Histologie kann in die Irre führen

Transkript

1 Histologie kann in die Irre führen 20. Symposium Praktische Gastroenterologie Klaus Heiler

2 74J,w Oberbauch-Beschwerden

3 ÖGD Gastroenterologen- Praxis im Korpus Bild einer großen Erosion zentral fibrin-/hämatinbelegte Läsion derb

4 Sono Gastroenterologen- Praxis suspekte Leber-RF re. Lappen (ca. 5cm)

5 Histologie (Rosenheim) solide wachsendes Karzinom Mittelgradig differenziert Vd. a. primäres Adeno-Ca Magen DD NET, Metastase Mamma-Ca

6 Immunhistochemie(Rosenheim) Maligne epitheloide Neoplasie dd Neuroendokrines Ca GIST nicht mit Sicherheit auszuschließen (bei + DOG-1 Antikörper)

7 Klinikum TS Einweisung Vd. a. metastasierendes Magen-Karzinom

8 Freitag: Sono 5cm Filia re. Lappen

9 Senolog. Unters (aufgr. ext. Histologie) Mammographie + Mamma-Sono: Ausschluss Mamma-Ca!

10 CT-Thorax/Abd. RF prox. Magenvorderwand (3cm) Vd. organüberschreitendes Wachstum (Fehlende Fettlamelle zum Zwerchfell!) Solitäre Lebermetastase (5,6cm, Seg. V/VIII) Keine Lkn.metastase Ausschluss Abtropfmetastase im kleinen Becken Ausschluss ossäre Filiae

11 CT-Thorax/Abd. Filia Primarius

12 Histologie Leber Klinische Angabe: Bekanntes Magenadenokarzinom. Raumforderung Leber

13 Histologie Leber Makroskopie: 3 weiße Stanzen (14-16mm) Mikroskopie: Tumorgewebe aus irregulären epithelialen Zellformationen mit zum Teil solidem und diffusem, teils nur angedeutet glandulärem Wachstumsmuster starke Kernpolymorphie, atypische Mitosefiguren Dagnose: Lebermetastase eines schlecht differenzierten Adenokarzinoms, vereinbar mit primärem Magenkarzinom (hier G3)

14 ÖGD/Colo ÖGD aus Kapazitätsgründen verschoben (mit der geplanten Endosono am Donnerstag) Kolo (sollte bis TUK fertig sein): Divertikulose 2x Polypektomie z.a. Polypen-Ca: C. asz.: sessiles serratiertes Adenom (geringgr. IEN) Sigma: tub. Adenom (geringgr. IEN) >> Ausschluss Primärtumor

15 Tumor-Konferenz Metastasiertes Magen-Adeno-Ca G3 Palliative Chemotherapie Her2neu-Bestimmung

16 onkolog. Konsil (vormittags) Pat. einverstanden mit Chemoth. Amb. Portanlage geplant Termin zur Therapieeinleitung in Onko-TK für 8.6. vereinbart

17 ÖGD (mittags) Submuköser Tumor Magenkorpus 3cm Erodiert Knopfloch-PE`s aus Tumorulcus > FIb-Blutung> 2 Clips Kommentar: Makroskopisch typisch für GIST Histologische Reevaluation der Leberfilia erforderlich!

18 ÖGD (nachmittags)

19 ÖGD

20 Endosono Submuköse echoarme RF - Ausgehend von Musk. propr. - Malignitätskriterien - 3x3cm - Lkn.filiae (15mm) - Enger Kontakt li. Leberl. - Spur Aszites - schmaler Perikarderguss

21 Endosono

22 Histologie Magen Klinische Angabe: S. Vorbefund Submuköse RF Korpus makroskopisch klinisch GIST

23 Histologie Magen Diagnose: Epitheloider Tumor Kritischer Bericht: Gut mit GIST vereinbar Kommentar: Makroskopisch typisch für GIST (Immunhistochemie folgt) Reevaluation der Leberhisto: identisches Wachstum!

24 Histologie Magen Nachbericht (Immunhistochemie): Epitheloid gewachsener GIST CD117 positiv Proliferative Aktivität deutlich erhöht (-40%)

25 Histologie Leber Nachbericht (Immunhistochemie): Metastase eines GIST CD117 positiv Proliferative Aktivität deutlich erhöht (Ki-67: -50%)

26 Tumorkonferenz PET-CT z.a. weiterer Metastasen Ggf. Resektion Primär-Tumor + Simultane Resektion Lebermetastase

27 FDG-PET-CT (Klinikum RDI) Leber-Metastase + Primarius PET-positiv Keine PET-positiven Metastasen Lebermetastase Primarius Magen

28 OP(Klinikum TS, 4,5h OP) Wedge Resektion große Magenkurvatur Hemihepatektomie rechts (Seg. V-VIII) Cholezystektomie Lymphknotendissektion Lig. hepatoduodenale

29 Histologie Magen Epitheloider GIST (4,5cm) Hohes Risiko (hohe Proliferationsrate!): Bis -50 Mitosen/GF Proliferationsmarker Ki % Im Gesunden reseziert (1,5cm Sicherheitsabstand)

30 Histologie Leber/GB/LKN Gallenblase unauffällig Lymphknoten Lig. hepatoduodenale unauffällig GIST-Lebermetastase im Gesunden reseziert (0,4cm Sicherheitsabstand) Molekularbiologisch Deletion Exon 11 des KIT-Gens (Primarius + Filia)

31 GIST Lokalisation: 60-70% Magen/25% prox. Dünndarm, selten Omentum/Peritoneum/Mesenterium Jährl. Inzidenz: ca /1Mio (aber bei 35% mikroskop. GIST 1 ) Manifestation 63.Lj (selten < 40. Lj.) Familiäre Häufung 5% (z.b. Neurofibromatose Typ 1) Malignes Potential: abhängig von Größe/Mitoserate/Lokalisation (Metastasen <3% bei <10cm/<5 Mitosen/50 HPF 2 Dünndarm-GIST aggressiver) Symptomatik: -70% Bauch-SZ/abd. Unwohlsein, Blutung 40% Histologie: 70% spindelzellig, 20% epitheloid 10% Mischtyp 1 High incidence of microscopic gastrointestinal stromal tumors in the stomach. Kawanowa K et al.: Hum Pathol. 2006;37(12): Gastrointestinal stromal tumors of the stomach: a clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular genetic study of 1765 cases with long-term follow-up. Miettinen M, Sobin LH, Lasota J Am J Surg Pathol. 2005;29(1):52.

32 Spindelzellige Tumore GIT (Immunhisto. Einteilung nach Fletcher 2002)

33 GIST (alle) (Risiko- Einteilung nach Fletcher 2002)

34 Magen-GIST (Risiko-Einteilung nach Miettinen 2005)

35 GIST (Risiko-Einteilung nach Lokalisation)

36 Histologie kann in die Irre führen wenn man nicht aufpasst! 20. Symposium Praktische Gastroenterologie Klaus Heiler