Geplante Endoprothese mit extraartikulärer Achsabweichung

Transkript

1 Geplante Endoprothese mit extraartikulärer Achsabweichung Kombinierte Eingriffe (ein-/zweizeitig) 4. Jahreskongress der DKG 2015, November 2014, München Cora 1 Cora 2 Harrer J, Dickschas J, Strecker W Sektion Gelenkerhalt und -rekonstruktion, Korrekturosteotomie, Endoprothetik Gelenkzentrum der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie joerg.harrer@sozialstiftung-bamberg.de

2 Komplexität der Deformität - angeboren (Bowing, metabol. Erkr., Dysplasie)? - erworben (fehlverheilte #/ Z.n OT)? - intraarticulär Korrektur durch TEP - extraarticulär Korrektur mit OT? - Analyse der Deformität: - Varus/Valgus - Ante-/Recurvation - Innen/Aussentorsion - Verkürzung/Verlängerung - Translation - oft multidimensional - Belassen einer Restdeformität verursacht - Fehlstatik mit edge-loading, - erhöhte Gelenkverschleiss und - erhöhter Lockerungsrate - unpysiologische Kraftübertragung - Fehlbelastung angrenzender Gelenke

3 Komplexität der Aufgabenstellung & Lösung Alloarthroplastisch zu versorgende Arthrose bei gleichzeitiger extraartikulärer Deformität - verhindert Deformität die Protheseneinbringung? - ist eine adäquate Kompensation der Deformität durch eine milde intraartikuläre Überkorrektur bei alleiniger EP-Implantation möglich? - oder ist eine Korrektur der Deformität zur Achskorrektur = OT+EP erforderlich? - Korrektur der Deformität vor der Prothese? also zweizeitiges Vorgehen? - bedeutet mehrfache Operationen und lange Behandlungsdauer. - oder einzeitiges Verfahren mittels simultaner OT & Endoprothese sinnvoll / möglich?

4 Komplexität der Aufgabenstellung & Lösung Ein- / Zweizeitig?

5 Komplexität der Aufgabenstellung & Lösung

6 Prinzipien der Deformitätenkorrektur gelten auch für die Endoprothetik Ort der Korrektur CORA OT-Rule3 OT-Rule 1

7 Anforderungen an die Implantate Deformitäten-Korrektur: Korrektur am Ort der CORA (Center of Angulation and Rotation) mit - Fix ext - Platten - Nägeln (intramedullär) Endoprothetik - Verankerung des Implantates - metaphysär - diaphysär (intramedullär) Bei extraartikulärer Deformität & gleichzeitger Arthrose: Verlängerungsstiel kann wie Mark-Nagel zur Stabilisierung einer Osteotomie genutzt werden

8 Anforderungen an die Implantate Schaft-Design: a) zementfrei (OT-Heilung) b) diaphysäre Krafteinleitung (distal der OT) c) hohe Rotationsstabilität - Rechteck-Profil - Sternförmiges Profil a) axiale Kompression (auf die OT) alternativ zuggurtende und rotationssichernde additive Platte b) modulares Implantat - Knie: immer - Hüfte: auch Monoblock möglich

9 Osteotomieregel 3 bei EP / Ligament-Balancing Paley 2002 Femorale Achsabweichungen führen zu Asymmetrien nur im Streckspalt, tibiale über die gesamte ROM Varusdeformitäten resultieren in valgischen Resektionen mit lateraler Instabilität Valgusdeformitäten resultieren in varischen Resektionen mit medialer Instabilität

10 Diagnostik - Deformitätenanalyse Standard-Rö: Rö-Knie lang 2Eb Patella tangential BÜS tief /Hüfte axial Frontal Ebene: Rö-GB-Aufnahme im Stehen Sagittal Ebene Rö- GB seitlich im Stehen in möglichst voller Extension

11 Diagnostik - Deformitätenanalyse Torsion Torsionswinkel-CT präop postop

12 Diagnostik - Deformitätenanalyse Länge Torsion-CT incl. Längenmessung CT-Scan Rö-Ganzbein Rö-GB-Achsaufnahme? 47,1 47,3 38,1 35,3-2,6cm -2,7cm

13 Grundlagen Beingeometrie / Biomechanik Paley D: Principles of Deformity Correction 2002

14 Grundlagen Beingeometrie Absolutwerte der femoralen und tibialen Torsion (CT / Waidelich-Methode) n R L Ges min / max OS ,8-24,5-24,1-48 / -1 US ,5 33,1 34,9 +12 / +53 Bein ,8 7,5 9,8-14 / +32 OS -24 US re +35 li +33 Strecker W et al. JBJS (Br) 1997

15 Grundlagen Beingeometrie Intraindividuelle Torsions- & Längenunterschiede (CT / Waidelich-Methode) Intraindividuelle Längen Toleranzen Intraindividuelle Torsions Toleranzen Paare Perz Paare Perz Fem 178 0,9 1,2 Fem Tib 171 0,8 1,0 Tib ,3 Bein 60 1,1 1,4 Bein 48 13,6 16 1,5 cm 15 Strecker W et al. JBJS (Br) 1997

16 Planung CORA-Methode Cora 1 intraarticulär JLCA 6 Cora 2 extraarticulär Valgus 12

17 Cave Risiken einer akuten Korrektur Es gelten die Risiken der akuten Deformitätenkorrektur OS Verlängerung max 3-4cm N. ischiadicus US Innentorsion Varisation Kompartment Verlängerung N. peronaeus / US- insbesondere nach Vor-OPs (Narben) Paley D: Principles of Deformity Correction 2002

18 Wie vermeiden? Peronaeus-Neurolyse am US? akute Verkürzung? Paley D: POD 2002 Im Zweifel zweizeitig: Kontinuierliche Korrektur über Distraktions-FixExt und sekundär TEP

19 THm , prox. Varusbowing nach Fraktur Cora

20 THm , prox. Varusbowing nach Fraktur

21 THm , prox. Varusbowing nach Fraktur

22 THm , prox. Varusbowing nach Fraktur

23 Sagittale Deformitäten

24 MJm 74j Gonarthrose rechts, extraartikuläre Extensions(8 )-Verkürzungs(3cm)- Translations(2cm)-Deformität nach Extensionsbehandlung einer OS# im 30LJ - 3 cm präoperativ probatorischer BL-Ausgleich +2,5cm Pat entwickelt starke LWS-Schmerzen -> Fixierte reaktive LWS-Skoliose -> Verkürzung belassen!

25 MJm 74j Gonarthrose rechts, extraartikuläre Extensions(8 )-Verkürzungs(3cm)- Translations(2cm)-Deformität nach Extensionsbehandlung einer OS# im 30LJ

26 Sagittale Deformitäten - meist femoral lokalisiert - für die femorotibiale Kinematik nur bedeutsam wenn gelenknah - bei Flexionsfehlstellung anteriores, bei Extensionsfehlstellung posteriores notching möglich Regensburg 2014 M.Strauch, Valencia

27 Sagittale Deformitäten - meist femoral lokalisiert - für die femorotibiale Kinematik nur bedeutsam wenn gelenknah - bei Flexionsfehlstellung anteriores, bei Extensionsfehlstellung posteriores notching möglich - bei anteriorer Translation Impingement zwischen PE und posteriorer Femurkortikalis Regensburg 2014 M.Strauch, Valencia

28 Sagittale Deformitäten - meist femoral lokalisiert - für die femorotibiale Kinematik nur bedeutsam wenn gelenknah - bei Flexionsfehlstellung anteriores, bei Extensionsfehlstellung posteriores notching möglich - bei anteriorer Translation Impingement zwischen PE und posteriorer Femurkortikalis - Ziel ist die korrekte Komponentenplazierung im Verhältnis zur Achse - bei biomechanischem Konflikt: Korrekturosteotomie M.Strauch, Valencia Regensburg 2014

29 Torsions-Deformitäten

30 Torsions-Deformitäten - wesentliche Bedeutung für die patellofemorale Kinematik - oft idiopathisch, auch nach Schaft-# - eine relevante extra-artikuläre Torsionsdeformität kann NICHT intraartikulär korrigiert werden (Patella/Lig-Balancing) - bei präoperativer anteriorer Symptomatik oder klin. relevanter Abweichung des Rotationsumfanges in Hüft/Kniegelenk > Torsions-Analyse - Wenn Torsionsfehler zur Pathologie passt > Torsions-Osteotomie M.Strauch, Valencia

31 Achs-Deformitäten

32 SHw 74j Valgusgonarthrose links, distale Valgus-Translations-Def. nach konservativ behandelter US# im Jugendalter Cora 1 Cora 2

33 SHw 75j Valgusgonarthrose links, distale Valgus-Translations-Def. nach konservativ behandelter US# im Jugendalter

34 SHw 74j Valgusgonarthrose links, distale Valgus-Translations-Def. nach konservativ behandelter US# im Jugendalter Weit distale Deformität, ist besser durch milde intraarticuläre Überkorrektur kompensierbar. Navigation erforderlich! kein Stem verwendbar

35 Je weiter die Def vom Knie entfernt, desto weniger Auswirkung auf die Gesamtachse und einfacher durch intraartikuläre Überkorrektur kompensierbar. Wolff AM 1991 Regensburg 2014

36 HMw 47j - TK-#, Doppelplatte, Peronaeusparese, Infekt, Salvage mit Ilizarov-RF resultierende Valgus(4 )-Translations(frontal 1cm & sagittal 2cm)-Deformität + Arthrose

37 HMw 47j - TK-#, Doppelplatte, Peronaeusparese, Infekt, Salvage mit Ilizarov-RF resultierende Valgus(4 )-Translations(frontal 1cm & sagittal 2cm)-Deformität + Arthrose Schwere Gonarthrose TK-Deformität? Varisations-OT auf das schon schlechte med. Kompartiment? Offset-Stem? Prox. Tibiaersatz? Simultane OT & EP

38 HMw 47j - TK-#, Doppelplatte, Peronaeusparese, Infekt, Salvage mit Ilizarov-RF resultierende Valgus(4 )-Translations(frontal 1cm & sagittal 2cm)-Deformität + Arthrose

39 HMw 47j - TK-#, Doppelplatte, Peronaeusparese, Infekt, Salvage mit Ilizarov-RF resultierende Valgus(4 )-Translations(frontal 1cm & sagittal 2cm)-Deformität + Arthrose

40 HMw 47j - TK-#, Doppelplatte, Peronaeusparese, Infekt, Salvage mit Ilizarov-RF resultierende Valgus(4 )-Translations(frontal 1cm & sagittal 2cm)-Deformität + Arthrose

41 Psoriasis-arthritis, BMI >38, Z.n. Valgisations-OT bei Varusgonarthgrose bds. alio loco Pseudarthrose bds., Doppelplatten-OS bds, nach ME Fissur knapp distal der OT Cora 1 Cora 2

42 Psoriasis-arthritis, BMI >38, Z.n. Valgisations-OT bei Varusgonarthgrose bds. alio loco Pseudarthrose bds., Doppelplatten-OS bds, nach ME Fissur knapp distal der OT

43 Psoriasis-arthritis, BMI >38, Z.n. Valgisations-OT bei Varusgonarthgrose bds. alio loco Pseudarthrose bds., Doppelplatten-OS bds, nach ME Fissur knapp distal der OT

44 FRw 77 J Hüftdysplasie bds. rechts Crowe III, links Crowe IV, Z.n. Hüft-TEP-bds., instabile Valgusgonarthrose bds - 2,5cm

45 FRw 77 J Hüftdysplasie bds. rechts Crowe III, links Crowe IV, Z.n. Hüft-TEP-bds., instabile Valgusgonarthrose bds Cora 1 intraarticulär JLCA 6 Cora 2 extraarticulär Valgus 12

46 Rechts: akute diaphysäre Varisations(13 )-Verkürzungs(2,5cm)-OT + simultane gekoppelte TKA mit langem zementfreien Stem + LCP Extrem langer Stem? - 2,5 cm - BL - Nerv Vorteil one-stage Reserven für Revision? Individuelle Lösung bei 77j Patientin

47 Links: kontinuierliche diaphysäre Varisation (13 ) (ohne Verkürzung- Längenausgleich) + zweizeitige, gekoppelte TKA mit langem zementfreien Stem BL-Ausgleich! daher keine Verkürzung -> kontinuierlich - 2,5cm

48 Links: kontinuierliche diaphysäre Varisation (13 ) (ohne Verkürzung- Längenausgleich) + zweizeitige, gekoppelte TKA mit langem zementfreien Stem BL-Ausgleich! daher keine Verkürzung -> kontinuierlich - 2,5cm

49 67jw fibulare longitudinale Reduktion mit Crus valgum bds. - AT re 25 erhöht Rechts Z.n. supracondylärer Varisation - links Z.n. TEP Zweizeitig Tibial Kontinunierlich oder unter Verkürzung

50 take home Die Kombination einer schweren Deformität & Arthrose benötigt: - Subtile Analyse der Deformität in allen Ebenen: wieviel?, wie nah zum Knie?, Femur/Tibia?, Varus/Valgus?, Bedeutung für Biomechanik? - Penible Planung der Prothese und Osteotomie Tragachse ausserhalb des Gelenkes bei EAD? Asymmetrie der Resektion balancierbar? Implantatwahl? - Gewissenhafte Nutzen-Risiko Abwägung - Individuell maßgeschneiderte Antwort = Einzelfallentscheidung Osteotomie ja/nein, einzeitig/zweizeitig, Implantat/Osteosynthesematerial Eine vorausschauend geplante simultane Korrekturosteotomie und Endoprothese bietet oft erhebliche Vorteile

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