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1 DOI /zrs ZRS 2012; 4: Peter Nowak Eine Systematik der Arzt-Patienten-Interaktion. Systemtheoretische Grundlagen, qualitative Synthesemethodik und diskursanalytische Ergebnisse zum sprachlichen Handeln von Ärztinnen und Ärzten (Arbeiten zur Sprachanalyse 51). Frankfurt am Main u. a.: Peter Lang. 411 S. Die Arzt-Patienten-Interaktion ist die zentrale Leistungseinheit des Gesundheitswesens und entwicklungsbedürftig (S. 14). Mit diesen Worten sagt Peter Nowak in seiner Dissertation den Gesprächsforschern, die medizinische Kommunikation untersuchen, nichts Neues. Über 500 Studien hat die Gesprächsanalyse (bei Nowak Diskursanalyse ) seit ihrer Geburtsstunde in den 1970er Jahren hervorgebracht, und nahezu einstimmig fordern sie, dass sich das ärztliche Gesprächsverhalten grundlegend ändern sollte, um den Patienten verstärkt an Entscheidungsprozessen teilhaben zu lassen, seine Bedürfnisse in den Mittelpunkt des Gesprächs zu stellen und damit neben der Patientenzufriedenheit auch die Effizienz der ärztlichen Behandlung zu erhöhen. 1 Neu ist an Nowaks Arbeit allerdings, dass jemand der Frage nachgeht, warum es zwar zahlreiche gesprächsanalytische Studien zum sprachlichen Handeln von Ärzten im Gespräch mit dem Patienten gibt, diese Ergebnisse bisher jedoch kaum von verwandten Disziplinen wie etwa der Soziologie beachtet und nur vereinzelt in der medizinischen Ausbildung umgesetzt wurden. 2 Für Nowak liegt dies u. a. daran, dass die kaum zu überblickende Fülle gesprächsanalytischer Studien zwar vereinzelt in Sammelbänden zusammengefasst, 3 ihre Ergebnisse bisher allerdings nie so zusammen- und weitergeführt wurden, dass auch andere Forschungsfelder auf sie zurückgreifen konnten. Dieses Desiderat geht Nowak an, indem er anhand einer eigens konzipierten Metastudien-Methodik die Ergebnisse von zwölf Primärstudien der deutschsprachigen Gesprächsanalyse zu einer Systematik der Arzt-Patienten-Interaktion synthetisiert hat. Der Untertitel ergänzt, was der Leser neben bzw. vor dieser Systematik in dieser Dissertation außerdem findet: eine Einführung in Ansätze und Vorgehensweisen der qualitativen Synthesemethodik inklusive einer detaillierten Anleitung für (eigene) künftige Metastudien sowie Einblicke in systemtheoretische Grundlagen und ihren Nutzen für die Arzt-Patienten-Interaktion. 1 Mehrere hundert dieser deutschsprachigen Arbeiten zur Arzt-Patienten-Interaktion sind in der von Nowak erstellten Datenbank Forschungsdatenbank API-on online zu finden unter < Stand: Vgl. hierzu Koerfer u. a. (2000), (2005), (2006). 3 Nowak führt hier exemplarisch an: Heritage & Maynard (2006); Neises, Ditz u. a. (2005); Redder & Wiese (1994); Löning & Rehbein (1993); Ehlich, Koerfer u. a. (1990); Fisher & Todd (1983); Köhle & Raspe (1982b) sowie Atkinson & Heath (1981).

2 Eine Systematik der Arzt-Patienten-Interaktion 217 Da die Gesprächsforschung auf keine eigene Interaktionstheorie zurückgreifen kann, wendet Nowak die soziologische Systemtheorie auf das politische, soziale und ökonomische Umfeld der Krankenbehandlung an und erlaubt so tief gehende Einsichten in den komplexen Handlungsrahmen der Arzt-Patienten-Interaktion. Der Verfasser beschreibt nach einer kurzen Einleitung in einem zweiten Kapitel Ausgangspunkt, Ziel und Forschungsfragen seiner Untersuchungen. Das dritte Kapitel stellt schließlich eines von drei großen inhaltlichen Teilen seiner Arbeit dar: Nowak stellt hier die Arzt-Patienten-Interaktion aus Sicht der soziologischen Systemtheorie vor. Die Analyse der Strukturen und Funktionen dieser Systeme soll dann Vorhersagen über das Systemverhalten erlauben; bei Nowak über das System der Krankenbehandlung und speziell über das der Arzt-Patienten-Interaktion. Nachdem er die Grundzüge der soziologischen Systemtheorie skizziert hat, beschreibt er die Interaktion als soziales System sowie Interaktion und ihre Charakteristika in Organisationen bzw. als organisierte Interaktion. Seine Ausführungen setzt er jeweils in Relation zu Ergebnissen gesprächsanalytischer Studien zur Arzt-Patienten-Interaktion und leitet hieraus Annahmen für das sprachliche Handeln von Ärzten und Patienten ab. Bei seinen systemtheoretischen Erläuterungen stützt sich Nowak vor allem auf Kieserling (1999) und Pelikan (2004) und führt, ihnen folgend, drei Grundtypen sozialer Systeme an, die von der soziologischen Systemtheorie unterschieden werden: zunächst die Gesellschaft als soziales System, die in unserer modernen Form wiederum in eine fein differenzierte Menge an weiteren Funktionssystemen zerfällt, z. B. in das der Krankenbehandlung; sodann die Organisation als soziales System, das bestimmte Funktionen einer Gesellschaft erfüllt. Auch eine Organisation kann ihrerseits verschiedene Funktionssysteme beherbergen. Die Organisation,Krankenhaus beinhaltet nicht nur die Krankenbehandlung, sondern auch die medizinische Forschung, Aus- und Weiterbildung. Ebenso besitzen die in einer Organisation agierenden Personen unterschiedliche Rollen. Arzt, Forscher, Lehrkraft sind nur Aspekte einer Person, die in unserer ausdifferenzierten Gesellschaft verschiedene Rollen ausfüllen kann und muss. Interessant ist Nowaks Anmerkung, dass in der Organisation Krankenhaus gerade die Asymmetrie mehrerer unterschiedlicher Rollen von Arzt und Patient zu jenem starken hierarchischen Gefälle zwischen beiden beitrage, welches auch in gesprächsanalytischen Studien zur Arzt-Patienten-Interaktion häufig thematisiert werde (vgl. S. 28):

3 218 Heide Lindtner-Rudolph Funktionssystem: Rollen des Mediziners: Rollen des Kranken: Krankenbehandlung Arzt Patient Wissenschaft Forscher Forschungsobjekt Bildung Lehrer/Schüler Lehrmittel Wirtschaft Unternehmer/Kunde/Verkäufer Kunde Politik Politiker Bürger Mit dem Stichwort Interaktion ist schließlich der dritte Typ sozialer Systeme genannt, den die soziologische Systemtheorie kennt. Er wird definiert als mündliche Kommunikation unter Anwesenden und kleiner, kurzfristiger Typ sozialer Ordnung (Kieserling 1999: 27) und findet sich in allen Teilsystemen einer Gesellschaft. Auf der Grundlage dieser ersten Einführung in die soziologische Systemtheorie 4 beschreibt Nowak aus der Perspektive der Systemtheorie zunächst zwölf Charakteristika von (Arzt-Patienten-)Interaktion, beispielsweise die Serialität, die Größe von Interaktionssystemen, Grenzen von Interaktion, reflexive Wahrnehmung als konstitutive Vorbedingung oder die Funktionen von Themen. Vertiefend stellt er zehn Prämissen des Systems Krankenbehandlung und seiner Organisationen an die Arzt-Patienten-Interaktion dar unter ihnen soziale, inhaltliche, zeitliche und räumliche Rahmenbedingungen der Arzt-Patienten-Interaktion als organisierte Interaktion. Dabei bleibt für den Verfasser die Frage offen, ob sich mit Hilfe der soziologischen Systemtheorie tatsächlich alle interaktiven Prozesse erklären lassen, zumal es einer Zusammenführung der gesprächsanalytischen Ergebnisse zur Arzt-Patienten-Interaktion bedarf, bevor die Systemtheorie auf diese zugreifen kann. Wie eine Synthese von Studien aussehen kann, die zum Teil sehr unterschiedliche Forschungsinteressen oder methodische Ansätze verfolgen, zeigt Nowak im fünften Kapitel seiner Arbeit anhand ausgewählter Beispiele. Im vierten Kapitel erläutert er zunächst jedoch ausführlich, wie er bei seiner Metastudie zur Synthese der Primärstudien vorgegangen ist, gibt einen Überblick über den aktuellen Stand und die Entwicklung der Metastudienmethodik und legt die Prozesse, die er bei der Entwicklung der eigenen Metastudienmethodik durchlaufen hat, in Form eines Reiseberichts offen (S. 139). Damit gibt er Lesern, die selbst eine Metastudie gesprächsanalytischer oder anderer qualitativer Arbeiten planen, gewissermaßen eine Schritt-für-Schritt-Anleitung an die Hand. Abschließend veranschaulicht der Verfasser sein methodisches Vorgehen am Beispiel einer Einzelanalyse. Indem er die Ergebnisse der Primär- 4 Für eine fundierte Einführung in die Systemtheorie verweist Nowak auf Pelikan (2004: 136ff.).

4 Eine Systematik der Arzt-Patienten-Interaktion 219 studien am Ende neu ordnet und zum Teil neue, übergreifende Bezeichnungen für Handlungstypen ärztlichen Sprachhandelns formuliert, wird deutlich, dass seine Metastudien-Methodik im Gegensatz zu reinen Literaturvergleichen eine Technik darstellt, die mehr Wissen generiert, als die untersuchten Einzelstudien insgesamt einbrachten. Das fünfte Kapitel schließlich lässt sich als das Herzstück der Arbeit bezeichnen. Es beinhaltet das Ergebnis von Nowaks Untersuchungen, eine Systematik sprachlichen Handelns von Ärzt/inn/en in deutschsprachigen Arzt-Patienten-Interaktionen und ihre Auswirkungen auf Patient/inn/en (S. 221). Der Verfasser beginnt mit der Frage nach Sinn und Verwendung einer solchen Systematik, legt ihre Grenzen und Einheiten sowie Strukturen und Kriterien dar, liefert dafür eine kleine Leseanleitung (S. 225), gibt Definitionen der Gesprächstypen von Arzt-Patienten-Interaktion, die in seiner Systematik erscheinen, und zeigt in einer Gesamtlandkarte (S. 230) schließlich die Systematik auf einen Blick: 46 Typen verbalen ärztlichen Handelns, die neun zentralen Gesprächskomponenten einer prototypischen Arzt-Patienten-Interaktion zugeordnet sind (vgl. hierzu S. 231): 1. Gesprächseröffnung 2. Eröffnungsinitiative 3. (Nicht-)Zuhören 4. Informationen erfragen 5. Orientierung im Gespräch geben 6. Informationen geben, anleiten, beraten 7. Gemeinsam planen und Entscheidungen treffen 8. Gesprächsabschluss 9. (Körperliche Untersuchung). Im Anschluss folgen die Gesprächskomponenten und ihre Handlungstypen in aller Ausführlichkeit: Grundbeschreibung, weiterführende Literatur und grafischer wie tabellarischer Überblick aller sprachlichen ärztlichen Handlungen im Detail, ihre interaktiven Wirkungen auf den Patienten und Transkriptbeispiele. Zuletzt widmet Nowak jeweils ein Kapitel der Zusammenfassung und den Schlussfolgerungen aus der zitierten Literatur sowie dem individuellen Forschungsinteresse. Quasi nebenbei vermittelt Peter Nowaks Systematik der Arzt-Patienten-Interaktion dem Leser einen Überblick zur aktuellen Forschungslandschaft. Damit liefert er auch Gesprächsforschern Antworten auf die Fragen, an welche Studien sie mit eigenen Arbeiten anknüpfen können, zu welchen Aspekten des sprachlichen Handelns von Ärzten im Gespräch mit Patienten bereits Ergebnisse vorliegen oder wo noch Desiderata bestehen. In erster Linie ist die Dissertation jedoch der meines Erachtens gelungene Versuch, zum ersten Mal in der

5 220 Heide Lindtner-Rudolph deutschsprachigen Gesprächsforschung die vielfältigen gesprächsanalytischen Untersuchungen zur Arzt-Patienten-Interaktion übergreifend in einer Systematik zum sprachlichen Handeln von Ärzten zusammen- und weiterzuführen. Sie bietet dem Leser eine wahre Fundgrube an detaillierten Beschreibungen der Gesprächskomponenten einer prototypischen Arzt-Patienten-Interaktion, ihrer jeweiligen Typen ärztlichen Handelns und deren Auswirkungen auf das Gesprächsverhalten des Patienten sowie zahlreiche Transkriptbeispiele. Indem der Verfasser bis dato verstreut vorliegende Ergebnisse zur Arzt-Patienten-Interaktion in seiner Systematik bündelt (sowie miteinander konkurrierende Begriffe definiert und voneinander abgrenzt), bereitet er sie zudem auch für angrenzende Forschungsdisziplinen und die medizinische Praxis auf. Nowaks ausführliches Kapitel zur Metastudien-Methodik macht nicht nur seine Arbeit transparenter und nachvollziehbarer, sie stellt im Grunde ein eigenes Handbuch für Gesprächsforscher dar, die in eigenen Metastudien seine Systematik fortführen möchten Anknüpfungspunkte hierfür nennt der Verfasser mehrfach. Allein Nowaks Ausführungen zur soziologischen Systemtheorie und ihrer Übertragung auf die Arzt-Patienten-Interaktion sind für sich genommen zwar aufschlussreich hinsichtlich des komplexen institutionellen Handlungsrahmens, in den Arzt-Patienten-Gespräche eingebettet sind; sie stehen aus Sicht des Lesers jedoch lange zusammenhangslos neben den Kapiteln zur Metastudien-Methodik und zur Systematik ärztlichen Sprachhandelns. Erst in der Zusammenfassung der Arbeit, im sechsten Kapitel, erwähnt Nowak, dass eine Zusammenführung des systemtheoretischen Ansatzes mit den Ergebnissen der Systematik noch ausstehe. Insgesamt ist Nowaks Dissertation neben diesem vergleichsweise kleinen Kritikpunkt jedoch bedingungslos empfehlenswert für Gesprächsforscher, die medizinische Kommunikation untersuchen. Darüber hinaus schlägt sie eine Brücke zu verwandten Disziplinen wie auch zur medizinischen Ausbildung und Praxis. Literatur Atkinson, Paul & Christian Heath Medical Work. Realities and Routine. Westmead, Darnborough, Hants: Gower. Ehlich, Konrad, Armin Koerfer, Angelika Redder & Rüdiger Weingarten (Hg.) Medizinische und therapeutische Kommunikation. Diskursanalytische Untersuchungen. Opladen: Westdeutscher Verlag. Fisher, Sue & Alexandra Todd The Social Organization of Doctor Patient Communication. Washington: Center for Applied Linguistics. Heritage, John & Douglas W. Maynard (Hg.) Communication in Medical Care. Interaction Between Primary Care Physicians and Patients (Studies in Interactional Sociolinguistics 20). Cambridge: Cambridge University Press.

6 DOI /zrs ZRS 2012; 4: Kieserling, André Kommunikation unter Anwesenden. Studien über Interaktionssysteme. Frankfurt am Main: Suhrkamp. Koerfer, Armin, Rainer Obliers & Karl Köhle Diagnosemitteilung Ein Leitfaden. In: Jonat Kreienberg, Möbius Volm & Dieter Alt (Hg.). Management des Mammakarzinoms. Berlin, Heidelberg, New York: Springer Koerfer, Armin, Rainer Obliers & Karl Köhle Der Entscheidungsdialog zwischen Arzt und Patient Modelle der Beziehungsgestaltung in der Medizin. In: Mechthild Neises, Susanne Ditz & Thomas Spranz-Fogasy (Hg.). Psychosomatische Gesprächsführung in der Frauenheilkunde. Ein interdisziplinärer Ansatz zur verbalen Interaktion. Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Koerfer, Armin, Rainer Obliers, Walter Thomas & Karl Köhle Ausbildung in ärztlicher Gesprächsführung OSCE mit standardisierten PatientInnen. In: Medizinische Ausbildung 17, 137. Köhle, Karl & Hans-Heinrich Raspe Das Gespräch während der ärztlichen Visite. Empirische Untersuchungen. Wien: Urban & Schwarzenberg. Löning, Petra & Jochen Rehbein Arzt-Patienten-Kommunikation. Analysen zu interdisziplinären Problemen des medizinischen Diskurses. Berlin, New York: De Gruyter. Neises, Mechthild, Susanne Ditz & Thomas Spranz-Fogasy (Hg.) Psychosomatische Gesprächsführung in der Frauenheilkunde. Ein interdisziplinärer Ansatz zur verbalen Intervention. Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft. Pelikan, Jürgen M Gruppendynamik als Hybrid von Organisation und Interaktion. Eine systemtheoretische Analyse inszenierter persönlicher Kommunikation. In: Gruppendynamik und Organisationsberatung 35/2, Redder, Angelika & Ingrid Wiese Medizinische Kommunikation: Diskurspraxis, Diskursethik, Diskursanalyse. Opladen: Westdeutscher Verlag. Heide Lindtner-Rudolph: Universitätsklinikum Düsseldorf, Klinisches Institut für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Moorenstraße 5, Geb , D Düsseldorf, Karsten Rinas Sprache, Stil und starke Sprüche: Bastian Sick und seine Kritiker. Darmstadt: Lambert Schneider. 208 S. Karsten Rinas Buch ist eine Streitschrift, die der Autor verfasst hat, um seinem Ärger Luft zu machen (S. 7). Worauf gründet sich nun Rinas Ärger? Ein Grund liegt in der seiner Meinung nach dilettantischen Art von Sprachkritik eines Bastian Sick. Dieses Unwohlsein teilt Rinas mit der Mehrheit der Linguisten, die sich überhaupt mit dem Verhältnis von Sprachwissenschaft und der Breitenwirkung gewisser Sprachpfleger beschäftigen. Die generelle Kritik, ebenso wie einige konkrete Punkte, die Rinas anführt, sind für Sprachwissenschaftler durchaus nachvollziehbar und nicht sonderlich spektakulär. Sehr wohl spektakulär allerdings ist die andere Richtung, in die Rinas austeilt nämlich die