. Ein idealer Bestrahlungsplan, bei dem die 95%-Isodose

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1 6. Workshop zur Konformations-Bestrahlungsplanung Hodgkin- und Non-Hodgkin-Lymphome Fallbeispiele aus der Amberger Praxis Dr. Richard Lösch, Dr. Christiane Reuter, Alexander Schwennicke, Holger Wirtz Klinikum St.Marien, Amberg Vorbemerkung Nachdem es aus Sicht des Strahlentherapeuten den typischen Lymphompatienten nicht gibt, sondern Lymphome in unterschiedlichsten Erscheinungsformen auftreten, haben wir versucht, mit der Fallauswahl für diesen Workshop diese Vielfalt widerzuspiegeln: Kurative Bestrahlung eines MALT-Lymphoms Kurative Bestrahlung eines Morbus Hodgkin supradiaphragmal Kurative Bestrahlung eines follikulären NHLs der Halsregion Palliative Bestrahlung bei NHL infradiaphragmal Eine ähnliche Vielfalt wie bei den klinischen Manifestationen existiert auch bei den Möglichkeiten, die Bestrahlung technisch umzusetzen. Dieser Beitrag erhebt nicht den Anspruch, allgemeingültige Standardtechniken für die einzelnen Bestrahlungsindikationen darzustellen. Er will lediglich auf bedenkenswerte Aspekte bei der Bestrahlungsplanung hinweisen und die eine oder andere Planvariante präsentieren, die unter bestimmten Umständen eine verbesserte Bestrahlung ermöglicht. Eine Kenngröße, die in dieser Veröffentlichung verwendet wird, ist die Konformitätszahl KN nach van t Riet et al. Diese Zahl ist definiert für eine bestimmte Referenzdosis D ref (wir wählten 95% der verordneten Dosis, da wir für gewöhnlich gemäß ICRU fordern, dass die 95%-Isodose das Zielvolumen einschließt). Sie berücksichtigt Überdosierungen außerhalb des Zielvolumens sowie Unterdosierungen innerhalb des Zielvolumens. Die mathematische Definition PTV ( D > Dref ) PTV ( D > Dref ) ist KN =. Ein idealer Bestrahlungsplan, bei dem die 95%-Isodose PTV V ( D > D ) ges ref exakt das Zielvolumen umschließt, hätte eine Konformitätszahl KN = 1. Sowohl eine Unterdosierung von Teilen des Zielvolumens, als auch eine Dosis in Höhe von D ref außerhalb des Zielvolumens führt zu einer Konformitätszahl KN < 1. Fall 1: MALT-Lymphom Patientengeschichte und Zielvolumensdefinition Wir behandelten einen 60-jährigen männlichen Patienten. Der Karnofski-Index betrug 90%, es lag eine Adipositas p. m. vor bei einer Größe von 181cm und einem Gewicht von 117 kg. Im Juni 05 war aufgrund von Magenbeschwerden eine Gastroskopie erfolgt, dabei Nachweis dreier Ulcera bei geringem Befall von Helicobacter pylorii. Nach zwei weiteren Kontrollen und einer Eradikationstherapie wurden aus den persistierenden Ulcera eine Ansammlung aus Plasmazellen, Lymphocyten und eosinophilen Granulocyten diagnostiziert. Die Referenzhistologie beschrieb eine Magenschleimhautinfiltration durch ein starkplasmazelluläres schlecht differenziertes malignes NHL der B Zell Reihe, MALT Typ. In der Knochenmarkszytologie und Immunzytologie zeigte sich geringer Befall durch Lymphomzellen, ebenfalls in der Histologie. Es lag also ein MALT Lymphom des Magens im Stadium IV vor. Der Patient erhielt in unserer Onkologie vier Kurse R-CHOP 21, danach vier Kurse R-CHOP 14 unter GCSF Support. Da Biopsate weiterhin den Nachweis eines MALT Lymphoms des Magens erbrachten, erfolgte Überweisung zur Strahlentherapie. Vom Strahlentherapeuten wurde als Zielvolumen im kontrastierten CT der Magen mit Sicherheitssaum definiert, die Fraktionsdosis wurde zu 1,8 Gy bis zu einer Gesamtdosis von 39,6 Gy verordnet. Bis jetzt zeigte der Patient gute Verträglichkeit, die Behandlung war im Mai 2006 noch nicht abgeschlossen.

2 Physikalische Bestrahlungsplanung und Umsetzung der Bestrahlung Für die physikalische Bestrahlungsplanung wurde im Planungs-CT das Kontrastmittel im Magen automatisch konturiert, und das entsprechende Volumen mit der Dichte 1 g/ccm überschrieben. Die bei der Planung zu berücksichtigenden Risikoorgane waren der rechte und der linke Leberlappen, außerdem das Myelon und die linke Niere. Grundsätzliches Beurteilungskriterium bei der Planabnahme ist bei uns v.a. die Dosisverteilung in den Riskoorganen, die anhand von Dosis-Volumen- Histogrammen (DVH) beurteilt wird. Darüber hinaus wird auch auf die Dosishomogenität im Zielvolumen (angestrebt wird die Einhaltung der Empfehlung der ICRU) und die Konformität der Dosisverteilung geachtet, die anhand von Isodosendarstellungen beurteilt wird. Ferner wird der Maximumsdosis der Bestrahlungstechnik Bedeutung zugemessen. Speziell die Konformität kann durch die Angabe der Konformitätszahl KN quantifiziert werden. Ein weiteres Kriterium bei der Planbeurteilung stellt die Komplexität der Bestrahlungstechnik dar. Für den betrachteten Fall wurden verschiedene Planvarianten unterschiedlicher Komplexität erstellt: Opponierende 2-Felder-Technik mit den Einstrahlrichtungen ventral und dorsal 3-Felder-Box mit den Einstrahlrichtungen ventral, links und dorsal 6-Felder-Technik mit nahezu gleichverteilten Einstrahlrichtungen 5-Felder-Technik mit den Einstrahlungsrichtungen wie bei der 6-Felder-Technik unter Verzicht auf die (leberbelastende) rechtsseitigste Einstrahlrichtung. In die Felder wurden Keilfilter eingefügt, um die Dosisverteilung für die jeweilige Technik möglichst zu homogenisieren. Kennzahlen der Pläne sowie die DVHs sind in Abbildung 1 und Tabelle 1 dargestellt. Die 2-Felder-Technik zeigte eine sehr gute Schonung der Leber, eine nicht sehr hohe Homogenität im PTV, eine hohe Maximumsdosis von ca. 119% der verordneten Dosis, und eine sehr schlechte Konformität mit einem KN von 0,4, v.a. da die 95%-Isodose große Körperregionen, die nicht Zielvolumen sind, einschließt. Die Hinzunahme eines dritten Feldes erhöhte die Homogenität und reduzierte die Maximumsdosis deutlich, die beiden Leberlappen wurden jedoch einer höheren Dosis ausgesetzt. Die Konformitätszahl verbesserte sich auf KN=0,65, es existierten jedoch immer noch ausgedehnt Areale außerhalb des PTVs, die von der 95%-Isodose eingeschlossen wurden. Durch die Verwendung einer Mehr-Felder-Technik konnte die Konformität nochmals erhöht werden (KN=0,75), die Homogenität im PTV und die Maximumsdosis ließen sich jedoch kaum verbessern. Zudem zeigte sich eine zunehmende Belastung des linken Leberlappens für die 5- Felder-Technik und eine weitere Erhöhung der Belastung auch für den rechten Leberlappen für die 6-Felder-Technik, wobei durch die 6-Felder-Technik kaum ein Konformitätsgewinn erreicht wird. 2-Felder 3-Felder 5-Felder 6-Felder KN 0,40 0,65 0,75 0,75 D max 47,0 Gy 42,5 Gy 42,8 Gy 42,1 Gy Tabelle 1: Übersicht über Kenngrößen unterschiedlicher Pläne für Fall 1 Abbildung 1: DVHs für die unterschiedlichen Pläne (von links nach rechts: 2-Felder, 3-Felder, 5Felder und 6- Felder) für das PTV (rot), den linken Leberlappen (grün) sowie den rechten Leberlappen (blau). Es wurde die 5-Felder-Technik für die Bestrahlung am Patienten ausgewählt. Die Bestrahlung erfolgte über einen Zeitraum von 5 Wochen. Isozentrumsmarkierungen wurde bei der Simulation (mit Kontrastmittel) auf dem Patienten angebracht. Die Patientenpositionierung wurde während der ge-

3 samten Bestrahlung wöchentlich durch orthogonale Lokalisationsfelder kontrolliert und gegebenenfalls korrigiert. Fall 2: Morbus Hodgkin in der Halsregion Patientengeschichte, Zielvolumensdefinition und Nebenwirkungen 2003 behandelten wir eine 29 jährige weibliche Patientin. Der Karnofski-Index betrug 100%, Größe 170 cm, Gewicht 58 kg. Im April 03 tastete sie einen Lymphknoten rechts supraclaviculär, es lag eine B-Symptomatik vor. Im CT fanden sich ein Lymphknotenkonglomerat rechts supraclaviculär und Lymphknoten im Mediastinum mit Gefäßummauerung. Die entnommene Histologie daraus ergab ein Hodgkin-Lymphom, einen Grenzfall zwischen lymphozytenreichem, klassischem Lymphom und dem Mischtyp, am ehesten ein Mischtyp, da hier mehr Zellen vorhanden waren. Es lag also ein Morbus-Hodgkin im Stadium CS II B vor. Die Patientin wurde in die Studie HD 13 Arm C randomisiert und erhielt zunächst zwei Kurse Chemotherapie mit AVD. Danach partielle Remission mit jetzt normal großen, aber zahlenmäßig vermehrten Lymphknoten. Das strahlentherapeutische Zielvolumen umfasste folgende Regionen: Supra- und Infraclaviculär beidseits; Hochcervical, Nuchal und Submandibulär links, Cervical links und oberes Mediastinum. Die Dosis sollte 1,8 Gy je Fraktion bis 30,6 Gy betragen. Die Patientin war psychisch stark belastet und entwickelte während der Therapie ausgeprägte Schluckbeschwerden und Geschmacksstörungen. Bei den Nachsorgen bis November 05 war die Patientin tumorfrei. Physikalische Bestrahlungsplanung und Umsetzung der Bestrahlung Aus Gründen der Dosishomogenität im Zielvolumen wurden seinerzeit (2003) statt einer VD-DV- Zweifeldertechnik drei Einstrahlrichtungen in Form eines umgekehrten Mercedessternes gewählt, wobei zur zusätzlichen Homogenisierung aus einer Einstrahlrichtung Segmentfelder hinzugefügt wurden. Bei der VD-DV-Technik wären trotz der Hinzunahmen von Segmentfeldern nennenswerte, nicht nur oberflächennahe Bereiche des Zielvolumen unterdosiert worden (0,27 Liter im Vergleich zu 0,17 Liter bei der Mercedessterntechnik). Trotz der relativ niedrigen Dosis entwickelte die Patientin nach der Therapie länger andauernde Schluckbeschwerden. Aus diesem Grunde wurde nachträglich überprüft, ob sich dies durch eine andere (IMRT-)Technik durch Schonung von Schleimhäuten und Kehlkopf hätte vermeiden lassen. Da diese Alternativtechnik in der täglichen Applikation nicht viel aufwändiger hätte sein sollen als die seinerzeit verwendete, wurden die drei Einstrahlrichtungen beibehalten. Die Optimierung der Fluenzen für die angestrebte verordnete Dosis von 30,6Gy erfolgte unter den folgenden Vorgaben: D > 32,0Gy in höchstens 1% des PTV D > 29,1Gy in mindestens 99% der oberflächenfernen Teile des PTV D > 29,1Gy in mindestens 60% der oberflächennahen Teile des PTV D > 25,0Gy in mindestens 95% der oberflächennahen Teile des PTV D > 29,1Gy in höchstens 1% der das PTV einschließenden Hülle von 1cm Dicke D > 27,0Gy in höchstens 1% der Körperregion außerhalb des PTV Es wurde keine explizite Vorgabe für die Dosisoptimierung im Kehlkopf oder Mundraum gemacht. Die Schonung dieser Risikoorgane sollte durch Einhaltung der Dosisbegrenzungen für das an das PTV angrenzende Gewebe erzielt werden. Bei uns im Hause stehen zur Umsetzung der IMRT zwei Methoden zur Verfügung: Zum einen kann die erforderliche Fluenz durch Step-and-Shoot-MLC-Sequenzen erzeugt werden, zum anderen können Kompensatoren verwendet werden. Die Kompensatoren werden extern aus 4,5cm starken MCP96-Rohlingen heraus gefräst Beide Möglichkeiten wurden in diesem Falle ausprobiert. Das Planungssystem P³ optimiert die Fluenzen zunächst bereits in Hinblick auf die spätere Applikationsart. Anschließend konvertiert das Planungssystem die Fluenz in eine Step-and-Shoot-Sequenz, oder in einen Kompensator vorgegebener Dichte und maximaler Dicke. Für beide Varianten kann anschließend die Dosisverteilung per Collapsed-Cone-Algorithmus berechnet werden. Die Dosisverteilung ist in beiden Fällen nahezu identisch, wie in Abbildung 2 zu sehen. Beide Varianten zeigen eine deutliche Entlastung des Kehlkopfs, wie auch des Myelons. Die mit hoher Dosis bestrahlten Volumina sind im Vergleich zur sei-

4 nerzeit verwendeten Technik deutlich reduziert (siehe Tabelle 2), während die Volumina, die 50% der verordneten Dosis erhalten, sich kaum verändert haben. Die Dosismaxima sind etwas erhöht. Deutliche Unterschiede weisen die beiden IMRT-Varianten beim Aufwand für die tägliche Umsetzung auf: Beim Step-and-Shoot-Plan müssen 3 Felder mit zusammen 43 Segmenten vom R&V- System an den Linearbeschleuniger übertragen und dann abgestrahlt werden, was bei unserer Ausstattung ohne Patientenlagerungszeit ca. 20 Minuten dauert. Beim Kompensatorplan dagegen müssen für die 3 Felder die Kompensatoren im Blockhalter gewechselt werden, was insgesamt zu einer Zeitaufwand zu einer Bestrahlungszeit von ca. 6 Minuten führt. Die Kompensatoren sind im Mittel ca. 1,5cm dick, und wiegen typischerweise ca. 10 bis 15 kg. Vor Beginn der Bestrahlungsserie wird für jede IMRT-Variante eine Verifikation am Ersatzphantom durchgeführt. Diese erfolgt zweistufig als Einzelfeld- und als Summenplanverifikation und ist prinzipiell für beide IMRT-Varianten gleich aufwändig. Mangels zweidimensionalem Ionisationskammerarrays und mangels einer zuverlässigen und stabilen Filmchemie und eines guten Filmscanners führen wir für die Kompensator-IMRT die Einzelfeldverifikation z. Zt. durch Messung mit einer Ionisationskammer im Wasserphantom durch, und können dort sogar Tiefendosisverläufe überprüfen. Diese Art der Verifikation lässt sich für Step-and-Shoot-Felder in endlicher Zeit gar nicht durchführen. Durch die Anschaffung eines Ionisationskammerarrays würden wir diesen Aufwand deutlich reduzieren können: Eine äquivalente Messung könnte dann im SolidWater(SW)- Plattenstapelphantom gemacht werden. Die Gesamtplanverifikation wird an einem SW- Plattenstapelphantom durchgeführt, wobei in ein bis zwei Ebenen per Film die relative Dosisverteilung ermittelt wird, und anschließend an ein bis zwei Punkten per Ionisationskammer die Dosis gemessen wird. Abbildung 2: Dosisverteilung für einen 3-Fleder-IMRT-Plan mit Kompensatoren (rechts) sowie per Step-and-Shoot (links), sowie DVHs für diese beiden Pläne und den seinerzeit applizierten Drei-Felder-Plan (feine Linie: Step-and-Shoot, gestrichelte Linie: Kompensatoren, dicke Linie: nicht-imrt- Plan) für PTV (rot), Myelon (orange) und Kehlkopf (blau). PTV = 1,12 l 2F + Zusatzfeld 3F + Zusatzfeld 3F IMRT Komp. 3F IMRT SaS V(D>95%D verord ) 1,28 l 1,57 l 1,05 l 1,07 l V(D>90%D verord ) 1,97 l 1,99 l 1,40 l 1,43 l V(D>50%D verord ) 3,54 l 3,40 l 3,49 l 3,37 l KN 0,50 0,51 0,78 0,80 (Punkt) D max 32,7 Gy 33,4 Gy 34,9 Gy 35,0 Gy Ges. MU Felder Segmente Tabelle 2: Kenngrößenvergleich verschiedener Planvarianten für Fall 2 Der Kompensator-IMRT-Plan wurde der gesamten Qualitätssicherungskette unterworfen. Bei der Einzelfeldverifikation zeigte sich eine hervorragende Übereinstimmung in der Messebene (in 5cm Wassertiefe): Eine Dosisabweichung größer als 3% bei einer Distance to Aggreement von 3mm trat nur in kleinen Bereichen auf. Die Übereinstimmung der Tiefendosisverläufe war akzeptabel. Bei der punktuellen Dosismessung für den Summenplan wurden Abweichungen von 2,5% bzw. 1% gemessen. Der zweidimensionale Vergleich der durch die punktuellen Messungen normierten Re-

5 lativdosisverteilungen mit den Vorgaben aus dem Planungssystem wurde für zwei Ebenen durchgeführt und ergab eine insgesamt befriedigende Übereinstimung (gezeigt in Abbildung 3 für eine dieser Ebenen). Fall 3: Non-Hodkin-Lymphom in der Halsregion Indikation und Zielvolumensdefinition in Stichpunkten Wir behandelten einen 52 jährigen männlichen Patienten. Der Karnofski-Index betrug 100%, Größe 178cm, Gewicht 80 kg. Im September 05 bemerkte der Patient eine Schwellung im Bereich des Mundbodens und am Hals links. Im November 05 wurde eine PE bei seinem HNO-Arzt durchgeführt. Die entnommene Histologie zeigte ein follikuläres malignes Lymphom, in der Referenzhistologie zeigte sich ein follikuläres Lymphom II. In einer Knochenmarkszytologie und Abbildung 3: Aufbau für die Planverifikation, sowie Ergebnis der Summenplanverifikation (Rechnung oben, Messung unten) Immunzytologie fand sich eine geringgradige Infiltration durch das Lymphom, die Knochenmarkshistologie war unauffällig. Dem Patient wurde von unseren Hämatologen zu einer primären Radiatio, aber möglichst kein extended field aus Sorge um die Knochenmarksreserve bei zu einem späteren Zeitpunkt wahrscheinlich notwendiger Chemotherapie geraten. Der Patient lehnte die Behandlung in einer Studie daher ab und wurde so angelehnt an die Studie zur primären Bestrahlung niedrigmaligner Lymphome aus Essen bestrahlt. Das strahlentherapeutische Zielvolumen umfasste Minimantel und Waldeyer-Region, die Dosis sollte 2 Gy Einzeldosis bis 30 Gy betragen, danach war ein Boost bis 40 Gy submandibulär, cervical links vorgesehen. Während der Therapie fiel eine sehr starke akute Strahlenreaktion auf. Auch nach drei Monaten war noch eine Schwellung des Gesichtes und des Halses vorhanden, die Lymphdrainage erforderte, sowie Alopezie im Gesichts- und Axillabereich. Es stellt sich die Frage, ob hier eine genetische Variante mit erhöhter Strahlensensibilität vorliegt. Physikalische Bestrahlungsplanung und Umsetzung der Bestrahlung Die Hauptserie der Bestrahlung wurde mittels der klassischen opponierenden Waldeyer-Felder und der ebenfalls opponierenden Mantelfelder bis 30Gy durchgeführt. In solchen Fällen wird bei uns auf einen divergenzfreien Feldanschluss geachtet. Dieser wird erreicht, indem für die Waldeyer-Felder das Isozentrum in die Ansatzschicht gesetzt wird. Die Isozentren für die opponierenden Minimantelfelder liegen dann typischerweise um A = 15cm weiter caudal. Es wird ein FHA von 100cm verwendet, u.u. wird der FHA auch vergrößert. Der Tisch wird auf 90 ausgelenkt. Craniale Blendenposition sowie Gantrywinkel werden so angepasst, dass sich ein divergenzfreier Feldrand ergibt. Unter diesen Bedingungen sind die craniale Feldgrenze FG, der Versatz A, der Fokus-Achs- Abstand FAA und die Gantry G (für das ventrale Feld) über FG cos G = A und A = FAA sin G miteinander verknüpft. Da die Gantryposition nur auf ganze Grad genau vorgegeben werden kann, wird normalerweise G festgesetzt, und dafür dann FG und A bestimmt. Im ventralen Feld wird zusätzlich ein Kehlkopfblock eingebracht. Zur Dosishomogenisierung werden ein bis zwei Segmentfelder für den caudalen Anteil der Minimantelregion hinzugefügt. Bei uns wird darüber hinaus (3D-geplant) mit wandernden Feldgrenzen gearbeitet: Im Wochenabstand wird die Ansatzschicht zwischen Minimantel und Waldeyer-Region verschoben. Die Isozentren der Minimantelfelder bleiben fest, ihre cranialen Feldgrenzen ändern sich entsprechend der Verschiebung der Ansatzschicht um 1 cm nach caudal bzw. 1 cm nach cranial. Das Isozentrum der Waldeyer-Felder wandert ebenfalls mit der Ansatzschicht, und die Feldform wird angepasst. Streng genommen, ist der Anschluss nicht mehr exakt divergenzfrei, da eine Veränderung von A um einen bestimmten Betrag sich nicht in eine Änderung von FG um den gleichen Betrag übersetzt, und zudem G angepasst werden müsste.

6 Nach Abschluss der Hauptserie wurde im Bereich des primär befallenen Lymphknotens ein Boost von weiteren 10Gy appliziert. Ein Summenplan (Isodosen und DVHs) zur Beurteilung der Dosisverteilung in den Risikoorganen wurde erstellt. Fall 4: Palliative Bestrahlung von Lymphknoten im Abdomen und in der Leiste Patientengeschichte und Zielvolumensdefinition Wir behandelten einen 70 jährigen männlichen Patienten. Der Karnofski-Index betrug 60%, Größe 178 cm, Gewicht 87 kg. Im Oktober 02 erfolgte die Erstdiagnose eines indolenten Mantelzelllymphoms im Stadium IV B (M+P+S+). Danach wurde eine Behandlung mit 11 Kursen CHOP + Rituximab durchgeführt, der Patient zeigte eine partielle Remission. Bei erneutem Progress erfolgte second line Chemotherapie nach dem R-FC Schema und Rituximab als Erhaltungstherapie. Bei erneutem Rezidiv paraaortaler Lymphknoten wurde mit Rituximab und Dexamethason, danach Rituximab + Oxaliplatin + Gemcitabine therapiert. Bis Januar 06 lag eine partielle Remission vor. In einer klinischen Untersuchung im März 06 wurde eine rasch zunehmende Schwellung der rechten Leiste und des rechten Beines bis zur Elephantiasis beschrieben, das Beugen des rechten Beines war nur noch eingeschränkt möglich. Es bestanden Schmerzen und eine Schwellung des Scrotums rechts. In Sonographie und CT zeigten sich ausgedehnte Lymphompakete in der Leiste rechts sowie paraaortocaval und im Becken. Als Therapieoption wurde dem Patienten die Bestrahlung der Infradiaphragmalen Lymphknotenstationen oder eine Behandlung mit Bortezomib angeboten. Es wurde eine Strahlentherapie durchgeführt, wobei das ausgedehnte Zielvolumen Paraaortal, Bekken und Leiste rechts umfasste. Als Einzeldosis wurden 1,5 Gy bis 30 Gy verordnet. Während der Therapie zeigten sich als Komplikationen eine Panzytopenie bei schon vorbestehender Knochenmarksinsuffizienz, Fieber mit Nachweis von Enterokokken in der Blutkultur, sowie eine mäßige Diarrhoe und Blasenreizung. Dennoch war keine Therapiepause erforderlich. Seit Therapieende zeigte sich eine Rückbildung der Beinschwellung. Das Patientengewicht hat um 10 kg abgenommen. Physikalische Bestrahlungsplanung und Umsetzung der Bestrahlung Eine monoisozentrische Mehrfelderbestrahlung war wegen der großen cranio-caudalen Ausdehnung des Zielvolumens von über 50 cm nicht möglich. Wir entschieden uns für eine Bestrahlungstechnik mit drei Einstrahlrichtungen in Form eines umgekehrten Mercedessternes, wobei die Gewichtung des dorsalen Feldes doppelt so hoch war wie die der beiden schräg-ventralen Felder. Durch diese Technik gelang es, die Dosis im Bereich des Dünndarmes im Vergleich zu einer Zweifeldertechnik zu reduzieren, was angesichts des ausgedehnten Zielvolumens von großer Wichtigkeit war. Außerdem wurde die Dosis in den Nieren reduziert, und es wurde eine wesentlich bessere Konformität erreicht (mit 95% der verordneten Dosis bestrahltes Volumen 6,2 Liter statt 10,4 Liter, KN = 0,59 statt KN = 0,37). Für das dorsale Feld wurde ein FHA von 115 cm verwendet. Die schrägen Felder wurden so geplant, dass gegenüber dem dorsalen Feld eine Tischabsenkung um 47 cm und eine Verschiebung des Tisches um 18 cm nach rechts bzw. links erforderlich ist. Die FHAs waren dann nicht identisch, aber die Patientenpositionierung für die einzelnen Felder konnte dadurch schnell und gut reproduzierbar durchgeführt werden.

7 Fall 3: Non-Hodkin-Lymphom in der Halsregion Fall 1: MALT-Lymphom G=325 Patient G=15 G=65 Anhang: verwendete Techniken G=145 G=195 Fall 4: Palliative Abdomenbestrahlung Fall 2: Morbus Hodgkin in der Halsregion Gantry = 315 Gantry = 45 FHA 114,5cm FHA 113,8cm Gantry = 180 FHA 115cm