THERAPIE MANAGEMENT DER SCHWEREN SEPSIS (SEVERE SEPSIS) UND DES SEPTISCHEN SCHOCKS (SEPTIC SHOCK)

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1 THERAPIE MANAGEMENT DER SCHWEREN SEPSIS (SEVERE SEPSIS) UND DES SEPTISCHEN SCHOCKS (SEPTIC SHOCK) Die zugrunde liegenden Daten wurde in der Publikation alle auf ihren Level of Evidence hin geprüft und die daraus abgeleiteten Empfehlung entsprechend gewichtet. Ziel war es, möglichst evidenzbasierte Empfehlungen für die Therapie bzw. für das Management der schweren Sepsis und des septischen Schocks abzugeben. Übersetzt und adaptiert durch die Guidelines Kommission der SGI. Crit Care Med 2004; 32 (3): Einteilung der Evidenz: Grad der Evidenz: I. Grosse randomisierte Studien mit eindeutigen Resultaten. Niedriges Risiko falsch positiver (alpha) und / oder falsch negativer (beta) Fehler. II. Kleine randomisierte Studien mit unsicheren Resultaten. Mässig bis hohes Risiko falsch positiver (alpha) und / oder falsch negativer (beta) Fehler. III. Nicht randomisierte, zeitgenössische Studie IV. Nicht randomisierte, historische Studie und Expertenmeinung V. Fallstudien, unkontrollierte Studien und Expertenmeinung Grad der Empfehlung (Level of Evidence = LOE): A. Die Empfehlung stützt sich auf mindesten zwei Studien mit Evidenz Grad I B. Die Empfehlung stützt sich auf eine Studie mit Evidenz Grad I C. Die Empfehlung stützt sich lediglich auf Studien der Evidenz Grad II D. Die Empfehlung stützt sich auf mindestens eine Studie der Evidenz Grad III E. Die Empfehlung stützt sich lediglich auf Studien / Untersuchungen der Evidenz Grad IV und V Management der schweren Sepsis und des septischen Schocks (nicht nach Prioritäten geordnet): 1. Initiale Reanimationsphase 2. Diagnostik 3. Antibiotische (antimikrobielle) Therapie 4. Behandlung des Infektfokus 5. Flüssigkeitstherapie 6. Vasopressoren 7. Inotropika 8. Steroidtherapie 9. Rolle der Aktivierten Protein C (rhapc) 10. Blutprodukte 11. Mechanische Ventilation 12. Sedation, Analgesie, neuromuskuläre Blockade 13. Kontrolle der Serumglucose 14. Nierenersatztherapie 15. Therapie mit Bikarbonat 16. Thromboseprophylaxe 17. Stressulkusprophylaxe 18. Therapielimitierung und abbruch ( End Of Life Care)

2 1. INITIALE REANIMATIONSPHASE: 1.1. Innerhalb der ersten 6 Stunden nach Behandlungsbeginn sollen folgenden Zielgrössen erreicht werden: CVP 8 12 mm Hg (bzw mm Hg bei intubierten Patienten und bei erhöhtem intraabdominalen Druck) MAP 65 mm Hg Diurese 0,5 ml / kg / h Gemischt venöse (SvO2) oder zentralvenöse Sauerstoff Sättigung 70 % Bei inadäquatem Ansprechen zusätzlich: Transfusion von Erythrozytenkonzentraten (Ziel Hämatokrit von mindestens 30%) und / oder Dobutamin bis max. 20 _g / kg / min iv 2. DIAGNOSTIK: 2.1. Alle mikrobiologischen Kulturen sind vor der antibiotischen Therapie zu entnehmen: Mindestens zwei Blutkulturen, wovon o mindestens eine direkt perkutan gestochen o mindestens eine aus jedem liegenden intravasalen Katheter, sofern dessen Liegedauer 48 Std. Kulturen von Urin, Liquor, Wundsekreten, respiratorischen Sekreten und anderen Körperflüssigkeiten je nach klinischer Situation. LOE: Grad D 2.2. Möglichst rasche diagnostische Untersuchungen (Bildgebung) zur Identifikation einer behandelbaren (d.h. chirurgisch angehbaren, bzw. drainierbaren) Ursache und zur Gewinnung von bakteriologischem Material. 3. ANTIBIOTISCHE / ANTIMIKROBIELLE THERAPIE: 3.1. Beginn mit der intravenösen Antibiose innerhalb 1 Stunde nach Beginn / Identifikation der schweren Sepsis Die initiale empirische antiinfektive Therapie sollte eines oder mehrere Medikamente beinhalten mit einer Aktivität gegen den bzw. die wahrscheinlichsten Erreger, sowie mit einer entsprechenden Penetrationsfähigkeit in das infizierte Gewebe.

3 LOE: Grad D 3.3. Kritische Reevaluation des begonnenen antibiotischen Regimes nach Stunden Therapiedauer von 7 10 Tage, entsprechend der klinischen Antwort Einige Experten empfehlen eine Kombinationstherapie beim Vorliegen einer Pseudomonas Infektion Die meisten Experten empfehlen bei neutropenischen Patienten eine Kombinationstherapie, sowie das Belassen der Breitspektrum Antibiose solange die Patienten neutropen sind Ist das klinische Syndrom nicht auf eine infektiöse Ursache zurückzuführen, so sollte die empirische antibiotische unverzüglich gestoppt werden. Die Entscheidung zur Weiterführung oder zum Abbruch einer begonnenen antibiotischen Therapie, bzw. zur Einschränkung von deren Spektrum, bleibt eine klinische Entscheidung, bzw. hängt von anderen mikrobiologischen Daten ab. 4. SANIERUNG DES INFEKTHERDES 4.1. Sanierung jedes Infektherdes (Drainage von Abszessen oder lokalen Infekten, Débridement nekrotischen Materials, Entfernung infizierter Implantate, Definitive Sanierung einer kontinuierlichen Kontamination) 4.2. Zur Sanierung soll die am wenigsten invasive Technik benützt werden Infektsanierung möglichst bald nach initialer Reanimationsphase 4.4. Ist ein vaskulärer Zugang die potenzielle Infektionsquelle, so muss dieser nach Einlage eines alternativen Zugangs mit komplett implantierte Zugänge) 5. FLÜSSIGKEITSTHERAPIE

4 5.1. Die Volumensubstitution ist mit Kristalloiden oder (künstlichen oder natürlichen) Kolloiden möglich Kein Volumenersatzmittel ist dem anderen überlegen LOE: Grad C 5.2. Ein Volumenbolus (= fluid challenge ) bei Hypovolämie kann entweder mit ml Kristalloiden, oder mit ml Kolloiden über 30 min. gegeben werden. Je nach Effekt kann dieser Volumenbolus repetiert werden 6. VASOPRESSOREN 6.1. Falls die initiale Volumentherapie nicht zur Verbesserung der Organperfusion führt, muss eine Vasopressorentherapie begonnen werden. Grundsatz: Volumentherapie vor Vasopressorentherapie Bei lebensbedrohlichen Hypotensionen u.u. Gabe eines Vasopressors bereits parallel mit der initialen Volumentherapie Der Vasopressor der ersten Wahl bei schwerer Sepsis bzw. septischem Schock = Noradrenalin. LOE: Grad D 6.3. Keine Verabreichung von low dose Dopamin zur Renoprotektion bei schwerer Sepsis bzw. septischem Schock (Keine Verbesserung der Nierenfunktion) Alle Patienten, die Vasopressoren erhalten, sollten eine invasive Blutdruckmessung erhalten Erwäge Vasopressin bei therapierefraktärem Schockzustand trotz adäquater Volumentherapie und hochdosierter konventioneller Vasopressorengabe. Vasopressin darf aber die Therapie mit Noradrenalin als Mittel der ersten Wahl nicht ersetzen! Dosierung des Vasopressin (Perfusor): 0,01 0,04 E / min iv Cave:

5 Keine Therapie mit Vasopressin bei Cardiac Index (CI) 2 2,5 l / min / m2 Cave Vasopressin bei myokardialer Dysfunktion Dosen 0,04 E / min.: Gefahr von myokardialer Ischämie, Abnahme des CI, sowie Herzstillstand 7. INOTROPIKA 7.1. Bei Patienten mit tiefem Herzminutenvolumen trotz klinisch adäquater Flüssigkeitstherapie (bzw. adäquaten linksventrikulären Füllungsdrücken), kann Dobutamin zur Steigerung des HMV verwendet werden. Bei zusätzlichem Vorliegen einer Hypotension sollte Dobutamin zusammen mit Noradrenalin kombiniert werden Ein Konzept mit dem Ziel, ein vordefiniertes HMV und damit Sauerstoffangebot zu erreichen, wird nicht empfohlen. LOE: Grad A 8. STEROIDE 8.1 Patienten mit schwerer Sepsis bzw. septischem Schock, die trotz adäquater Flüssigkeitssubstitution Vasopressoren benötigen, sollten während 7 Tagen intravenöses Hydrocortison mg / Tag (aufgeteilt in 3 4 Dosen oder kontinuierlich verabreicht) erhalten. LOE: Grad C Beginn der Steroidtherapie auch wenn noch keine Resultate des ACTH Stimulationstests vorliegen. Stoppen der Therapie sobald der ACTH Kurztest einen Responder identifiziert hat. Einige Experten empfehlen die Reduktion der Steroiddosis, sobald sich die Sepsis gebessert hat. Einige Experten empfehlen das Ausschleichen der Hydrocortison Dosierung am Ende der Therapie. Einige Experten kombinieren die Hydrocortison Therapie mit Fludrocortison 1 x 50 _g tgl. p.o., andere Experten wiederum mit 4 x 50 _g tgl. p.o Dosen > 300 mg Hydrocortison / Tag sollten zur Behandlung der schweren Sepsis bzw. des septischen Schocks nicht verabreicht werden LOE: Grad A 8.3. Wenn kein Schockzustand vorliegt, sollen keine Steroide zur Behandlung der Sepsis verabreicht werden.

6 9. REKOMBINANTES HUMANES AKTIVIERTES PROTEIN C (rhapc, DROTRECOGIN ALPHA ACTIVATED) 9.1. rhapc sollte bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock mit einem APACHE II Score von > 25 und mindestens 2 Organdysfunktionen, sowie bei fehlenden Kontraindikationen verabreicht werden. Für Indikationen und Kontraindikationen zur Verabreichung von Drotrecogin alpha activated (rhapc) wird auf die Empfehlung des Swiss Panel of Experts, sowie auf die offizielle Stellungnahme der SGI verwiesen (s. dort). 10. VERABREICHUNG VON BLUT UND BLUTPRODUKTEN Nach Besserung der sepsisbedingten Hypoperfusion (s. auch Pkt. 1. Initiale Reanimationsphase), sowie mit Ausnahme relevanter Co Morbiditäten (relevante koronare Herzkrankheit, akute Blutung, persistierende Laktazidose), sollen Erythrozyten erst bei einem Hämoglobin von 70 g / l transfundiert werden. Das Ziel Hämoglobin sollte g / l betragen Erythropoietin soll nicht verabreicht werden zur Therapie einer Anämie bei schwerer Sepsis und septischem Schock. Erythropoietin kann aber bei septischen Patienten verabreicht werden, wenn andere triftige Gründe (z.b. Niereninsuffizienz bedingte Verminderung der Erythropoese) vorliegen Fresh Frozen Plasma (FFP) soll auch bei laborchemisch dokumentierter Gerinnungsstörung nur dann verabreicht werden, wenn eine aktive Blutung vorliegt, bzw. eine chirurgische oder anderweitige invasive Intervention geplant ist Die Verabreichung von Antithrombin III (AT III) zur Behandlung einer schweren Sepsis oder eines septischen Schocks wird nicht empfohlen Bei folgenden Thrombozytenzahlen und in folgenden Situationen wird eine Transfusion von Throbozyten empfohlen:

7 Tc 5'000 / mm3, unabhängig vom Vorliegen einer Blutung Tc 5'000 30'000 / mm3 und hohes Risiko einer möglichen Blutung Tc 50'000 / mm3 und bevorstehende chirurgische Intervention oder invasive Intervention 11. MECHANISCHE VENTILATION BEI SEPSIS BEDINGTEM ACUTE LUNG INJURY (ALI) BZW. ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (ARDS) Vermeiden hoher Tidalvolumina (Vt) und damit hoher Plateaudrucke (Pplat) -Verwendung niedriger Vt von 6 ml / kg KG (predicted BW) -Einhalten des Pplat < 30 cm H2O Höhere PaCO2 Werte dürfen zum Erreichen dieses Ziels (Vt = 6 ml / kg; Pplat < 30 cm H2O) toleriert werden (sog. permissive Hyperkapnie) LOE: Grad C Vorsicht bei: Kontraindikation: vorbestehender schwerer metabolischer Azidose Patienten mit erhöhtem Hirndruck Zur Verhinderung des endexspiratorischen alveolären Kollapses sollte immer ein PEEP verwendet werden. Die Höhe des PEEP hängt von der Schwere der Oxigenationsstörung, sowie des verwendeten FiO2 ab. Eine SpO2 von 88 95% sollte angestrebt werden Verwendung der Bauchlage bei Patienten mit gefährlich hohen (toxischen) FiO2 Werten und / oder Plateaudrucken. Die Bauchlage kann nur empfohlen werden, wenn das Personal über genügend Kenntnisse verfügt, sowie wenn beim Patienten keine Kontraindikationen für die Bauchlage vorliegen Mechanisch ventilierte Patienten sollten in halbsitzender Position (45 ) Gelagert werden. LOE: Grad C Es wird die Verwendung eines Weaning Protokolls empfohlen. Die Extubation soll erst nach einem Spontanatmungsversuch erfolgen Folgende Extubationskriterien sollten gegeben sein: Patient weckbar Hämodynamisch stabil (keine Vasopressoren) Keine neuen, potenziell schwerwiegenden Probleme Niedrige Druckunterstützung und niedriger PEEP

8 Niedrige FiO2 Werte, die auch über eine O2 Maske, bzw. über eine O2 Nasensonde appliziert werden können Erfolgreicher Spontanatmungsversuch entweder o Am Ventilator mit niedriger Druckunterstützung und 5 mbar PEEP oder o Mittels T Stück LOE: Grad A 12. SEDATION ANALGESIE UND NEUROMUSKULÄRE BLOCKADE Wenn beatmete Patienten sediert werden müssen, wird die Verwendung eines Sedationsprotokolls empfohlen: Definition des Sedationszieles mittels Standardisiertem Sedations Score Sowohl intermittierende, als auch kontinuierliche Sedation kann verwendet Werden. Tägliches Unterbrechen bzw. Reduzieren der Sedation mit einem täglichen Aufwachenlassen wird empfohlen. Wenn notwendig Re Titration der Sedation auf neu definiertes Sedationsziel Muskelrelaxantien sollten wenn immer möglich bei beatmeten septischen Patienten vermieden werden. Wenn Muskelrelaxanzien längerfristig verwendet werden müssen, so sollen sie intermittierend und nur bei Bedarf verabreicht werden. Werden sie kontinuierlich verabreicht, ist ein neuromuskuläres Monitoring zwingend. 13. KONTROLLE DER SERUMGLUCOSE Der Blutzucker sollte eng (4,4 6,1 mmol / l) eingestellt werden Der Blutzucker muss regelmässig kontrollierte werden LOE: Grad D Cave: Risiko von Hypoglykämien Die enge Einstellung des Blutzuckers sollte zusätzlich ergänzt werden durch ein Ernährungsprotokoll, wobei der enteralen Ernährung wo immer möglich den Vorzug gegeben werden sollte. Die Insulintherapie sollte stets kombiniert werden mit einer kontinuierlichen 5 10%igen Glucose Infusion, bzw. sobald möglich mit einer enteralen Ernährung (Ausnahme: stark hyperglykäme Patienten). 14. NIERENERSATZTHERAPIE 14.1 Das akute sepsisbedingte Nierenversagen (akute Tubulusnekrose) sollte mittels eines Nierenersatzverfahrens behandelt werden (nicht mit Furosemid o.ä.).

9 Dabei ist die kontinuierliche venovenöse Hämofiltration (CVVH) und die intermittierenden Hämodialyse gleichwertig. Bei Vorliegen einer hämodynamischen Instabilität erlaubt die CVVH i.d.r. ein einfacheres Management der Flüssigkeitsbilanz. 15. THERAPIE MIT BIKARBONAT Die Verwendung von Bikarbonat zur Verbesserung der Hämodynamik bei der Therapie der hypoperfusionsbedingten Laktazidose mit einem ph 7,15 ist nicht indiziert. LOE: Grad C 16. PROPHYLAXE TIEFER VENENTHROMBOSEN Alle Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock sollten eine Thromboseprophylaxe erhalten. Dies kann erfolgen entweder mittels : Niedrigdosiertem unfraktioniertem Heparin oder Niedermolekularem (fraktioniertem) Heparin. Bei Kontraindikation für eine medikakamentöse Prophylaxe Verwendung von mechanischen Massnahmen (Kompressionsstrümpfe, intermittierende Kompressionsbinden), soweit diese nicht kontraindiziert (z.b. PAVK) sind. Bei Hochrisikopatienten (Bsp.: schwere Sepsis und St. n. tiefer Venenthrombose / Lungenembolien) wird die Kombination einer parmakologischen und mechanischen Thromboseprophylaxe empfohlen LOE: Grad A 17. STRESSULKUSPROPHYLAXE 17.1 Alle Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock sollten eine Stressulkus Prophylaxe erhalten. LOE: Grad A H2 Blocker sind dem Sucralfat bzgl.verhinderung von Ulzera überlegen. H2 Blocker und Protonenpumpenblocker (PPI) sind in ihrem Effekt wahrscheinlich ebenbürtig. 18. ÜBERLEGUNGEN ZUR THERAPIELIMITIERUNG Soweit es der Zustand des Patienten erlaubt, sollte regelmässig mit ihm, oder sonst mit seinen Angehörigen offen über die Therapie, Therapieoptionen, Behandlungs ziele und über die Prognose gesprochen werden. Denn nur in Kenntnis des Patientenwillens bzw. in Kenntnis der Wünsche der Angehörigen kann zusammen mit der medizinischen Situation über eine weniger aggressive

10 Therapie oder sogar über einen Therapieabbruch entschieden werden.