Der pathologische Gang aus neurologischer Sicht. Stefan Hägele-Link Neurologische Klinik Kantonsspital St. Gallen

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1 Der pathologische Gang aus neurologischer Sicht Stefan Hägele-Link Neurologische Klinik Kantonsspital St. Gallen

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3 Lernziele Welche Formen von Gangstörungen sind klinisch neurologisch voneinander abzugrenzen Klassifikation von Gangstörungen phänomenologisch, hierarchisch, anatomisch, ätiologisch Gangstörung bei alten Menschen Dreischrittige Klassifikation

4 Normales Gangbild 60. Lebensjahr: 85% 85 Jahre: 18% Senile Gangstörung?

5 Folgen von Gangstörungen Sturzereignisse Eingeschränkte Mobilität Angst vor weiteren Stürzen Entwicklung von cerebrovaskulären Erkrankungen und Demenz (z.b. Bloem 2000) Erhöhte Mortalität (Wilson, 2002)

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7 Anatomie und Pathologie von Gangstörungen Initiation Beendigung Richtungswechsel Räumliche Orientierung Umgehung von Hindernissen Nutt, Horak, Bloem 2011

8 Zusammenhang Gehen und mentale Funktionen Exekutivfunktion, Kognition, Affektion Stop walking while talking Dual Task Paradigma Bedeutung frontaler Exekutivfunktion Demenz bei Parkinsonsyndrom mit Gangstörung versus Tremordominanz

9 Klinische Gangprüfung Anamnese (Stürze, Medikamente?) Haltung (aufrecht, gebeugt?) Stand (breitbeinig, eng?) Gehen (flüssig, Hinken, Schonhaltung?) Starten (verzögert, Festination) Schrittlänge (verkürzt, regelmässig?) Gelenkexkursion (Hüfte, Knie, Fuss?) Mitbewegungen (vermindert, fehlend?)

10 Erhebung von Gangstörungen Klinisch neurologische Untersuchung Standardisierte Skalen (Berg Balance Test u.a.) Freies Gehen Verschärfte Gang- und Standprüfung (Romberg, Augenschluss, Strichgang) Posturale Stabilität (Pulltest)

11 Verschärfte Gangprüfung Fersengang, Hackengang, Strichgang Einbein-, Zweibeinhüpfen Rückwärtsgehen Romberg-Test Schnelles Wenden Schnelles Gehen Gehen mit/ ohne Schuhe

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14 Dokumentation von Gangstörungen Beurteilungskriterien 1. Aufstehen aus einem Stuhl 2. Freies Stehen 3. Einem Stoss widerstehen ( pull test ) 4. Start des Ganges, Freezing während des Ganges 5. Standbasis, Schrittlänge, Flüssigkeit des Ganges, Armschwingen, Schrittkadenz 6. Bewältigung von Richtungswechsel 7. Spontane Schutzreflexe

15 Ätiologie von Gangstörungen Sensible Defizite 18% Myelopathie 17% Multiple Hirninfarkte 15% Grosser Anteil Ungeklärt 14% behandelbarer Parkinson-Syndrom 12% Krankheiten! Hydrozephalus 7% Zerebelläre Störungen 7% Andere 5% Psychogen 3% Toxisch/metabolisch 3% Sudarsky et al

16 Klassifikation von Gangstörungen I Anatomisch (Frontal, cerebellär) Ätiologisch (Neurodegenerativ, vasculär) Phänomenologisch (Hypokinetisch, spastisch etc.)

17 Klassifikation von Gangstörungen II Hirarchisch lowest level middle level Periphere muskulo-skelettale, sensorische Störungen Spastische Hemi-/Paraparese Zerebelläre Extrapyramidalmotorische Störungen highest level Frontale,subcortikale Störungen

18 Phänomenologische Darstellung von Gangstörungen Schmerzbedingt Peripher paretisch Spastisch Vestibulär Sensibel Cerebellär Dyston/Dyskinetisch Hypokinetisch

19 Schmerzbedingte Gangstörung Verminderte Belastung der betroffenen Extremität Schmerzbedingte Bewegungseinschränkung Schonhinken

20 Peripher paretische Gangstörung (z.b. radikuläres Syndrom) Steppergang (Fallfuss) Watschelgang Z. B. Trendelenburgzeichen Klinisch neurologische Zeichen einer peripheren Parese (atrophe Paresen abgeschwächte MER)

21 Sensorische Gangataxie, Polyneuropathie Unsicher, breitbasig, kleinschrittig Zunahme im Dunklen, unsicherer Grund Zunahme bei Augenschluss Klinische Zeichen des Afferenzdefektes (Neuropathien, Hinterstrangläsionen) Beispiel: Aethyltoxisch, DM, Vit. B12 Mangel, Borrelien, Lues, Paraproteinämie, paraneoplastisch

22 Spastische Gangstörung Zirkumduktion Gebeugter Oberarm Vermindertes Mitschwingen Kompensatorische Gewichtsverlagerung Pyramidenbahnzeichen Beispiele:Cerebrale Ischämie, Myelopathie, MS spät Manifestation Motoneuronerkrankung

23 Spastischer Gang

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25 Vestibuläre Gangstörung Abweichen nach einer Seite Zunahme bei Augenschluss Positiver Unterbergtest Zusätzliche Zeichen des vestibulären Systemes (Nystagmus, Kopfimpulstest) Beispiel: Neuritis vestibularis

26 Cerebelläre Gangataxie Vestibulocerebellum (Wurm, Lobus anterior) Breitbasig Unregelmässiger Schrittzyklus Beispiel: Aethyltoxisch, ischämisch, paraneoplastisch

27 Multiple Sklerose (MS)

28 Hypokinetisch rigide Gangbilder I Schlürfendes Gangbild Verminderte Höhe und Länge der Schritte Verlangsamung des Gangbildes Vermindertes Mitschwingen der Arme Verlangsamte Drehbewegung Festination (festinare=eilen) Kinesia paradoxica

29 Hypokinetisch rigide Gangbilder II Nach zugrundeliegender Anatomie 1. Basalganglienerkrankungen Parkinsonsyndrome 2. Frontalhirnerkrankungen (Breitbasig, Urininkontinenz, kognitive Störungen, Gangapraxie)

30 Extrapyramidal motorisches System und Basalganglien

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32 Dynamik der Lewy-Pathologie beim Idiopathischen Parkinson Syndrom Braak et al. 2003

33 Nuklearmedizinische Untersuchung Normal Parkinson

34 Idiopathisches Parkinsonsyndrom Bei über 60jährigen Prävalenz 1% In der Schweiz über Betroffene Frauen und Männer gleich häufig betroffen Erkrankungsalter: 10% vor dem 40. Lebensjahr 30% vor dem 50. Lebensjahr 40% zwischen dem 50. Und 60. Lebensjahr

35 Hypokinetisch rigide Gangbilder III Nach zugrundeliegender Krankheit Parkinsonsyndrome (idiopathisch, atypisch MSA, PSP, CBD) Vaskuläre Erkrankungen (Lower Body Parkinsonism) Normaldruckhydrocephalus (hypokinetisches Gangbild, Inkontinenz, frontale Demenz) Parkinsonoid nach Neuroleptikatherapie

36 Dystone/dyskinetische Gangstörung Gang begleitet von unwillkürlichen Bewegungen und Stellungen Chorea, Dystonie, Dyskinesie Parkinsonsyndrom mit medikamentös induzierten Dyskinesien CAVE: Fluktuation Aufgabenspezifische Dystonie

37 Normaldruckhydrocephalus

38 Psychogene Gangstörung Normaler Reflexstatus Intakte Muskeltrophik Ungewöhnliches sensibles Defizit Absonderliches Gangmuster Wenig Stürze mit Verletzungen Unökonomische Position Ablenkbarkeit U.a.

39 Dreischrittige Klassifikation geriatrischer Gangstörungen Snijders et al Lancet Neurology, 2007 Klinischer Hauptbefund Spezifischer Test Zusatzsymptome Klinische Erfassung der Gangstörung Zusatzuntersuchung Therapieversuch Krankheitsverlauf Wahrscheinliche Gangstörung Post mortem Untersuchung Definitive Diagnose nach Ätiologischer Zuordnung

40 Therapie I Kritische Anwendung von Multi-Medikation Behandlung internistischer Erkrankungen: Anämie Vitamin B12-Mangel Hypothyreose Osteoporose Orthostase Behandlung neurologischer Erkrankungen Optimale Visuskorrektur

41 Therapie II Häusliche Sicherheitsmassnahmen Gehhilfen Physiotherapie Evaluation von Gang und Gleichgewicht Stärkung der Muskulatur der unteren Extremitäten Gleichgewichtstraining, Erlernen von Kompensationsstrategien Erlernen eines Heimprogramms Tragen eines Hüftprotektors: Reduktion Hüftfrakturen um %

42 Therapie III Angst zu stürzen Immobilisation verhindern Dopaminerge Therapie anpassen aber gemischter Effekt auf posturale Kontrolle Exercise (Ausgleichssport, körpirliche Betatigung). Welches Trainig? Tiefe Hirnstimulation bei Parkinson? Cxholinesterasehemmer? Gangstörung und cerebrovasculäre Erkrankungen?

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44 Die meisten Parkinsonpatienten brauchen Physiotherapie 7% UK, 60% Niederlande Gang, Kraft, Beweglichkeit, Ausdauer, posturale Stabilität, Gleichgewicht 1981 erste kontrollierte Studie 2004 Guidelines Movement Disorders 2009

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