Variabilität des Pflegeaufwands in SwissDRG-Fallgruppen

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1 2014 Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern Pflege 2014; 27 (2): DOI / /a Department für Pflegewissenschaft, Universität Witten/Herdecke 2 Institut d'études Démographiques et du Parcours de Vie, Université de Genève Dieter Baumberger 1 (MNSc, EdN, RN), Reto Bürgin 2 (MSc ETH Statistik, Dipl. Ing. FH), Sabine Bartholomeyczik 1 (Prof. habil. Dr. rer. pol., RN) Variabilität des Pflegeaufwands in SwissDRG-Fallgruppen Was ist (zu dieser Thematik) schon bekannt? Studienergebnisse, die eine teilweise unbefriedigende Homogenität des Pflegeaufwands in DRG-Systemen aufzeigen, sind nicht schlüssig auf das schweizerische SwissDRG-System übertragbar. Was ist neu? In SwissDRG-Fallgruppen ist die Homogenität des Pflegeaufwands teilweise unbefriedigend oder mangelhaft. Welche Konsequenzen haben die Ergebnisse für die Pflegepraxis? Eine Entwicklung von pflegespezifischen DRG-Klassifikationskriterien zur Verbesserung der Homogenität ist angezeigt. Die Pflegeleistungen repräsentieren bei der SwissDRG-Konstruktion eine der Hauptkostenkomponenten. Mehrund Minderaufwände für die Einzelfälle sollten sich über die DRG-Fallgruppe ausgleichen. Studienergebnisse, die auf mögliche Mängel hinweisen, sind nicht schlüssig auf SwissDRG übertragbar. Die Analyse des Pflegeaufwands mit DRG-Kennzahlen hat zum Zweck, entscheiden zu können, ob eine Entwicklung von pflegespezifischen SwissDRG-Klassifikationskriterien angezeigt ist. Die Fallgruppen wurden mit SwissDRG 0.1, der Pflegeaufwand mit LEP Nursing 2 ermittelt. Es wurden robuste statistische Verfahren eingesetzt. Für die Bewertung der Klassifikationsgüte wurden R 2 als Maß der Varianzreduktion und der Homogenitätskoeffizient (HK) eingesetzt. Um schließende Aussagen zu machen, wurden statistische Tests mit der Bootstrap-Methode durchgeführt. Die Stichprobe enthält 213 Fallgruppen mit Fällen aus 10 Spitälern. Manuskript eingereicht am Manuskript akzeptiert am Mit R 2 = 0,16 ist die Eignung der DRG- Klassifikation für die Erklärung der Variabilität des Pflegeaufwands für alle Fälle und mit R 2 = 0,32 für sogenannte Normallieger(innen) beschränkt. In 123 Fallgruppen ist die Homogenität des Pflegeaufwands statistisch signifikant unbefriedigend (HK < 0,67), wovon in 24 signifikant mangelhaft (HK < 0,60). Das Risiko, dass sich Mehrund Minderaufwände in solchen Fallgruppen nicht ausgleichen (und somit einer Fehlallokation von Finanzmitteln), ist groß. Eine Entwicklung von pflegespezifischen SwissDRG-Klassifikationskriterien zur Verbesserung der Homogenität und Varianzreduktion ist angezeigt. Schlüsselwörter: Pflegeaufwand, diagnosebezogene Fallgruppen, Klassifikation, ökonomische Homogenität, Varianzanalyse Einleitung Für die Vergütung der Leistungen für akut-somatisch stationäre Patient(inn)en (Fälle) mit Fallpauschalen werden in der Schweiz ab dem Jahr 2012 SwissDRGs eingesetzt (DRG = Diagnosis Related Groups, Diagnosebezogene Fallgruppen; SwissDRG AG, 2012a). Als ein Vorteil einer leistungsorientierten Vergütung mit DRG-basierten Fallpauschalen gegenüber alten Vergütungsformen mit Tagespauschalen gilt, dass Kompressionen, also leistungsaufwändige Fälle zu niedrig und wenig leistungsaufwändige Fälle zu hoch zu vergüten (Rochell & Roeder, 2003: ), besser vermieden werden können. Ziele der SwissDRG-Fallpauschalenvergütung sind eine gerechtere Mittelverteilung, die Transparenz und Vergleichbarkeit der Leistungen (Hölzer & Schmidt, 2010: ). Grundlegend für eine aufwandgerechte Fallpauschalenvergütung der Pflegeleistungen ist die DRG-Konstruktion, bei der grob zwei Ansatzpunkte unterschieden werden (Busse, Schreyögg & Tiemann, 2010: 55): Die Klassifikation für die Fallgruppen und die Kostengewichte für die Tarifstruktur (SwissDRG AG, 2012b). Dafür werden Leistungsund Kostendaten wie Haupt- und Nebendiagnosen, Behandlungen, Alter und Fallkosten herangezogen (Swiss- DRG AG, 2011a: 16 18). Diese Daten werden von sogenannten Netzwerkspitälern geliefert. Als Netzwerkspital werden die Spitäler bezeichnet, die auf der Grundlage definierter Anforderungen an der SwissDRG Datenerhebung teilnehmen. Da die Pflegeleistungen eine der Hauptkonstituenten des primären Leistungsprozesses im Spital sind, löst der Aufwand für die Leistungserbringung einen großen Teil der Gesamtkosten eines Spitals aus (Besson, 2008: 311). Mit rund 20 bis 40 Prozent Anteil innerhalb der leistungsbezogenen Kostenstrukturen der Netzwerkspitäler repräsentiert er eine der Hauptkostenkomponenten (BFS, 2008: 13, 17; SwissDRG AG, 2006: 15). Darum ist die Abbildung der Pflegeleistungen bei der

2 D. Baumberger et al. Variabilität des Pflegeaufwands in SwissDRGs 106 Beurteilung von DRG-Systemen zu überprüfen (H+ & GDK, 2002). Die DRG-Konstruktion der verschiedenen DRG-Systeme integriert die Pflegeleistungen länderspezifisch unterschiedlich (Laport, Sermeus, Vanden Boer & van Herck, 2008: 98). Im SwissDRG-System sind in den Leistungsdaten für die Klassifikation pflegespezifische Daten, beispielsweise Pflegediagnosen oder Pflegekomplexbehandlungen, nicht explizit definiert. In die Kostendaten hingegen fließen die Pflegekosten über den Pflegeaufwand differenziert mit ein. Dies geschieht mit einer fall bezogenen Leistungserfassung der Netzwerkspitäler mittels LEP (Leistungserfassung in der Pflege; Brügger, Bamert, Maeder & Odermatt, 2002), PRN (Projet de Recherche en Nursing; EROS, 2010) oder eines Leistungser fassungssystems, das deren Standards entspricht (SwissDRG AG, 2007b: 4). Die Bezugsgröße der Leistungsverrechnung ist im betrieblichen Rechnungswesen der Spitäler die Minute. Dabei kann es sich um Ist- oder Norm-Minuten handeln (Besson, 2008: 199, 311). Mit diesem Vorgehen können Kompressionseffekte auf den Pflegeanteil in den Kostengewichten durch nicht aufwandsgerechte Äquivalenzziffern wie Behandlungstage und Tagessätze vermieden werden (Botz, Sutherland & Lawrenson, 2006: ). Es nutzt die in den Netzwerkspitälern aktuell vorhandenen Pflegedaten auf die effizienteste Weise. DRG-Fallgruppen charakterisieren den Standardfall. Mehr- und Minderaufwände sollten sich über die Fallgruppe betrachtet ausgleichen. Das gilt auch für die Unterschiede im Pflegeaufwand (Kaufmann, 2009: 266). Ein relevantes DRG-Gütekriterium ist darum die ökonomische Homogenität (INEK, 2003: 37). Eine Fallgruppe ist aus ökonomischer Sicht homogen, wenn die ihr zugeordneten Patient(inn)en bezüglich der für sie erbrachten Pflegeleistungen einen ähnlichen Pflegeaufwand und ähnliche Pflegekosten aufweisen (SVPL & SBK, 2007: 5). Die Varianzreduktion zeigt, welcher Anteil der Variabilität des Pflegeaufwands mit der DRG- Klassi fikation erklärt werden kann (INEK, 2003: 42). Studienergebnisse zeigen eine teilweise unbefriedigende ökonomische Homogenität und Varianzreduktion des Pflegeaufwands (Fischer, 2002: ; Gerhard, 2003: 81; Mølgaard, 2000; Schmid, 2007) und des Pflegebedarfs (Chevalier & Closon, 2001; Fosbinder, 1986; Grohar, Myers & McSweeney, 1986; Lagona & Stritzel, 1984; McKibbin, Brimmer, Galliher, Hartley & Clinton, 1985: ; Mowry & Korpman, 1985; O'Brien- Pallas, Irvine, Peereboom & Murray, 1997; Sovie, Tarcinale, VanPutee & Stunden, 1985: 34). Die zumeist älteren Studienergebnisse sind wegen der unterschiedlichen DRG-Systeme (Fischer, 2008: 10; Roger France, 2003: 215), Settings, Stichproben, Messinstrumente des Pflegeaufwands (Bartholomeyczik, Haasenritter & Wieteck, 2009: 670) und Messzeitpunkte im Pflegeprozess, aber auch der deutlich abweichenden Versorgungsstrukturen und Leistungskompetenzen der Pflegepersonen nicht schlüssig auf das SwissDRG-System übertragbar. Die Hauptkritik an der DRG-Konstruktion setzt bei den Klassifikationskriterien an, insbesondere, dass die (Medizin-)Diagnosen und Behandlungen alleine keinen im Sinne des DRG-Ansatzes standardisierten Pflegeaufwand nach sich ziehen (Müller, 2009: 33; SBK, 2004). Studien mit kleinen Stichproben konnten zudem durch eine Ergänzung mit pflegespezifischen Klassifikationskriterien in Form von Pflegediagnosen eine Verbesserung der Homogenität und Varianzreduktion aufzeigen (Baumberger, 2001; Halloran, 1985; O'Brien-Pallas et al., 1997; Schmid, 2007). Darum wird die Entwicklung von Pflegeindikatoren gefordert, in der Annahme, dass sie die ökonomische Homogenität der Fallgruppen erhöhen können (Bartholomeyczik, 2011: 517). Unter einem Pflegeindikator wird in dieser Studie ein pflegespezifisches DRG- Klassifikationskriterium verstanden, das große Unterschiede des Pflegeaufwands zwischen Fällen in gleichen Fallgruppen statistisch signifikant erklären kann. Er kann mit Gesundheitszuständen oder Pflegeleistungen oder in Kombination operationalisiert sein. Auf diesem Hintergrund wurde im Projekt SwissDRG beschlossen, dass eine angemessene Homogenität der Pflegekosten von Fällen in der gleichen SwissDRG-Fallgruppe auf der Ebene der Klassifikation zu lösen ist; und dass bei Vorliegen von leistungsbezogenen Pflegedaten und einem Set von Pflege indikatoren vom Casemix- Office der SwissDRG AG (CMO) geprüft wird, ob und in welcher Weise pflegebezogene Elemente in die Klassifikation eingebaut werden können (SwissDRG AG, 2007b: 4, 22 23). Für die notwendigen Arbeiten haben die Schweizerische Vereinigung der Pflegedienstleiterinnen und Pflegedienstleiter und der Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner das Projekt «Swiss- DRG und Pflege» lanciert (SBK, 2012; SVPL, 2012). Die Teilaufgabe 1, Quantitative Analyse Pflegeaufwand, hatte die Überprüfung der Homo genität des Pflegeaufwands zum Ziel, um entscheiden zu können, ob eine Entwicklung von Pflegeindikatoren zur Verbesserung der Homogenität und Varianzreduktion in einer nachfolgenden Projektphase angezeigt ist. Fragestellung Welcher Anteil der Variabilität des Pflegeaufwands kann mit der SwissDRG- Klassifikation erklärt werden?

3 Pflege 2014; 27 (2): Gibt es SwissDRG-Fallgruppen, die eine mangelhafte Homogenität des Pflegeaufwands aufweisen? Methode Design, Stichprobe Es wurde eine quantitativ-explorative Studie mit einem deskriptiv-korrelativen Design durchgeführt (Burns & Grove, 2010: ). In Absprache mit dem CMO wurden die Einschlusskriterien für die Stichprobe und die statistischen Messverfahren für die Datenanalyse festgelegt. Für die Stichprobenbildung standen in anonymisierter Form die Daten von 2006 aus 39 Netzwerkspitälern, die im SwissDRG- Teilprojekt «Daten und Netzwerk» erhoben und plausibilisiert wurden (BFS, 2008; SwissDRG AG, 2007a), ab Mitte 2009 zur Verfügung. Der Datensatz enthält Fälle mit 841 Fallgruppen. Für die Analyse des Pflegeaufwands wurde im Rahmen der vorhandenen Ressourcen eine Gelegenheitsstichprobe mit zehn Netzwerkspitälern gebildet. Einschlusskriterien waren eine Durchmischung der Spitaltypologien, das gleiche Messinstrument für den Pflegeaufwand sowie die technische Voraussetzung, Pflegeaufwanddaten mit wenig Zusatzaufwand liefern zu können. In anonymisierter Form wurden von den ausgewählten Netzwerkspitälern zusätzlich Pflegeaufwanddaten nachgeliefert und mithilfe einer pseudonymisierten Fallnummer (Primärschlüssel) in einen Datensatz zusammengeführt. Zur Bildung von Fallgruppen mit einer ausreichenden Größe und plausiblen Heterogenität wurden zuerst Fälle aufgrund administrativer Daten wie Ver sicherungsart sowie Fälle mit Verlegungen ausgeschlossen. Einschlusskriterien waren: mindestens 50 Fälle innerhalb einer DRG-Fallgruppe mit Fällen aus mindestens vier Spitälern. Von diesen hat jedes Spital mindestens zehn Fälle und maximal 50 % der Fälle in einer Fallgruppe zu stellen. Dies ergibt eine Stichprobe mit Fällen und 213 Fallgruppen. Von den zehn anonymisierten Netzwerkspitälern sind zwei Universitätsspitäler, vier Zentrumsspitäler und vier Regionalspitäler (s. Spitaltypologie; BFS, 2006: 4). Messinstrumente Die Fallgruppen wurden mit der Klassifikation der SwissDRG Version 0.1 erstellt, mit der 952 Fallgruppen gebildet werden können. Die Diagnosen wurden nach der ICD-10-CH Version 1.3 und die Prozeduren/Behandlungen nach CHOP Version 8 kodiert, wobei Änderungen der Versionen 9 bis 11 bereits berücksichtigt sind (SwissDRG AG, 2008: 1). Die benutzten Daten wurden mithilfe einer Reihe von Routinen plausibilisiert und bereinigt, zum Beispiel der Entfernung von Fällen mit fehlender oder ungültiger Hauptdiagnose, mit Gesamtkosten < 100 Franken (BFS, 2008: 5, 26). Grundsätzlich wurde die Kodierqualität über Kodierregeln unterstützt (BFS, 2011: 8), durch eine Kodierrevision beurteilt und in einem Bericht je Spital festgehalten (SwissDRG AG, 2010). Die ökonomische Homogenität wurde in dieser Teilstudie mit der Zielvariable Pflegeaufwand analysiert. Der Pflegeaufwand eignet sich gut als Kostenäquivalent, weil die DRG-Klassifikationsgüte direkt von der Qualität der Kostendaten auf der Fallebene abhängt (Botz et al., 2006: 111). Die uneinheitlichen Abrechnungsmethoden der Netzwerkspitäler führen nämlich zu einer erheblichen Kostenheterogenität, die noch keine durchwegs aufwandgerechte Vergütung erlaubt (SwissDRG AG, 2011b: 1). In diesem Zusammenhang ist in Hinblick auf die Kostenkomponente Pflege relevant, dass die Zuweisung der Fallkosten auf die einzelnen Kostenkomponenten spitalindividuell noch verschieden und nicht immer ausreichend detailliert ist (Hergeth, 2012: 16; SwissDRG AG, 2006: 12). Grundsätzlich könnten die Pflegekosten im SwissDRG-System direkt über den mit einem Leistungserfassungssystem erhobenen Pflegeaufwand transparent und nachvollziehbar in die Kostengewichte einfließen (SwissDRG AG, 2007b: 4). Mit dem Kostenäquivalent Pflegeaufwand können kostenrechnerische Kompressionseffekte, also die undifferenzierte und nicht verursachungsgemäße Verteilung der Kosten auf die Fälle mit pauschalierenden Methoden (INEK, 2003: 60 62), leistungsbezogen kontrolliert werden (vgl. Bartholomeyczik, 2008: 17). Unter dem Pflegeaufwand wird die Zeit für durchgeführte Pflegeleistungen mit Fallzuordnung verstanden (Morris, MacNeela, Scott, Treacy & Hyde, 2007: 468). Er wurde in jedem der zehn Netzwerkspitäler mit dem Leistungserfassungssystem LEP Nursing Version 2 (Leistungserfassung in der Pflege) ermittelt (Brügger et al., 2002). Je nach Typologie wird LEP den maßnahmenbezogenen Instrumenten (Bartholomeyczik et al., 2009: 680), den Pa tient(inn)enklassifikationssystemen mit Leistungsbezug (Isfort, 2008: ) oder den Faktormodellen (Fischer, 2002: 140) zugeordnet. Anhand eines Fragebogens gaben die zehn Netzwerkspitäler zu ihren Kodierungs- und Plausibilisierungsroutinen Auskunft. Alle Fragebogen wurden vollständig ausgefüllt. Jedes Spital führt Plausibilisierungsroutinen und Bereinigungen durch. Neben internen werden auch externe Audits und Datenvergleiche durchgeführt. Die Datenqualität kann gemäß den Antworten gesamthaft betrachtet als gut bezeichnet werden. Aus einem Katalog von maximal rund 170 Einzelleistungen (LEP AG, 2012) werden täglich Leistungen gemäß Kodierregeln, Definitionen sowie Ein- und

4 D. Baumberger et al. Variabilität des Pflegeaufwands in SwissDRGs 108 Ausschlusskriterien erfasst. Bei einem Teil der Leistungen findet die zeitliche Gewichtung zusätzlich statt, bei den restlichen Leistungen ist sie als Normzeitwert vorgegeben. Die Normzeitwerte sind so definiert, dass eine qualifizierte Pflegeperson die jeweilige Leistung unter Einhaltung von Qualitätsstandards durchführen kann. Die Durchführung der Leistung schließt zudem die Vor- und Nachbereitung, inklusive Entsorgung von verwendetem Material und Dokumentation, ein (Brügger et al., 2002: 11 12). Die Zeitbemessung von Pflegeleistungen mit Normzeiten ist kritisch zu hinterfragen. Sie ist immer nur eine Annäherung an einen mit einer bestimmten Methode gemessenen Ist-Zeitwert und Differenzen können zu Verzerrungen führen (Bartholomeyczik, 2008: 19; Bartholomeyczik & Hunstein, 2001; Isfort, 2008: 49 58). In dieser Studie werden die per Definition normierten Zeitwerte als LEP-Zeiten verstanden. Datenanalyse Die Datenanalyse wurde mit der Statistiksoftware R (R Development Core Team, 2009) durchgeführt. Zur Schätzung der Lage- und Streumaße wurden robuste statistische Verfahren eingesetzt, weil die Verteilungen des Pflegeaufwands in der Regel stark von einer Normalverteilung abweichen und sich damit sowohl der klassische Mittelwert als auch die klassische Standardabweichung als wenig aussagekräftig erweisen. Mittelwert und Standardabweichung des Pflegeaufwands wurden mit dem Huber-M robust geschätzt (Huber, 1981; Venables & Ripley, 2002). Dieses Verfahren ist unempfindlicher auf Ausreißer als der klassische Mittelwert. Mittelwert und Standardabweichung werden gleichzeitig in einem iterativen Verfahren geschätzt, bei welchem der Einfluss von Beobachtungen ab einer bestimmten Abweichung vom Mittelwert kleiner ist als bei der klassischen Schätzung. Es zeigte sich, dass mit Parameter k = 1,5 die geschätzten Mittelwerte in der Regel nahe beim Dichte-Maximum liegen. Als statistisches Maß für die Varianzreduktion wird R 2 verwendet. R 2 misst den Anteil der Variabilität des Pflegeaufwands, der durch die Klassifikation erklärt wird (vgl. INEK, 2003: 42). Die Berechnung ist wie folgt: mit lm ik LEP-Minuten von Fall k in DRG i lm (robust gerechnete) mittlere LEP- Minuten aller Fälle lm i (robust gerechnete) mittlere LEP- Minuten von DRG i n i Anzahl Fälle von DRG i n Anzahl DRGs Für die Vergleichbarkeit mit anderen Studien wurden die R 2 -Werte auch mit der klassischen Schätzmethode berechnet. Die Homogenität des Pflegeaufwands einer Fallgruppe wird mit dem Homogenitätskoeffizienten (HK) gemessen. Der HK ist ein Maß dafür, wie groß die Streuung des Pflegeaufwands innerhalb einer DRG ist und lässt sich aus dem Mittelwert sowie der Standardabweichung berechnen. Der HK des Pflegeaufwands einer Fallgruppe stellt eine Kennzahl für eine leistungsorientierte Abbildung und entsprechende Kostengewichtung der Leistungen innerhalb einer Fallgruppe dar. Der HK liegt zwischen 0 und 1. Die Berechnung ist wie folgt: Je kleiner der HK, desto inhomogener ist die Verteilung des Pflegeaufwands. Die Bewertung des HK geschieht anhand von drei Kategorien: Fallgruppen mit einem Grenzwert HK 0,67 gelten als befriedigend, < 0,67 als unbefriedigend und mit HK < 0,6 als mangelhaft homogen (Fischer, 2002: 161; Flessa, 2010: 142; Herrmann, 2008: 37; Palmer & Reid, 2001: 74). Um schließende Aussagen über den HK zu machen, wurden statistische Tests auf dem 5 %-Niveau durchgeführt, wobei die dafür benötigten Standardabweichungen des HK mit der Bootstrap-Methode geschätzt wurden (Stahel, 2008). Die Hypothesen lauten: Nullhypothese H 0 : HK pa g; Alternativhypothese H A : HK pa < g, wobei g = 0,6 respektive 0,67; HK pa = HK für Pflegeaufwand waren. Ergebnisse Stichprobe Die Stichprobe enthält 213 SwissDRG- Fallgruppen mit einem fallbezogenen Gesamtpflegeaufwand von LEP-Stunden für Fälle aus zehn Netzwerkspitälern. Die Mittelwerte des Pflegeaufwands in den Fallgruppen liegen zwischen 3,8 und 108,1 LEP- Stunden (Abbildung 1). Die meisten Fallgruppen (N = 57 von 213) weisen einen Mittelwert von 10 bis 15 LEP-Stunden auf. Dividiert man pro Fall den Pflegeaufwand durch die Liegetage, liegen die Mittelwerte des Pflegeaufwands pro Liegetag in den Fallgruppen zwischen 2,2 und 6,7 LEP- Stunden. Verteilt man die Fallgruppen auf die Hauptdiagnosegruppen (MDCs; s. SwissDRG AG, 2008: iv vi), zeigt sich, dass innerhalb der MDCs die Fallgruppen teilweise große Unterschiede des mittleren Pflegeaufwands pro Liegetag aufweisen (Abbildung 2). Zwischen den MDCs ist der Median der Mittelwerte unterschiedlich, was aber durch die unterschiedliche Anzahl an Fallgruppen in den MDCs bedingt sein könnte. Für den Pflegeaufwand sind im Swiss- DRG-System keine Grenzwerte für Ausreißer festgelegt. Darum wurden für die Deskription der Stichprobe die SwissDRG-Grenzverweildauerregeln

5 Pflege 2014; 27 (2): Abbildung 1: Mittlerer Pflegeaufwand in den DRGs. (untere und obere Grenzverweildauer) gewählt. Über die gesamte Stichprobe betrachtet sind 5,4 % aller Fälle (4028 von Fällen) Ausreißer, welche sich in 1,1 % Kurzlieger(innen) (798 von Fällen) und 4,45 % Lang lieger(innen) (3230 von Fällen) aufteilen lassen. Die Ausreißer umfassen 16,5 % der Liegedauer (65232 von Tagen) 13,3 % der Gesamtkosten (62,6 von 470,3 Mio. SFr.) 17,1 % der Pflegekosten (25.3 von 147,5 Mio. SFr.) 17,7 % des Pflegeaufwands ( von LEP-Stunden). die Normallieger(innen) ein R 2 = 0,40. Der mit dem Faktor Spital angestiegene R 2 -Wert zeigt, dass es Inhomogenitäten zwischen den Netzwerkspitälern gibt, das heißt, die mittleren Pflegeaufwände können von Spital zu Spital variieren. Dies kann exemplarisch anhand der Fallgruppe F62B (Herzinsuffizienz und Schock mit äusserst schweren CC, ohne Dialyse, ohne Reanimation, ohne komplexe Diagnose) aufgezeigt werden (Abbildung 3). Analyse der Aufwandhomogenität Die Homogenitätskoeffizienten (HK) der Fallgruppen liegen zwischen 51 % (L62Z: Neubildungen der Harnorgane) und 81 % (N10Z: Diagnostische Kürettage, Hysteroskopie, Sterilisation, Pertubation). Die meisten HK liegen zwischen 55 % bis unter 60 % (Tabelle 2). Bezogen auf die gesetzten Grenzen weisen 51 Fallgruppen einen HK 67 %, 162 Fallgruppen einen HK < 67 % und 95 Fallgruppen einen HK < 60 % auf. Um schließend zu beantworten, welche Fallgruppen eine unbefriedigende oder mangelhafte Homogenität aufweisen, werden die HK statistisch getestet. Der für den Test benötigte Standardfehler wird mittels Bootstrapping geschätzt. Das Signifikanzniveau des Tests wird auf 5 % festgelegt. In 24 (von 213, also 11 % der) Fallgruppen ist der HK signifikant < 60 %. Sie beinhalten 8 % der analysierten Fälle (5681 von 73930). In Analyse der Varianzreduktion Die Varianzreduktion des Pflegeaufwands mit dem Faktor DRG ergibt für alle Fälle, mit robustem Mittelwert gerechnet, ein R 2 = 0,16. Für die Normallieger(innen), gemäß SwissDRG-Grenzverweildauerregeln, ergibt sich ein R 2 = 0,32 (Tabelle 1). Im Vergleich sind die R 2 -Werte der robusten Berechnung kleiner als die der klassischen Berechnung. Wird das Spital als zusätzlicher erklärender Faktor hinzugezogen, ergibt sich für alle Fälle ein R 2 = 0,22, nur für Abbildung 2: Mittlerer Pflegeaufwand pro Liegetag und Fallgruppe, verteilt auf die Hauptdiagnosegruppen (MDCs).

6 D. Baumberger et al. Variabilität des Pflegeaufwands in SwissDRGs 110 Tabelle 1: Pflegeaufwand Varianzreduktion R 2 mit SwissDRG 0.1 und Spital. erklärende Variablen SwissDRG SwissDRG und Netzwerkspitäler robuster/klassischer Mittelwert R 2 -Wert auf Basis aller Fälle 0,16/0,23 0,22/0,30 R 2 -Wert auf Basis der Normallieger(innen) 0,32 / 0,38 0,40/0,46 Tabelle 2: Homogenitätskoeffizient des Pflegeaufwands. Bereich Anzahl Fallgruppen Anteil in Prozent kumulierte Prozente unter 50 % bis unter 55 % 20 9,4 9,4 55 bis unter 60 % 75 35,2 44,6 60 bis unter 65 % 57 26,8 71,4 65 bis unter 70 % 37 17,4 88,8 70 bis unter 75 % 19 8,9 97,7 75 % und mehr 5 2,3 100 Total Abbildung 3: Vergleich der Mittelwerte des Pflegeaufwands der Fallgruppe F62B. 123 Fallgruppen (58 %) ist der HK signifikant < 67 %. Sie beinhalten 46 % der Fälle (33774 von 73930). Diskussion Gemäß Fischer (2002: ) hat sich in DRG-Systemen ein Ausreißeranteil von rund 5 % der Fälle etabliert, der einen Ausschluss von etwa 20 bis 25 % des Pflegeaufwands mit sich bringt. In dieser Stichprobe ist der Ausreißeranteil mit 5,4 % der Fälle ähnlich, der damit verbundene Ausschluss von 17,7 % Pflegeaufwand und 17,1 % Pflegekosten liegt dagegen unter dem bei Fischer genannten Bereich. Die SwissDRG-Klassifikationsgüte bezüglich der Abbildung des fallbezogenen Pflegeaufwands wurde mit dem R 2 -Wert als Maß für die Varianzreduktion und dem Homogenitätskoeffizienten (HK) des Pflegeaufwands bewertet. Mit R 2 = 0,16 ist der Anteil der mit der SwissDRG-Klassifikation erklärten Variabilität des Pflegeaufwands für alle Fälle der Stichprobe sehr klein. Nur für Normallieger(innen) vergrößert sich das R 2 zwar erwartungsgemäß, mit R 2 = 0,32 bleibt der Anteil jedoch klein. Die Eignung der SwissDRG-Klassifikation für die Erklärung der Variabilität des Pflegeaufwands ist damit beschränkt. In der Schweiz stellte Fischer (2002: ) am Universitätsspital Zürich in Bezug auf den Pflegeaufwand für Normallieger(innen) mit R 2 = 0,43 für chirurgische und R 2 = 0,36 für medizinische Fälle ähnlich unbefriedigende Werte fest, allerdings für ein anderes DRG-System (APDRG Suisse). Der mit dem Faktor Spital angestiegene R 2 -Wert (für alle Fälle R 2 = 0,22, für die Normallieger(innen) R 2 = 0,46) zeigt, dass die mittleren Pflegeaufwände zwischen den Spitälern variieren können (Abbildung 3). Da im Mittel ähnlich aufwändige Fälle in einer G- DRG-Fallgruppe zusammengefasst werden, sollte der mittlere Aufwand einer SwissDRG-Fallgruppe zwischen den verschiedenen Spitälern grundsätzlich wenig streuen. Ist die Streuung zwischen den Spitälern groß, besteht die Gefahr, dass eine auf Fallgruppen basierende Pauschalvergütung des Pflegeaufwands nicht leistungsgerecht ist (vgl. Roeder, Rochell & Glocker, 2002: 704). Eine befriedigende Homogenität des Pflegeaufwands (HK 67 %) weisen nur 51 der 213 Fallgruppen (24 %) auf, eine unbefriedigende (HK< 67 %) 162 Fallgruppen (76 %), eine mangelhafte (HK < 60 %) 95 Fallgruppen (44.6 %). Auf dem 5 %-Signifikanzniveau ist die Homogenität des Pflegeaufwands unbefriedigend in 123

7 Pflege 2014; 27 (2): Die Studie wurde im Rahmen des Projekts «SwissDRG und Pflege» der Schweizerischen Vereinigung der Pflegedienstleiterinnen und Pflegedienstleiter (SVPL) und des Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (SBK) durchgeführt und von diesen finanziert. Die vorgestellte Studie ist Teil einer Promotionsarbeit, die im Doktoranhttp://econtent.hogrefe.com/doi/pdf/ / /a Wednesday, May 04, :23:48 AM - IP Address: Fallgruppen (58 %). Sie ist mangelhaft in 24 Fallgruppen (11 %). Mangelhafte Homogenität in den Fallgruppen ist unerwünscht, die Spannweite der möglichen Ausprägungen der Pflegeaufwände liegt eindeutig höher als bei befriedigender Homogenität. Das Risiko, dass sich die Unterschiede zwischen den einzelnen Fällen über die Fallgruppe betrachtet nicht mehr ausgleichen, ist groß. Damit ist auch das Risiko einer Fehlallokation von Finanzmitteln, die am Ziel der Fallpauschalenvergütung vorbeiführen und Kompressionseffekte begünstigen, groß (vgl. Fischer, 2002: 57; INEK, 2003: 38). Grenzen Da sich die SwissDRG-Konstruktion mittels Antragsverfahren im Sinne eines lernenden Systems jährlich verändert, sind die Ergebnisse nicht auf die aktuellste Version übertragbar. Für weitere DRG-Analysen sind alternative Kennzahlen für die Homogenität zu prüfen, weil der HK einen negativen Zusammenhang mit dem Mittelwert des Pflegeaufwands hat, das heißt, mit zunehmenden LEP-Minuten nimmt der HK ab. Vergleiche zwischen Fallgruppen mit geringem und hohem Pflegeaufwand sind somit eingeschränkt. Im Rahmen der vorgegebenen Ressourcen konnte die Qualität der für die DRG-Konstruktion benutzten Leistungs- und Kostendaten, inklusive LEP-Daten, nicht spezifisch auf ihre Validität und Reliabilität überprüft werden. Sie wurden lediglich mithilfe einer Reihe von Routinen plausibilisiert und bereinigt. Die LEP-Daten wurden nicht flächendeckend erfasst. Meist wurden LEP-Daten im Aufwachsaal (sieben Spitäler) und auf der Notfallstation (fünf Spitäler) nicht erhoben. Mögliche Unterschiede konnten nicht mit letzter Sicherheit vollständig geklärt werden. Sie können zu unterschiedlich hohen Pflegeaufwänden führen. Empfehlung Die Ergebnisse der Überprüfung der Homogenität des Pflegeaufwands zeigen, dass SwissDRG-Fallgruppen den Pflegeaufwand nicht in ausreichendem Maße abbilden. Da der Pflegeaufwand mit den darauf aufbauenden Kosten eine Hauptkostenkomponente repräsentiert und der Zweck der SwissDRG- Konstruktion die Bildung ökonomisch homogener Fallgruppen ist sowie das Ziel in einer mittelgerechten Vergütung der Spitalleistungen liegt, lohnt es sich zumindest für die Fallgruppen mit signifikant mangelhafter Homogenität nach Wegen zu suchen, wie typische DRG-Kennzahlen auch für die Pflegeleistungen verbessert werden können. Eine Entwicklung von Pflegeindikatoren zur Verbesserung der Homogenität und Varianzreduktion ist angezeigt. Soll eine angemessene Homogenität auf der Ebene der SwissDRG-Klassifikation gelöst werden, rücken die DRG-Klassifikationskriterien ins Zentrum (SwissDRG AG, 2007b: 4, 22 23). Es sind Kriterien zu entwickeln, die in der aktuellen SwissDRG-Version zu überprüfen sind. Grundsätzlich ist in Absprache mit dem CMO festzulegen, ob das zu entwickelnde Set von Pflegeindikatoren bei den (Neben-)Diagnosen, den (Neben-)Behandlungen oder einer Kombination von beiden ansetzen soll. Da DRG-Fallgruppen den Standardfall abbilden, ist bei allen Ansätzen die Herausforderung, dass die Indikatoren möglichst diskriminierend («trennscharf») sind respektive statistisch einen signifikant erhöhten Pflegeaufwand nachweisen können. Vereinfacht gilt es für die Überprüfung durch das CMO, Klassifikationskriterien in Form von Pflegediagnosen oder Pflegeinterventionen zu definieren, die nachweislich aufwandintensiv sind, jedoch nicht im direkten Zusammenhang mit einer Hauptdiagnose oder einer operativen Prozedur stehen aus klinischer Sicht sozusagen nicht «routinemässig» oder «selbstverständlich» erscheinen (vgl. BFS, 2011: 25 27; 43 44). Für den Einbau statistisch signifikanter Pflegeindikatoren in die DRG-Klassifikation stehen dem CMO verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung (Fischer, 2002: ; SBK, 2004: 5). Relevant wird sein, ob Fallgruppen mit zu geringen Fallzahlen verhindert werden können. Sollte eine Reduzierung der Aufwandsinhomogenität deswegen nicht gelingen, wäre als Alternative beispielsweise eine additive Vergütung über Zu- und Abschläge auf Grundlage eines Aufwandscores denkbar (vgl. Roeder, Fiori & Bunzemeier, 2008: 104). Ein Beispiel für einen Ansatz mit Aufwandpunkten stellt die Konstruktion des sogenannten Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS; Wieteck, 2012) dar. Jedoch wurde der PKMS nicht in Form von DRG-Verfeinerungen in das deutsche G-DRG- System integriert, sondern in Form von Zusatzentgelten. Diese wurden geschaffen, um Pflegefördermittel gezielt in Bereichen mit erhöhtem Pflegeaufwand einsetzen zu können (Fischer, 2011: 12 13). Zusatzentgelten stehen in der Schweiz die Krankenversicherer jedoch skeptisch gegenüber, weil ihrer Meinung nach eine wachsende Anzahl von Separatentschädigungen den Pauschalierungsgedanken auszuhöhlen drohe (Kaufmann, 2009: 266). Deklaration

8 D. Baumberger et al. Variabilität des Pflegeaufwands in SwissDRGs 112 denkolleg des Departments für Pflegewissenschaft, Universität Witten/ Herdecke erstellt wurde. Variability in nursing workload within Swiss Diagnosis Related Groups Nursing care inputs represent one of the major cost components in the Swiss Diagnosis Related Group (DRG) structure. High and low nursing workloads in individual cases are supposed to balance out via the DRG group. Research results indicating possible problems in this area cannot be reliably extrapolated to SwissDRG. An analysis of nursing workload figures with DRG indicators was carried out in order to decide whether there is a need to develop SwissDRG classification criteria that are specific to nursing care. The case groups were determined with SwissDRG 0.1, and nursing workload with LEP Nursing 2. Robust statistical methods were used. The evaluation of classification accuracy was carried out with R 2 as the measurement of variance reduction and the coefficient of homogeneity (CH). To ensure reliable conclusions, statistical tests with bootstrapping methods were performed. The sample included 213 groups with a total of cases from ten hospitals. The DRG classification was seen to have limited explanatory power for variability in nursing workload inputs, both for all cases (R 2 = 0.16) and for inliers (R 2 = 0.32). Nursing workload homogeneity was statistically significant unsatisfactory (CH < 0.67) in 123 groups, including 24 groups in which it was significant defective (CH < 0.60). Therefore, there is a high risk of high and low nursing workloads not balancing out in these groups, and, as a result, of financial resources being wrongly allocated. The development of nursing-care-specific SwissDRG classification criteria for improved homogeneity and variance reduction is therefore indicated. Key words: nursing workload, Diagnosis-Related Groups, classification, economic homogeneity, analysis of variance Literatur Bartholomeyczik, S. (2008). Entwicklung eines Indikatorensets zur Erklärung des pflegerischen Ressourcenverbrauchs im G-DRG-System. Forschungsantrag zur Förderung durch das Bundesministerium für Gesundheit. Deutscher Pflegerat e.v., Berlin. (Hrsg.). deutscher-pflegerat.de/dpr.nsf/0/ 72F087AEF C12577E [ ]. Bartholomeyczik, S. (2011). Pflege im Krankenhaus. In: Schaeffer, D.; Wingenfeld, K. (Hrsg.). Handbuch Pflegewissenschaft. Weinheim: Juventa. Bartholomeyczik, S.; Haasenritter, J.; Wieteck, P. (2009). Instrumente zur Abbildung des Pflegeaufwands in der DRG-Systematik Literaturanalyse. Pflegewissenschaft, 12, Bartholomeyczik, S.; Hunstein, D. (2001). Die Messung von Pflegezeiten methodische und inhaltliche Probleme. Pflege, 14 (4), Baumberger, D. (2001). Pflegediagnosen als Indikator der Streuung des Pflegeaufwandes in DRGs (Master Thesis. ID Nr.: ). Universität Maastricht, Maastricht NL; Aarau CH. Besson, P. (2008). REKOLE. Betriebliches Rechnungswesen im Spital. Bern: H+ Die Spitäler der Schweiz. BFS (2006). Statistik der stationären Betriebe des Gesundheitswesens. Krankenhaustypologie. BFS Bundesamt für Statistik (Hrsg.). portal/de/index/infothek/erhebungen quellen/blank/blank/ kh/02.parsys.0893.download- List DownloadFile.tmp/typologieks200611v52afrdv20.pdf BFS (2008). Erhebung diagnosebezogener Fallkosten. Schlussbericht über die Plausibilisierung der Daten 2006 im Rahmen des SwissDRG- Teilprojekts «Daten und Netzwerk». Projekt SwissDRG TP-3. BFS Bundesamt für Statistik (Hrsg.). DRG_Rapport_Releve 2006_de_ BFS.pdf BFS (2011). Kodierungshandbuch. Der offizielle Leitfaden der Kodierrichtlinien. Version Statistik der Schweiz. B.S Bundesamt für Statistik (Hrsg.). admin.ch/bfs/portal/de/index/ news/publikationen.html?publicationid=4511 Botz, C.; Sutherland, J.; Lawrenson, J. (2006). Cost weight compression: impact of cost data precision and completeness. Health care financing review, 27 (3), Brügger, U.; Bamert, U.; Maeder, C.; Odermatt, R. (2002). Beschreibung der Methode LEP Nursing 2. Leistungserfassung für die Gesundheits- und Krankenpflege. St. Gallen: LEP AG (Hrsg.). Burns, N.; Grove, S. K. (2010). Understanding nursing research. Building an evidence-based practice. Philadelphia: W. B. Saunders. Busse, R.; Schreyögg, J.; Tiemann, O. (2010). Management im Gesundheitswesen. Berlin: Springer. Chevalier, P.; Closon, M. (2001). Etude Coût-Pathologie. Section 1: L'indicateur Général des Besoins en soins

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