Repetitorium: Diarrhoe

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2 Repetitorium: Diarrhoe

3 Durchfall ist ein Symptom und keine Krankheit Es gibt viele Erkrankungen welche Durchfall als Symptom aufweisen : Infektionskrankheiten Nahrungsmittelintolleranzen Vergiftungen Tumoren Internistische Erkrankungen usw

4 Herbert Renz-Polster, Steffen Krautzig: Basislehrbuch Innere Medizin. 4. Auflage Vorkommen Weltweit erkranken pro Jahr schätzungsweise rund 4 Milliarden Menschen an Durchfall, 7,5 Millionen Menschen (vor allem Kinder) sterben an den Folgen Durchfälle machen in der Allgemein- medizin etwa 5 von 100 behandelten Patienten aus Die Mehrzahl der befallenen Patienten sucht den Hausarzt auf Durchfälle sind bei Säuglingen und Kindern deutlich häufiger als im Erwachsenenalter und auch gefährlicher

5 Definition Als Durchfall bezeichnet man : a. Mehr als drei Stuhlentleerungen pro Tag b. Stuhlmenge über 250 g pro Tag c. Flüssigkeitsgehalt von mehr als 75% Wolfgang Piper: Innere Medizin. 1. Auflage. Springer, Berlin 2006

6 Einteilung 1. Nach dem Verlauf : akut, chronisch 2. Nach der Ätiologie : 3. Nach der Pathogenese 4. Nach der Lokalisation : Dünndarmdiar. Dickdarmdiarr.

7 Formen der Diarrhoe Richtige Diarrhoe: zu häufig, zu flüssig und mengenmäßig zu viel > 250 g tägl. Falsche Diarrhoe : häufige, flüssige bis weiche Stuhlentleerungen, wenig voluminös ( Meist bei stenosierenden Erkrank.) Gehäufte Entleerung von vorwiegend normal geformten Stuhl ( zb Colon irritabile, Proktitis)

8 Klassifikation: 1. Akuter Durchfall: bis max. 2 Wochen, meistens zwischen 2-7 Tagen anhaltend 2. Chron Durchfall oder chron rezidivierender Durchfall: über 2 Wochen anhaltend, oder über mehrere Perioden immer wieder auftretend

9 Anamnese: Häufigkeit. wie oft täglich?? Konsistenz : wie flüssig?? Sind Auflagerungen wie Blut Schleim, unverdaute Nahrung dabei Sind Schmerzen dabei? Wann sind die Durchfälle aufgetreten: zeitlicher Zusammenhang mit einem Ereignis

10 Pathologische Mechanismen Osmotisch Sekretorisch Exudativ Motorisch Verschiedenes

11 Osmotische Diarrhö Pathomechanismus: Nicht aufgenommene Nahrungsbestandteile, Medikamente oder andere Stoffe ziehen Wasser osmotisch in das Darmlumen Ursachen: Lactoseintolleranz, Zöliakie, Sprue, Einnahme von Laxantien, Medikamente Kennzeichen: Diarrhoe hört durch Fasten auf!

12 Sekretorische Diarrhoe Pathomechanismus: Die Darmschleimhaut sezerniert aktiv Wasser oder Elektrolyte, denen Wasser folgt durch Aktivierung der membranständigen Adenylzyklase ausgelöst durch - Bakterientoxine - Prostaglandine, - Hormone - Gallensäuren - u.a.m.

13 Ursachen der sekretorischen Diarrhoe: Enterotoxine: Vibrio Cholerae, Escherichia coli, Staphylokokkus aureus,bacillus caereus Laxantien: Gallensäuren bei Gallensäurenverlustsyndrom Fettsäuren ( bei Pancreasinsuffizinez ) Hormonelle Ursachen ( Vipom ) Kennzeichen : Diarrhoe hört durch Fasten nicht auf!

14 Exudative Diarrhoe Pathomechanismus : Mucosaschäden Durch Entzündungen der Darmschleimhaut werden dem Stuhl Schleim, Blut und Eiter beigemengt Ursachen vorwiegend : 1) Infektiös: Salmonellen Shigellen Campylobacter, Yersinien, Clostridium Parasiten, 2)Kolonkarzinom, 3) chronisch-entzündliche Darmerkrankungen 4) enterale Schäden durch Zytostatika, Strahlen, Ischämie

15 Hypermotile Diarrhoe Durch eine Steigerung der Darmbewegungen und eine dadurch kürzere Verweildauer des Stuhls im Darm kann nicht genug Flüssigkeit aufgenommen werden. Hormonelle Ursachen wie Hyperthyreose, Reizdarmsyndrom, Autonome diabetische Polyneuropathie Postoperativ nach Magenresektion, Vagotomie

16 Steathorroe-- Fettstuhl Es sind nicht genug Gallensäuren im Darm, um alle aufgenommenen Fette zu spalten. Ursache: Exokrine Pankreasinsuffizienz, Chron Pancreatitis Gallenblasenentfernung

17 Symptomatisches Vorgehen 1. Da zumeist entweder infektiös oder situativ abwarten und nicht gleich mit Durchfall stoppenden Medikamenten beginnen 2. Wenn gleichzeitig Übelkeit besteht, dann Metoclopramid 3. Ausreichend Flüssigkeitszufuhr und- Elektrolyte: Mineralwasser ohne Kohlensäure, Elektrolytgrundlösung, dünner schwarzer Tee Kamillen-oder Fencheltee

18 Diät 4 ) leichte kohlenhydratreiche Kost ( gesalzte Nudel, Reis oder Kartoffeln, Salzstangen 5)Erst nach 2-4 Tagen wenn Durchfall anhaltet, dann durchfallhemmende Therapie: Loperamid, Tiorfix 6 ) wenn Durchfall abgeklungen dann Kostaufbau bis zur Normalkost

19 Silvretta

20 Akute Diarrhoe Akute Durchfallerkrankungen sind meist banal und selbstlimitierend Ursachen vielfältig: * infektiös * parasitär * toxisch * medikamentös * allergisch

21 Praktische Überlegungen Frage: soll primär symptomatisch therapiert werden oder soll eine Abklärung erfolgen Zu berücksichtigen sind vor allem : Ausmaß des Durchfalls Art Dauer Allgemeinsymptome und AZ Fieber

22 Primäre Abklärung ist indiziert bei Blutigen Stühlen Schwere Allgemeinsymptome, Fieber, Exsikkose, Apathie Literweise Stuhlentleerungen Schwere andere Grundleiden Tropenrückkehrern Berufstätige der Nahrungsmittelbranche Epidemie Säuglingen und Kleinkindern Antibiotikaassoziierter Kolitis

23 Fallbeispiel 1 Eine Mutter kommt mit ihrem 18 Monate altem Baby ins Ambulat., da seit 2 Tagen Durchfälle bestehen. Das Kind sei sehr unruhig, habe einmal erbrochen und will jetzt nichts essen und nichts trinken. Es bestünde leichte Temperatur Den ganzen Tag sei es eher apathisch, so kenne sie ihr Kind nicht.

24 Anamnese Vorher völlig gesund, sehr lebhaft, habe sehr gut gegessen und viel getrunken. Drei Tage vorher sei ein 6 jähriger Cousin zu Besuch gewesen, der leichte Übelkeit und Bauchschmerzen hatte, sodass dessen Mutter den Besuch abgebrochen habe. Auch der zweite 9 jährige Cousin hätte sich nicht wohlgefühlt und sei damals zu Hause geblieben

25 Darminfektionen durch Viren Sehr häufig werden Durchfälle von Viren verursacht. Die Hauptvertreter dieser Viren sind Rotavirus und Norovirus.

26 Rotaviren Rotaviren sind hochgradig ansteckend, Führen zu Erbrechen und Durchfall Stellen weltweit die häufigste Ursache für schwere Magen-Darm-Erkrankungen dar. Kinder können eine milder verlaufende Durchfallerkrankung entwickeln, aber auch an schwerwiegenden Symptomen, wie z. B. Erbrechen, Fieber, starken Bauchschmerzen und schneller Dehydratation, leiden. Die Symptome bestehen in der Regel für vier bis acht Tage.

27 Weltweite Letalität der Rotaviren

28 Rotaviren sind widerstandsfähig Rotaviren extrem widerstandsfähig lange Zeit auf Spielzeugen und anderen haushaltsüblichen Oberflächen überlebensfähig Gegen Seife und die meisten Desinfektionsmittel weitgehend resistent. Resistent auch gegen Minusgrade Damit ist es praktisch unmöglich, den Patient vor dem Kontakt mit dem Erreger zu schützen.

29 Übertragung 1. Rotaviren können sehr leicht übertragen werden. 2. Bereits winzige Virusmengen reichen aus, um ein Kind zu infizieren. 3. Kinder, die die Viren in sich tragen, scheiden diese in hoher Konzentration mit dem Stuhl aus. 4. Die Verbreitung erfolgt dann von Kind zu Kind über verschmutzte Hände oder Gegenstände. 5. Die Rotaviren können aber auch durch verschmutztes Wasser und Lebensmittel übertragen werden. 6. Bei Neugeborenen und Kleinkindern sind Rotaviren die Hauptursache für eine im Krankenhaus erworbene Darm-Infektion.

30 Fallbeispiel 2 Jänner Im Altersheim Riffian leidet eine alte Dame an einem akuten Brechdurchfall. Sie wird isoliert und mittels Elektrolytinfusionen behandelt. Bereits am nächsten Tag hat es zwei weitere Altenheimbewohner betroffen. Auch beim Personal grassiert eine Magen-Darm Grippe mit Brechreiz, mit oder ohne Erbrechen, Übelkeit, Appetitlosigkeit und Durchfällen. Durchfall insgesamt selbstlimitierend, nach 3-4 Tagen ist alles vorüber. Betroffen sind Heimbewohner, dann Personen aus Riffian, Kuens und Tirol, später auch aus Schenna Meran und Umgebung

31 Diagnose : Noro-Viren Noroviren sind die häufige Auslöser einer viralen Gastroenteritis Noroviren verursachen die häufigsten Epidemien in Pflegeheimen und Kindergärten besonders in der kalten Jahreszeit Nur wenige Viren ( etwa 100 ) genügen um eine Ansteckung auszulösen

32 Inkubationszeit: Halber Tag bis ca 3 Tage Ansteckung durch Kontakt- und Schmierinfektion Viren finden sich im Erbrochenen u Stuhl. Weitergabe fäkal-oral, direkt oral oder über infizierte Gegenstände Auch Nahrungsmittel und Getränke können infiziert werden. Dort können die Noroviren bis zu 12 Tage überleben. Selbst Temperaturen von -20 C bis zu +60 C halten die Noroviren problemlos aus.

33 Fallbeispiel 3 Hausbesuch: junge Frau 25 Jahre liegt zu Hause mit sehr starken Durchfällen, krampfartigen Bauchschmerzen und heftigem Erbrechen. Insgesamt habe sie schon über 10 mal massiv wässrige Durchfälle gehabt, anfangs ohne Blut, jetzt mit Blut und Schleimauflagerungen. Außerdem sei ihr immer noch übel und Trinken verursache sofort Erbrechen. Aus der Anamnese resultiert ein Eisessen am Tage vorher mit einer Freundin

34 Bei der Untersuchung fällt ein sehr schlechter AZ auf, mit beginnenden Zeichen der Dehydrierung. Patientin wird ins Krankenhaus eingewiesen, später wird mir tel. mitgeteilt, auch ihre Freundin liege im Krankenhaus mit derselben Symptomatik Entlassungsdiagnose : Salmonellenenteritis Erreger : salmonella enteritidis

35 Salmonellen Menschenpathogene Arten: Salmonella enteritidis, Salmonella typhi und Salmonella paratyphi

36 Salmonella typhi: sehr schwere Infektionskrankheit besonders in warmen Ländern mit mangelnder Hygiene. Weltweit sterben etwa an die Personen daran Salmonella paratyphi: weniger schwere Erkrankung gastrointestinal aber kann zur Systemerkrankung führen Salmonella enteritidis: bes. in unseren Breitengraden. Durchfallserkrankung, die von symptomlos bis zu schweren Fällen vorkommen kann

37 Vorkommen: in tierischen Lebensmittel wie: Eier, Geflügel, Fleisch, Fisch, Milch, Wasser Salmonellen können über Monate überleben, sie überleben auch in Tiefkühlkost Abgetötet werden die Bakterien durch hohes Erhitzen und Kochen Erste Krankheitszeichen zeigen sich nach wenigen Stunden bis drei Tagen Typisch sind plötzlich auftretende Durchfälle, oft mit Blut und Schleim durchsetzt, auch Übelkeit und Erbrechen sind typisch

38 Behandlung der Salmonellen Genügend Flüssigkeitszufuhr: Wasser und Tee, bei Säuglingen und Kleinkindern, aber auch bei alten Menschen iv Rehydratation und Elektrolytzufuhr Leichte Kost : kein Obst oder Gemüse, keine reizenden Speisen, Salz und Zuckerersatz Antibiotika sind nicht indiziert, nur bei Dauerausscheider

39 Fallbeispiel 4 Student geht am Morgen gesund in die Schule, kommt früher nach Hause, da er sich nicht wohl fühlt. Mittags zu Hause plötzlich Übelkeit, Magenkrämpfe und heftigstes Erbrechen. Gleichzeitig wässriger Durchfall und intensive Bauchkrämpfe. Die Beschwerden halten mehrere Stunden an, dann kommt es zu Schwindel und orthostatischem Kollaps auf der Toilette.

40 Lebensmittelvergiftung durch Toxine Toxine meist schon in den Lebensmitteln selbst gebildet Am häufigsten Staphylococcus aureus, Bacillus cereus und Clostridiumperfringens bilden Enterotoxine Kommen jedes Jahr häufig vor, besonders in den warmen Monaten Toxine enthalten in Milch- Eiprodukten, Fleisch, Fisch oder Mayonnaise (Kartoffelsalat).

41 Diagnose Die Diagnose wird in erster Linie anhand der Anamnese und des klinischen Bildes gestellt Anamnestisch hinweisend ist, wenn mehrere Personen über die gleichen Beschwerden klagen, die innerhalb der letzten 16 Stunden gemeinsam gegessen haben. Schwerste Form der Lebensmittelvergiftung ist der Botulismus

42 Botulismus Schwerste Intoxikationsform mit Botulinumtoxin des Clostridium botulinum, Toxin befindet sich auf verdorbenen Nahrungsmittel Verursacher schwerer Lähmungen durch Nerventoxin Botulinum : blockiert die Freisetzung von ACH > Atemlähmung Mehrere Formen bekannt: Säuglinsbotulismus, Wundbotulismus, Nahrungsmittelbotulismus

43 Symptome Botulismus Lähmungen proximal betont von oben nach unten Dysphagie, Dysarthrie Ptosis, herabgesetzte Reflexe Autonomes Nervensystem : Bradykardie, Hypotonie, Harnretention, Obstipation ( nach Diarrhoe), dilatierte Pupillen Akkomodationsstörungen, Hypohidrosis

44 Therapie Sofortige intensivmedizinische Behandlung mit Kontrolle der Vitalfunktionen: Beatmung und ev Herzschrittmacher Antitoxin Suche nach der Toxinquelle Nachweis des Toxins aus allen Körperflüssigkeiten

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46 Chronische Diarrhöen

47 Fallbeispiel 5 Junger Mann 23 Jahre, Bankangestellter, Nichtraucher, alkoholabstinent, gesund, sportlich, kommt wegen plötzlich aufgetretenen Durchfällen, welche seit ca 2 Wochen anhalten. Anfangs denkt er, nach dem Essen einer fettigen Pizza mit seinen Kollegen und Cola-Genuss, sowie Tiramisu als Nachspeise an eine Darmverstimmung. Jetzt sei aber auch intermittierend leichtes Fieber aufgetreten und Bauchkrämpfe, kurzandauernd,der Stuhl sei auch etwas schleimig. Procedere??

48 Vorgehen Stuhl auf pathogene Keime: Salmonellen Shigellen, Campylobacter, ETEC: neg Stuhl auf Rota und Noroviren neg. Suche nach Parasiten Labor? ( BSG 46, CRP 5,3, BB mit Ery 3, , HB 10,3, Htk 42, MCV 81, Leukozyten: , Throbo: Endoskopie?

49 Colitis ulcerosa Betroffen vor allem Patienten zwischen dem LJ, Frauen > als Männer Erstmaliges Auftreten kaum von anderen infektiösen Enterokolitiden abgrenzbar Wässrige Stühle mit blutig schleimigen Auflagerungen Diarrhoe meist schmerzlos, oft auch mit Tenesmen, Ausscheidung von Schleim Blut und Eiter auch ohne Stuhl

50 Komplikationen Augen: Iridozyklitis, Episkleritis Haut: Erythema nodosum, Pyoderma gangrenosum Gelenke: Polyarthralgien Sakroileitis Seltene: Stomatitis, Arteriitis, Pericholangitis

51 Diagnostik Wichtigste Methode: Coloskopie mit Biopsien Rectum ist im Gegensatz zum Mb Chron immer primär befallen Endoskopie zeigt glänzende tiefrote SH, ohne Gefäßzeichnungen, leicht blutend Ulzerationen lassen sich vor allem in höheren Abschnitten nachweisen DD : zum Mb Crohn Ulzerationen überall gleichmäßig verteilt

52 Verlauf Verlauf schubweise : perakut mit plötzlichen Beginn, hohen Temperaturen und massiven Durchfällen Gefolgt von milden Verlaufsformen mit ohne besondere Beschwerden abgesetzte blutige Stühle Zeiten von völliger Beschwerdefreiheit Mit zunehmender Dauer Stenosen des Darmes, erhöhtes Karzinomrisiko, toxisches Megacolon

53 Fallbeispiel 6 26 jähriger Mann, Student, beklagt chron. anhaltende Durchfälle vor jeder Prüfung. Es gäbe Phasen völligen Wohlbefindens, aber immer mehr neige sich sein Leiden einem chronischem. Er mache nächstes Jahr seinen Abschluss, habe aber Angst es nicht zu schaffen, denn der Prüfungsstreß verursache ihm jedes mal mehr Probleme. Insgesamt habe er im letzten halben Jahr insgesamt 9 kg Gewicht verloren, seine Muskeln schmerzen bei Belastung, auch habe er immer wieder Bauchschmerzen. Stuhlgang nicht blutig oder schleimig.

54 Mb. Crohn Ileocolitis Transmurale segmentäre ulzerogranulomatöse Entzündung, Atiologisch ungeklärt Befällt vorwiegend dx. Colonhälfte und das terminale Ileum Kann disseminiert auch Ösophagus- Magen- Duodenum und andere Dünndarmabschnitte mitbefallen Sehr oft bleibt das Rectum verschont

55 Kardinalsymptome: Dürchfälle( meist nicht blutig),abdominalschmerzen, Fieber, Gewichtsverlust, perianale Fisteln in ca 50% der Fälle Labor: BSG erhöht, CRP und Linksverschiebung, toxische Granulationen Thrombozytose, Infektanämie, Hypoproteinämie Verlauf: chron. über Jahre, mit längerdauernden oligosymtom. Intervallen Komplik: Stenosierung im Dünndarm und Ileus, Fisteln Lokalabszesse

56 Differentialdiagnose Actinomykose, Tuberkulose, Yersinien( chron Verläufe ) Chron Medikamenteneinnahme : ev NSAR Maligne Lymphome Divertikulitis Intestinaler Ischämie

57 Fallbeispiel 7 Eine 78 jährige Frau, gesund, keine Erkrankungen außer Hypertonie behandelt mit beta Blocker beklagt seit ca 15 Monaten persistierende Diarrhoe mit breiigen voluminösen Stühlen, die unabhängig von der Nahrung auch nachts auftreten, Gewichtsverlust von 10 kg, keine Bauchschmerzen, kein Fieber. Es erfolgt die Abklärung : Stuhlbakteriologie neg Inklusive Clostridium, Colonskopie neg, Biopsien für mikroskopische Colitis neg, Gastro: neg, Duodenalbiopsien für Sprue neg. aber Schnellnachweis in der Biopsie für Lactasemangel pos. Somit erfolgte die Diagnose: Lactoseintolleranz Therapie: lactosefreie Diät.

58 Vier Monate später kommt die Patientin wieder, es gehe ihr nicht besser, weiterer Gewichtsverlust und Durchfälle, obwohl sie eine strikte Diätvorschrift einhält. Sie wird erneut stationär aufgenommen, der Lactasemangel wird genetisch gesichert ( Genotyp C/C ). Es erfolgt eine nochmalige Ernährungsberatung. Ein halbes Jahr später, in dem es der Pat. immer gleich schlecht geht und Durchfälle persistieren, wird sie anderorts stationär aufgenommen.

59 Bei Aufnahme ist Pat. Untergewichtig, BMI 18, zeigt eine Hypokaliämie und einen Aszites. Im Abdomen-Ct zeigt sich eine feinnoduläre Verdickung des Peritoneums, sowie eine ca 3 cm große RF im Pancreasschwanz, weswegen V.a. neuroendokrinen TU gestellt wird es erfolgt eine Somatostatinrezeptor Szintigraphie ( Innsbruck), mit pos. Ergebnis. Die Zytologie ergibt neoplast. Zellen mit Synaptophysinproduktion, und vasointestinales Peptid-Psitivität, neg für Gastrin, Glucagon und Hydroxyindolessigsäure Diagnose: PancreasschwanzTu- VIPOM mit Peritonealkarzinose

60 Was lief falsch? 1) sorgfältige Anamneseerhebung wichtiger als harte Evidenzen -bedside Test, Genetik 2) Ungenügende Berücksichtigung der Klinik Auftretend der Beschwerden auch unter Nahrungskarenz 3) Unterschied zwischen Lactasemangel und Lactoseintolleranz 4) Keine Differentialdiagnostik!!!

61 Lactoseintolleranz Alle neugeborenen Säugetiere spalten Milchzucker durch Lactase zu Galaktose und Glucose Im Laufe der Entwöhnung sinkt das Enzym Lactase bis auf ca 10 % des ursprünglichen Das gilt für den Menschen, wie auch für alle Säugetiere Bei Menschen mit viel Milchwirtschaft hat sich eine Genmutation durchgesetzt, welche auch im Erwachsenenalter Lactase produziert

62 Was passiert bei Lactasemangel Lactasemangel führt zur ungenügenden Aufspaltung von Lactose im Dünndarm Milchzucker gelangt unverdaut in den Dickdarm Er wird dort von Dickdarmbakterien vergoren Als Gärungsprodukte entstehen Lactat (Milchsäure) und die Gase Methan (CH 4 ) und Wasserstoff (H 2 ). Führen zu Blähungen, die osmotisch aktive Milchsäure zu einem Wassereinstrom in den Darm (osmotischer Diarrhoe) Letzteres resultiert in Durchfall.

63 Ursache der Lactoseintolleranz 1)Angeborener Lactasemangel oder absolute Lactoseintolleranz: Gendefekt, der autosomal rezessiv vererbt wird Ein Teil dieser Säuglinge zeigt ein schweres Bild einer Vergiftung, wobei ungespaltene Lactose ins Blut aufgenommen wird und Leber-Augen und Hirnschäden verursacht. 2)Primärer Lactasemangel: Abnahme von Lactase nach dem Stillen 3) Sekundärer Lactasemangel: durch exogene oder endogene Noxen verursachte Lactaseabnahme

64 Sekundäre Laktoseintolleranz ( erworben) Pathogenese: Schädigung der laktaseproduzierenden Zellen im Dünndarm besonders in der Kindheit durch bakterielle oder virale Enteritiskeime Medikamente chronische Darmerkrankungen Zöliakie / Sprue Chemotherapie, Strahlentherapie Mangelernährung chronischer Alkoholabusus Dünndarmparasiten aus der Gruppe der Giardien. Leiß: Diätetische Therapie bei Kohlenhydratmalabsorption und Laktoseintoleranz.

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66 Fallbeispiel 8 42 jährige Frau, Lehrerin kommt wegen diffuser Beschwerden, es gehe ihr insgesamt nicht gut, sie hätte Gewicht abgenommen, ungewollt 7 kg in wenigen Monaten, sie schlafe sehr schlecht, sei immer müde und hätte vermehrt Kopfschmerzen und Konzentrationsstörungen. Anfangs habe sie an ein Bourn-out gedacht, da auch ihre Ehe in die Brüche gegangen ist und sie an eine andere Dienststelle versetzt wurde. Jetzt sei aber auch anhaltender Durchfall hinzugekommen, oft im Wechsel mit Verstopfung. Auch hätte sie gelegentlich leichte Bauchkrämpfe und ihr Bauch rumore immer so stark. Zusätzlich hätte sie Gelenksschmerzen und Krämpfe in den Beinen. Sie hat Angst an einer Krebserkrankung zu leiden.

67 Aus der Anamnese geht hervor, dass sie an einem Colon irritabile leide und sehr empfindlich sei, was sie esse. Sie rauche nicht, trinke nur sehr gemäßigt Alkohol und auch Kaffee, da dieser ihr nicht gut tue. Sie vertrage auch keine Milchprodukte mehr und wisse nicht mehr, was sie essen soll. Sie nimmt keine Medikamente und sei ansonsten immer gesund gewesen. Bei der Untersuchung fällt auf: müdes Aussehen, Blässe, trockene Haut und SH, ein leichtes Untergewicht ( BMI 20,4), Herz und Kreislauf ob, Lunge frei, Abdomen leicht gebläht mit etwas teigigem Aspekt, UE schlanke Beine mit aber leichten Beinödemen, die laut Patientin auch neu sind. Hyperreflexie,

68 Maldigestion Bei der Maldigestion kann die Nahrung nicht mehr oder nur unzureichend in ihre resorbierbaren Bestandteile aufgespalten werden. Ursache kann das Fehlen eines oder mehrere Enzyme oder deren Defekt sein. Unter einer Malabsorption (latein schlechte Aufnahme ) versteht man einen chronischen krankhaften Zustand, bei dem die Aufnahme zuvor schon aufgespaltener (vorverdauter) Nahrungsbestandteile durch die Darmwand in die Lymph- oder Blutbahn (enterale Resorption) vermindert ist.

69 Ursachen Pankreasinsuffizienz bei chron Pancreatitis Verschlußikterus Morbus Chron Zöliakie-Sprue Mb Whipple Strahlenenteritis Kurzdarmsyndrom nach Darmresektion Z.n. totaler Magenresektion

70 Glutenunverträglichkeit Gluten ist das Klebereiweiß in Getreiden : es besteht aus zwei Eiweißen: Gliadin und Glutenin Immunologisch-allergisch vermittelte Schleimhautschädigung bis zur Zottenatrophie im Dünndarm. Bei vollständigem Glutenentzug meist vollständig reversibel Familiäre Häufung beobachtet Auftreten vorwiegend im mittleren Lebensalter mit schubweisem Verlauf

71 Symptome Verdauungsschwierigkeiten mit Durchfällen oder auch Verstopfung, Blähbauch und Flatulenz Gelenkbeschwerden, Hauterscheinungen, Migräne Chronische Müdigkeit, Konzentrationsstörungen, ( vermutet wird auch Zusammenhang mit ADHS)

72 Voll ausgeprägtes Krankheitsbild mit schwerer Diarrhoe, Gewichtsverlust, allgemeine Schwäche, Adynamie Eisenmangelanämie, Osteomalazie Im akuten Schub oft als Neoplasie verkannt Differentialdiagn.. Zur Neoplasie teigiges Abdomen trotz Kachexie, Hypotonie, Beinödeme, vermehrte Hautpigmentation

73 Diagnose Antikörper gegen Gliadin : IgG und IgM Antiendomysium-AK Dünndarmbiopsie bestätigt Verdacht. Diffuse Zottenatrophie

74 Wann soll an Glutenunverträglichkeit gedacht werden? 1. Knochen-Gelenksschmerzen ( Vit D und Ca- Mangel 2. Zahnschäden ( Vit D und Ca ) 3. Blutungsneigung ( Vit. K Mangel) 4. PNP, Sensibilitätsstörungen ( Vit B 12 Folsäure) 5. Anämie: Vit B12, Folsäure, Fe mangel 6. Sehstörungen-Nachtblindheit ( Vit A-Mangel 7. Muskelkrämpfe ( Mg-Mangel) 8. Ödeme: durch Eiweißmangel 9. Müdigkeit, Erschöpfung, Menstruationsstör. Amenorrhoe, Impotenz

75 Fall Patient 63 Jahre wurde vom Krankenhaus entlassen, wo er wegen einer akuten Pancreatitis aufgenommen war im Rahmen seiner jahrelangen Alkoholkrankheit. Er war bereits mehrmals zur Entgiftung stationär, immer nur mit kurzzeitigem Erfolg. Jetzt besteht eine schwere alkoholische Hepatopathie mit Zirrhose, Hypogammaglobulinämie, Thrombopenie Ca 3 Wochen nach Entlassung beklagt der Patient anhaltende Durchfälle, er sei sehr schwach, schwindelig, fühle sich krank und hätte mitunter auch leichte Bauchkrämpfe, es sei auch Blut im Stuhl DD?

76 DD Pseudomenbranöse Colitis Andere Colitis-Form nach Antibiotikagabe Medikamente Zirrhose Hypogammaglobulinämie Sonographiebild: Vulkanartige Fibrinausschwitzungen

77 Pseudomenbranöse Colitis Schwere Schädigung der Darmflora mit Sisitieren der normalen Darmbakterien Wachstum des schädigenden Bakteriums Clostridium difficilis Produziertz sehr starke Toxine, welche Fieber, Bauchschmerzen, Durchfall und Flüssigkeitsverlust verursachen Anaerobes gram + Bakterium welches zu schweren, oft blutigen Durchfällen Bauchkrämpfen, Fieber Bis zu lebensbedrohliche Komplikation SIRS (systemic inflammatory response syndrome) mit Organversagen oder toxischem Megakolon kommen.

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79 Fall Mädchen 21 Jahre, akute Tonsillitis, erhält Augmentin 3 x 1 g für eine Woche Drei Tage später kommt sie, Halsweh besser, aber Durchfälle Ursache : Diarrhoe am ehesten durch Penicillin ausgelöst Was tun?? Absetzen,` Weitergeben? Gabe von Probiotika?

80 Funktionelle Diarrhoe Antibiotika-assoziierte Diarrhö meistens funktioneller Durchfall mit nur milden Symptomen und selbstlimitierendem Verlauf. Die Ursache ist häufig eine osmotische Diarrhö bedingt durch eine Störung der Darmflora Gehemmter Metabolisierung von nicht absorbierten Kohlenhydraten zu kurzkettigen Fettsäuren. Manche Antibiotika wie z.b. Erythromycin und vermutlich auch Amoxicillin/Clavulansäure können direkt durch Stimulation der intestinalen Motilität über einen prokinetischen Effekt zur Diarrhö führen.

81 Fall 36 jähriger Patient kommt wegen diffusen Beschwerden, Abnahme des AZ, Leistungsverminderung, Müdigkeit, Herzklopfen bei Belastung und immer wieder auftretende Durchfälle, krampfartige Bauchschmerzen, gelegentlich auch Übelkeit und Flatulenz. Vor einem halben Jahr hätte er bereits eine allgemeine Abklärung durchgeführt mit Labor, Echo Abdomen, Gastroskopie und Colonskopie ( auf eigenem Wunsch).Er sei etwas anämisch, was wohl von seinem Hämorrhoidalleiden herrühre, und hätte eine leicht erhöhte Senkung aufgewiesen, ansonsten keine patholog Befunde. Auch hätte er in letzter Zeit einige Kg, Gewicht abgenommen.

82 Frührere Diagnose Reizdarm Was veranlasse ich? Zweifle ich die Diagnose : Reizdarmsyndrom an? Führe ich andere Untersuchungen durch welche? DD?

83 Diagnose Karzinoidsyndrom Ursache des Karzinoidsyndroms: Neuroendokriner Tumor der Serotonin produziert, Oft bei Entdeckung schon Metastasen in der Leber Krampfartige Bauchschmerzen nach dem Essen Typisches Flush: plötzlich auftretende Hitzewallungen, Rötung des Gesichtes, Herzklopfen und Schweißausbrüche

84 DD : Lebensmittelunverträglichkeit Eine Lebensmittelallergie ist eine Unverträglichkeitreaktion auf Nahrungsmittelbestandteile, bei der Antikörper (Typ IgE) gebildet werden. Pseudoallergien haben ähnlich Symptome wie eine Allergie, es werden jedoch keine Antikörper gebildet. Lebensmittelintoleranzen beruhen auf einem - meistens angeborenen - Enzymdefekt.

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