Strahlentherapie als lokale Behandlungsoption beim Multiplen Myelom Heidelberger Myelomtage 2014

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1 Strahlentherapie als lokale Behandlungsoption beim Multiplen Myelom Heidelberger Myelomtage 2014 Dipl.-Phys. M. C. Schmaus Fachärztin für Strahlentherapie

2 Solitäres Plasmozytom / Multiples Myelom 1) Solitäres Plasmoyzytom: -> Therapieziel Kuration 2) Multiples Myelom: -> Therapieziel in der Regel Palliation

3 Solitäres Plasmozytom Alleinige Radiatio des betroffenen Areals bietet Möglichkeit der kurativen Behandlung sowohl beim 1) medullären Befall (häufigste Lokalisation im Achsenskelett) als auch 2) extramedullären Befalll (häufigste Lokalisation im Kopf/Hals Bereich)

4 Solitäres Plasmozytom Entscheidend für den Erfolg der Behandlung ist eine ausreichend hohe Gesamtdosis! Viele retrospektive Analysen haben gezeigt, dass - unabhängig von der Lokalisation des Befundes - das Maximum an Therapieansprechen bzw. lokaler Kontrolle mit einer Dosierung von > 45 Gy zu erzielen ist

5 Solitäres Plasmozytom Extramedullär: Die retrospektiven Daten von Tournier- Rangeard et al (17 Patienten, Zeitraum ) mit extramedullären Plasmozytomen der Kopf-Hals-Region - die eine Dosis von Gy erhielten - zeigen, dass die lokale Kontrolle nach 5 Jahren bei 72,8% lag. Tournier-Rangeard L et al Radiotherapy for solitary extramedullary plasmocytoma in the head-and neck region: a dose greaeter then 45 Gy to the target volume improves the local control ; 2006, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol.64, No. 4, pp ;

6 Solitäres Plasmozytom Detailanalysen zeigten: Dosis 45 Gy nach 5 Jahren 100%-ige Lokalkontrolle unterhalb dieser Dosis stufenweise Verschlechterung (< 45 Gy: 50%; < 40 Gy: 40%). Tournier-Rangeard L et al Radiotherapy for solitary extramedullary plasmocytoma in the head-and neck region: a dose greaeter then 45 Gy to the target volume improves the local control ; 2006, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol.64, No. 4, pp ;

7 Solitäres Plasmozytom Ähnlich positive Ergebnisse bei der Bestrahlung von extramedullären Plasmozytomen konnten auch andere Gruppen ab einer medianen Dosis von 45 Gy nachweisen Liebross RH, Ha CS, Cox JD, Weber D, Delasalle K, Alexanian R, Clinical course of solitary extramedullary plasmocytoma, 1999, Radiother Oncol 3: ; Chao MW, Gibbs P, Wirth A, Quong G, Guiney MJ, Liew KH, Radiotherapy in the management of solitary extramedullary plasmacytoma 2005, Intern Med J, vol.35(4) pp ; Creach KM, Foote RL, Neben-Wittich MA, Kyle RA Radiotherapy for extra-medullary plasmacytoma of the head and neck; 2008, Int J Radiat Oncol Biol Phys 73(3); ;

8 Solitäres Plasmozytom Hohe Lokalkontrolle des extramedullären solitären Plasmozytoms bei einer Gesamtdosis 45 Gy

9 Solitäres Plasmozytom Medullär: Chirurgische Intervention als Erstlinientherapie ist nur dann, wenn 1)Instabilität des Knochens bzw. 2)neurologische Ausfälle dies erforderlich machen

10 Solitäres Plasmozytom Medullär: Große Variabilität in der applizierten Dosis in den retrospektiven Daten der einzelnen Analysen : -> 39,75 Gy im Median bis 60 Gy (bei vergleichbarer Lokalkontrolle von 86-89%) Frassica DA, Frassica FJ, Schray MF, Sim FH, Kyle RA, Solitary Plasmacytoma of bone: Mayo Clinic experience 1989, Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., vol. 16(1) pp. 43-8; Mayr NA, Wen BC, Hussey DH, Burns CP, Staples JJ, Doornbos JF, Vigliotti AP, The Role of radiation therapy in the treatment of solitary plasmacytomas ; 1990, Radiother Oncol, vol 17(4), pp Ozsahin M, Tsang RW, Poortmans P, Belkacemi Y, Bolla M, Dincbas FO et al Outcome and patterns of failure in solitary plasmacytoma: a multicenter rare cancer network study of 258 patients, 2006, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1, ;

11 Solitäres Plasmozytom Medullär: Ozsahin et al zeigte mit seiner Auswertung von 206 Patienten mit einem solitären medullären Plasmozytom und einer medianen Dosis von 40 Gy, dass mit dieser Dosis eine lokale Kontrollrate von 86% erzielbar ist. Ozsahin M, Tsang RW, Poortmans P, Belkacemi Y, Bolla M, Dincbas FO et al Outcome and patterns of failure in solitary plasmacytoma: a multicenter rare cancer network study of 258 patients, 2006, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1, ;

12 Solitäres Plasmozytom Relation zwischen Tumorgröße und Tumorkontrolle: Tsang et al stellte in seinem Kollektiv fest, dass sich die Lokalkontrolle bei Tumoren ab einer Größe von 5 cm dtl. verschlechtert: -> Tumorgröße 5cm Lokalkontrolle 100% -> Tumorgröße > 5cm Lokalkontrolle 38% Tsang RW, Gospodarowicz MK, Pintilie M, Bezjak A, Wells W, Hodgson DC, Stewart AK, Solitary plasmacytoma treated with radiotherapy: impact of tumor size on outcome 2001, Int J Radiat Oncol Biol Phys, Vol 50(1), pp ;

13 Solitäres Plasmozytom Die NCCN Guidelines (Version Multiple Myeloma) geben sowohl für medulläre als auch extramedulläre solitäre Plasmozytome eine Dosisempfehlung von 45 Gy an.

14 Solitäres Plasmozytom Die Guidelines Working Group des UK Myeloma Forum hat 2004 folgende Dosierungsempfehlungen ausgesprochen: -> Solitäre medulläre Plasmozytome 5cm mit einer Dosis von 20 x 2 Gy -> Solitäre medulläre Plasmozytome > 5cm nach Möglichkeit mit einer Dosis von 25 x 2 Gy -> Der einzuplanende Sicherheitsabstand sollte mind. 2cm sein

15 Solitäres Plasmozytom Dosisempfehlung Plasmozytom: Medullär: > Gy Extramedullär: > Gy

16 Solitäres Plasmozytom Bsp. Befall Os ilium:

17 Solitäres Plasmozytom Bsp. Befall Os ilium: GD 50 Gy / ED 2 Gy

18 Solitäres Plasmozytom Bsp. Befund an der Schilddrüse:

19 Solitäres Plasmozytom Bsp. Befund a. d. Schilddrüse: GD 46 Gy / ED 2 Gy

20 Solitäres Plasmozytom Bsp. Befund an der Harnröhre (zystoskopisch gesichert sowie Tastbefund 3 Knoten): GD 42 Gy / ED 3 Gy 1x tgl.

21 Solitäres Plasmozytom Bsp. Befund an der Harnröhre: GD 42 Gy / ED 3 Gy 1x tgl.

22 Multiples Myelom Einsatzmöglichkeiten vielfältig: 1) Förderung der Rekalzifikation 2) Reduktion von neurologischen Symptomen 3) Alleinige Analgesie und damit der Verbesserung der Lebensqualität

23 Multiples Myelom: Rekalzifikation Entscheidende Voraussetzung - insbesondere bei dem Therapieziel die Rekalzifikation zu fördern - ist sicher zu stellen, dass 1) der Patient in einem systemisch stabilen Zustand ist, so dass eine 2-4 wöchige Pause der systemischen Therapie verantwortet werden kann. 2) dass eine ausreichende Knochenmarksreserve vorhanden ist.

24 Multiples Myelom: Rekalzifikation Die Effektivität einer Radiatio hinsichtlich der Rekalzifikation konnte u. a. Balducci et al anhand der Auswertung von 42 Pat. ( ) zeigen: -> bei 50% der Patienten zeigte sich (radiologisch beurteilt) eine Verbesserung -> bei 38% konnte sogar eine komplette Rekalzifizierung erzielt werden Balducci M, Chiesa S, Manfrida S, Rossi E, Za T, Frascino V, De Bari B, Hohaus S, Cellini F, Mantini G, D Agostino GR, Gambacorta MA, Leone A, Valentini V, De Stefano V, Impact of radiotherapy on pain relief and recalcification in plasma cell neoplasms: long-term experience; StrahlentherOnkol, 2011, vol. 187(2), pp 114-9;

25 Multiples Myelom: Rekalzifikation Ähnliche Ergebnisse wiesen auch die älteren Daten von Mose et al auf, die eine Verbesserung der Rekalzifikation bei 46,4% der Patienten radiologisch bestätigen konnten Mose S, Pfitzner D, Rahn A, Nierhoff C, Schiemann M, Böttcher HD, Role of radiotherapy in the treatment of multiple myeloma, Strahlenther Onkol, 2000 vol. 176(11), pp ;

26 Multiples Myelom: Rekalzifikation Radiologisch bestätigt profitieren ca. 50% der Patienten von einer Verbesserung der Rekalzifikation

27 Multiples Myelom Bsp. Osteolyse Wirbelsäule:

28 Multiples Myelom Bsp. Osteolyse Wirbelsäule:

29 Multiples Myelom Bsp. Osteolyse Wirbelsäule 4 Mon post RT:

30 Multiples Myelom: Neurologische Symptome Reduktion von neurologischen Symptomen, die u. a. durch Myelonkompression verursacht werden. -> Mose et al konnte zeigen, dass bei 53,8% (7/13) der Patienten eine Remission der Beschwerden auftrat. -> bei 9 Patienten konnte die prätherapeutische Gehfähigkeit erhalten werden, Mose S, Pfitzner D, Rahn A, Nierhoff C, Schiemann M, Böttcher HD, Role of radiotherapy in the treatment of multiple myeloma, Strahlenther Onkol, 2000 vol. 176(11), pp ;

31 Multiples Myelom: Neurologische Symptome -> allerdings nur einer der vier paraplegischen bzw. para-paretischen Patienten konnte durch die Behandlung seine Mobilität wieder erlangen Mose S, Pfitzner D, Rahn A, Nierhoff C, Schiemann M, Böttcher HD, Role of radiotherapy in the treatment of multiple myeloma, Strahlenther Onkol, 2000 vol. 176(11), pp ;

32 Multiples Myelom: Neurologische Symptome -> Entscheidend für den Therapienutzen scheint dabei zu sein, wie schnell die neurologischen Defizite durch die Myelonkompression aufgetreten sind: -> Rades et al, fand heraus, dass Patienten mit einem schleichendem Verlauf über mehr als 14 Tage am meisten von der Therapie profitierten. Rades D, Hoskin PJ, Stalpers LJ, Schulte R, Poortmans P, Veninga T, Dahm-Daphi J, Obralic N, Wildfang I, Bahrehmand R, Engenhart-Cabilic R, Schild SE, Short-course radiotherapy is not optimalfor spinal cord compression due to myeloma, 2006, Int J Radiat Oncol Biol Phys 64: ;

33 Multiples Myelom: Neurologische Symptome. Symptomatische Myelonkompression: Bessere Wirkung der Radiatio bei prätherapeutisch langsam voranschreitendem Funktionsverlust

34 Bsp. Myelombefall: Multiples Myelom

35 Bsp. Myelombefall: Multiples Myelom

36 Multiples Myelom Bsp. Myelombefall post RT:

37 Multiples Myelom: Analgesie u. Lebensqualität Balducci et al konnte nachweisen, dass in seinem Patientenkollektiv -> bei rund 91% der Patienten eine Schmerzlinderung eintrat und -> bei 51,2% sogar eine vollständige Schmerzkontrolle zu erzielen war -> bei keinem seiner Pat. durch die Radiatio eine Verschlechterung der Symptome auftrat Balducci M, Chiesa S, Manfrida S, Rossi E, Za T, Frascino V, De Bari B, Hohaus S, Cellini F, Mantini G, D Agostino GR, Gambacorta MA, Leone A, Valentini V, De Stefano V, Impact of radiotherapy on pain relief and recalcification in plasma cell neoplasms: long-term experience; StrahlentherOnkol, 2011, vol. 187(2), pp 114-9;

38 Multiples Myelom: Analgesie u. Lebensqualität Zeitpunkt der (subjektiv) beginnenden Schmerzreduktion durch Bestrahlung weist nach den retrospektiven Ergebnissen von Stölting et al eine direkte Korrelation mit der Höhe der Einzeldosis (ED) auf: Stölting T, Knauerhase H, Klautke G, Kundt G, Fietkau R, Total and single doses influence the effectivness of radiotherapy in palliative treatment of plasmocytoma Strahlenther Onkol, 2008 vol. vol 184(9), pp ;

39 Multiples Myelom: Analgesie u. Lebensqualität Schmerzreduktion -> bei ED 3 Gy im Median nach 5 Fraktionen, -> bei ED 2 Gy nach 9 Fraktionen und -> bei ED 1,5 bzw. 1,8 Gy nach 14 Fraktionen spürbar. Stölting T, Knauerhase H, Klautke G, Kundt G, Fietkau R, Total and single doses influence the effectivness of radiotherapy in palliative treatment of plasmocytoma Strahlenther Onkol, 2008 vol. vol 184(9), pp ;

40 Multiples Myelom: Analgesie u. Lebensqualität Stölting et al zeigte weiter, dass -> eine höhere Gesamtdosis auch mit einer besseren (oft vollständigen) und lang andauernden Schmerzkontrolle einhergeht. -> dies allerdings nur gilt, wenn die Dosis ohne Therapieunterbrechung appliziert werden kann. Stölting T, Knauerhase H, Klautke G, Kundt G, Fietkau R, Total and single doses influence the effectivness of radiotherapy in palliative treatment of plasmocytoma Strahlenther Onkol, 2008 vol. vol 184(9), pp ;

41 Multiples Myelom: Analgesie u. Lebensqualität Damit sind bei rein analgetischer Therapieindikation (verbunden mit einer begrenzter Lebenserwartung des Patienten) kurze Schemata mit 1 x 8 Gy oder auch 4 x 5 Gy zu bevorzugen, da sie in der Regel zu einer schnellen und effektiven Schmerzreduktion führen und so dem Patienten eine längere Hospitalisation in den letzten Lebenstagen ersparen.-

42 Multiples Myelom: Analgesie u. Lebensqualität Schmerztherapie: Höhere Einzeldosis > schnellere Wirkung

43 Multiples Myelom Bsp. Befall an der Rippe:

44 Multiples Myelom Bsp. Befall an der Rippe:

45 Multiples Myelom Bsp. WT RF am Orbita:

46 Multiples Myelom Bsp. WT RF am Orbita:

47 Multiples Myelom Bsp. WT RF an der Orbita post RT :

48 Multiples Myelom: Zusammenfassung Das Solitäre Plasmocytom bzw. Multiple Myelom fordern eine differenzierte Strahlenbehandlung. Bei den Plasmozytomen führt eine Bestrahlung mit ausreichender Gesamtdosis (unabhängig von der Lokalisation medullär oder extramedullär) zu einer hohen Lokalkontrolle mit einer geringen Rate an Nebenwirkungen. Beim Multiplen Myelom kann die Strahlentherapie eine effektive Palliation sowohl hinsichtlich Rekalzifikation, als auch Reduktion neurologischer Symptomatik und Analgesie erzielen.