Thomas Eberlein. Die infizierte und die infektgefährdetewunde - Definition, Identifikation, Therapieoptionen

Transkript

1 Die infizierte und die infektgefährdetewunde - Definition, Identifikation, Therapieoptionen Thomas Eberlein College of Medicine and Medical Sciences, Arabian Gulf University, Manama, Kingdom of Bahrain

2 Wundheilung und Mikromilieu Voraussetzungen für die Wundheilung (lokale Bedingungen) ubiquitäre Feuchtigkeit (gesamtes Wundareal) Qualitative Kontinuität Zeitliche Kontinuität Kontinuität bezüglich verschiedener Umweltbedingungen (bezügl. Temperatur, ph u.a.) Kausatherapeutische Ansatzpunkte Falanga 1997; Brunner und Kammerlander 1998

3 (C) 2012 DWA Dr.med. Thomas Eberlein nach: Witte and Barbul 1997; Davis et al. 2002, verändert

4 Wundheilung und ph-wert Wund-pH im Fokus der Betrachtung für als Diagnostik- und Outcomeparameter der Therapie chronischer Wunden Saurer ph-wert im Rahmen des Heilungsprozesses gilt als ein zentrales Dogma (Körber) Limitierte Verfügbarkeit von Daten Relativ hohe Evidenz für den Fakt, daß akute physiologische Wundheilung mit niedrigen, sauren ph-werten assoziiert ist Katz et al. 1991; GlibberyandMani 1992; Dissemondet al. 2003; Körber et al. 2006; Romanelli

5 Wundheilung und ph-wert Fakten über ph-werte in Wunden Unterschiedliche ph-werte in akuten und chronischen Wunden Alkali-Shift in chronischen Wunden Veränderungen des ph während des Heilungsprozesses (akute Wunden) und über die Zeit (chronische Wunden) Verschiedene Mikroorganismen führen zu einer Alkalisierung des Milieus Vorhandensein von Nekrosen führt zu einer Alkalisierung Körber et al. 2006; Shuktaet al. 2008; Romanelliet al. 2009

6 Woraus besteht ein Biofilm? Extrazelluläre polymere Substanzen (EPS) stark wasserhaltige Biopolymere (Polysaccharide, Proteine, Glycoproteine, Alginate) stark wasserhaltige makromolekulare Verbindungen Mikroorganismen in heterogener Mikrostruktur aus Zellklustern verschiedener Arten Bakteriendichte / ml

7 Woraus besteht ein Biofilm? Extrazelluläre polymere Substanzen (EPS) stark wasserhaltige Biopolymere (Polysaccharide, Proteine, Glycoproteine, Alginate) stark wasserhaltige makromolekulare Verbindungen Mikroorganismen in heterogener Mikrostruktur aus Zellklustern verschiedener Arten Bakteriendichte / ml

8 Biofilmbildung I

9 Biofilmbildung II

10 Biofilmbildung 12 Kongslab

11 Biofilmein Wunden 60 % biofilmtragende chronische Wunden vs. 6 % akute Wunden (REM-Untersuchung) (James GA, Swogger E, Wolcott R, Pulcini E, Secor P, Sestrich J, Costerton JW, Stewart PS. Biofilms in chronic wounds. Wound Repair Regen 2008;16:37 44) Biofilme verschiedener Spezies hemmen die Wundheilung im Modell (S. epidermidis, Schierle CF, De la Garza M, Mustoe TA, Galiano RD. Staphylococcal biofilms impair wound healing by delaying reepithelialization in a murine cutaneous wound model. Wound Repair Regen 2009;17:354 9.) und senken die immunologische Wirtsreaktion (Wolcott RD, Rhoads DD, Dowd SE. Biofilms and chronic wound inflammation. J Wound Care 2008;17: ) Bakteriendichte / ml

12

13

14 Biofilmein Wunden Es existiert ein Zusammenhang zwischen Biofilmausbildung und Wundheilungshemmung. Verschiedene Mechanismen sind nicht gut untersucht. Biofilme verschlechtern die Nachweisbarkeit von Mikroorganismen. Bakteriendichte / ml

15 P. Al Ghazal, J. Dissemond, Dermatologische Klinik und Poliklinik, Universitätsklinikum Essen, Bakteriologische Abstrichentnahmetechniken in chronischen Wunden: Essener Kreisel als neuer Goldstandard? HARTMANN WundForum 3 /2011 (C) 2012 DWA Dr.med. Thomas Eberlein

16 P. Al Ghazal, J. Dissemond, Dermatologische Klinik und Poliklinik, Universitätsklinikum Essen, Bakteriologische Abstrichentnahmetechniken in chronischen Wunden: Essener Kreisel als neuer Goldstandard? HARTMANN WundForum 3 /2011 (C) 2012 DWA Dr.med. Thomas Eberlein

17 Biofilmein Wunden Mikrobische Synergien können Wundheilungsstörungen auslösen (Trengove NJ, Stacey, McGechie DF, Mata S. Qualititative bacteriology and leg ulcer healing. JWC, 1996, 5: ) Manche Mikroorganismen können sich in ihrer Pathogenität unterstützen (Brook I. Pathogenicity of capsulate and non-capsulate members of Bacteroides fragilis and B. melaninogenicus groups in mixed infection with Escheria coli and Streptococcus pyogenes Med Micro 1988;27; ) Bakteriendichte / ml

18 22 Biofilmein Wunden Chronische Ulcera cruris besitzen eine komplexe aerobanaerobe Mischflora. In klinisch infizierten Wunden lassen sich signifikant häufiger Anaerobier nachweisen Eine stärkere Berücksichtigung der synergistischantagonistischen Wirkung dieses mikrobiellen Ökosystems ist zu fordern (Bowler P, Davies B: The microbiology of infected and noninfected leg ulcers. Intern Journ. Derm 38 (1999) ) Bakteriendichte / ml

19 Biofilmein Wunden Chronische Ulcera cruris besitzen eine komplexe aerobanaerobe Mischflora. In klinisch infizierten Wunden lassen sich signifikant häufiger Anaerobier nachweisen Eine stärkere Berücksichtigung der synergistischantagonistischen Wirkung dieses mikrobiellen Ökosystems ist zu fordern (Bowler P, Davies B: The microbiology of infected and noninfected leg ulcers. Intern Journ. Derm 38 (1999) ) Bakteriendichte / ml

20 Symptome u. Zeichen Kontamination Kolonisation Krit. Kolonisation Lokale Infektion Gen. Infektion Tendenz gebessert gebessert stagniert verschlechtert verschlechtert Körpertemperatur o. B. o. B. o. B. o. B. erhöht Laborparameter Entzündung Entzündungszeichen o. B. o. B. o. B. + / - ++ keine. keine. keine am Wundrand Erysipel, Phlegmone- Lymphangitis/-adenitis Exsudationsgrad - - Wundgeruch o. B. o. B Verfärbungen o. B. o. B Eiter o. B. o. B. + / - ++ / - ++ / - Biofilm o. B. + / - ++ / - ++ / - ++ / - Granulation o. B. o. B. blassgrau, rotbraun, blass, ödematös, leicht verletzlich Blutungsneigung Neubldg. oft nicht vorh. blass, ödematös, leicht verletzlich Blutungsneigung Neubildung nicht vorh. blass, ödematös, leicht verletzlich Blutungsneigung Neubildung nicht vorh. Epithelisation o. B. o. B. Neubldg. oft nicht vorh. Neubildung nicht vorh. Neubildung nicht vorh. Legende: + positiv - negativ schwache Exsudation mittlere Exsudation starke Exsudation

21 Maßnahmen Risikoidentifikation Wundreinigung Antimikrobielle Behandlungsoptionen

22 Maßnahmen Risikoidentifikation Wundreinigung Antimikrobielle Behandlungsoptionen

23 Der W.A.R.-Score: Erkennen von Risikowunden Syst. Infekt. (SI) Lokale Infekt. (LI) Krit. Kolonis. (CC) Kolonis. (C) [Kontamination] Besteht für die Wunde konkret ein erhöhtes Infektionsrisiko? Sollte antimikrobiell behandelt werden?

24

25 W.A.R.-Score: Zielsetzung: Die Lücke schließen Entwicklung eines Hilfsmittels zur Klassifizierung von Risikowunden: - Als Beitrag zur klinischen Diagnose von Risikowunden sowie zur Entscheidung bezüglich einer geeigneten Therapie für diese spezielle Patientenpopulation Der W.A.R.-Score ermöglicht einen wirksamen und angemessenen Einsatz von antimikrobiellen Substanzen bzw. Wund-Antiseptika (z.b. PHMB)

26 Der W.A.R.-Score

27 Der W.A.R.-Score

28 Der W.A.R.-Score 34

29 Der W.A.R.-Score

30

31

32 Maßnahmen Risikoidentifikation Wundreinigung Antimikrobielle Behandlungsoptionen

33 Wundreinigung: Situationsgerechte Einsatzauswahl Mullprodukte Autolytisches D. Maden Enzyme Chirurgie Hydrochirurgie Stoßwellentherapie Ultraschall Microfaser

34 Maßnahmen Risikoidentifikation Wundreinigung Antimikrobielle Behandlungsoptionen

35 Vorstellbare Alternativen Antiseptische/Antimikrobielle Lösungen, Gele und Verbände (PHMB, Octenidin, ) Silberhaltige Verbandmaterialien Wirkstofffreie Verbände

36 Polihexanid Wirksamkeit Selektiver Wirkmechanismus 1 Breite antimikrobielle Wirkung 2,3,4,5,6,7,8 Reduktion des Biofilms 9,10,11 und von Fibrin 12 sehr geringer Blut- und Eiweißfehler (Wirkungseinschränkung auf Schleimhäuten durch Anwesenheit von Mucin) 8 Remanenz, postantiseptischer Effekt (verlängerte Wirkdauer) 8,13 erwiesene Förderung der Wundheilung (konzentrationsabhängig) 14-17,18,19 zusätzliche antientzündliche Eigenschaften 20 bisher keine bekannte Resistenzentwicklung 8 (C) 2012 DWA Dr.med. Thomas Eberlein

37 H.-M. Seipp, A. Körber: Reduktion von Fibrinresten in vitro durch verschiedene Verbandmaterialien. In: Biofilm, fibrin, resistances antibacterial measures with focus on polihexanide. (C) 2012 DWA Dr.med. Thomas Eberlein

38 Ausgang AgNO3 Ag-Wund- Ag-Algi- Alginat(susp.) Lsg. aufl. nat H.-M. Seipp: Reduktion der Biofilmbelastung durch verschiedene Substanzen im BioFILMYL Modell (Fribourg 2007) m.frdl. Genehmigung: H.-M. Seipp (C) 2012 DWA Dr.med. Thomas Eberlein

39 Vorstellbare Alternativen Antiseptische/Antimikrobielle Lösungen, Gele und Verbände (PHMB, Octenidin, ) Silberhaltige Verbandmaterialien Wirkstofffreie Verbände

40 Silberhaltige Wundauflagen Gruppe Name Alginat Acticoat Absorbent Algisite Ag Seasorb Ag Silvercel Suprasorb A+Ag Urgosorb Silver Hydrofiber Aquacel Ag Hydrocolloid Contreet H Kohle Actisorb Silver 220 Nobacarbon Ag Vliwaktiv Ag Gruppe Name Kombi Schaumstoff Urgocell Silver Acticoat Moisture Control Allevyn Ag Biatain Ag Mepilex Ag PolyMem Silver Verschiedene Acticoat/Acticoat 7 Wundgaze Askina Calgitrol Ag Textus balance Textus bioactive Atrauman Ag (C) 2012 DWA Dr.med. Thomas Eberlein Urgotül Silver

41 Silber ist nicht gleich Silber Elementares Silber nanokristallin Acticoat (120) Ionenaustauscher Zeolith Textus (20) Polymem Silver (14) silberbedampfte Fäden/Gewebe Atrauman Ag (50) Silvercel (111) Verkohlung Actisorb Silver (3,6) Nobacarbon Ag (3,3) Vliwaktiv Ag (3,6) Silbersalze AgCl Aquacel Ag (12) Alphasan Biatain Ag (100) Seasorb Ag (8) Urgosorb Silver (6) Ag-Alginat AlgiSite Ag (22) Calgitrol (140) Suprasorb A+Ag (30) Sulfadiazin-Silber AgSO 4 Mepilex Ag (120) Urgotül Silver (35) Allevyn Ag (199) Urgotül SAg Urgocell Silver (35) M. frdl. Genehmigung A. Vasel-Biergans (C) 2012 DWA Dr.med. Thomas Eberlein Silbergehalt n. Herstellerangaben: (mg Ag/100cm 2 )

42

43

44 We re really confused, but now on a higher level...

45 Silberhaltige Wundauflagen Vorteile Ag + -Ionen mit klinisch sicherer und breiter antimikrobieller Wirksamkeit für jeden Wundtyp geeignete Wundauflagen verfügbar (phasengerecht, situationsgerecht) Offene Fragen Produkte in keiner Weise vergleichbar Aussagen zur Freisetzung von Ag + -Ionen unter standardisierten Bedingungen? Zytotoxizitätsprofile der Produkte? Mikrobiozide Effizienz der Produkte (Keim/Testverfahren)? Resistenzbildung bei ubiquitärem Einsatz? (C) 2012 DWA Dr.med. Thomas Eberlein Dr.med. Thomas Eberlein 2012

46 Vorstellbare Alternativen Antiseptische/Antimikrobielle Lösungen, Gele und Verbände (PHMB, Octenidin, ) Silberhaltige Verbandmaterialien Wirkstofffreie Verbände

47 DACC-imprägnierte Wundverbände (Diakylcarbamolchlorid) als wirkstofffreie antimikrobielle Behandlung kontaminierter und infizierter Wunden durch das physikalische Prinzip der hydrophoben Wechselwirkung werden Mikroorganismen irreversibel gebunden Reduktion der Keimzahl mit jedem Verbandwechsel

48 Vorstellbare Alternativen Antiseptische/Antimikrobielle Lösungen, Gele und Verbände (PHMB, Octenidin, ) Silberhaltige Verbandmaterialien Wirkstofffreie Verbände Systematischer Ansatz notwendig!

49 Therapiestufen zur antimikrobielle Wundbehandlung Therapie- Stufe Kontaminierte, nicht infektionsgefährdete Wunde (z.b. Gelegenheits-, Bagatellwunde) Kolonisierte, nicht infektionsgefährdete Wunde (z.b. unproblematische, chronische Wunde) Kolonisierte, infektionsgefährdete Wunde (vgl. Tabelle 1) Kritisch kolonisierte Wunde Lokal infizierte Wunde Systemische Infektion bei infizierter Wunde Reinigung ggf. Debridement Antiseptische / Antimikrobielle Therapie Reinigung ggf. Debridement Antiseptische Therapie Reinigung chirurgisches Debridement Systemische antimikrobielle Therapie Antiseptische Therapie Reinigung chirurgisches Debridement 0 I II III