MEDIZIN ORIGINALARBEIT

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1 ORIGINALARBEIT Interdisziplinäre Behandlung bei nicht rupturierten intrakraniellen Aneurysmen Volker Seifert*, Rüdiger Gerlach*, Andreas Raabe, Erdem Güresir, Jürgen Beck, Andrea Szelényi, Matthias Setzer, Hartmut Vatter, Richard Du Mesnil de Rochemont, Friedhelm Zanella, Matthias Sitzer, Joachim Berkefeld ZUSAMMENFASSUNG Einleitung: Ziel dieser Arbeit ist es, die klinischen und angiografischen Ergebnisse der Behandlung von Patienten mit nicht rupturierten intrakraniellen Aneurysmen (UIA) im interdisziplinären Kontext aus einem neurovaskulären Zentrum darzustellen und die Komplikationen durch die Behandlung aufzuzeigen. Methoden: Daten von Patienten mit UIA wurden in der neurovaskulären Datenbank der Neurochirurgischen Klinik der Universität Frankfurt erfasst. Die Einschätzung des Behandlungserfolges erfolgte durch die modifizierte Rankin Scale. Ergebnisse: 126 Patienten wurden mikrochirurgisch und 74 Patienten endovaskulär behandelt. Die Rate an überwiegend passager aufgetretenen neuen neurologischen Defiziten betrug insgesamt 5 %. Kein Patient verstarb im Rahmen der Behandlung. Bei 124 mikrochirurgisch (98,4 %) und 73 endovaskulär (98,6 %) behandelten Patienten wurde ein sehr gutes, beziehungsweise gutes Behandlungsergebnis erreicht. Nur 3 (1,5 %) Patienten hatten ein unbefriedigendes Ergebnis. Eine vollständige oder subtotale Aneurysmaausschaltung wurde in 98 % der Fälle erreicht. Bei 7 endovaskulär behandelten Patienten war aufgrund einer Rekanalisation des Aneurysmas eine Zweitbehandlung erforderlich. Diskussion: Bei einer sorgfältigen Analyse der Morphologie des Aneurysmas, der zerebralen Gefäßarchitektur sowie patientenspezifischer Faktoren können nicht rupturierte Aneurysmen in einem spezialisierten neurovaskulären Zentrum mit einer sehr niedrigen behandlungsassoziierten Morbidität und einem sehr guten klinischen und angiografischen Ergebnis behandelt werden. Dtsch Arztebl 2008; 105(25): DOI: /arztebl Schlüsselwörter: nicht rupturiertes intrakranielles Aneurysma, Clipping, Coiling, Komplikation, Morbidität Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main, Klinik für Neurochirurgie: Prof. Dr. med. Seifert, PD Dr. med. Gerlach, Prof. Dr. med. Raabe, Dr. med. Güresir, PD Dr. med. Beck, Dr. med Szelényi, Dr. med. Setzer, PD Dr. med. Vatter Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main, Institut für Neuroradiologie: PD Dr. med. Du Mesnil de Rochemont, Prof. Dr. med. Zanella, Prof. Dr. med. Berkefeld Klinikum Herford, Anstalt des öffentlichen Rechts, Klinik für Neurologie, Herford: Prof. Dr. med. Sitzer *Volker Seifert und Rüdiger Gerlach teilen sich die Erstautorenschaft D ie Anwendung nicht invasiver neuroradiologischer Verfahren zur Abklärung unspezifischer Symptome führt zu einer Zunahme inzidenteller intrakranieller Befunde. Bei einem Kernspintomografie-Screening wurden nicht rupturierte intrakranielle Aneurysmen (UIA; unruptured intracranial aneurysm ) bei 1,8 % der Bevölkerung gefunden (1) und oft als Zufallsbefund diagnostiziert. Die Entscheidung über das weitere Vorgehen bis hin zur Primärprophylaxe einer Subarachnoidalblutung ist für alle an der Behandlung beteiligten Disziplinen eine Herausforderung. Die Behandlung von UIA ist allerdings nur dann eine sinnvolle Option, wenn das zu erwartende Morbiditätsrisiko der Ruptur das Behandlungsrisiko relevant übersteigt. Der erste wichtige Schritt ist somit die Identifizierung geeigneter Patienten. Als Behandlungsform stehen das mikrochirurgische Clippen und die endovaskuläre Behandlung mit Coils (etabelle 1, etabelle 2, etabelle 3) zur Verfügung. Die Daten aus der Literatur lassen allerdings keine Aussage über die generelle Überlegenheit einer Behandlung zu. Oft sind die Ansichten zum optimalen Behandlungsverfahren kontrovers, die Entscheidung sollte aber im Konsens der behandelnden Fachdisziplinen getroffen werden. Ziel der vorliegenden Arbeit war es nicht, einen Vergleich der beiden Behandlungsformen vorzunehmen, sondern die Ergebnisse der interdisziplinären Behandlung einer konsekutiven Patientenserie mit nicht rupturierten Aneurysmen in einem neurovaskulären Zentrum zu evaluieren. Methode Seit Juni 1999 wurden alle Patienten, bei denen ein intrakranielles Aneurysma im Neurozentrum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt/ Main (Klinik für Neurochirurgie, Klinik für Neurologie und Institut für Neuroradiologie) diagnostiziert wurde, in der neurovaskulären Datenbank der Klinik für Neurochirurgie erfasst. Die Datenbank umfasst sowohl Patienten mit Subarachnoidalblutungen (SAB) aus einem rupturierten Aneurysma als auch UIA. Bis Februar 2007 wurden insgesamt Patienten in die Datenbank aufgenommen, von denen 790 eine SAB aus einem rupturierten Aneurysma erlitten und in der vorliegenden Arbeit nicht weiter analysiert werden. 288 Patienten (26,7 %) waren Träger von insgesamt 362 UIA. Bei 200 (69,4 %) dieser Patienten erfolgte eine Be- Deutsches Ärzteblatt Jg. 105 Heft Juni

2 GRAFIK 1 Anzahl der im Neurozentrum des Klinikums der Johann-Wolfgang- Goethe-Universität behandelten nicht rupturierten intrakraniellen Aneurysmen unterteilt nach mikrochirurgischem Clipping und endovaskulärem Coiling bezogen auf das Behandlungsjahr (Juni 1999 bis Februar 2007). Die niedrigen Zahlen der endovaskulären Behandlung in den Jahren 2000 und 2001 sind auf die Installation einer neuen Angiografieeinheit zurückzuführen. handlung. Gründe für ein konservatives Management bei 88 Patienten (117 UIA) waren entweder ein sehr schlechter klinischer Zustand nach vorheriger SAB aus einem anderen, rupturierten Aneurysma, eine geringe Aneurysmagröße, die eher eine Verlaufsbeobachtung nahe legte, oder der Wunsch der Patienten, keine Behandlung durchzuführen. Während der Beobachtungszeit nahm die Zahl der behandelten UIA in unserem Zentrum mit beiden Behandlungsoptionen stetig zu (Grafik 1). Vor der Festlegung einer Behandlungsstrategie wurde bei jedem Patienten eine digitale 4-Gefäß-Subtraktionsangiografie (DSA), einschließlich einer 3-D-Rekonstruktion, durchgeführt. Zur Festlegung der Behandlungsmodalität wurden keine Standardselektionskriterien angewandt, vielmehr wurde jedes Aneurysma gemeinsam in einem interdisziplinären Team aus erfahrenen neurovaskulären Neurochirurgen und Neuroradiologen diskutiert. Die Aneurysmakriterien (Größe, Morphologie, Konfiguration, Lokalisation, Bezug zum Trägergefäß) und die Patientenkriterien (Alter, Lebenserwartung, Komorbidität) sowie die Präferenz des Patienten entschieden über die Art der Behandlung (Tabelle 1). Hinsichtlich der Schwere von vorliegenden Nebenerkrankungen gab es keine relevanten Unterschiede zwischen beiden Therapieformen. Nachdem die optimale Behandlung im Rahmen der interdisziplinären Beratung abgestimmt worden war, wurde mit dem Patienten das Ergebnis besprochen und als definitive Empfehlung die Behandlung mit dem antizipierten niedrigsten periprozeduralen Risiko und dem stabilsten Verschluss im Langzeitverlauf gegeben. Der Behandlungsalgorithmus basiert auf den Empfehlungen zum Management nicht rupturierter Aneurysmen der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie (2), die sich an den Daten der International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms (ISUIA- Studien) (3, 4) und den Leitlinien der Fachgesellschaften orientieren. In beiden Disziplinen führten Kollegen mit langjähriger Erfahrung die Behandlung durch. Die Auswertung der Daten erfolgte bewusst rein deskriptiv, da gezeigt werden soll, dass es sich um komplementäre Therapieverfahren handelt, die nur bei spezifischer Selektion von Patienten für jedes Verfahren beste Behandlungsergebnisse ermöglichen. Periprozedurales Management Die Kraniotomie zur Clippung des Aneurysmas wurde entsprechend der Lokalisation im Rahmen einer standardisierten mikrochirurgischen Prozedur durchgeführt. Die endovaskuläre Behandlung erfolgte ebenfalls in Allgemeinnarkose. Um behandlungsassoziierte Komplikationen wie zum Beispiel Blutungen oder Infarkte zu dokumentieren, wurde jeweils nach 24 bis 48 h routinemäßig eine craniale Computertomografie durchgeführt. Bei aufgetretenen thromboembolischen Komplikationen erfolgte zusätzlich eine Magnetresonanztomografie. Der Erfolg der Aneurysmaobliteration wurde bei den endovaskulär behandelten Patienten am Ende der neuroradiologischen Intervention erfasst. Bei allen operierten Patienten erfolgte zwischen dem 7. und dem 10. Tag eine Kontrollangiografie. Die Obliteration wurde folgendermaßen beurteilt: kompletter Verschluss (keine residuelle Füllung des Aneurysmas und des Aneurysmahalses), kleines Residuum (Verschluss mit kleinem Aneurysmaresiduum im Halsbereich) oder residuelles Aneurysma (residuelle Füllung des Aneurysmas) (5). In den ersten Jahren wurden alle Patienten mit endovaskulär behandelten UIA im Verlauf von 6 Monaten mit einer DSA nachuntersucht. In den letzen Jahren erfolgte eine MRA-Verlaufskontrolle nach 6 Monaten. Zusätzlich wurde nach 2 und 5 Jahren eine Magnetresonanz-Angiografie empfohlen. Die klinische Nachuntersuchung erfolgte zwischen 3 und 6 Monaten nach der Behandlung und das Outcome der Patienten wurde nach der modifizierten Rankin Scale (mrs) erfasst (6, 7). Diese beschreibt mithilfe spezifischer Kriterien den klinischen Zustand des Patienten. Ergebnisse Die klinische Symptomatik, beziehungsweise der Grund zur Durchführung einer DSA sind in der Tabelle 2 aufgeführt. Beachtenswert ist, dass unspezifische klinische Symptome wie Kopfschmerzen, Schwindel oder andere Beschwerden, die Anlass zur Durchführung einer MRT- oder CT-Diagnostik gaben, die ein nicht rupturiertes Aneurysma nachwies, deutlich häufiger als spezifische fokal-neurologische Auffälligkeiten waren. In der Tabelle 3 sind die patientenspezifischen Daten (Alter, Geschlecht und Patienten mit multiplen Aneurysmen) sowie aneurysmaspezifische Charakteristika dargestellt. Hinsichtlich der 450 Deutsches Ärzteblatt Jg. 105 Heft Juni 2008

3 TABELLE 1 Patienten- und aneurysmaspezifische Kriterien, die im Rahmen der interdisziplinären Beratung zur Entscheidung für eine Behandlung ( clipping oder coiling ) oder konservative Therapie zugrunde gelegt wurden Kriterien Prophylaktische Behandlung Primär konservative Behandlung Clipping Coiling Risikofaktoren familiäre Aneurysmahäufung keine Risikofaktoren polyzystische Nierenerkrankung symptomatische Aneurysmen Größe/Lage > 7 mm vordere Zirkulation < 7 mm vordere Zirkulation ACM-Aneurysmen vertebrobasilärer Kreislauf, transitionale ACI- Aneurysmen Bei allen anderen Lokalisationen erfolgte eine individuelle Entscheidung über das Therapieverfahren. vorangegangene gute Erholung nach SAB persistierend erhebliche Defizite SAB und schlechter Allgemeinzustand Alter < 60 Jahre* 1 < 65 Jahre* > 65 Jahre* 1 Aneurysma- breitbasiger Hals, ungünstiges gut definierter Hals, dichtes coil morphologie Verhältnis zwischen Dom und Hals packing als Voraussetzung für ein des Aneurysmas gutes Langzeitergebnis möglich Angioarchitektur abgehende Gefäßäste aus der keine abgehenden Gefäßäste aus Aneurysmabasis der Aneurysmabasis Behandlungs- zusätzliche Rekonstruktions- erweiterte Schädelbasiszugänge techniken techniken bei endovaskulärer für mikrochirurgische Behandlung Behandlung (Stentimplantation oder balloon remodeling ) multiple primär chirurgische Behandlung endovaskuläre Behandlung, wenn Aneurysmen intraoperativ die Präparation von einem Zugang aus mit zu hohem Risiko verbunden ist * Empfehlungen zur Behandlung. Die Behandlungsformen beruhen nicht nur auf dem rein nummerischen Alter, sondern dem biologischen Alter (Gesamtzustand) des Patienten und sind daher individuell variabel. SAB, Subarachnoidalblutung; ACI, Arteria carotis interna; ACM, Arteria cerebri media. TABELLE 2 Klinische Symptome und bildgebende Verfahren, die zur Diagnose eines UIA führten Behandlung Mikrochirurgie n = 126 Endovaskulär n = 74 vorangegangene SAB von einem anderen 28 (22,2 %) 14 (18,9 %) Aneurysma Kopfschmerzen 20 (15,9 %) 10 (13,5 %) Hirnnervenstörungen 12 (9,5 %) 10 (13,5 %) Schwindel 11 (8,7 %) 10 (13,5 %) Ischämie einschließlich TIA 9 (7,1 %) 4 (5,4 %) Sehstörungen 5 (4,0 %) 8 (10,8 %) Krampfanfälle 3 (2,4 %) 1 (1,4 %) Hirntumoren 3 (2,4 %) 2 (2,7 %) positive Familienanamnese 3 (2,4 %) 0 (0 %) degenerative ZNS-Erkrankungen 0 (0 %) 1 (1,4 %) andere 4 (3,2 %) 4 (5,4 %) MRT 22 (17,3 %) 5 (6,7 %) CT 6 (4,8 %) 5 (6,6 %) UIA, nicht rupturierte intrakranielle Aneurysmen; SAB, Subarachnoidalblutung Deutsches Ärzteblatt Jg. 105 Heft Juni

4 TABELLE 3 Patienten- und aneurysmaspezifische Daten behandelter Patienten mit UIA Behandlung Mikrochirurgie n = 126 Endovaskulär n = 74 Alter (Jahre, Mittelwert ± SD) 44,4 ± 9,9 49,2 ± 11,8 Frauen 92 (73,1 %) 50 (67,6 %) Anzahl der Patienten mit multiplen Aneurysmen 40 (31,7 %) 13 (17,6 %) Gesamtanzahl der UIA maximaler Durchmesser des Aneurysmas in mm 7,27 ± 5,7 8,0 ± 7,0 Größe der Aneurysmen in mm < 7 88 (53,3 %) 39 (48,7 %) (39,4 %) 33 (41,2 %) (4,8 %) 3 (3,7 %) 25 4 (2,4 %) 5 (6,2 %) Indikation zur Behandlung von Patienten mit Aneurysmen < 7 mm waren Zweitaneurysmen nach SAB, multiple Aneurysmen, die im Rahmen der Behandlung eines größeren Aneurysmas mitbehandelt wurden, beziehungsweise irregulär konfigurierte Aneurysmen und ausdrücklicher Behandlungswunsch der Patienten. SAB, Subarachnoidalblutung; SD, Standardabweichung; UIA, nicht rupturierte intrakranielle Aneurysmen Größen der behandelten Aneurysmen gab es keine auffälligen Unterschiede. Patienten mit multiplen Aneurysmen wurden häufiger mikrochirurgisch behandelt. Tabelle 4 stellt die Behandlungsart in Abhängigkeit von der Lokalisation der Aneurysmen dar. Hierbei wird deutlich, dass alle sogenannten transitionalen Aneurysmen, die vom Sinus cavernosus nach intradural reichten, endovaskulär behandelt wurden. Aneurysmen des hinteren Kreislaufs (vertebrobasiläres System) und auch paraclinoidale Aneurysmen wurden häufiger endovaskulär behandelt. Im Gegensatz dazu wurden nahezu alle Aneurysmen der Arteria cerebri media mikrochirurgisch versorgt. Für die übrigen Lokalisationen gab es keine nennenswerten Unterschiede. Ein kompletter Verschluss durch einen Clip wurde in 90,3 % (149 von 165 UIA) erreicht (eabbildung 1). Bei 11 (6,7 %) Aneurysmen wurde der Clip bewusst mit geringem Abstand zum Trägergefäß beziehungsweise den abgehenden Ästen gesetzt, um eine Stenosierung der Gefäße zu vermeiden. Dies betraf insbesondere komplexe Aneurysmen mit partieller Verkalkung, bei denen die gesamte Aneurysmabasis mit verschiedenen Clips rekonstruiert werden musste. Bei 5 Aneurysmen erfolgte eine Umlagerung des Aneurysmas mit Hirnwatten ( wrapping ). Von den mikrochirurgisch behandelten Aneurysmen mit kleinem Residuum beziehungsweise wrapping wurden 8 (50 %) im Verlauf von 6 Monaten erneut angiografiert und zeigten keine Änderung. TABELLE 4 Lokalisation der nicht rupturierten intrakraniellen Aneurysmen Behandlung Aneurysmalokalisation Mikrochirurgie n = 165 Endovaskulär n = 80 intrakavernös (transitional) 0 (0,0 %) 5 (6,25 %) Arteria carotis interna paraclinoidal 15 (9,09 %) 17 (21,25 %) Arteria carotis interna am Abgang der Arteria 22 (13,3 %) 8 (10,0 %) communicans posterior Arteria carotis interna (Bifurkation) 14 (8,5 %) 9 (18,75 %) Arteria communicans anterior und Arteria 32 (19,4 %) 16 (20,0 %) cerebri anterior Arteria cerebri media 76 (46,1 %) 2 (2,5 %) Basilarisspitze 2 (1,2 %) 8 (10,0 %) vertebrobasiläres System 4 (2,4 %) 10 (12,5 %) 452 Deutsches Ärzteblatt Jg. 105 Heft Juni 2008

5 TABELLE 5 Im Rahmen der Behandlung aufgetretene Komplikationen Behandlung Mikrochirurgie n = 165 Endovaskulär n = 80 Komplikationen insgesamt 22 (13,3 %) 12 (15,0 %) thromboembolische Komplikationen 0 (0 %) 6 (7,5 %) Hirninfarkt 10 (6,2 %) 3 (3,7 %) mit klinischer Symptomatik 4 (2,4 %) 3 (3,7 %) intrazerebrale Blutung/periprozedurale SAB 6 (3,6 %) 1 (1,2 %) mit klinischer Symptomatik 2 (1,2 %) 1 (1,2 %) andere Komplikationen 5 (3,0 %) 5 (6,2 %) Herzinfarkt 1 0 (0 %) Pneumonie 1 0 Liquorfistel 2 0 Wundheilungsstörung 1 0 Sehstörungen 1 0 Leistenhämatom 0 1 Dissektion der Arteria iliaca 0 2 Dissektion intrakranieller Arterien 0 1 Hirnnervenstörung 0 1 SAB, Subarachnoidalblutung Die endovaskuläre Behandlung erfolgte bei 58 Aneurysmen durch die Platzierung von Platinspiralen, die im Aneurysma verankert wurden. Bei 9 Patienten war zusätzlich die Implantation eines Gefäßstents, beziehungsweise bei 8 Patienten ein Coiling mit Ballonrekonstruktionstechnik notwendig, um einen adäquaten Verschluss des Aneurysmas zu erreichen und eine Dislokation der Coils in das Trägergefäß zu vermeiden. Bei 4 Patienten erfolgte nach durchgeführtem Okklusionstest der Verschluss des Trägergefäßes. 47 der 80 endovaskulär behandelten Aneurysmen (58,8 %) konnten vollständig verschlossen werden (eabbildung 2). Bei 33 (41,2 %) war ein minimales Residuum im Bereich der Basis nachweisbar. Bei allen Aneurysmen gelang ein suffizienter Verschluss, sodass keine Restperfusion des Aneurysmasacks mehr nachweisbar war (etabelle 2). Die Angiografieverlaufskontrolle zeigte bei den endovaskulär behandelten Aneurysmen bei 7 Patienten eine Rekanalisation des Aneurysmas mit partieller Füllung, sodass eine erneute endovaskuläre Behandlung durchgeführt wurde. 3 dieser Patienten hatten initial einen kompletten Verschluss, und bei 4 Patienten war ein kleiner Rest sichtbar. Bei 3 weiteren Patienten mit kleinem Rest nach Coiling kam es im Verlauf zu einer spontanen Obliteration des Rests. Das Behandlungsziel einer Blutungsprophylaxe wurde bei allen Patienten mit der Ausnahme einer Patientin mit komplexem Basilarisaneurysma, welches mit einem den Fluss modifizierenden Stent behandelt wurde, erreicht. Bei dieser Patientin kam es nach 12 Monaten zu einer SAB aus dem vorbehandelten Aneurysma. Im Behandlungsverlauf aufgetretene Komplikationen (Tabelle 5) unterschieden sich in den beiden Behandlungsgruppen nicht wesentlich. Kein Patient verstarb im Rahmen der Behandlung. Neu aufgetretene neurologische Defizite waren hauptsächlich durch zerebrale Ischämien oder periprozedurale kleinere Einblutungen bedingt. Die Rate von symptomatischen Ischämien nach Clipping und Coiling betrug 2,4 beziehungsweise 3,7 %. Periprozedural aufgetretene thromboembolische Komplikationen nach endovaskulärer Therapie konnten durch den intraarteriellen Einsatz von Thrombozytenaggregationshemmern (Glykoprotein-IIb/IIIa- Rezeptorantagonisten) bei der Hälfte der Thromboembolien ohne ischämische Defizite behandelt werden. Nach chirurgischer Therapie kam es bei 2 Patienten (1,2 %) zu symptomatischen Blutungen. Ein Aneurysma rupturierte während der endovaskulären Versorgung, allerdings ohne rupturbedingte Morbidität im Langzeitverlauf. Der Behandlungsverlauf war bei der weit überwiegenden Mehrzahl der Patienten sehr gut bis gut. Unabhängig von der Behandlungsform hatten 98,8 % aller versorgten Aneurysmen (n = 245), beziehungsweise 98,5 % aller Patienten (n = 200) nach der Behandlung ein mrs 2 (Tabelle 6). Diskussion Im Rahmen der Behandlung von Patienten mit nicht rupturierten intrakraniellen Aneurysmen stellen sich prinzipiell zwei Fragen. Ist die Behandlung dieses Aneurysmas bei diesem bestimmten Patienten indiziert und welche Behandlung ist in diesem speziellen Fall die am besten geeignete Methode, das Aneurysma dauerhaft und mit dem geringsten periprozeduralen Risiko zu verschließen? Auch nach der Publikation der prospektiven ISUIA-Daten (4) ist die Evidenzlage zur Klärung der Behandlungsindikation und Wahl der Behandlungsform wegen eines vorhandenen Selektionsbias eher bescheiden und kann auch durch die hier vorgestellten Ergebnisse nicht verbessert werden. Es war das Ziel der vorliegenden Arbeit, die Behandlungsergebnisse aus einem spezialisierten neurovas- Deutsches Ärzteblatt Jg. 105 Heft Juni

6 TABELLE 6 Outcome der Patienten nach Behandlung nicht rupturierter intrakranieller Aneurysmen Behandlung mrs Mikrochirurgie n = 165* 1 Endovaskulär n = 80 Total n = 245 (%) 0 = überhaupt keine Beeinträchtigung 64 (38,8 %) 28 (35,0 %) 1 = keine signifikante Beeinträchtigung 72 (43,6 %) 36 (45,0 %) 98,8* 1,* 2 2 = geringe Beeinträchtigung 22 (13,3 %) 13 (16,2 %) 3 = moderate Beeinträchtigung 0 (0 %)* 1 1 (1,2 %)* 2 4 = deutliche Beeinträchtigung 2 (1,2 %) 0 (0 %) 1,2* 1,* 2 5 = schwere Behinderung 0 (0 %) 0 (0 %) 6 = Patient verstorben 0 (0 %) 0 (0 %) * 1 5 Patienten mit chirurgischer Behandlung sowie * 2 2 Patienten mit endovaskulärer Behandlung des nicht rupturierten Aneurysmas hatten vor der Behandlung ein mrs von 3 (5 Patienten) beziehungsweise ein mrs von 4 (2 Patienten) bedingt durch eine vorherige SAB (6 Patienten) beziehungsweise einen Hirninfarkt (1 Patient). Die mikrochirurgische beziehungsweise endovaskuläre Behandlung des nicht rupturierten Aneurysmas war komplikationslos und ohne zusätzliche Beeinträchtigung für die Patienten. Somit wurde ein mrs von 3 nicht in die Outcome-Analyse eingeschlossen. mrs, modified Rankin Scale; SAB, Subarachnoidalblutung kulären Zentrum, in dem beide Behandlungsformen interdisziplinär abgestimmt werden und komplementär zum Einsatz kommen, anhand einer großen Patientenzahl im Überblick darzustellen. Die Entscheidung für eine Behandlung oder eine Beobachtung muss sowohl patienten-, als auch aneurysmaspezifische Faktoren berücksichtigen. Prinzipiell gilt es, die Risiken einer Aneurysmaruptur mit potenziell lebensbedrohlicher SAB gegenüber den Risiken einer Behandlung abzuwägen (etabelle 3). Neben Lokalisation und Größe des Aneurysmas sind Alter und vorangegangene SAB wichtige Kriterien zur Festlegung der Indikation zur Behandlung. Entsprechend der Leitlinien der Fachgesellschaften ist bei asymptomatischen Aneurysmen der vorderen Zirkulation ab einer Größe von 7 mm eine Behandlung gerechtfertigt, ebenso bei symptomatischen intraduralen Aneurysmen oder vorangegangener SAB aus einem anderen Aneurysma. Asymptomatische Aneurysmen der hinteren Zirkulation einschließlich Aneurysmen der Arteria carotis im Abgangsbereich der Arteria communicans posterior rechtfertigen ebenfalls eine Behandlung. Prinzipiell muss die Behandlungsindikation immer in Abhängikeit von Alter und Gesundheitszustand des Patienten gesehen werden (Grafik 2). Auch bei inzidentellen Aneurysmen < 7 mm Durchmesser kann eine relative Indikation zur Behandlung bestehen, wenn eine familiäre Aneurysmaerkrankung vorliegt oder in der Verlaufsuntersuchung sich das Aneurysma vergrößert oder die Konfiguration sich verändert hat. In unserer Patientenserie verstarb keiner der Patienten an der Behandlung und die behandlungsassoziierte Morbidität mit schlechtem Outcome (mrs = 3 5) betrug lediglich 1,2 % (2 von 165 geclippten Aneurysmen und 1 von 80 endovaskulär versorgten Aneurysmen). Damit sind die hier vorgestellten Behandlungsergebnisse besser als in den ISUIA Studien (3, 4) und in guter Übereinstimmung mit den Ergebnissen anderer Serien (8 19). Analysiert man die Ergebnisse im zeitlichen Verlauf, so ist im Vergleich zum ersten Abschnitt der Serie mit kürzlich publizierten Daten (20) festzustellen, dass innerhalb der letzten 20 Monate keine relevante Morbidität aufgetreten ist. Die Anwendung neuer chirurgischer Techniken (intraoperative Indocyanidgrün-Angiografie [21 23], kontinuierliches intraoperatives Monitoring [24], vaskuläre Navigation [25]) sowie neuer endovaskulärer Techniken (e1 e4) führt zu einer Erhöhung der Sicherheit bei der Behandlung von UIA. Zur Rate der vollständig ausgeschalteten Aneurysmen finden sich in den ISUIA-Studien keine Angaben. In der hier dargestellten Serie gelang der vollständige Verschluss ohne kleines Halsresiduum bei 58,8 % der endovaskulär und 90,3 % der operierten Patienten. Die Ergebnisse der endovaskulären Behandlung sind aufgrund der relativ kurzen Nachbeobachtungszeit nur präliminar und müssen hinsichtlich der Effizienz der Blutungsprophylaxe im Langzeitverlauf weiter evaluiert werden. Bei den chirurgisch behandelten Aneurysmen, die ein kleines Halsresiduum hatten, handelte es sich um große, zum Teil verkalkte Aneurysmen, bei denen entweder das Trägergefäß oder abgehende Gefäßäste in das Aneurysma involviert waren. Bei 5 Patienten (3 % der UIA) wurde ein wrapping (Umlagerung) durchgeführt, was eine Behandlungsalternative bei nicht clippbaren Aneurysmen darstellt (e5). Auch wenn bei der Rekonstruktion der Gefäße und dem Verschluss eines komplexen Aneurysmas mit Clips ein kleines Residuum an der Aneurysmabasis belassen wurde, um ischämische Defizite zu vermeiden, war das in den Verlaufuntersuchungen stabil. Auch anhand der Autorendaten zeigt sich, dass bestimmte Lokalisationen eines Aneurysmas primär 454 Deutsches Ärzteblatt Jg. 105 Heft Juni 2008

7 schon die Behandlungsform favorisieren. So sind alle Aneurysmen, die im Sinus cavernosus beginnen und nach intrakraniell reichen (transitionale Aneurysmen), beziehungsweise die überwiegende Anzahl von Aneurysmen im Bereich des vertebrobasilären Stromgebiets endovaskulär versorgt worden. Auch die paraclinoidalen Aneurysmen wurden häufiger endovaskulär versorgt. Fast alle Aneurysmen der Arteria cerebri media wurden chirurgisch behandelt. Die Erfahrung, dass Aneurysmen der Arteria cerebri media besser chirurgisch behandelt werden, deckt sich mit den Behandlungsergebnissen anderer Zentren (e6, e7). Abschließend sei bemerkt, dass ohne Randomisierung natürlich kein direkter Behandlungsvergleich zwischen neurochirurgischer und endovaskulärer Behandlung von nicht rupturierten Aneurysmen möglich ist. Ein solcher kompetitiver Vergleich beider Behandlungsarten ist nicht mehr zeitgemäß, beide Behandlungsarten müssen als komplementär angesehen werden. Auch sind beide Behandlungsverfahren mit ähnlichen Kosten verbunden und adäquat durch das Diagnosis-Related-Group-Entgeltsystem und Coils durch Zusatzentgelte abgebildet. Auch wenn solche Kostenvergleichsrechnungen nicht direkt für die Behandlung von UIA durchgeführt wurden, so konnte gezeigt werden, dass sich die Kosten bei Patienten mit rupturierten Aneurysmen und SAB nicht signifikant unterscheiden (e8). Eine Diskussion über Kosten einer Behandlung versus Kosten der konservativen Therapie ist sehr schwierig zu führen und aufgrund fehlender Daten schlecht belegbar. Bei Patienten mit kleinen nicht rupturierten Aneurysmen der vorderen Zirkulation war das Behandlungsergebnis in der ISUIA-Studie (4) unabhängig von der Behandlungsform. Diese Tatsache unterstreicht die Bedeutung der sorgfältigen, interdisziplinären Therapieabwägung unter Berücksichtigung von Patientenalter, Aneurysmagröße und Konfiguration sowie Komorbidität. Patienten mit großen, komplexen Aneurysmen definiert durch Gefäßabgänge an der Basis werden weiterhin mikrochirurgisch operiert werden müssen, mit deutlich erhöhtem technischem Schwierigkeitsgrad und entsprechend hoher Anforderung an die mikrochirurgische Expertise des Operateurs. Die hier vorgelegten Daten zeigen, dass auch bei diesen Aneurysmen eine chirurgische Therapie mit sehr gutem Ergebnis und niedriger Komplikationsrate in einem spezialisierten Zentrum möglich ist. Entscheidend aber ist, dass die nicht kompetitive Diskussion jedes einzelnen Aneurysmas zwischen erfahrenen Neurochirurgen und Neuroradiologen unabdingbar ist, um die Frage nach der individuellen Behandlungsindikation und dem sichersten und erfolgversprechendsten Verfahren zu beantworten. Schlussfolgerung Nicht rupturierte intrakranielle Aneurysmen können chirurgisch oder endovaskulär mit einer geringen Morbidität und sehr gutem klinischem und angiografischem Ergebnis behandelt werden. Komplexe GRAFIK 2 Flussdiagramm zur Behandlung von Patienten mit nicht rupturierten intrakraniellen Aneurysmen (modifiziert nach Diener et al.: Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie [e9]). und partiell verkalkte Aneurysmen mit Träger- oder Gefäßasteinbeziehung sind eher chirurgisch zu behandeln. Generell sollte die Behandlung von Patienten mit nicht rupturierten Aneurysmen nach interdisziplinärer Fallbesprechung und gemeinsamer Entscheidung über die optimale Behandlungsmodalität unter Abwägung aller Risiken in spezialisierten Zentren durchgeführt werden, die über eine große Fallzahl und entsprechende endovaskuläre und neurochirurgische Erfahrungen verfügen. Die Autoren danken Marina Eberhardt bei der Unterstützung zur Gestaltung der Abbildungen und Frau Anne Sicking für ihre Hilfe bei der Pflege der Datenbank. Interessenkonflikt Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht. Deutsches Ärzteblatt Jg. 105 Heft Juni

8 Manuskriptdaten eingereicht: , revidierte Fassung angenommen: LITERATUR 1. Vernooij MW, Ikram MA, Tanghe HL et al.: Incidental findings on brain MRI in the general population. N Engl J Med 2007; 357: Raabe A, Beck J, Berkefeld J et al.: Recommendations for the management of patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Zentralbl Neurochir 2005; 66: Unruptured intracranial aneurysms risk of rupture and risks of surgical intervention. International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators. N Engl J Med 1998; 339: Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J et al.: Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet 2003; 362: Raymond J, Guilbert F, Roy D: Neck-bridge device for endovascular treatment of wide-neck bifurcation aneurysms: initial experience. Radiology 2001; 221: Bonita R, Beaglehole R: Recovery of motor function after stroke. 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J Neurosurg 2005; 103: Raabe A, Beck J, Seifert V: Technique and image quality of intraoperative indocyanine green angiography during aneurysm surgery using surgical microscope integrated near-infrared video technology. Zentralbl Neurochir 2005; 66: Szelenyi A, Langer D, Kothbauer K, De Camargo AB, Flamm ES, Deletis V: Monitoring of muscle motor evoked potentials during cerebral aneurysm surgery: intraoperative changes and postoperative outcome. J Neurosurg 2006; 105: Raabe A, Beck J, Rohde S, Berkefeld J, Seifert V: Three-dimensional rotational angiography guidance for aneurysm surgery. J Neurosurg 2006; 105: Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Volker Seifert PD Dr. med. Rüdiger Gerlach Klinik für Neurochirurgie Johann Wolfgang Goethe-Universität Schleusenweg Frankfurt/Main r.gerlach@em.uni-frankfurt.de SUMMARY The Interdisciplinary Treatment of Unruptured Intracranial Aneurysms Introduction: The purpose of this article is to present the results of microsurgical clipping or endovascular coil obliteration of unruptured intracranial aneurysms (UIA), in a single cerebrovascular center with regard to successful obliteration and periprocedural complications. Methods: Data concerning patients with UIA were recorded in the neurovascular database of the neurosurgical department at the University of Frankfurt. The outcome of treatment was assessed with the modified Rankin Scale. Results: 126 patients were treated by open surgery and 74 patients by endovascular coil obliteration. After treatment, the rate of new, mostly transient neurological deficits was 5%, and there were no deaths related to any treatment in this series. The outcome was good in 124 (98.4%) of the surgically treated patients and 73 (98.6%) of the endovascularly treated patients, and only 3 patients (1.5%) had a treatment-related unfavorable outcome. 98% of the treated aneurysms were satisfactorily obliterated. 7 endovascularly treated patients required retreatment because of coil compaction leading to recanalization of the aneurysm. Conclusions: The majority of patients with unruptured intracranial aneurysms, even complex ones, can be treated by microsurgery or endovascular aneurysm obliteration with very good clinical results and a very low percentage of unfavorable outcomes. With careful patient selection and individualized assignment of the best form of treatment to each patient, we were able to achieve a low overall complication rate and a very high rate of obliteration in our specialized neurovascular center. Dtsch Arztebl 2008; 105(25): DOI: /arztebl Key words: unruptured intracranial aneurysm, clipping, coiling, complication, The English version of this article is available online: eliteratur: eabbildungen und etabellen: Deutsches Ärzteblatt Jg. 105 Heft Juni 2008

9 ORIGINALARBEIT Interdisziplinäre Behandlung bei nicht rupturierten intrakraniellen Aneurysmen Volker Seifert*, Rüdiger Gerlach*, Andreas Raabe, Erdem Güresir, Jürgen Beck, Andrea Szelényi, Matthias Setzer, Hartmut Vatter, Richard Du Mesnil de Rochemont, Friedhelm Zanella, Matthias Sitzer, Joachim Berkefeld eabbildung 1: Darstellung eines Riesenaneurysmas der linken Arteria carotis interna (A1 3, präoperative Angiografie) und nach mikrochirurgischem Clipping (B 1 3, postoperative Angiografie). Mitte 3-D-Rekonstruktion und linke Bildseite Gefäßdarstellung nach Substraktion des Schädelknochens. eabbildung 2: Darstellung eines Riesenaneurysmas der rechten Arteria carotis interna. A1) 3-D-Rekonstruktion vor endovaskulärer Behandlung; A2) digitale Substraktionsangiografie der rechten Arteria carotis interna vor und A3) nach vollständiger Obliteration des Aneurysmas mit Coils. B1) 3-D-Rekonstruktion des vollständigen verschlossenen Aneurysmas nach 6 Monaten; B2) vor und B3) nach Substraktion des Schädelknochens. Deutsches Ärzteblatt Jg. 105 Heft Juni

10 ORIGINALARBEIT Interdisziplinäre Behandlung bei nicht rupturierten intrakraniellen Aneurysmen Volker Seifert*, Rüdiger Gerlach*, Andreas Raabe, Erdem Güresir, Jürgen Beck, Andrea Szelényi, Matthias Setzer, Hartmut Vatter, Richard Du Mesnil de Rochemont, Friedhelm Zanella, Matthias Sitzer, Joachim Berkefeld eliteratur e1. Pouratian N, Oskouian RJ Jr, Jensen ME, Kassell NF, Dumont AS: Endovascular management of unruptured intracranial aneurysms. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77: e2. Weber W, Siekmann R, Kis B, Kuehne D: Treatment and follow-up of 22 unruptured wide-necked intracranial aneurysms of the internal carotid artery with Onyx HD 500. Am J Neuroradiol 2005; 26: e3. Malek AM, Halbach VV, Phatouros CC et al.: Balloon-assist technique for endovascular coil embolization of geometrically difficult intracranial aneurysms. Neurosurgery 2000; 46: e4. Vallee JN, Pierot L, Mont'alverne F et al.: Unruptured intracranial aneurysms treated by three-dimensional coil embolization: evaluation of the postoperative aneurysm occlusion volume. Neuroradiology 2005; 47: e5. Deshmukh VR, Kakarla UK, Figueiredo EG, Zabramski JM, Spetzler RF: Long-term clinical and angiographic follow-up of unclippable wrapped intracranial aneurysms. Neurosurgery 2006; 58: e6. Regli L, Uske A, de Tribolet N: Endovascular coil placement compared with surgical clipping for the treatment of unruptured middle cerebral artery aneurysms: a consecutive series. J Neurosurg 1999; 90: e7. Regli L, Dehdashti AR, Uske A, de Tribolet N: Endovascular coiling compared with surgical clipping for the treatment of unruptured middle cerebral artery aneurysms: an update. Acta Neurochir Suppl 2002; 82: e8. Wolstenholme J, Rivero-Arias O, Gray A et al.: Treatment pathways, resource use, and costs of endovascular coiling versus surgical clipping after asah. Stroke 2008; 39: e9. Diener HC et al.: Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, Deutsches Ärzteblatt Jg. 105 Heft Juni

11 ORIGINALARBEIT Interdisziplinäre Behandlung bei nicht rupturierten intrakraniellen Aneurysmen Volker Seifert*, Rüdiger Gerlach*, Andreas Raabe, Erdem Güresir, Jürgen Beck, Andrea Szelényi, Matthias Setzer, Hartmut Vatter, Richard Du Mesnil de Rochemont, Friedhelm Zanella, Matthias Sitzer, Joachim Berkefeld etabelle 1 Definition der Behandlungsformen und die behandlungsassoziierte Mortalität und Morbidität Clipping Coiling Definition Nach Kraniotomie und mikrochirurgischer Endovaskuläres Therapieverfahren, bei Präparation des Aneurysmas erfolgt die dem nach Punktion einer großen Okklusion des Aneurysmasacks von außen Arterie (meist A. femoralis) ein oder durch einen Clip, der nach Platzierung den mehrere Katheter in den Circulus Einstrom von Blut in das Aneurysma arteriosus Willisii vorgeschoben verhindert. Oft müssen mehrere Clips werden und gezielt Coils (kleine Drahtangewendet werden, um die Ausschaltung spiralen) im Aneurysma platziert des Aneurysmas beziehungsweise werden und dieses von innen vereine Rekonstruktion des Gefäßes schließen. Bei bestimmten Aneurysmen ohne Einengung des Trägergefäßes zu ist die Behandlung nur mit einem erreichen. Stent beziehungsweise einem Ballon möglich. Dadurch soll eine Dislokation der Coils in das Gefäß verhindert werden. periprozedurale Mortalität nach 2,7 %* 3,4 %* ISUIA Daten (1 Jahr) periprozedurale Morbidität nach 9,9 %* 6,4 %* ISUIA Daten (1 Jahr) * Die Daten beziehen sich auf die Patienten, die keine SAB aus einem anderen Aneurysma hatten. ISUIA, International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms; SAB, Subarachnoidalblutung etabelle 2 Detaillierte Darstellung zum Erfolg der UIA Behandlung Anzahl der Aneurysmen Mikrochirurgie n = 165 Endovaskulär n = 80 vollständiger Verschluss 149 (90,3 %) 47 (58,8 %) minimaler Aneurysmarest im Bereich der Basis 11 (6,7 %) 33 (41,2 %) wrapping 5 (3,0 %) keine Änderung im Verlauf 8 (50 %)* 26 (78,8 %) spontane Obliteration des Residuums 3 (9,1 %) Coilkompaktierung 4 (12,1 %) wiederholte Behandlung 0 7 (8,75 %) bei initial nicht kompletter Obliteration 4 bei initial kompletter Obliteration 3 * Bei 8 Patienten mit intendiert belassenem kleinen Halsresiduum, bei Aneurysmen mit Zustand nach wrapping -Behandlung stehen die Angiografiekontrollen aus. UIA, unruptured intracranial aneurysm Deutsches Ärzteblatt Jg. 105 Heft Juni

12 etabelle 3 Angaben zum jährlichen Rupturrisiko in Abhängigkeit von der Lokalisation und der Größe der UIA nach ISUIA-Daten < 7 mm 7 12 mm mm > 25 mm keine SAB SAB aus anderem Aneurysma intrakavernöse ACI 0 % 0 % 0 % 0,6 % 6,4 % vorderer Kreislauf 0 % 0,3 % 0,5 % 2,9 % 8 % vertebrobasilärer Kreislauf einschließlich 0,5 % 0,7 % 2,9 % 3,7 % 10 % der Aneurysmen im Abgangsbereich der ACo posterior UIA, unruptured intracranial aneurysm; ISUIA, International Study of Unruptured Intracranial Aneurysm; SAB, Subarachnoidalblutung; ACI, Arteria carotis interna; ACo posterior, Arteria communicans posterior 2 Deutsches Ärzteblatt Jg. 105 Heft Juni 2008