Therapeutische Strategien

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1 Spinale Tumoren Therapeutische Strategien Operation Strahlentherapie Chemotherapie? Astrocytome Ependymome Andere Lokalisation : intra / extramedullär Ependymom Pilocytäres Astrocytom

2 Spinale Tumoren Wachstumsmuster / Histologische Subtypen Intramedullär Astrocytome WHO I / II WHO III / IV Ependymome WHO I III Hämangioblast. Extramedullär myxopapilläre Ependymome Meningeome Schwannome andere (seltene)

3 Postoperative adjuvante Therapie Entscheidungskriterien Lokalisation intra- / extramedullär Ependymom / astocyt. Gliom WHO Grad WHO Gr. II WHO Gr. III / IV Resektionsausmaß komplett / inkomplett Metastasierung nein / ja Spinale Tumoren

4 Spinale Tumoren / Ependymome Besonderheiten Intramedullärer Tumorsitz Ependymom WHO Gr. II Anaplastisches Ependymom Extramedullärer Tumorsitz (= meistens filum terminale) myxopapilläres Ependymom WHO Gr. I aber : Metastasierungspotenz

5 Spinale Tumoren / Ependymome Intramedulläres, spinales Ependymom, Postoperativ / WHO grade II Resttumor Mening. enhanc Postop, keine Mening. T2 T1 ohne Gd. T1 mit Gd.

6 Spinale Tumoren / Ependymome Gesamtüberleben / Einfluß der RT n. inkompl. Resektion n = 22, RT : Gy 100 Wahrscheinlichkeit keine RT (n = 12) (komplette Resektion) Postoperative RT (n=10) (inkomplette Resektion) 100 % 74.4 % p = n.s Jahre 10 Shirato et al., 1995

7 Spinale Tumoren / Ependymome Prognostische Faktoren Überleben / Resektionsausmaß PFS OS Abdel-Wahab et al., 2006

8 Spinale Tumoren / Ependymome Myxopapilläre Ependymome European Rare Cancer Network (n= 85 pat.) Progressionsfreies Überleben / Therapieform PFS n. 3 Jahren : 79.2%, 5 Jahren: 67.5% (alle Pat.) Nur Op. 64.0%, 50.4% (n=38) Op./RT 87.4% 74.8% (n=47) 5 Pat. Hirn (2 nur Hirn) und distant spinale Rückfälle (1 Pat. nur spinaler Rückfall) nach median 10 Mon. (Hirn) Bias? und 53.3 Mon. (spinal) Nur Op. = kompl. Res? Pica et al., 2009

9 Spinale Tumoren / Ependymome Myxopapilläre Ependymome European Rare Cancer Network (n= 85 pat.) Progressionsfr. Überleben / Radiotherapie / Dosis-Wirkungsbeziehung PFS 5 Jahre Nur Op. 50% Op. / RT niedr. Dosis (<50.4Gy) 68% Op. / RT höhere Dosis (>/= 50.4Gy) 80% Pica et al., 2009

10 Spinale Tumoren / Ependymome Myxopapilläre Ependymome European Rare Cancer Network (n= 85 pat.) Jüngeres Alter und inkomplette Resektion / Negative prognostische Faktoren PFS nach 5 Jahren Kinder versus Erwachsene (med. Alter 36.9 Jahre) < 36.9 Jahre 52% >/= 36.9 Jahre 88% p = 0.01 Makrosk. Totalextirpation versus subtotale Resektion GTR 81% STR 59% p = 0.1 (n.s.) Pica et al., 2009

11 Ependymom WHO II C3/4 Inkomplette Resektion Postop. RT des Tumorgebietes 5 x 1.8 Gy, 50.4 Gy Gesamtdosis

12 Spinale Tumoren / Ependymome Therapieempfehlung Komplette Resektion WHO II Tumoren : abwartende Haltung WHO III Tumoren : postop. RT (?) Intramedullärer Tumorsitz : postop. RT (?) Extramedullärer Tumorsitz : abwart. Haltung Inkomplette Resektion : Postoperative lokale Bestrahlung (50 54 Gy, 5 x 1,8 Gy pro Woche) Langstreckige Tumoren : 45 Gy ZVD Syrinx nicht vollständig eingeschlossen

13 Spinale Tumoren / Ependymome Therapiefolgen Spinale Deformität nach alleiniger Operation Spinale Deformität nach Operation und Bestrahlung Merchant et al., 2000

14 Spinale Tumoren / Ependymome Zusammenfassung Prognostische Faktoren Resektionsausmaß Alter, Paediatrische Daten gering Grading (?) Dosis Wirkungsbeziehung mögl. wie intrakran. Tu.-Sitz Dosis aufgrund RM Toleranz begrenzt RT Tumorregion (CSA in M+ ) 3 D konformale Technik Rolle von Cyberknife? Spätfolgen Alter, spinale Deform. nach bestr. Segment, tumorbedingt?

15 Spinale Tumoren / Astrocytome Besonderheiten Intramedullärer Tumorsitz Histologischer Typ eher prognostisch relevant als beim Ependymom Pilocyt. Astrocytome WHO Gr. I Andere WHO Gr. II Tumoren Astrocytom WHO Gr. III Glioblastom Metastasierungstendenz

16 Spinale Tumoren / Astrocytome Postoperative Bestrahlung / Überleben Autor / Pat. Therapie Überleben Nachbeob. Linstadt et al Op. + RT 35,2 Gy 51,8 Gy Progr.-frei 5 J : 66% 10 J : 53 % 15 J :53 %. Gesamt 5 J : 91% Med. 23 J. Chun et al, Op. + RT 20 Gy 55 Gy 5 J : 40% 10 J : 25 % 5 J : 60%/ 10 J : 40 % 5 20 J. Hulshof et al Op. + RT Gy, k.a. 5 J : 58% 10 J : 43 % k.a. O Sullivan et al., Op. + RT 20 Gy 56 Gy 10 J : 83% 20 J : 71% 10 J : 83% 20 J : 71 % k. A. Minehan et al., Op. + RT 13,1 Gy 66,6 Gy k.a. 5 J : 55% / 10 J : 50 % pilocyt. Astrocyt. 5/10 J : 80% fibrilläres Astrocyt. 5/10 J : 15% Med. 6,3 J. Abdel-Wahab et al., Op. + RT 35,2-58,3 Gy 5 J : 54% 10 J : 46 % 5 J : 64% 10 J : 54 % k. A. Rodrigues et al Op. + RT 20-60Gy 5 J. : 58% 10 J. : 43% Niedrig gr. : 64%(5 J.) maligne : 20% (5 J.) 5 J. : 54% 10 J.: 45% k. A.

17 Spinale Tumoren / Astrocytome Prognostische Faktoren / Kinder alle Pat. wurden postop. bestrahlt Rodrigues et al., 2004

18 Spinale Tumoren / Astrocytome Neurologische Funktion / Gesamtüberleben n = 9 n = 13 Lee et al., 2003

19 Spinale Tumoren / Astrocytome Kindes- und Jugendalter Gesamtüberleben / Histologie - Grading 1 Wahrscheinlichkeit 0,8 0,6 0,4 0,2 p = WHO Grad I / II, n = 49 WHO Grad III / IV, n = Monate nach Diagnose Bouffet et al., 1998

20 Spinale Tumoren / Astrocytome Kindes- und Jugendalter Gesamtüberleben / Spinale Deformitäten 1 0,8 Deformität vorhanden, n = 41 Wahrscheinlichkeit 0,6 0,4 0,2 p = Keine Deformität, n = 32 0 Keine Deformität = rasches Wachstum / höheres Alter? Monate nach Diagnose Bouffet et al., 1998

21 Spinale Tumoren / Astrocytome Maligne Astrocytome des Spinalkanales / Kinder alle Pat. wurden postop. bestrahlt 1 Wahrscheinlichkeit 0,8 0,6 0,4 0,2 Gesamtüberleben WHO Grad III / IV, n = Monate nach Diagnose Santi et al., 2003

22 Spinale Tumoren / Astrocytome Therapieempfehlung Komplette Resektion WHO I-II Tumoren : abwartende Haltung WHO III/IV Tumoren : postop. RT Zusätzliche Chx. (?) Inkomplette Resektion : WHO I-II Tumoren : abwartende Haltung (?) Sonst : Postoperative lokale Bestrahlung (50 54 Gy, 5 x 1,8 Gy pro Woche) Langstreckige Tumoren : 45 Gy ZVD WHO III / IV Tumoren : zusätzl. Chx. (?)

23 Spinale Tumoren / Ependymome Zusammenfassung Prognostische Faktoren (Bias?) Grading, histol. Typ Alter neurol. Funktion (?) Deform. / Symptomdauer (?) Resektionsausmaß (?) Dosis Wirkungsbeziehung Gy (wie intrakran.) RT Tumorregion (CSA in M+ ) 3 D konformale Technik Zusätzl. Chx. (WHO Gr. III/IV) Chx. anstatt RT (junges Alter, NF pos) Spätfolgen Alter, spinale Deform. nach bestr. Segment, tumorbedingt?

24 Radiotherapie in onkologischen Akutsituationen Kompression des Spinalkanales 5 10% der Tumorpatienten, 20% der Pat. mit Wirbelsäulenmetastasen medianes ÜL : 3 6 Monate Therapeutische Optionen : alleinige Operation (Entlastung, Stabilisierung) alleinige Bestrahlung Operation gefolgt von Bestrahlung (i.d. Regel R2-Resektion) Begleitmaßnahmen : Supportivtherapie Rehabilitation Systemtherapie (tumorspezifisch) Individualisiertes Behandlungskonzept

25 Radiotherapie in onkologischen Akutsituationen Kompression des Spinalkanales Entscheidungskriterien für Auswahl der Therapie: Pat.-Alter / AZ Dauer des neurologischen Defizites Ausmaß / Lokalisation d. Kompression Ausmaß / Aktivität der Grunderkrankung Art der Grunderkrankung Klinische Endpunkte : Gehfähigkeit Sphinkterfunktion Schmerzkontrolle Individualisiertes Behandlungskonzept

26 Radiotherapie in onkologischen Akutsituationen Kompression des Spinalkanales Strategie Neurologe Neuroradiologe Interdisziplinäres Management Neurochirurg Orthopäde Unfallchirurg Radioonkologe

27 Radiotherapie in onkologischen Akutsituationen Kompression des Spinalkanales Effizienz der raschen, alleinigen Bestrahlung Erhalt / Wiedererlangung der Gehfähigkeit gehfähig behindert parapar. parapl. pooled 92% 65,2% 43,4% 13,8% data 10 Studien Maranzano 100% 94,4% 59,8% 11,1% 1995 Loblaw et al., 2005

28 Radiotherapie in onkologischen Akutsituationen Kompression des Spinalkanales Dexamethason zur alleinigen RT Gehfähigkeit / randomisierte Phase III Studien Autor Pat. Hochdosis Niedrigdosis Sörensen 57 81% 63% 1994 (kein Dexam.) Vecht 37 25% 8% 1989

29 Radiotherapie in onkologischen Akutsituationen Kompression des Spinalkanales Fraktionierungsschema Befundkontrolle (klinisch / Bildgebung) 1 Jahr 2 Jahre 3 Jahre p Kurz 82% 74% 65% Lang 93% 90% 85% 0.01 Kurz : Lang : 1 x 8 Gy / 5 x 4 Gy 10 x 3 Gy / 20 x 2 Gy Rades et al., 2005

30 Radiotherapie in onkologischen Akutsituationen Kompression des Spinalkanales Erneute Bestrahlung bei Rückfall Therapie Pat. Besserung RT* % Op % Chx. 6 17% Supportiv 19 0% * Keine Myelopathie Rades et al., 2005

31 Radiotherapie in onkologischen Akutsituationen Kompression des Spinalkanales Gehfähigkeit / Nettogewinn durch alleinige RT Autor vor Ther. nach Ther. Besserung Cobb 50% 67% + 17% 1977 Gilbert 34% 49% + 15% 1978 Young* 38% 54% + 16% 1980 *randomisierte Studie

32 Radiotherapie in onkologischen Akutsituationen Kompression des Spinalkanales Gehfähigkeit / Nettogewinn durch OP (dorsale Dekompression) / postop. RT Autor vor Ther. nach Ther. Besserung White 19% 37% + 18% 1971 Cobb 35% 50% + 29% 1977 Gilbert 34% 46% + 12% 1978 Livingston 29% 58% + 29% 1978 Young* 38% 45% + 7% 1980

33 Radiotherapie in onkologischen Akutsituationen Kompression des Spinalkanales Alleinige RT oder Operation plus RT? Prospektiv randomisierte Studie Gr. I : OP (nur dorsale Dekompr.) plus RT (n=16), Gr. II : nur RT (n=13) Gr.I Gr. II Erlangung der 4/9 2/6 Gehfähigkeit (44%) (33%) (4 Monate) Katheter 1/8 1/3 (12,5%) (33%) Schmerzkontr. 38% 46% (Nettogewinn) Young et al., 1980

34 Radiotherapie in onkologischen Akutsituationen Kompression des Spinalkanales Alleinige RT oder Operation plus RT? Prosp. Random. Studie Op : Dekompr. Zirkumferenz! A : OP + RT, B : nur RT (30 Gy in 10 Fraktionen Patchell et al., 2005

35 Radiotherapie in onkologischen Akutsituationen Kompression des Spinalkanales RT Op.+RT Überleben (median) RT 100 Tage 3/16 (19%) Op. 126 Tage 10/16 +RT (62%) p=0.033 erneute Gehfähigkeit p=0.012 Dauer der Gehfähigkeit in Tagen / alle Patienten Patchell et al., 2005

36 Radiotherapie in onkologischen Akutsituationen Kompression des Spinalkanales Fallbericht : 61- jährige Patientin, Paraparese der Beine, seit ca 5 Tagen progredient Dekompression, keine Änderung der Symptome, anschl. RT, darunter Gehfähigkeit erlangt. Histol. : Chlorom bei Leukämie

37 Radiotherapie in onkologischen Akutsituationen Kompression des Spinalkanales CT gestützte Bestrahlungsplanung Sag. Rekonstr. Transversalschnitt mit Isodosenverteilung

38 Radiotherapie in onkologischen Akutsituationen Therapieempfehlung Rasche Therapieeinleitung Hochdosiert Dexamethason Bestrahlung hochwirksam eher protrahiertes / fraktioniertes Konzept Prüfung der Operation (vor RT) Ausmaß / Dauer des Defizites Statikgefahr Pat.-Alter / AZ Ausmaß / Lokalisation d. Kompression Ausmaß / Aktivität der Grunderkrankung Art der Grunderkrankung Erneute RT bei Rezidiv möglich