zu den häufigsten Leitsymptomen in der neurologischen Notaufnahme [1, 2]. Hauptursachen sind neurootologische, internistische und psychiatrische Krankheitsbilder. Die Herausforderung für den Arzt in der Notaufnahme besteht darin, eine diagnostische Einordnung vorzunehmen mit dem Ziel, gefährliche Ursachen wie einen Schlaganfall zu identifizieren und rasch adäquat zu behandeln. Der folgende Artikel konzentriert sich auf die Darstellung der Häufigkeit und Ursachen von Schwindel in der Notaufnahme, der sinnvollen Maßnahmen zur diagnostischen Einordnung auf Basis der Literaturevidenz und der therapeutischen Optionen für den Notaufnahmearzt. Häufigkeit und Ursachen von Schwindel Insgesamt 5 % aller Patientenkontakte in einer Notaufnahme entfallen auf Patienten mit dem Leitsymptom Schwindel. Bei neurologischen Konsultationen in der Notaufnahme ist Schwindel mit einem Anteil von 15 % das zweithäufigste Symptom nach Schmerzen [3]. Die Mehrheit der Patienten berichtet dabei von Schwankschwindel als führendes Symptom, gefolgt von Drehschwindelund Benommenheitsschwindel. Die Ursachen von Schwindel in der Notaufnahme sind vielfältig, können aber in drei große Untergruppen eingeordnet werden: 4 neurootologische (vestibuläre), 4 internistische (v. a. kardiovaskuläre, metabolische) und 4 psychiatrische Krankheitsbilder [1]. Die Häufigkeitsverteilung der jeweiligen Ursachen hängt dabei stark vom Leitsymptom, Schwankschwindel oder Drehschwindel, ab: Schwankschwindel.BeiSchwankschwindel als führendem Symptom sind internistische Krankheitsbilder mit 40 % am häufigsten, gefolgt von otologischen (33 %), neurologischen (11 %) und psychiatrischen (7 %) Ursachen. Unter den internistischen Ursachen führen kardiovaskuläre (21 %), respiratorische (11 %) und metabolische Erkrankungen (11 %;. Tab. 1). Bei etwa 15 % der Patienten mit Schwankschwindel liegt eine gefährliche Ursache vor. Dabei sind Elektrolytentgleisungen am häufigsten (5 %, vor allem eine Hyponatriämie), gefolgt von zerebrovaskulären Ereignissen (4 %, vor allem Ischämien der hinteren Strombahn), kardialen Arrhythmien (3 %), Myokardischämien (1,7 %), Anämien (1,6 %) und Hypoglykämien (1,4 %). Seltenere aber schwerwiegende Ursachen für Schwankschwindel sind Vergiftungen, Subarachnoidalblutungen, Aortendissektionen und Lungenembolien [1]. Die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer gefährlichen Schwindelursache nimmt mit dem Alter deutlich zu (<10 % bei Patienten unter 25 Jahren und >25 % bei Patienten über 75 Jahren) und hängt vom individuellen kardiovaskulären Risikoprofil ab [4]. Drehschwindel. Bei Drehschwindel als Leitsymptom liegt meist entweder ein gutartiger Lagerungsschwindel oder ein akutes vestibuläres Syndrom (AVS) vor (. Tab. 2). Nach eigenen retrospektiven Erhebungen leiden etwa 30 % aller Patienten mit dem Leitsymptom Schwindel in der Notaufnahme unter einem gutartigen Lagerungsschwindel. Das AVS, das durch einen akut einsetzenden, über viele Stunden bis Tage anhaltenden heftigen Drehschwindel mit Oszillopsien und Übelkeit, einen horizontal rotierenden Spontannystagmus, einer Gangabweichung und Fallneigung zur betroffenen Seite charakterisiert ist, liegt bei ca % der Patienten in der Notaufnahme vor [1]. Dem AVS können Erkrankungen des Labyrinths oder peripheren Nerven zugrunde liegen (v. a. eine Neuritis vestibularis oder Labyrinthischämie), aber auch zerebrovaskuläre Krankheitsbilder(v. a.ischämiendesmedullären Hirnstamms oder Kleinhirns). Bei älteren Patienten (50 75 Jahre) mit einem AVS liegt die Wahrscheinlichkeit für eine zerebrale Ischämie bei 25 % [5]. Weiterhin hängt die Schlaganfallwahrscheinlichkeit beim AVS stark vom kardiovaskulären Risikoprofil ab. In einer prospektiven Untersuchung an AVS-Patienten lag die Schlaganfallswahrscheinlichkeit in einer vaskulären Hochrisikogruppe mit 1 vaskulären Risikofaktoren bei 68 % [6]. Diese Daten zur Häufigkeitsverteilung machen klar, dass die Hauptaufgabe des Notaufnahmearztes darin bestehen muss, gefährliche von gutartigen Schwindelursachen frühzeitig zu trennen. Im Folgenden soll daher auf die sinnvolle diagnostische Vorgehensweise in der Notaufnahme eingegangen werden. Diagnostische Einordnung von Schwindel Die differenzialdiagnostische Einordnung von Schwindel in der Notaufnahme stellt eine besondere Herausforderung

2 Tab. 1 ÜbersichtüberdieUrsachenvonSchwankschwindelmitrelativenHäufigkeiten(aufBasis eigener Daten und nach [1]) Differenzialdiagnosen Leitsymptom Schwankschwindel Relative Häufigkeit (%) Internistische Ursachen 45 Kardiovaskuläre Ursachen 21 Hypotension, kardiale Arrhythmien, Myokardischämie, Lungenembolie Metabolische Ursachen 11 Elektrolytentgleisung, Anämie, Hypoglykämie, Intoxikationen Respiratorische Ursachen 11 Neurootologische Ursachen 45 Otologische Ursachen 33 Neuritis vestibularis, gutartiger Lagerungsschwindel, Morbus Menière Neurologische Ursachen Zerebrovaskuläre Erkrankungen Migräne Psychiatrische Ursachen 7 Tab. 2 Übersicht über die Ursachen von Drehschwindel mit relativen Häufigkeiten (auf Basis eigener Daten und nach [1]) Differenzialdiagnosen Leitsymptom Drehschwindel Relative Häufigkeit (%) Neurootologische Ursachen 95 Otologische Ursachen 60 Gutartiger Lagerungsschwindel, Neuritis vestibularis, Morbus Menière Neurologische Ursachen Zerebrovaskuläre Erkrankungen Vestibuläre Migräne, entzündliche Erkrankungen des Zentralnervensystems Sonstige Ursachen und Blickrichtungsnystagmus (horizontal und vertikal), 4 Cover-Test der Augen zur Erfassung einer Fehlstellung im Sinne einer Vertikaldeviation ( skew deviation ), 4 Untersuchung der horizontalen und vertikalen Blickfolge und der Sakkaden, 4 Lagerungsmanöver für den posterioren und horizontalen Bogengang, 4 Untersuchung des Stand- und Gehvermögens mit offenen und geschlossenen Augen. Neben einer strukturierten Anamnese und klinischen Untersuchung ist aus unserer Sicht zur Erfassung gefährlicher Schwindelursachen die Erhebung folgender basaler Parameter bei allen Patienten mit Schwindel in der Notaufnahme indiziert: 4 Vitalparameter (Herzfrequenz, Blutdruck, Sauerstoffsättigung, Temperatur), 4 12-Kanal-EKG, 4 basale Laborparameter (Elektrolyte, Glukose, Nierenwerte, C-reaktives Protein, Blutbild, Gerinnung, ggf. Blutalkohol) dar. Dies liegt zum einen am großen Spektrum möglicher Ursachen, die oft zwischen die Fächergrenzen fallen, zum anderen am Fehlen eines definitiven apparativen Tests zur diagnostischen Sicherung [7]. Der Notaufnahmearzt ist daher auf eine strukturierte Anamnese, klinische Untersuchung und basales Monitoring angewiesen, um die Schwindelursache richtig zu kategorisieren und lebensbedrohliche Schwindelursachen zu identifizieren. In der systematischen Anamnese können folgende wichtige Unterscheidungskriterien der verschiedenen Schwindelsyndrome erfasst werden: 1. Art der Symptome (Dreh- oder Schwankschwindel), 2. Akuität und Dauer der Beschwerden (akuteinsetzenderübertageandauernder Schwindel, wiederkehrende Schwindelattacken oder chronisch persistierende Schwindelbeschwerden), 3. modulierende Faktoren (z. B. Lageänderung, Druckänderung, körperliche Belastung oder situative Auslösung) und 4. Begleitsymptome (z. B. Ohrsymptome, fokal-neurologische Symptome, Atemnot, Brustschmerz; [8, 9]). Für die klinische Untersuchung ist neben einer orientierenden internistischen und neurologischen körperlichen Routineuntersuchung insbesondere die Testung vestibulärer, okulomotorischer und zerebellärer Systeme wichtig (Anleitung zur praktischen Durchführung siehe [9]). Diese sollte folgende Untersuchungen umfassen, die für die Differenzierung peripher- und zentral-vestibulärer Schwindelursachen von Bedeutung sind: 4 Kopfimpulstest nach Halmagyi- Curthoys zur Untersuchung des horizontalen vestibulookulären Reflexes, 4 Untersuchung auf einen Spontannystagmus (mit und ohne Frenzelbrille) Neurootologische und internistische Ursachen Die Wahrscheinlichkeit für eine neurootologische oder internistische Ursache von Schwindel in der Notaufnahme hängt stark von der Art des Schwindels ab. Bei Drehschwindel als Leitsymptom ist eine neurootologische Ursache sehr wahrscheinlich. Drehschwindel kann peripher- oder zentral-vestibulär bedingt sein und kann durch eine strukturierte vestibuläre, okulomotorische und zerebelläre Untersuchung in der Regel zuverlässig eingeordnet werden (siehe unten). Bei Schwank-/ Benommenheitsschwindel sind internistische und neurootologische Krankheitsbilder etwa gleich häufig (kumulative Wahrscheinlichkeit jeweils ca. 45 %) und müssen voneinander abgegrenzt werden. Durch die Erhebung der Vitalparameter, Durchführung einer Elektrokardiographie (EKG) und Bestimmung basalerlaborparameterkönnenbereits

3 Zusammenfassung Abstract Nervenarzt DOI /s y Springer Medizin Verlag GmbH 2017 A. Zwergal K. Möhwald M. Dieterich Schwindel in der Notaufnahme Zusammenfassung Schwindel gehört zu den häufigsten Leitsymptomen in der Notaufnahme. Die Ursachen können in drei Untergruppen eingeordnet werden: neurootologische (vestibuläre), internistische (v. a. kardiovaskuläre, metabolische) und psychiatrische Krankheitsbilder. Die diagnostische Einordnung in der Notaufnahme beruht vor allem auf einer strukturierten Anamnese (Art, Dauer, Provokationsfaktoren, Begleitsymptome), klinischen Untersuchung vestibulärer, okulomotorischer und zerebellärer Systeme (Kopfimpulstest, Nystagmus, skew deviation, Lagerungsmanöver, Gang- und Standtests), sowie basalem Monitoring (Vitalzeichen, 12- Kanal-EKG, Labor). Bei der Differenzierung peripherer und zentraler Ursachen des akut vestibulären Syndroms ist die Überprüfung der HINTS-Trias ( head impulse test, nystagmus, skew deviation ) sowie der Blickfolge und raschen Blicksprünge (Sakkaden) diagnostisch wegweisend. Von einer unselektiven Anwendung bildgebender Verfahren wird aufgrund des geringen diagnostischen Mehrwerts abgeraten. Folgende Aspekte rechtfertigen eine kranielle Bildgebung: 1) Detektion fokal-neurologischer oder zentraler okulomotorischer und vestibulärer Zeichen im Untersuchungsbefund, 2) akute Gehunfähigkeit bei gering ausgeprägtem okulomotorischem Befund, 3) Vorhandensein mehrerer kardiovaskulärer Risikofaktoren, 4) Auftreten von Kopfschmerzen bislang nicht bekannter Qualität als Begleitsymptom. Neben der symptomatischen Therapie mit Antiemetika oder Analgetika muss zeitgleich die Ursache differenziert werden, um eine zielgerichtete Therapie zu ermöglichen. Beispiele sind die Akuttherapie bei zerebraler Ischämie, die Durchführung von Lagerungsmanövern bei gutartigem Lagerungsschwindel, die Kortikosteroidtherapie bei akuter unilateraler Vestibulopathie sowie der Ausgleich metabolischer Entgleisungen bei internistischen Krankheitsbildern. Schlüsselwörter Akutes vestibuläres Syndrom Einseitige Vestibulopathie Benigner peripherer paroxysmaler Lagerungsschwindel Schlaganfall Vestibuläre Pseudoneuritis Vertigo and dizziness in the emergency room Abstract Vertigo and dizziness are among the most common chief complaints in the emergency department. Etiologies can be categorized into three subgroups: neurootological (vestibular), medical (especially cardiovascular, metabolic), and psychiatric disorders. The diagnostic approach in the emergency department is based on a systematic analysis of case history (type, time course of symptoms, modulating factors, associated symptoms), clinical examination of the vestibular, ocular motor, and cerebellar systems (head impulse test, nystagmus, skew deviation, positioning maneuver, test of gait and stance), as well as a basal monitoring (vital signs, 12-lead ECG, blood tests). For differentiation of peripheral and central etiologies in acute vestibular syndrome, the HINTS exam (head impulse test, nystagmus, test of skew) and examination of smooth pursuit and saccades should be applied. Nonselective use of neuroimaging is not indicated due to a low diagnostic yield. Cranial imaging should be done in the following constellations: (1) detection of focal neurological or central ocular motor and vestibular signs on clinical exam, (2) acute abasia with only minor ocular motor signs, (3) presence of various cardiovascular risk factors, (4) headache of unknown quality as an accompanying symptom. Besides the symptomatic therapy of vertigo and dizziness with antiemetics or analgesics, further diagnostic differentiation is urgent to guide proper treatment. Examples are the acute therapy in cerebral ischemia, the execution of positioning maneuvers in benign paroxysmal positional vertigo, the use of corticosteroids in acute unilateral vestibulopathy, as well as the readjustment of metabolic homeostasis in medical disorders. Keywords Acute vestibular syndrome Unilateral vestibulopathy Benign paroxysmal positional vertigo Cerebral ischemia Vestibular pseudoneuritis folgende häufige internistische Ursachen erfasst werden: 4 Hyponatriämie (Schwankschwindel, Stürze), 4 Exsikkose (orthostatischer Schwankschwindel), 4 Hypo-/Hyperglykämie (diffuser Schwank-/Benommenheitsschwindel), 4 akute Blutungsanämie (orthostatischer Schwankschwindel), 4 Alkoholintoxikation oder -entzug (Schwank-/Benommenheitsschwindel, Gangunsicherheit), 4 (Prä-)Sepsis (orthostatischer Schwankschwindel), 4 orthostatische Dysregulation (orthostatischer Schwankschwindel), 4 kardiale Arrhythmien (rezidivierender, kurz anhaltender Schwank- oder Benommenheitsschwindel), 4 Myokardischämie oder Lungenembolie (belastungsabhängiger Schwank- oder Benommenheitsschwindel). Bei Verdacht auf eine internistische Ursache sollte in Absprache mit dem Internisten eine zielführende weitere diagnostische Einordnung erfolgen (z. B. Myokardläsion, D-Dimere, Blutungsoder Entzündungsfokussuche etc.). Sollten sich bei den Vitalparametern, im EKG und bei den basalen Laborparametern keine Auffälligkeiten sowie aus der Anamnese keine Hinweise auf psychiatrische Krankheitsbilder (Angsterkrankungen, somatoforme Störungen) ergeben, ist eine neurootologische Ursache der Beschwerden wahrscheinlich und sollte weiter differenziert werden.

4 Peripher- und zentralvestibuläre Ursachen Beim akut vestibulären Syndrom (AVS) sind die beiden wichtigsten Differenzialdiagnosen die akute unilaterale Vestibulopathie (Neuritis vestibularis) und ein Hirnstamm- und/oder Kleinhirninfarkt [6, 10]. Die klinische Präsentation beider Krankheitsbilder kann sehr ähnlich sein. Charakteristische Symptome sind ein akut einsetzender, über Stunden oder Tage anhaltender heftiger Drehschwindel mit Oszillopsien und Übelkeit sowie eine Gangabweichung und Fallneigung zur betroffenen Seite. Bei zentralen vestibulären Störungen können zusätzliche fokal-neurologische Zeichen auftreten, beispielsweise beim Wallenberg- Syndrom ein Horner-Syndrom, eine Hemiataxie, und dissoziierte Empfindungsstörung. Sie können sich aber in mehr als 50 % der Fälle auch nur mit isoliertem Schwindel präsentieren; das sind die Fälle, die nicht übersehen werden sollten. Bei Infarkten im Bereich der posterioren inferioren zerebellären Arterie (PICA) ist Schwindel bei 16,3 % der Patienten die einzige klinische Manifestation [11]. Supratentorielle Infarkte mit persistierendem Schwindel sind dagegen äußert selten bei Läsionen parietoinsulär anzutreffen [12]. Eine zuverlässige Differenzierung periphererund zentralerursachenlässtsich beim AVS mit nur drei klinischen Zeichen erreichen: 4 Kopfimpulstest, 4 Blickrichtungsnystagmus, 4 vertikale Divergenz ( skew deviation ; [13]). Abb. 1 8 Klinische Differenzierung peripherer und zentraler Ursachen des akut vestibulären Syndroms mit der HINTS-Trias ( head impulse, nystagmus, test of skew ). a Ist bei Durchführung des Kopfimpulstests (HIT) entgegen der Richtung des Spontannystagmus (SPN) der vestibulookuläre Reflex (VOR) intakt, spricht dies für eine zentrale Ursache. b Zeigt sich ein Blickrichtungsnystagmus (BRN) bei Blickwendung entgegen der Richtung des Spontannystagmus oder vertikal nach oben/ unten, ist dies ein zentrales Zeichen. c Eine Vertikaldeviation der Augen ( skew deviation ) deutet ebenfalls in der Regel auf eine zentrale Läsion hin (Ausnahme: komplette Nervschädigung z.b. bei Zoster) Diese werden im Englischen unter dem Akronym HINTS ( head impulse test, nystagmus, skew ) zusammengefasst [6]. Als zentrale Zeichen gelten demnach die Kombination aus unauffälligem Kopfimpulstest bei Vorhandensein eines Spontannystagmus, ein Blickrichtungsnystagmus entgegen der Richtung des Spontannystagmus oder vertikal sowie eine vertikale Divergenz der Augen, die mithilfe des alternierenden Cover-Test untersucht wird (. Abb. 1). Eines dieser drei Zeichen reicht für die Verdachtsdiagnose einer zentralen Ursache aus. Die di-

5 agnostische Sensitivität der HINTS-Trias für die Differenzierung peripherer und zentraler Ursachen eines akut vestibulären Syndroms liegt in verschiedenen Studien bei % [6, 14]. Fügt man noch die okulomotorische Untersuchung der Blickfolge und Sakkaden (rasche Blicksprünge) hinzu, hat man weitere Möglichkeiten, zentrale Störungen zu erkennen [15]. Es sollte an dieser Stelle erwähnt werden, dass auch sehr selten eine Kombination peripher- und zentraler-vestibulärer Läsionen vorliegen kann [16]. Dies ist beispielsweise bei einer Ischämie im Bereich der anterioren inferioren zerebellären Arterie (AICA) der Fall, die sowohl das Kleinhirn als auch über ihren Endast, die Arteria labyrinthi, das Innenohr versorgt [17]. IndiesemFall tritt als charakteristisches klinisches Zeichen eine Kombination des AVS mit einem Hörsturz auf der betroffenen Seite auf. In der Notaufnahme ist weiterhin die Differenzierung eines peripheren und zentralen Lage-/Lagerungsschwindels von praktischer Bedeutung. Eine periphere vestibuläre Ursache ist dabei deutlich häufiger(ca. 85 %;[18]). Ein zentraler Lage-/Lagerungsschwindel kann bei Läsionen im Bereich des zerebellären Vermis, vor allem Nodulus, und Flokkulus vorkommen [19]. Typischerweise kann es auch im Rahmen einer akuten Attacke einervestibulärenmigräne zueinemzentralen Lage-/Lagerungsschwindel kommen, der von den Patienten als massive Intoleranz gegenüber Lageänderungen wahrgenommen wird und anamnestisch nicht gut von einem gutartigen Lagerungsschwindel zu unterscheiden ist [20]. Es gibt nur ein sicheres klinisches Differenzierungskriterium zwischen einem peripheren und zentralen Lage-/ Lagerungsschwindel: Die Schlagrichtung des Nystagmus bei Lagerung entspricht nicht der Ebene des stimulierten Bogengangs, sondern ist beim zentralen Lage-/ Lagerungsnystagmus oft vertikal oder diagonal. Andere Kriterien wie ein Einsetzen ohne Latenz oder eine fehlende Erschöpflichkeit sind als zentrale Zeichen unsicher, da sie auch bei einer Kupulolithiasis des horizontalen Bogengangs auftreten können. Bei Unklarheit kann das Wiederholen der Lagerungsmanöver hilfreich sein, da der zentrale Lage-/ Lagerungsnystagmus auch bei mehrfacher Lagerung meist nicht erschöpflich ist. Psychiatrische/psychosomatische Ursachen Funktionelle Schwindelsyndrome zeichnensichhäufigdurchfolgendekriterien aus: 4 fluktuierender Schwank- oder Benommenheitsschwindel mit Gangund Standunsicherheit bei normalem neurologischen Befund, 4 Besserung durch leichten Alkoholgenuss und bei sportlichen Aktivitäten, 4 tageszeitliche Rhythmik mit Verschlechterung im Tagesverlauf, 4 zwanghafte Persönlichkeitszüge. BeimfunktionellenphobischenSchwankschwindel ergeben sich zusätzlich weitere typische Kriterien: 4 Auslösung/Verstärkung der Attacken in typischen Situationen (z. B. Kaufhäuser), 4 progredientes Vermeidungsverhalten, 4 komorbide Angststörung. Bedeutung apparativer Diagnostik Die differenzialdiagnostische Einordnung von Schwindelsyndromen in der Notaufnahme beruht überwiegend auf der Anamnese und der neurologischen und neurootologischen Untersuchung. Dennoch kann eine gezielte unterstützende apparative Diagnostik zur Minimierung des diagnostischen Risikos sinnvoll sein. Im Umfeld der Notaufnahme sind dies insbesondere die kranielle Computertomographie (CT)/ Magnetresonanztomographie (MRT) und die Videookulographie: Die prompte Verfügbarkeit kranieller Bildgebung in der Notaufnahme hat auch zu einem vermehrten Einsatz bei Patienten mit dem Leitsymptom Schwindel geführt.studienzeigen,dassbeica.30 %der Patienten mit Schwindel in der Notaufnahme eine kranielle CT- und bei 3 10 % eine kranielle MRT-Bildgebung veranlasst wird [21]. Allerdings ist derprozentsatz ätiologisch relevanter Befunde niedrig [22]. Der diagnostische Mehrwert einer kraniellen Bildgebung für die Detektion gefährlicher Schwindelursachen in der Notaufnahme wird auf etwa 15 % geschätzt. Dies liegt u. a. daran, dass die CT- Bildgebung methodisch bedingt schlecht für die Darstellung infratentorieller Pathologien geeignet ist und auch die MRT- Diffusionsbildgebung im Hirnstamm in der Akutphase nur eine vergleichsweise geringe diagnostische Sensitivität für diedarstellungeinerzerebralenischämie aufweist. Aus unserer Sicht ist es daher sinnvoll, die Durchführung einer kraniellen Bildgebung am klinischen Befund und individuellen kardiovaskulären Risikoprofil zu orientieren.» Der diagnostische Mehrwert einer kraniellen Bildgebung wird auf ca. 15 % geschätzt Folgende Aspekte rechtfertigen oder erfordern dabei eine kranielle Bildgebung: 4 Detektion zusätzlicher fokal-neurologischer Zeichen, 4 Vorliegen zentraler okulomotorischer und vestibulärer Zeichen im Untersuchungsbefund, 4 akute Gehunfähigkeit bei gering ausgeprägtem okulomotorischem Befund, 4 Vorhandensein mehrerer kardiovaskulärer Risikofaktoren (ABCD2 (Alter, Blutdruck, klinische Zeichen ( clinial ), Dauer, Diabetes) -Score 3) und 4 begleitendes Auftreten von Kopfschmerzen bislang unbekannter Qualität [4, 23]. Zum Ausschluss einer Blutung oder eines größeren Gefäßverschlusses ist eine kranielle CT- und CT-Angiographie ausreichend. Zur Indikationsstellung einer Lysetherapie kann zusätzlich eine CT-Perfusion oder MRT-Diffusions-/ Perfusionsbildgebung im Einzelfall erwogen werden. Dabei ist zu betonen, dass ein unauffälliges cct einen Kleinhirninfarkt nicht mit Sicherheit ausschließen kann. Zur Darstellung struktureller Schäden im Hirnstamm und Kleinhirn bei der

6 Schwindelanamnese Art und Dauer Begleitsymptome Provokation peripher Internistische, neurologische, neurootologische Untersuchung Keine internistische Ursache Neurootologische Ursache Akutes vestibuläres Syndrom HINTS-Trias unauffällig Schwindelqualität Begleitsymptome Drehschwindel zentral CT/CT- Angiographie/Perfusion unauffällig cmrt Tag 3 Vitalparameter 12-Kanal-EKG Labor Komorbidität Begleitsymptome ABCD2 3 ABCD2 < 3 BPPV zentral zentral ABCD2-Score auffällig Lageabhängiger Schwindel Schwankschwindel pathologisch nicht gehfähig unbekannte Kopfschmerzen cmrt elektiv Internistische Ursache kardiovaskulär, metabolisch etc. Psychiatrische Ursache Akutes Dysbalancesyndrom Lage-/Lagerungsschwindel Nystagmus in Bogengangsebene ja Abstimmung Konsiliarius weiterführende Diagnostik nein Erstmanifestation keine Migräneanamnese Abb. 2 9 Vorschlag für einen diagnostischen Algorithmus zur Einordnung von Schwindelsyndromen in der Notaufnahme. Die Kombination aus Anamnese, allgemeiner körperlicher und neurootologischer Untersuchung sowie basaler Parameter (Vitalparameter, EKG, Labor) sollte eine Einordnung in internistische, neurootologische und psychiatrische Krankheitsbilder ermöglichen. Eine kranielle Bildgebung sollte bei zentralen vestibulären und okulomotorischen Zeichen, bei einem ausgeprägten kardiovaskulären Risikoprofil oder bei bestimmten Begleitsymptomen (z.b. unbekannte Kopfschmerzen) veranlasst werden. ABCD2 Alter, Blutdruck, klinische Zeichen ( clinial ), Dauer, Diabetes, BPPV benign paroxysmal positional vertigo, cmrt kraniale Magnetresonanztomographie, CT Computertomographie, EKG Elektrokardiographie, HINTS head impulse, nystagmus, test of skew Differenzialdiagnose des AVS (Neuritis vs. Pseudoneuritis vestibular) ist eine MRT im zeitlichen Verlauf erforderlich (optimaler Zeitraum Tag 3 bis 5 nach Beginn der Symptomatik). Die rapide technische Weiterentwicklung und einfache Bedienbarkeit kommerziell verfügbarer Videookulographie (VOG)-Systeme hat dazu geführt, dass deren Einsatz auch in der Notfallmedizin praktikabel geworden ist. Der Einsatz vonvog-systemenindernotaufnahme ist bislang jedoch nur in Expertenzentren üblich. Die Anwendung der VOG hat dabei den Vorteil einer besseren Dokumentation des okulomotorischen Befundes und einer reliableren Beurteilbarkeit durch die Möglichkeit der Quantifizierung von Parametern [24]. In der Notaufnahme ist dabei die VOG-basierte Messung des Kopfimpulstests (sog. Video-HIT, vhit) von besonderer Bedeutung, die der klinischen Durchführung des Kopfimpulstests überlegen ist [25]. Inzwischen wurde überzeugend nachgewiesen,dassdereinsatzdesvhitsbeider Differenzierung des akuten vestibulären Syndroms reliabel funktioniert [14]. Algorithmus zur raschen Einordnung von Schwindel Aus unserer Sicht ist beim Leitsymptom Schwindel ein strukturiertes Vorgehen in der Notaufnahme von besonderer Bedeutung, um rasch eine differenzialdiagnostische Einordnung zu erreichen und gefährliche Schwindelursachen zu detektieren (. Abb. 2). AlsBasiseinesdiagnostischenAlgorithmus kann neben 4 der Anamnese und 4 allgemeinen körperlichen Untersuchung 4 die Erfassung der Vitalparameter und 4 eine basale Labordiagnostik gesehen werden. Die Indikationsstellung für eine weitere bildgebende Diagnostik sollte dann nach 4 den neurootologischen Befunden, d. h. dem Vorliegen zentraler oku-

7 lomotorischerodervestibulärer Zeichen (HINTS-Regel) und nach 4 dem individuellen kardiovaskulären Risikoprofil (z. B. erfasst durch den ABCD2-Score) gestellt werden. Eine enge interdisziplinäre KooperationderbeteiligtenFächer(Neurologie,innere Medizin, Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde [HNO]) ist in der Notaufnahme besonders wichtig, um eine korrekte und effiziente Prozessierung der betroffenen Patienten zu ermöglichen und eine Risikominimierung zu erzielen. Nach derzeitiger Literaturevidenz liegt das Risiko, bei einer klinisch standardisierten Untersuchung potenziell lebensbedrohliche Schwindelursachen wie einen Schlaganfall zu übersehen, bei <1 % [26, 27]. Therapeutische Optionen In der Regel steht bei Patienten in der Notaufnahme der symptomatische Leidensdruck im Vordergrund. Bei schwerer Übelkeit und Brechreiz können zur symptomatischen Therapie Antivertiginosa (z. B. Dimenhydrinat oder Ondansedron) verabreicht werden. Sedierende Nebenwirkungenkönneninder Akutsituation z. T. therapeutisch genutzt werden. Allerdings sollte vom längeren Gebrauch symptomhemmender Medikamente abgeraten werden, da dadurch die zentrale vestibuläre Kompensation verzögert werden kann [28]. Die weiteren therapeutischen Optionen ergeben sich aus der differenzialdiagnostischen Einordnung: Internistische Krankheitsbilder. Bei internistischenkrankheitsbildernkanndas Symptom Schwindel in der Regel durch die Behandlung der Ursache (z. B. Zufuhr von Elektrolyten, Ausgleich einer metabolischen Entgleisung) schon in der Notaufnahme effektiv behandelt werden. Gutartiger Lagerungsschwindel. Beim gutartigen Lagerungsschwindel sollte bereits in der Notaufnahme mit der Durchführung von Befreiungsmanövern begonnen werden. Für den am häufigsten betroffenen hinteren Bogengang liegen die Erfolgsraten der Befreiungsmanöver (nach Semont oder Epley) bereits nach mehrfacher Behandlung bei über 90 %. FürdieBehandlungderKanalolithiasis des horizontalen Bogengangs empfehlen wir die Kombination aus stufenweisen 90 -Rotationen um die Körperlängsachse zum nichtbetroffenen Ohr und nachts auf dem nichtbetroffenen Ohr schlafen. Bei Vorliegen einer Kupulolithiasis des horizontalen Bogengangs kann durch Schütteln des um 90 nach vorne gebeugten Kopfes eine Umwandlung in eine Kanalolithiasis erreicht werden. Anschließend erfolgen dann die Manöver für die Kanalolithiasis (zur praktischen Beschreibung der Manöver siehe [8]). Die Mehrzahl der Patienten können die Manöver nach sorgfältiger Anleitung auch allein erfolgreich fortführen und sind meist nach einigen Tagen beschwerdefrei. Die Patienten sollten bereits in der Notaufnahme darüber aufgeklärt werden, dass es zu einem Postrepositionsotolithenschwindel kommen kann, der als über Tage anhaltender Schwankschwindel beim Gehen empfunden wird und durch körperliche Bewegung gebessert werden kann.» Regelmäßige körperliche Bewegung beugt einem Vermeidungsverhalten vor Akute unilaterale Vestibulopathie. Patienten mit akuter unilateraler Vestibulopathie sollten mit Kortikosteroiden behandelt werden. Mehrere prospektive Studien belegen einen positiven Effekt einer oralen Gabe von Methylprednisolon oder Prednisolon (Beginn mit mg/tag) auf die Erholung der peripher-vestibulären Funktion [29, 30]. Weiterhin sollte eine frühzeitige physiotherapeutische Behandlung mit Blickstabilisierungs- und Gleichgewichtsübungen empfohlen werden [31]. Die Patienten sollten über den zu erwartenden Kompensationsverlauf aufgeklärt werden und zu regelmäßiger körperlicher Bewegung motiviert werden, um frühzeitig einem Vermeidungsverhalten vorzubeugen und einen sekundären funktionellen Schwindel zu verhindern. Akute zentrale Schwindelursache. Patienten mit dem Verdacht auf eine akute zentrale Schwindelursache sollten nach bildgebendem Ausschluss einer Blutung wie eine zerebrale Ischämie prozessiert werden. Dies gilt auch, wenn die Attacken transient sind, da diese häufig vonmanifestenschlaganfällenderhinteren Strombahn gefolgt werden [32]. Zunächst sollte eine Therapie mit Acetylsalicylsäure (ASS) 100 mg erfolgen. Die endgültige sekundärprophylaktische Therapie bei zentralem Schwindel im Rahmen einerischämiesolltesichdannanderweiteren ätiologischen Einordnung der Ursache orientieren. Bezüglich der physiotherapeutischen Behandlung gelten die gleichen Grundsätze wie bei der akuten unilateralen peripheren Vestibulopathie. Der Kompensationsverlauf zentraler vestibulärerläsionenentsprichtinderregel dem einer Innenohrläsion [13]. Attacken rezidivierender Schwindelerkrankungen. Bei akuten Attacken rezidivierender Schwindelerkrankungen (Morbus Menière, vestibuläre Migräne) ist nur eine symptomatische antiemetische oder analgetische Therapie in der Notaufnahme möglich und notwendig. Es gibt bislang keine Studien zu Medikamenten, die den Verlauf einer Attacke beeinflussen oder die Dauer verkürzen können. Bei mehrfachen oder häufigen Schwindelattacken sollte die weitere differenzialdiagnostische Einordnung empfohlen und schon in der Notaufnahme auf die Möglichkeit einer prophylaktischen medikamentösen Therapie hingewiesen werden, die dann in Abstimmung mit dem behandelnden HNO-Arzt oder Neurologen indiziert werden kann. Fazit für die Praxis 4 Schwindel ist in der Notaufnahme ein häufiges Symptom, das internistische, neurootologische und psychiatrische Ursachen haben kann. 4 Die korrekte Einordnung beruht auf einer strukturierten Anamnese sowie klinisch internistischen, vestibulären, okulomotorischen und zerebellären Untersuchungen.

8 4 Apparative und bildgebende Verfahren haben eine nachgeordnete Bedeutung, sollten gezielt eingesetzt werden und dienen meist zur Ausschlussdiagnostik. 4 Bei konsequenter Einhaltung eines diagnostischen Algorithmus können gefährliche Schwindelursachen (z. B. ein Schlaganfall im Hirnstamm oder Kleinhirn) mit großer Sicherheit detektiert werden. 4 Bereits in der Notaufnahme sollte eine symptom- und ursachenorientierte physikalische oder pharmakologische Behandlung begonnen werden. Korrespondenzadresse PD Dr. A. Zwergal Neurologische Klinik und Poliklinik/ Deutsches Schwindel- und Gleichgewichtszentrum (DSGZ), Ludwig-Maximilians-Universität München, Klinikum Großhadern Marchioninistraße 15, München, Deutschland Andreas.Zwergal@med.uni-muenchen.de Förderung. Arbeiten zu dieser Publikation wurden vom BMBF unterstützt (Förderkennzeichen 01 EO 0901) Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. A. Zwergal, K. Möhwald und M. Dieterich geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren. Literatur 1. Newman-Toker DE, Hsieh YH, Camargo CA Jr, Pelletier AJ, Butchy GT, Edlow JA (2008) Spectrum of dizziness visits to US emergency departments: cross-sectional analysis from a nationally representativesample.mayoclinproc83: Kerber KA, Meurer WJ, West BT, Fendrick AM (2008) Dizziness presentations in U.S. emergency departments.academergmed15: de Falco FA, Sterzi R, Toso V, Consoli D, Guidetti D, Provinciali L, Leone MA, Beghi E (2008) The neurologist in the emergency department. An Italian nationwide epidemiological survey. Neurol Sci29: Navi BB, Kamel H, Shah MP, Grossman AW, Wong C, Poisson SN, Whetstone WD, Josephson SA, Johnston SC, Kim AS (2012) Application of the ABCD2 score to identify cerebrovascular causes of dizziness in the emergency department. 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