3.2 Neurologische Untersuchung bei Schmerzpatienten

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1 70.2 Neurologische Untersuchung bei Schmerzpatienten C. Sommer Roter Faden Gang und Koordination Ziel dieses Kapitels ist es, jedem Arzt, der Schmerzpatienten behandelt, einen Überblick über die wichtigsten Untersuchungsschritte von neurologischer Seite zu geben. Dieses Kapitel kann und soll nicht ein Lehrbuch der Neurologie ersetzen. Auf die entsprechende Fachliteratur wird verwiesen (Haerer 1992; Vogel 2005). In diesem Kapitel wird auf Grundzüge der neurologischen Untersuchung eingegangen und es sollen für bestimmte Schmerzerkrankungen typische Befunde hervorgehoben werden. Wichtig ist, dass die Basis für eine sinnvolle Untersuchung schon in der Anamnese erstellt wird (Kap..1). Es empfiehlt sich, ein Minimalprogramm für die neurologische Untersuchung einzuhalten (Tab..2) und symptombezogen gezielt weiter zu untersuchen. Tabelle.2 Minimalprogramm für die neurologische Untersuchung bei Schmerzpatienten (Vogel 2005). orientierender psychopathologischer Befund (Patient wach, bewusstseinsklar, geordnet?) Nackensteifigkeit, Beweglichkeit der HWS, Kopfdrehung gegen Widerstand (N. XI) Kalottenklopfschmerz, Palpation Trigeminus-Nervenaustrittspunkte, perikranielle Muskulatur Frage nach Riechen und Schmecken (N. I, VII) orientierende Gesichtsfeld- und Visusprüfung (N. II) Lichtreaktion der Pupille, Augenfolgebewegungen (N. II, III, IV, VI) orientierende Hörprüfung (Umgangssprache, Fingerreiben; N. VIII) Augenschließen, Zähne zeigen (N. VII) der Mundhöhle, Gaumensegel, Phonation (N. IX, X, XII) Berührungsreize und leichte Schmerzreize im Seitenvergleich an Gesicht (N. V), Händen und Füßen, Wärme- und Kälteempfindung Vibrationsempfinden am Großzehengrundgelenk Halteversuche und Zeigeversuche Muskeleigenreflexe: BSR, TSR, PSR, ASR Lasègue-Zeichen pathologische Reflexe: Babinski-Zeichen Gangprüfung, Romberg-Versuch Angaben in Klammern: Nomenklatur der Hirnnerven Die Beobachtung der Patienten schon vor Beginn der formalen neurologischen Untersuchung kann entscheidende Hinweise zur Differenzialdiagnose geben. Man beachtet das Gangbild beim Eintreten in das Untersuchungszimmer, die Mimik und Gestik, Geschicklichkeit Ungeschicklichkeit beim Auskleiden, unwillkürliche Bewegungen und Ausgleichsbewegungen. Bei Verdacht auf Polyneuropathie achtet man auf Hautfarbe und Temperatur, wobei die Extremitäten häufig kühl und blass livide sind. Trophische Störungen lassen sich in Form von mangelnder Behaarung, Hautrissen, Kallusbildung, Ulzera, Pilzbefall und Nagelwachstumsstörungen erkennen. Schwellung und Ödem können durch Inaktivität, durch sympathische Dysfunktion bei neurogener Arthropathie auftreten. Eine Atrophie kleiner Fußmuskeln mit Bildung von Krallenzehen und Hohlfuß mit Abflachung des Fußgewölbes sind Zeichen chronischer, oft hereditärer Polyneuropathien. Bei den Mononeuropathien und Plexusläsionen können analoge Symptome im Versorgungsgebiet der betroffenen Nerven auftreten. Beim komplexen regionalen Schmerzsyndrom (CRPS) sind Ödem, Temperaturveränderungen, Veränderungen von Hauttrophik und Nagelwachstum typisch, zudem besteht oft eine Schonhaltung. Bei Wurzelläsionen kann man eine entsprechende Schonhaltung von Rumpf Extremitäten und einen segmentalen Muskelhartspann beobachten. Beim Postamputationsschmerz ist die und Palpation des Narbenbereichs wichtig, um Wundheilungsstörungen und Neurombildung als eventuelle Schmerzursache zu identifizieren. Bei Schmerzen nach zentralen Läsionen (zerebraler Infarkt, Tumor) können durch eine Spastik Myoklonien als Schmerzursache identifiziert sowie Fehlhaltungen, Immobilität, Ödembildung und trophische Störungen erkannt werden. Um das Gesamtbeschwerdebild einordnen zu können, ist eine Einschätzung des psychischen Befunds notwendig. Diese kann meist im Rahmen der Anamneseerhebung erfolgen: Ist der Patient wach und bewusstseinsklar? Ist die Orientierung intakt? Ist der Gedankengang kohärent, weitschweifig, eingeengt? Bestehen Hinweise auf eine depressive Verstimmung? Meningismus. Die Nackensteifigkeit der Meningismus wird geprüft, indem beim liegenden Patienten die Hand unter den Hinterkopf geschoben und der Kopf von der Unterlage abgehoben wird (Abb..1a). Normalerweise sollte das Kinn den Brustkorb berühren können. Wenn man während dieser Bewegung eine reflektorische Sperre der

2 .2 Neurologische Untersuchung bei Schmerzpatienten 71 a Abb..1a u. b Testung der Nackensteifigkeit. a Die Hand des Untersuchers wird beim liegenden Patienten unter den Hinterkopf geschoben und es wird versucht, den Kopf von der Unterlage abzuheben, sodass das Kinn das Brustbein berührt. Der gespürte Widerstand, der Abstand zwischen Kinn und Brustbein (Pfeil) und ggf. die Schmerzäußerung des Patienten geben ein Maß für den Grad der Nackensteifigkeit (hochgradig mittelgradig leichtgradig). b Testung des Lasègue-Zeichens. Beim auf dem Rücken liegenden Patienten wird jedes Bein separat gestreckt angehoben. Der Grad der Beugung im Hüftgelenk, bei dem Schmerzen im Rücken verspürt werden, wird angegeben. b Nackenmuskulatur verspürt, also den Kopf nicht weiter passiv beugen kann, liegt ein Meningismus vor. Wichtig! Bei Patienten mit akuten Kopfschmerzen weist die Nackensteifigkeit auf eine Meningitis eine Subarachnoidalblutung hin, also in beiden Fällen auf ein potenziell lebensgefährliches Krankheitsbild. Der Meningismus muss abgegrenzt werden vom Nackenrigor (z. B. bei Morbus Parkinson) und von eingeschränkter HWS-Beweglichkeit bei degenerativen Veränderungen. Hierbei ist auch die Rotation eingeschränkt. Wenn die Kopfdrehung gegen Widerstand geprüft wird, ist damit gleichzeitig die Funktion des N. accessorius überprüft. Lasègue-Zeichen. Es bietet sich an, an die Prüfung auf Meningismus die Prüfung des Lasègue-Zeichens anzuschließen (Abb..1b). Hierbei wird beim auf dem Rücken liegenden Patienten jedes Bein separat gestreckt angehoben und die Beugung im Hüftgelenk, bei der Schmerzen im Rücken verspürt werden, in Grad angegeben (z. B. Lasègue positiv bei 80 ). Das positive Lasègue-Zeichen weist auf eine Wurzelläsion L5 S1 hin. Bei Wurzelläsionen in höheren lumbalen Segmenten (L2, L) ist der sog. umgekehrte Lasègue positiv. Hierbei wird beim auf dem Bauch liegenden Patienten das Bein gestreckt angehoben. Klopfschmerz. Leichtes Beklopfen der Kalotte mit den Fingerknöcheln kann einen Kalottenklopfschmerz als Zeichen für eine lokale Hyperalgesie auslösen. Klopfschmerz über den Nasennebenhöhlen kann auf eine Sinusitis hinweisen. Die Nervenaustrittspunkte des N. trigeminus (Foramen supraorbitale, Foramen infraorbitale, Foramen mentale) sind normalerweise nicht schmerzhaft auf leichte Palpation mit dem Daumen. Schmerzhaftigkeit kann auf Überempfindlichkeit bei Meningitis, Sinusitis, Trigeminusneuralgie und -neuropathie auch bei Migräne hinweisen. Die Palpation der perikraniellen Muskulatur (M. temporalis, M. masseter, Nackenmuskulatur) ist z. B. bei der Subklassifikation von Kopfschmerzen vom Spannungstyp wichtig (Kap. 8.1). Auf die Palpation des Kiefergelenks wird in Kap. 8.2 eingegangen. Riechen und Schmecken. Sie können natürlich mit entsprechenden Geruchs- bzw. Geschmacksproben untersucht werden, in der neurologischen Kurzuntersuchung von Schmerzpatienten wird man sich i. d. R. auf die anamnestische Angabe beschränken. Die Geruchstestung kann nötig sein, wenn z. B. bei Kopfschmerzen auf ein vorangegangenes Schädel-Hirn-Trauma verwiesen wird. Dabei können für die orientierende Geruchsprobe einfache, im Untersuchungzimmer vorhandene Mittel verwendet werden (z.b. Seife, Desinfektionsmittel). Sehen. Einschränkungen des Gesichtsfelds findet man typischerweise nach Infarkt in der Sehrinde bei okzipitalen Tumoren. Bei Patienten mit Kopfschmerzen sollte daher eine fingerperimetrische Gesichtsfeldprüfung durchgeführt werden. Der Visus kann orientierend mit einer einfachen Visustafel geprüft werden. Eine Visusreduktion ein Zentralskotom können bei Stauungspapille auftreten. Die Stauungspapille kann fundoskopisch festgestellt werden und kann bei ansonsten neurologisch unauffälligen Patienten mit Kopfschmerz auf einen Pseudotumor cerebri (idiopathische Liquordruckerhöhung) hinweisen. Die Pupillen sind normalerweise mittelweit, isocor, die direkte und konsensuelle Lichtrreaktion ist prompt, die Konvergenzreaktion ist auslösbar. Auffälligkeiten in diesem Bereich sollten zur Vorstellung beim Neurologen führen.

3 72 Diagnostik Die Okulomotorik wird untersucht, indem man den Patienten einem Gegenstand einer Lichtquelle mit den Augen nachfolgen lässt. Die Augen sollten ohne Achsendivergenz folgen, es sollten keine Doppelbilder auftreten, die Bewegungen sollten in alle Richtungen bis zur Endstellung möglich sein. Auffälligkeiten (Augenmuskellähmungen, Blickparesen), sofern sie dem Patienten nicht bekannt sind (Schielen), sind eine Indikation zur Vorstellung beim Augenarzt Neurologen. Beispiele: Bei der diabetischen schmerzhaften Okulomotoriusparese kann das Auge nur abduziert werden, die Pupillenreaktion ist intakt. Eine Augenmuskellähmung (z. B. Abduzenslähmung) ein Horner-Syndrom (Ptose und Miose) kann bei Kopfschmerzpatienten auf ein Tolosa-Hunt-Syndrom hinweisen. N. trigeminus. Die im Gesichtsbereich gibt Aufschluss über die Funktion des N. trigeminus bzw. seiner zentralen Verschaltungen. Bei der typischen Trigeminusneuralgie ist die (zumindest über lange Zeit) intakt. Wenn zusätzlich zu den neuralgiformen Schmerzen eine Hypästhesie besteht, spricht man von einer Trigeminusneuropathie und es muss nach der Ursache gesucht werden. Wichtig ist die Untersuchung der trigeminalen auch bei anderen Formen von Gesichtsschmerzen (z. B. chronisch idiopathischer Gesichtsschmerz, kraniomandibuläre Dysfunktion), wo sie intakt sein sollte. Hören. Eine Hypakusis ist leicht durch Testung mit Umgangssprache, Flüstern und seitengetrenntem Fingerreiben festzustellen. Eine Hypakusis kann bei zahlreichen Schmerzerkrankungen einen diagnostischen Hinweis geben, z. B. bei bestimmten erblichen Polyneuropathien, bei Morbus Fabry, bei Kopfschmerz nach Liquorentnahme Spinalanästhesie (Limberger et al. 2007; Pogodzinski et al. 2008). Fazialisparese. Eine ausgeprägte Fazialisparese ist schon bei der zu erkennen. Bei inkompletten Fazialisparesen erkennt man die asymmetrische Stirnfaltung, den inkompletten Lidschluss und die Mundasymmetrie bei entsprechender Innervation. Bei sehr gering ausgeprägter schon länger zurückliegender Fazialisparese kann evtl. nur ein sog. Wimpernzeichen zu sehen sein, ein seitenungleiches Hervorstehen der Wimpern beim forcierten Lidschluss. Die idiopathische Fazialisparese ist meist schmerzlos. Wenn bei einer Fazialisparese deutliche Schmerzen bestehen, muss an eine Otitis einen Zoster oticus gedacht werden. Auch Meningitiden die Meningoradikuloneuritis bei Borreliose können mit Fazialisparese einhergehen. Eine schmerzhafte Fazialisparese tritt auch bei Meningeosis carcinomatosa auf. Phonation. Die Phonation (Sprache heiser, Flüstersprache, Dysarthrophonie) wird schon bei der Anamneseerhebung beobachtet. Wenn Zweifel bestehen, können Zungenbrecher vorgesprochen werden. Das Gaumensegel sollte sich bei Phonation mittig heben. Bei orofazialen Schmerzen sollte auch die intraorale getestet werden (Wattestäbchen, Spatel). Die Zunge sollte gerade herausgestreckt werden und keine Atrophien aufweisen. Ein Extremfall in der Schmerztherapie wäre die Beobachtung einer einseitigen Zungennekrose bei Arteriitis cranialis. Die Untersuchung des sensiblen Systems dient dazu, sensible Ausfälle (Minussymptome) und Reizsymptome (Plussymptome) nachzuweisen und die betroffenen Nervenfaserklassen zu identifizieren. Sensible Qualitäten. Man untersucht hierzu die verschiedenen sensiblen Qualitäten (Oberflächensensibilität, Schmerzempfindung, Temperaturempfindung, Vibrationsempfinden, Lageempfinden, ggf. Zweipunktdiskrimination, Stereognosie) mit einem geeigneten Instrument und notiert auf einem Ganzkörperschema die Bereiche veränderter (Tab..). Der Nachweis von sensiblen Ausfällen kann ein wichtiges Kriterium für die Einordnung der Schmerzen als neuropathisch sein. Der Nachweis von evozierten Schmerzen Missempfindungen hilft bei der Gesamteinschätzung des Beschwerdebilds und bei der gezielten Verlaufsdokumentation unter Therapie. Qualität und Grad der Störung. Die Patienten sollten befragt werden, ob sie einen bestimmten Reiz spüren (ja/nein), sollten die Qualität angeben (z. B. spitz/stumpf, warm/kalt) und ggf. das Ausmaß des sverlusts in % im Vergleich mit einem gesunden Areal. Dies ist wichtig, um die Bedeutung der sstörung einschätzen zu können. Eine Verminderung der Empfindung um 10% hat wesentlich seltener eine neurologische Ursache als eine Hypästhesie um 80%. Areale der Störung. Die Areale der verschiedenen Ausfälle bzw. Reizsymptome können mit farbigen Stiften auf der Haut des Patienten eingezeichnet und für Verlaufsuntersuchungen fotografisch dokumentiert werden. Das Verteilungsmuster von sensiblen Ausfällen liefert wichtige Hinweise auf die mögliche Ätiologie der Schmerzen (Beispiele: strumpfförmig = Polyneuropathie; radikulär = Wurzelläsion; halbseitig = zentraler Schmerz). Hinweis für die Praxis: Es ist hilfreich, die wichtigsten Dermatome und peripheren Innervationsgebiete auswendig zu kennen auf einer Tafel nachzuschlagen (Abb..2). Ausbreitung der Symptome auf ein Areal außerhalb des anatomisch erwarteten kann durch zentrale Sensibilisierung bedingt, kann aber auch ein Hinweis auf psychogene Ausgestaltung sein. Temperaturempfindung. Während Störungen der Oberflächensensibilität selten übersehen werden, da die Patienten meist ein Taubheitsgefühl bemerken und auf das betroffene Areal hinweisen, muss die Temperaturempfindung explizit getestet werden, um z. B. bei Klagen über Brennschmerzen der Füße eine Neuropathie der kleinen bemarkten und unbemarkten Nervenfasern (Small-Fiber-Neuropathie, Kap. 8.1) nicht zu übersehen. Im Gegensatz zu früheren Annahmen hat die entsprechende klinische Untersuchung einen hohen prädiktiven Wert für die Diagnose einer Small-Fiber- Neuropathie (Devigili et al. 2008). Die Testung bezüglich der Wärme- und Kälteschmerzempfindung ist mit Bedside-Methoden schwierig und fällt in den Bereich der quantitativ sensorischen Testung (QST), Kap..4.

4 .2 Neurologische Untersuchung bei Schmerzpatienten 7 Tabelle. Klinische sensible Untersuchung (Sommer 2008). Qualität Instrument (Beispiel) Ausfall Plussymptom Fasertyp/ Bahnen Anmerkungen Wattestäbchen Parästhesie Dysästhesie Allodynie (dynamisch) Oberflächensensibilität Nichterkennen schwellennaher Reize an den distalen Extremitäten kann subtiler Hinweis auf Polyneuropathie sein Von-Frey-Haar Allodynie (statisch) Quantifizierung der Hypästhesie durch aufsteigende Stärke der Von-Frey-Haare Schmerzempfindung Zahnstocher Analgesie Hyperalgesie Aδ und C/ Tractus spinothalamicus Patient soll schmerzhaften Charakter des Reizes erkennen Temperaturempfindung Reagenzgläser mit kaltem und warmem Wasser gefüllt gekühlte Stimmgabel Kälte- Wärmehypästhesie Kälte- Wärmehyperalgesie -allodynie 1 Kälte: Aδ und Wärme: C/ Tractus spinothalamicus bei dissoziierter Empfindungsstörung (z.b. Syringomyelie) zusammen mit Schmerzempfinden ausgefallen Stimmgabel Vibrationsempfindung Pallhypästhesie selten reduziert bei PNP, Hinterstrangläsion Lagesinn passive Bewegung des Großzehengrundgelenks reduzierter Lagesinn reduziert bei PNP (Ganglionitis, paraneoplastisch), Hinterstrangläsion (B 12 -Mangel) Zweipunktdiskrimination stumpfer Zirkel, Schublehre verminderte Zweipunktdiskrimination zentrale periphere Läsion, reduzierte Anzahl von sensiblen Rezeptoren der Haut Stereognosie Münze, Büroklammer erschwerte taktile Objekterkennung zentrale Läsion, Gyrus postcentralis, auch bei reduzierter Anzahl von sensiblen Rezeptoren der Haut 1 Die genaue Testung der Wärme- Kälte-Schmerzschwellen erfordert eine quantitativ sensorische Testung (QST; Kap..4). Beobachtung. Die Untersuchung der beginnt mit der Beobachtung von Körperhaltung, Gangbild, Mitschwingen der Arme, Geschicklichkeit beim Entkleiden. Auch ein Tremor, Tics Zuckungen können beobachtet werden. Dabei können schon Hinweise auf ein extrapyramidalmotorisches Syndrom (z. B. Morbus Parkinson) gewonnen werden, auf andere Systemerkrankungen auf Medikamentennebenwirkungen. der Muskulatur. Man inspiziert die Muskulatur auf generalisierte fokale Atrophien. Bei Verdacht auf Polyneuropathie muss besonders auf die kleinen Fußmuskeln sowie auf die Handmuskulatur (Thenar, Hypothenar, M. interosseus dorsalis I) geachtet werden. Faszikulationen und Krampi. Faszikulationen (kurze Zuckungen innerhalb der Muskulatur ohne Bewegungseffekt) können benigne sein (ohne Krankheitswert). Sie können im Zusammenhang mit schmerzhaften Krampi auf ein Faszikulations-Krampus-Syndrom hinweisen im Kontext mit Muskelatrophien und Paresen auf eine Vorderhornerkrankung axonale Polyneuropathie. Die Muskelpalpation kann bei Schmerzhaftigkeit auf eine Myositis deuten. Muskeltonus. Der Muskeltonus (normal, schlaff, Rigor, Spastik, Kloni) wird durch passives Bewegen der Extremitäten geprüft. Danach werden die wichtigsten Muskeleigenreflexe (BSR, TSR, PSR, ASR) getestet, je nach Beschwerdebild ggf. noch weitere. Eine Reflexabschwächung weist auf eine periphere, eine Reflexsteigerung auf eine zentrale Läsion hin. Das Babinski-Zeichen besteht in Dorsalflexion der Großzehe bei Bestreichen des äußeren Randes der Fußsohle mit einem spitzen Gegenstand und weist auf eine Pyramidenbahnläsion hin. Muskelkraft. Die Muskelkraft wird orientierend durch die Arm- und Beinhalteversuche getestet sowie durch die Gehund Stehversuche (ggf. Einbeinhüpfen, Kniebeuge). Wenn Klagen über umschriebene Lähmungen bestehen, prüft man einzelne Muskelgruppen im Seitenvergleich. Bei Verdacht auf Polyneuropathie ist es wichtig, die Kraft der kleinen Hand- und Fußmuskeln (Zehenheber, Zehensenker) zu überprüfen. Gang und Koordination Die Gangprüfung mit Beobachtung des spontanen Gangbilds, mit Romberg-Versuch (Augenschluss bei Stand mit geschlossenen Füßen), Seiltänzergang, Zehen- und Hackengang, Einbeinhüpfen, erbringt rasch einen guten Überblick

5 74 Diagnostik Schellong-Test. Bei Verdacht auf Dysautonomie bei rezidivierenden Synkopen kann ein Schellong-Test hilfreich sein. Sexualfunktion, Blasen- und Mastdarmfunktion werden im Rahmen der Untersuchung von Schmerzpatienten überwiegend anamnestisch erhoben. T4 T10 über und Koordination. An die Arm- und Beinhalteversuche lassen sich gut der Finger-Nase-Versuch und der Knie-Hacke-Versuch zur Prüfung der zerebellären Funktion anschließen. Pupillomotorik. Die klinische Untersuchung des autonomen Nervensystems beschränkt sich auf wenige einfache Tests. Bei der Untersuchung der Pupillomotorik kann ein Horner- Syndrom festgestellt werden, was auf eine Läsion der sympathischen Pupilleninnervation hinweist (s.o.). Schweißsekretion. Die Untersuchung der Schweißsekretion hilft bei der Unterscheidung von radikulären gegenüber peripheren Läsionen. Bei einer radikulären Läsion wäre keine Schweißsekretionsstörung zu erwarten, bei der Läsion eines peripheren Nervs durchaus. Klinisch bestreicht man die zu untersuchenden Areale mit dem eigenen Handrücken, um am Gleitwiderstand der Haut die Schweißsekretion abzuleiten. Aufwendigere apparative Verfahren stehen je nach Indikationsstellung zur Verfügung. Vasokonstriktion und -dilatation. Nach Nervenläsion findet sich häufig akut eine Vasodilatation durch den Verlust der Vasokonstriktoren, später eine Vasokonstriktion durch Denervierungsüberempfindlichkeit der Gefäße. Auch nozizeptive Reize können reflektiv vasokonstriktorische und sudomotorische Antworten erzeugen. Daher lässt sich die Frage nach einer Beteiligung des sympathischen Nervensystems bei der Schmerzentstehung mit einfachen Bedside-Tests häufig nicht beantworten. L1 C8 L4 S1 L5 Abb..2 Die diagnostisch wichtigsten Dermatomgrenzen für die Untersuchung der. C5 T1 C7 C6 Kernaussagen Die Beobachtung der Patienten schon vor Beginn der formalen neurologischen Untersuchung kann entscheidende Hinweise zur Differenzialdiagnose geben. Um das Gesamtbeschwerdebild einordnen zu können, ist eine Einschätzung des psychischen Befunds notwendig. Diese kann meist im Rahmen der Anamneseerhebung erfolgen. Bei Patienten mit akuten Kopfschmerzen weist die Nackensteifigkeit auf eine Meningitis eine Subarachnoidalblutung hin, also in beiden Fällen auf ein potenziell lebensgefährliches Krankheitsbild. Ein positives Lasègue-Zeichen weist auf eine Wurzelläsion L5 S1 hin, ein umgekehrtes Lasègue-Zeichen auf eine Wurzelläsion L2/L. Die Untersuchung des sensiblen Systems dient dazu, sensible Ausfälle (Minussymptome) und Reizsymptome (Plussymptome) nachzuweisen und die betroffenen Nervenfaserklassen zu identifizieren. Das Verteilungsmuster von sensiblen Ausfällen liefert wichtige Hinweise auf die mögliche Ätiologie der Schmerzen (Beispiele: strumpfförmig = Polyneuropathie; radikulär = Wurzelläsion; halbseitig = zentraler Schmerz). Die Muskelkraft wird orientierend durch die Arm- und Beinhalteversuche getestet sowie durch die Geh- und Stehversuche. Bei der der Muskulatur sollte auf generalisierte lokale Atrophien geachtet werden. Die klinische Untersuchung des autonomen Nervensystems beschränkt sich auf wenige einfache Tests. Dazu gehören: Pupillomotorik, Schweißsekretion, Blutdruckregulation. Literatur Referenzen Devigili G, Tugnoli V, Penza P et al. The diagnostic criteria for small fibre neuropathy: from symptoms to neuropathology. Brain 2008; 11: Haerer AF. De Jongʼs The Neurological Examination. Philadelphia: J.P. Lippincott; 1992 Limberger A, Beck M, Delgado-Sanchez S et al. Hörstörungen bei Morbus Fabry. HNO 2007; 55: Pogodzinski MS, Shallop JK, Sprung J et al. Hearing loss and cerebrospinal fluid pressure: case report and review of the literature. Ear Nose Throat J 2008; 87: Sommer C, Hrsg. Therapie neuropathischer Schmerzsyndrome. Bremen: Unimed-Verlag; 2008 Vogel HP. Die neurologische Untersuchung. In: Wallesch CW, Hrsg. Neurologie. München: Urban & Fischer; 2005: 17