NEPHROLOGIE UND UROLOGIE

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1 17 Kapitel 17 NEPHROLOGIE UND UROLOGIE 17.1 Ernährung bei Nierenerkrankungen I. Landthaler 1. Einleitung Der natürliche Verlauf einer chronischen Niereninsuffizienz ist durch eine kontinuierliche Verschlechterung der Nierenfunktion bis zur terminalen Niereninsuffizienz gekennzeichnet, auch wenn die schädigende Ursache beseitigt ist. Aktuelle Ernährungsempfehlungen für Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz liegen von der National Kidney Foundation der USA (NKF) sowie von der europäischen Arbeitsgruppe EDTNA/ERCA vor (National Kidney Foundation, 2000; National Kidney Foundation, 2003; EDTNA/ERCA, 2003). Für Diabetiker gibt es Ernährungsempfehlungen in der Evidenzbasierten Leitlinie Diabetes der Deutschen Diabetesgesellschaft (Mann et al., 2004). Für die enterale Ernährung bei Niereninsuffizienz gibt es die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) Enterale Ernährung: Nephrologie (Druml et al., 2003). Diese Guidelines basieren auf den besten, zur Zeit erhältlichen Informationen. Sie sind dazu gedacht, bei der Entscheidungsfindung behilflich zu sein. Die Problematik in der Ernährungstherapie bei Nierenerkrankungen ist, dass es aus verschiedenen Gründen keine einheitliche Nierendiät gibt. Bei den verschiedenen Nierenkrankheiten werden die renalen Funktionen unterschiedlich gestört. Auch innerhalb derselben Krankheitsgruppe bestehen oft enorme Unterschiede, so kann es z. B. im Prädialyse-Stadium sowohl zu einer Hypokaliämie als auch zu einer Hyperkaliämie kommen. Im Folgenden werden diese getrennt abgehandelt. Patienten mit Nierenversagen stellen eine heterogene Gruppe von Kranken dar, bei denen unterschiedliche ernährungstherapeutische Maßnahmen verfolgt werden müssen. Patienten mit chronischem Nierenversagen (CNV, prädialyse Stadium) Patienten unter Hämodialysetherapie (HD) Patienten unter Peritonealdialyse (CAPD) Patienten mit Diabetes und Nierenversagen Patienten nach Nierentransplantation Der Nährstoff- und Mineralstoffbedarf von nierenkranken Patienten ist in Tabelle 1 zusammengefasst. Beim akuten Nierenversagen entspricht der Nährstoffbedarf dem der Patienten mit chronischem Nierenversagen. 2. Allgemeine Maßnahmen in der Ernährungstherapie bei Nierenerkrankungen Um einen nierenkranken Patienten adäquat beraten zu können, muss man die Therapie individuell planen. Dazu gehört eine Anamnese, die folgendes umfassen sollte: Buch 3.indb :40:43

2 Kap I. Landthaler Tabelle 1. Täglicher Nährstoff- und Mineralstoffbedarf von Patienten mit chronischem Nierenversagen (EDTNA/ ERCA, 2003) Chronisches Nierenversagen Hämodialyse Peritonealdialyse Energie kcal/kg KG/Tag kcal/kg KG/Tag kcal/kg KG/Tag inklusive der Glukose aus der Dialyselösung Protein 0,6 1,0 g/kg KG/Tag 1,0 1,2 g/kg KG/Tag 1,0 1,5 g/kg KG/Tag Phosphor Kalium* Natrium** mg (19 32 mmol) mg (50 65 mmol) selten reduziert mg ( mmol) mg (32 45 mmol) mg (50 65 mmol) mg ( mmol) mg (32 45 mmol) mg (50 65 mmol) selten reduziert mg ( mmol) Flüssigkeit Individuelle Verordnung 500 ml + Restausscheidung 800 ml + Restausscheidung * der individuelle Bedarf kann sehr unterschiedlich sein ** Substitution bei Salzverlustniere Die Mengen bei Kalium, Natrium und Phosphor beziehen sich auf einen Patienten mit einem Durchschnittsgewicht von kg und müssen für Patienten mit einem Körpergewicht außerhalb dieser Werte angepasst werden. Stadium der Nierenerkrankung bzw. Art der Dialyse Grund- und Begleiterkrankungen (z. B. Diabetes mellitus, Zystennieren, Fettstoffwechselstörungen, gastroenterologische Erkrankungen, Tumorerkrankungen) Ernährungsstatus Laborparameter (Natrium, Kalium, Phosphat, Calcium, PTH, Albumin, Kreatinin) Medikamente Alter und Sozialstatus (psychosozialen Situation, Familienintegration, Lebensplanung, Unterstützung innerhalb und außerhalb der Familie, finanzielle Situation) Bewältigungsmechanismen, z. B. akzeptiert der Patient seine Krankheit 2.1. Arten der Malnutrition bei Nierenerkrankungen Mangelernährung ist ein bekanntes Problem bei Patienten mit Nierenerkrankungen. Sie ist unabhängig von der Phase, in der sich die Patienten befinden und wird sowohl im Prädialysestadium, bei Hämodialyse, als auch unter Peritonealdialyse beobachtet. Die Ursachen hierfür sind vielfältig. Wie bei anderen Erkrankungen geht eine Mangelernährung mit einer schlechteren Prognose und höheren Mortalität einher (Heimburger et al., 1999). Es zeichnet sich ab, dass proinflammatorische Zytokine sowohl in der Entstehung der inflammationsassoziierten Typ-2-Malnutrition als auch in der Atherogenese eine bedeutende Rolle spielen (Zimmermann et al., 1999). Das kardiovaskuläre Risiko korreliert mit einem schlechten Ernährungszustand und erhöhten laborchemischen Inflammationsmarkern. Man kann 2 Formen der Malnutrition bei Niereninsuffizienz unterscheiden: Urämische Malnutrition und inflammatorische Malnutrition. Die eine zeichnet sich durch niedrige Protein- und Energiezufuhr (Urämie) aus, die andere ist zusätzlich assoziiert mit dem Vorhandensein von proinflammatorischen Zytokinen 614 Buch 3.indb :40:43

3 Ernährung bei Nierenerkrankungen und dem Auftreten von Co-Morbiditäten. In der Praxis können beide Symptomkomplexe ineinander übergehen. Hat der inflammatorische Malnutritionskomplex bereits zur Atherosklerose geführt, spricht man vom Malnutrition- Inflammation-Atherosklerose (MIA) Syndrom (Riella, 2000; Stenvinkel et al., 1999) 2.2. Beurteilung des Ernährungszustandes Tabelle 2. Therapieziele bei chronischer Niereninsuffizienz Die Nierenrestfunktion zu erhalten bzw. die Progredienz zu verlangsamen Elektrolytentgleisungen zu vermeiden Blutdruckwerte zu normalisieren Die renale Osteopathie bzw. einen sekundären Hyperparathyreodismus zu vermeiden Metabolische Azidose ausgleichen Malnutrition verhindern Die Beurteilung des Ernährungszustandes sollte sich, wie allgemein empfohlen, an mehreren Parametern orientieren. Hierzu zählen: Subjektives Global Nutrition Assessment (SGA), Körper-Massen-Index (BMI), Laborparameter wie Albumin und Cholesterin sowie die Bestimmung der normalisierten Protein nitrogen appearance (npna) (Kopple, 1999). In den SGA-Score gehen die 4 Komponenten Gewichtsverlust, Anorexie, subkutanes Fett und Muskelmasse ein. Klinisch hat sich der SGA-Score bewährt, welcher neben dem Gewichtsverlauf auch Appetitverhalten, funktionelle Beeinträchtigung, Symptome der Malnutrition, die Ausprägung subkutaner Fettpolster der Muskelmasse und ev. vorliegende Eiweißmangelödeme berücksichtigt. Die regelmäßige Bestimmung des SGA ermöglicht ein frühes Erkennen von Veränderungen des Ernährungszustandes. Der BMI ist zwar ein wertvoller, jedoch statischer Indikator des Ernährungszustandes, akute Veränderungen könnten durch den BMI nicht erkannt werden. Deshalb ist er im klinischen Alltag zur Beurteilung des Ernährungszustandes bei Nierenerkrankungen nur bedingt geeignet. Für die Ernährungsberatung wichtige laborchemische Parameter schließen Albumin, Präalbumin, Bikarbonat und Cholesterin ein. Die Ernährungsanamnese und das Ernährungsprotokoll sind sehr wichtige Maßnahmen um Informationen über den sozialen Status und klinischen Ernährungsstatus des Patienten zu bekommen. Die normalisierte Protein equivalent nitrogen apperance (npna), früher npcr (Protein catabolic rate) genannt, ist ein Maß der Stickstoffbilanz. Die npna wird zum Beispiel beeinflusst vom interdialytischen Anstieg der Serum-Harnstoffkonzentration, der renalen Harnstoffausscheidung sowie der Harnstoffelimination während der Dialyse. Bei ausgeglichener Stoffwechselsituation korreliert die npna mit der diätetischen Eiweißzufuhr, nicht jedoch bei anaboler oder kataboler Stoffwechsellage. Die npna ist nur bedingt zur Diagnostik, jedoch relativ gut zur Verlaufskontrolle während der Behandlung einer Mangelernährung geeignet. 3. Ernährung bei chronischem Nierenversagen (CNV, prädialyse Stadium) Die Früherkennung einer Niereninsuffizienz ist besonders wichtig, da alle Maßnahmen zur Progressionshemmung in den Frühstadien der Niereninsuffizienz viel wirksamer sind als bei spät diagnostizierten und/oder spät behandelten Patienten. Das Ziel aller therapeutischen Bemühungen ist, das Fortschreiten der Nierenerkrankung zu bremsen. In aller Regel wird dies nicht durch eine einzelne Maßnahme möglich sein. Durch Kombination verschiedener Ansätze lassen sich jedoch beachtliche Erfolge erzielen. Die Therapie beim chronischen Nierenversagen umfasst die Behandlung des Grundleidens (z. B. Hypertonie, Diabetes), Verzögerung des Fortschreitens der Krankheit sowie die Behandlung der Symptome und Komplikationen. 615 Buch 3.indb :40:44

4 Kap I. Landthaler 3.1. Energie, Fett und Kohlenhydrate bei chronischem Nierenversagen Die Energieaufnahme sollte bei Patienten unter 60 Jahren 35 kcal/kg KG/Tag betragen, bei Patienten über 60 Jahren kcal/kg KG/Tag. Mit zunehmender Niereninsuffizienz steigt die Gefahr der Mangelernährung. Die Ursachen sind z. B. Appetitlosigkeit, Übelkeit, Geschmacksstörungen, Begleiterkrankungen, Medikamente oder falsche Ernährungsempfehlungen. Eine Mangelernährung, die nur durch eine verminderte Aufnahme von Eiweiß und Energie erklärt, aber nicht behoben werden kann, stellt eine Indikation für die Dialysebehandlung dar. Eine Gewichtsreduktion bei erhöhtem BMI ist geeignet, hypertone Blutdruckwerte positiv zu beeinflussen. Da eine Gewichtsreduktion jedoch eindeutig eine katabole Stoffwechsellage induziert, muss hier mit größter Vorsicht vorgegangen werden, da bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz eine katabole Stoffwechsellage zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion führen kann (Kriz et al., 1998). Dies ist umso bedeutender, als im Rahmen der Katabolie auch eine Azidose auftreten kann, die ihrerseits wiederum eine Progression der chronischen Nierenerkrankung induzieren kann. Somit ist eine Gewichtsreduktion in größerem Umfang nur bei Patienten mit geringgradiger bis mittelgradiger Niereninsuffizienz (Stadium 1 2) möglich. Bei der Beurteilung der Gewichtszunahme sollte immer auch daran gedacht werden, dass diese durch Einlagerung von Wasser (Ödeme) bedingt sein kann. Der Fettanteil in der Nahrung für Nierenpatienten sollte bei ca % der Gesamtenergie liegen. Eine Fettstoffwechselstörung, besonders in Kombination mit einer Hypertonie hat eine negative prognostische Bedeutung. Im Rahmen der Prävention und der Therapie von Fettstoffwechselstörungen gilt bei der täglichen Fettaufnahme allgemein: Gesättigte Fettsäuren heben die Cholesterinwerte im Blut an, einfach und mehrfach ungesättigte Fettsäuren senken sie. Die Empfehlung für die Höhe der Kohlenhydratzufuhr liegt bei ca. 50 % der Gesamtenergie. Unter Umständen ist eine Anreicherung der Nahrung mit Fett und Kohlenhydraten erforderlich, um eine ausreichende Energieversorgung zu erzielen Protein bei chronischem Nierenversagen Welchen Einfluss die Proteinzufuhr auf den Verlauf einer Niereninsuffizienz hat, ist immer wieder Gegenstand kontroversieller Diskussionen. Unstrittig ist derzeit, dass bei eingeschränkter, auch bei nur mäßig veränderter Nierenfunktion auf eine gesteigerte Zufuhr von Protein verzichtet werden muss. Eine Meta-Analyse zeigt, dass eine hohe Proteinzufuhr die Nierenfunktion bei nierengesunden Patienten nicht ungünstig beeinflusst, aber bei bestehenden Nierenerkrankungen (auch mit nur geringer Einschränkung der Nierenfunktion) mit einer weiteren Verschlechterung der Nierenfunktion und einer Progression der zugrunde liegenden Erkrankung zu rechnen ist (Walser et al., 1976). Nach einer Hypothese von Brenner führt eine hohe Proteinaufnahme zu einem Anstieg des intraglomerulären Filtrationsdrucks, Steigerung des renalen Blutflusses und zur Proliferation von Mesangialzellen, wodurch langfristig die Nierenfunktion verschlechtert wird (Brenner et al., 1996). Eine Verminderung der Proteinzufuhr kann demnach das Fortschreiten einer chronischen Niereinsuffizienz und den Beginn einer Dialysetherapie verzögern. Die NKF empfiehlt für Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz (glomeruläre Filtrationsrate < 25 ml/min) eine Eiweißreduktion auf 0,6 g/kg KG/Tag. Patienten, die eine solche Diät nicht einhalten können oder nicht akzeptieren, weil dann die Energieaufnahme nicht mehr ausreichend wäre, können eine Diät mit 0,75 g Eiweiß/kg Körpergewicht/Tag erhalten (Nation al Kidney Foundation, 2000). Andere Empfehlungen sprechen von 0,6 1,0 g/kg KG/Tag 616 Buch 3.indb :40:44

5 Ernährung bei Nierenerkrankungen (EDTNA/ERCA, 2003). Dies bedeutet aber unter Umständen einen erheblichen Unterschied. So sollte eine 70 kg schwere Person nach der ersten Empfehlung 42 g Eiweiß pro Tag essen, nach der zweiten 56 g. In der Praxis erweist sich für die meisten Nierenpatienten eine tägliche Eiweißaufnahme von 0,8 g/kg KG/Tag als sinnvoller Kompromiss. Diese Menge entspricht den Empfehlungen, die auch für gesunde Menschen gelten (D-A-CH, 2000), liegt aber deutlich unter den durchschnittlich aufgenommenen Eiweißmengen. Tierisches Protein ist qualitativ hochwertiger, das heißt es enthält mehr essentielle Aminosäuren. Es steht jedoch mit höheren Phosphor-, Cholesterin-, und Puringehalten in Verbindung. Eine Steigerung der Wertigkeit der Proteine kann durch Kombination aus Kartoffeln und Ei, Bohnen und Ei, Milch und Weizen, Ei und Weizen, Hülsenfrüchten und Weizen sowie Hülsenfrüchten und Milch erreicht werden. Problematisch bei eiweißarmen Diäten ist allerdings, dass Sie für die Patienten relativ schwierig einzuhalten sind. Zudem besteht die Gefahr, dass die Ernährung unausgewogen und insgesamt mangelhaft ist. Für viele Patienten ist deshalb die Empfehlung sehr hilfreich, vorwiegend vegetarisch zu essen und tierische Lebensmittel nur in kleinen Mengen (ca g tierisches Eiweiß pro Tag) zu verzehren. Ein erwünschter Nebeneffekt einer verminderten Proteinzufuhr liegt in der damit verbundenen Reduktion der Phosphoraufnahme, dem verminderten Anfall saurer Valenzen und damit einhergehend einer geringeren Ausprägung der Azidose. Die Azidose ist per se ein progressionsfördernder Faktor. Besonders wichtig ist eine ausreichende Energieversorgung. Bei Energiedefiziten wird sowohl das Körpereiweiß als auch das wenige erlaubte Nahrungseiweiß zur Energieversorgung herangezogen. Es kommt so zusätzlich zu einem unerwünschten Anstieg von Harnstoff im Blut. Tabelle 3. Mittlerer Eiweißgehalt von tierischen Nahrungsmitteln (Elmadfa et al., 2006/07) Eiweißgehalt von tierischen Nahrungsmitteln 1 kleines Stück Fleisch oder Fisch (100 g) 20 g Eiweiß 1 Würstchen (70 g) 8 g Eiweiß 1 Scheibe Edamer (30 g) 10 g Eiweiß 1 Ei 7 g Eiweiß 1 Becher Joghurt (150 g) 5 g Eiweiß ¼ Liter Milch 10 g Eiweiß 3.3. Phosphor bei chronischem Nierenversagen Schon bei leichter Einschränkung der Nierenfunktion kommt es zu folgenden Veränderungen: Verminderte Synthese von Calcitriol (1,25- Dihydroxy-Vitamin D3) Ungenügende Resorption von Kalzium Verminderte Phosphatausscheidung über die Niere Die Folgen sind Hypokalziämie, Hyperphosphatämie und sekundärer Hyperparathyreoidismus. Im Rahmen der Niereninsuffizienz entwickelt sich relativ früh eine Störung des Kalzium- und des Phosphatstoffwechsels. Dadurch kommt es zu einer Veränderung des Knochenstoffwechsels mit nachfolgenden Veränderungen der Knochenstruktur. Entsprechend frühzeitig sollte eine Substitution mit 1,25-Dihydroxy-Vitamin D3 und eine Reduktion der Phosphatzufuhr erfolgen. In der Nahrung sind Phosphationen als anorganische und organische Phosphate enthalten. Im Darm ansässige Enzyme mit Hydrolaseaktivität (z. B. Alkalische Phosphatase) verwandeln organische Phosphate in resorbierbare anorganische Phosphate. Im Blut liegt Phosphor als Orthophosphat und nicht als elementarer Phosphor vor. Lediglich in der Laboratoriumsmedi- 617 Buch 3.indb :40:44

6 Kap I. Landthaler zin (und in lebensmittelchemischen Laboratorien) wird der Begriff Phosphat und Phosphor wechselseitig verwendet. Diese Ungenauigkeit ist für klinische Belange jedoch bedeutungslos, denn der Phosphatgehalt einer Probe wird als elementarer organischer Phosphor angegeben (Thomas, 2005) Die Ausscheidung von Phosphor erfolgt in Form von anorganischem Phosphat über die Nieren. In diesem Artikel werden in Anlehnung an die Gepflogenheiten der Laboratoriumsmedizin die Bezeichnungen Phosphatgehalt und Phosphorgehalt in Lebensmitteln äquivalent verwendet, auch wenn dies eine gewisse Ungenauigkeit darstellt. Die diätetische Phosphorzufuhr sollte laut Empfehlung der NKF auf 800 bis 1000 mg/tag beschränkt und an die erforderliche diätetische Proteinzufuhr adaptiert werden (National Kidney Foundation, 2000). Laut europäischer Richtlinie (EDTNA/ERCA, 2003) sollte die Phosphorzufuhr im Prädialysestadium nicht mehr als mg/tag betragen, das sind 0,6 mmol (18,6 mg)/kg KG/Tag (1 mmol = 31 mg). Für eine Person mit einem Körpergewicht von 70 kg bedeutet das: 0,6 mmol 70 = 42 mmol oder 18,6 mg 70 = 1302 mg. Da die Zufuhr von Phosphor im Wesentlichen an die Eiweißzufuhr gekoppelt ist, bedeutet eine eiweißbilanzierte Ernährung auch gleichzeitig eine Prophylaxe der Hyperphosphatämie Kalzium bei chronischem Nierenversagen Im Prädialysestadium und im Dialysestadium sind sowohl Hypo- als auch Hyperkalzämien möglich. Ursachen für eine Hypokalzämie im Rahmen einer chronischen Niereninsuffizienz sind zum Beispiel die Störung der Vitamin-D abhängigen Kalziumresorption aus dem Darm und der Mangel an Trägereiweiß. Eine Hypokalzämie wird durch Vitamin-D3-Gabe ausgeglichen. Der Kalziummangel kann nicht mit der Nahrung ausgeglichen werden, da kalziumreiche Lebensmittel wie Milch und Milchprodukte in der Regel auch zuviel Phosphor und Eiweiß enthalten Kalium beim chronischen Nierenversagen Die Kaliumausscheidung erfolgt zu 90 % über die Nieren und zu 10 % über den Stuhl. Mit fortschreitender Nierenerkrankung nimmt auch die renale Ausscheidungsmenge an Kalium ab. Die Niere benötigt etwa 1 Liter Urin zur Ausscheidung der täglich anfallenden Kaliummenge. Ab einer GFR (glomerulären Filtrationsrate) von < 15 ml/min muss mit einer Hyperkaliämie gerechnet werden. Als Anhaltspunkt für die Kaliumzufuhr sollten mg (50 65 mmol) oder 1 mmol/kg KG/Tag angesehen werden. Sie muss aber individuell angepasst werden, und sollte unter Kontrolle von Serum- Kalium und Kreatinin erfolgen Natrium und Flüssigkeitszufuhr bei chronischem Nierenversagen Die Empfehlungen der Natrium- und Flüssigkeitsaufnahme müssen sich individuell am Patienten orientieren. Die optimale Blutdruckeinstellung ist für alle Nierenkranken von he rausragender Bedeutung. In diesem Zusammenhang kann eine Kochsalzrestriktion Erfolge zeigen, da viele Patienten mit Nierenerkrankungen, besonders aber mit diabetischer Nephropathie salzsensitiv sind. Bei dieser Patientengruppe führt hoher Kochsalzkonsum zur Erhöhung des Blutdrucks und verringert auch den Effekt einer medikamentösen blutdrucksenkenden Behandlung. Nach den Empfehlungen der europäischen Arbeitsgruppe EDTNA/ERCA sollte die Natriumzufuhr in der Prädialyse bei mg oder mmol pro Tag liegen. Die Flüssigkeitszufuhr muss anhand verschiedener klinischer Parameter, wie Ausschei- 618 Buch 3.indb :40:44

7 Ernährung bei Nierenerkrankungen dung oder Ödembildung individuell angepasst werden. Ein exzessives Trinken ist nicht zu empfehlen. Die maximale Flüssigkeitsmenge sollte zwei Liter pro Tag nicht überschreiten. Die volkstümliche Meinung, bei Nierenerkrankung sei eine hohe Trinkmenge sinnvoll, konnte durch Studien (Hörl, 2003) nicht bestätigt werden. Die Progression wird dadurch in bestimmten Situationen (z. B. Zystennieren) nicht verzögert, sondern eher beschleunigt. Die Fähigkeit der Niere, Wasser auszuscheiden, lässt erst im Endstadium der Erkrankung nach. Generell gilt zur Vermeidung von Ödemen folgende Regel: Menge des am Tag zuvor ausgeschiedenen Urins plus 500 ml entspricht der erlaubten Trinkmenge. Geeignete Getränke sind Leitungswasser, Tafelwasser, natriumarmes Mineralwasser, Kräuter- und Früchtetees Vitamine und Spurenelemente bei chronischem Nierenversagen Zur Substitution von Vitaminen und Spurenelementen bei Patienten mit Niereninsuffizienz gibt es keine von den Empfehlungen für die Normalbevölkerung abweichenden Richtlinien. Wasserlösliche Vitamine gehen leicht durch die Dialyse verloren, während fettlösliche Vitamine retiniert werden die Blutspiegel von fettlöslichen Vitaminen sind bei Dialysepatienten in der Regel erhöht. Deshalb ist die Substitution von Vitamin A nicht zu empfehlen. Von den fettlöslichen Vitaminen A, D, E und K sollte auf jeden Fall Vitamin D in Form von Calcitriol substituiert werden. In den amerikanischen Leitlinien (K-DOQI) wird die Vitamin D Substitution ab dem Stadium IV empfohlen. Da auch Dialysepatienten sehr häufig einen Vitamin D Mangel aufweisen, ist die Substitution mit Vitamin D auch für diese Patienten zu empfehlen. In einer großen Querschnittsstudie wurde bei Patienten mit Vitamin D Mangel außerdem eine höhere Prävalenz der Albuminurie beobachtet (de Boer et al., 2007). Vitamin E wurde aufgrund seiner antioxidativen Eigenschaften lange Zeit als kardioprotektiv angesehen. Dies konnte jedoch in großen Studien nicht gesichert werden (Miller et al., 2005). Vitamin K ist nur bei nachgewiesenem Mangel zu substituieren. Die wasserlöslichen Vitamine sind vermindert, wenn eine einseitige Ernährung, z. B. eine kaliumarme Diät, erfolgt. Diese Vitamine sollten dann substituiert werden. Eine übermäßige Vitamin C-Zufuhr erhöht die Gefahr einer Kalzium-Oxalatsteinbildung (Mashour et al., 2000; Druml et al., 1998). Zurzeit gibt es keine eindeutigen Empfehlungen zur Substitution der Spurenelemente beim chronisch Nierenkranken, so dass die Empfehlungen für Gesunde zur Orientierung herangezogen werden müssen. 4. Ernährung bei Hämodialyse (HD) Bei Kreatininwerten um 10 mg/dl handelt es sich um eine terminale Niereninsuffizienz. Ein sofortiger Beginn der Dialyse ist notwendig, wenn urämische Symptome (Übelkeit, Erbrechen, Mangelernährung, Müdigkeit, Bewusstseinstrübung) oder Komplikationen wie z. B. Lungenödeme auftreten. Ist eine regelmäßige Dialysebehandlung erforderlich, ergeben sich für den Nierenkranken erneut Ernährungsumstellungen. Diese beziehen sich v. a. auf die Proteinzufuhr, wobei bei Dialyse der Proteinbedarf erhöht ist. Die dabei anfallenden harnpflichtigen Substanzen werden durch die Dialyse eliminiert. Außerdem gehen während der Dialyse Aminosäuren und wasserlösliche Vitamine verloren, die durch eine adäquate Ernährung ersetzt werden müssen. Eine gezielte ernährungsmedizinische Therapie bringt für den Patienten eine Verbesserung der Lebensqualität und eine Verminderung therapiebedingter Nebenwirkungen. Dialyseleistung und Ernährung müssen miteinander im Gleichgewicht gehalten werden. Im Vergleich Hämo- und Peritonealdialyse sind die Ernährungsempfehlungen bei Peritonealdialyse etwas weniger restriktiv, vor allem was Kalium betrifft. 619 Buch 3.indb :40:45

8 Kap I. Landthaler Tabelle 4. Ziele der Ernährungstherapie bei Dialyse Durch ausreichende Eiweiß- und Energieversorgung für einen guten Ernährungszustand und bessere Abwehrkräfte sorgen Durch optimale Phosphatwerte Knochenerkrankungen und Kalkablagerungen vermeiden Durch einen konstant normalen Kaliumspiegel der Entstehung von Herzrhythmusstörungen vorbeugen Durch eine kontrollierte Trinkmenge Blutdruckschwankungen vermeiden Durch Reduktion des Kochsalzkonsums Durst lindern und die Blutdruckeinstellung unterstützen Folgeerkrankungen verhindern und das Wohlbefinden verbessern 4.1. Energie, Kohlenhydrate und Protein bei Hämodialysetherapie Der Energiebedarf, richtet sich bei Dialysepatienten genau wie bei Gesunden nach dem täglichen Grundumsatz und der körperlichen Aktivität. Nach den Empfehlungen der EDTNA/ERCA- Ernährungsstandards sollte die Energiezufuhr bei Patienten mit einer chronischen Niereninsuffizienz, bei kcal/kg KG/Tag liegen. Der Anteil der Kohlenhydrate sollte ca % der Gesamtenergie ausmachen. Stärkehaltige und ballaststoffreiche Lebensmittel wie Kartoffeln, Gemüse und Obst enthalten gleichzeitig reichlich Kalium und müssen bei Hyperkaliämie entsprechend begrenzt und kaliumarm zubereitet werden. Mit Beginn der Dialysebehandlung darf die Eiweißzufuhr nicht mehr reduziert werden, da Dialysepatienten mehr Eiweiß benötigen als gesunde Menschen. Ursache hierfür ist der Verlust von Aminosäuren durch die Dialyse. Für klinisch stabile Patienten unter HD beträgt die empfohlene Eiweißzufuhr 1,2 g/kg KG/Tag. 50 % des Nahrungsproteins sollten biologisch hochwertig sein. Je höher die Biologische Wertigkeit (BW) ist, umso ähnlicher ist das Aminosäurenmuster des Lebensmittels dem des Menschen und umso mehr Körperprotein kann aus einer bestimmten Menge an Nahrungsprotein synthetisiert werden. Tierisches Protein hat grundsätzlich eine höhere BW als pflanzliches. Durch Mischung von tierischem mit pflanzlichem Protein lässt sich die BW steigern. Dialysepatienten, die über einem längeren Zeitraum nicht in der Lage sind ihren Protein- und Energiebedarf durch die Nahrungsaufnahme ausreichend zu decken, sollten eine Zusatzernährung erhalten. Die empfohlene Zusatzernährung reicht von Energie- und Eiweißsupplementen und Sondenernährung bis hin zur intradialytischen parenteralen Ernährung (IDPN bei Hämodialyse) oder intraperitonealer Aminosäurengabe (IPAA bei Peritonealdialyse). Einige dieser gebrauchsfertigen Trink- und Sondennahrungen wurden speziell an den Nährstoffbedarf von Patienten unter Dialyse adaptiert, sie haben einen moderaten Proteingehalt (als Protein hoher biologischer Wertigkeit z. T. in Form von Oligopeptiden und freien Aminosäuren), sind elektrolytreduziert und haben eine hohe Energiedichte von 1,5 2,0 kcal/ml. Reichen diese Maßnahmen zur Deckung des Eiweiß- und Energiebedarfs nicht aus, sollte eine tägliche parenterale Gesamt- oder Teilernährung erwogen werden Kalzium bei Hämodialysetherapie Im Dialyse-Stadium sind sowohl Hypokalzämien als auch Hyperkalzämien möglich. Mögliche Ursachen für Hypokalzämie sind: Störung der Vitamin D abhängigen Kalziumresorption aus dem Darm und Mangel an Träger-Eiweiß. Ursachen für eine Hyperkalzämie im Rahmen einer chronischen Niereninsuffizienz sind: Hohe Dosen kalziumhaltiger Phosphatbinder unter gleichzeitiger Gabe von Vitamin D oder zu hohe Kalziumkonzentration in der Dialysierflüssigkeit oder eine von den Mahlzeiten unabhängige Einnahme von kalziumhaltigen Phosphatbindern. Gemäß der aktuellen Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI) Empfehlungen soll die Gesamttagesdosis elementaren Kalziums, die über einen kalziumhal- 620 Buch 3.indb :40:45

9 Ernährung bei Nierenerkrankungen Lebensmittel Mischverhältnis Biologische Wertigkeit Hühnerei und Kartoffel 35 % Hühnerei: 65 % Kartoffel 137 Kuhmilch und Kartoffel 71 % Kuhmilch: 29 % Kartoffel 122 Hühnerei und Weizen 68 % Hühnerei: 32 % Weizen 118 Bohnen und Mais 52 % Bohnen: 48 % Mais 101 Hühnerei 100 (Referenzwert) Kartoffel Kuhmilch Rindfleisch Edamerkäse 85 Soja 84 Mais Bohnen 73 Weizenmehl 59 Tabelle 5. Biologische Wertigkeit von Proteinen und Proteingemischen beim Menschen (Kofrànyi, 1968) tigen Phosphatbinder zugeführt wird, mg/ Tag nicht überschreiten. Die Gesamttagesdosis elementaren Kalziums (einschließlich des über die Nahrung aufgenommenen Kalziums) sollte mg/tag nicht überschreiten (National Kidney Foundation, 2003) Phosphor bei Hämodialysetherapie Eine Störung des Kalzium- und Phosphatstoffwechsels (sekundärer Hyperparathyreoidismus) mit nachfolgenden Veränderungen der Knochenstruktur entwickelt sich im Rahmen der Niereninsuffizienz relativ früh. Deshalb sollte frühzeitig eine Substitution mit Vitamin D erfolgen. Die Hyperphosphatämie, vor allem in Verbindung mit einem hohen Kalzium-Phosphatprodukt, wurde insbesondere bei Dialysepatienten als wichtiger Faktor für die Beschleunigung des Voranschreitens der Arteriosklerose identifiziert (Block et al., 1998), so dass neben diätetischen Maßnahmen zumeist die Gabe eines Phosphatbinders indiziert ist. Ein zu hoher Phosphatgehalt im Blut bewirkt eine Senkung des Kalziumspiegels und eine vermehrte Ausschüttung des Parathormons. Dieses Hormon sorgt für eine gesteigerte Freisetzung von Kalzium (und Phosphat) aus den Knochen. Dieser Regelmechanismus des Körpers normalisiert den Phosphat und Kalziumgehalt im Blut. Da die Ausscheidung des Phosphats über die Niere nicht gesteigert werden kann, wird vermehrt Parathormon gebildet. Ein erhöhter Parathormonspiegel im Blut löst wiederum vermehrt Kalzium aus den Knochen. Langfristig dünnen die Kochen aus und das freigesetzte Kalzium lagert sich in den Gefäßen, den Gelenken und in der Haut ab. Das Risiko der Verkalkungen ist von der Höhe des Kalzium-Phosphat-Produktes abhängig und steigt ab einem Wert von 5,5 mmol/l deutlich an (normal bis etwa 3,3 mmol/l). Die Patienten bemerken die Kalksalzablagerungen in der Haut durch massiven Juckreiz, der durch eine trockene Haut noch verstärkt wird. Erhöhte Phosphatwerte bedeuten für den Dialysepatienten eine erhöhte Krankheitsanfälligkeit und eine geringere Lebenserwartung. So konnte die Arbeitsgruppe um Block an einem Kollektiv von über Dialysepatienten nachweisen, dass das relative Mortalitätsrisiko in Abhängigkeit 621 Buch 3.indb :40:45

10 Kap I. Landthaler von den prädialytischen Serum-Phosphatspiegeln ansteigt (Block et al., 1998) Therapie der Hyperphosphatämie Die Therapie der Hyperphosphatämie erfolgt durch: Entfernung des Phosphates durch Dialysebehandlung Einschränkung der Phosphorzufuhr mit der Nahrung Hemmung der Phosphorresorption durch Gabe von Phosphatbindern Entfernung des Phosphates durch Dialysebehandlung Der durchschnittlichen diätetischen Phosphorzufuhr von 1000 mg/tag, von der % gastrointestinal resorbiert werden ( mg/ Tag), steht die Elimination von mg Phosphat pro Dialysebehandlung gegenüber. Mit einer konventionellen Dialysetherapie, die 3 pro Woche durchgeführt wird besteht somit über die Woche betrachtet eine positive Phosphatbilanz. Die Dialyse kann nur Phosphat entziehen, das sich zum Zeitpunkt der Dialyse im Blut befindet. Die Dialysemethoden sind also nicht in der Lage, eine ausreichende Entfernung der Phosphate zu gewährleisten. Es ist deshalb unerlässlich, gleichzeitig auf eine phosphorarme Ernährung zu achten und die Phosphatbinder korrekt einzunehmen. Einschränkung der Phosphorzufuhr mit der Nahrung Die diätetische Phosphorzufuhr sollte laut Empfehlung der National Kidney Foundation der USA (NKF) (adaptiert an die erforderliche diätetische Proteinzufuhr) auf 800 bis 1000 mg/tag beschränkt werden (National Kidney Foundation, 2003). Laut europäischer Richtlinien liegt die akzeptable Phosphormenge im Dialysestadium pro Tag bei mg bzw mmol bzw. 0,6 mmol (18,6 mg)/kg KG (1 mmol = 31 mg)/tag (EDTNA/ERCA, 2003). Für eine Person mit einem Körpergewicht von 70 kg bedeutet das: 0,6 mmol 70 = 42 mmol oder 18,6 mg 70 = 1302 mg/tag. Da jedoch eine ausreichende Eiweißzufuhr bei Dialysepatienten sehr wichtig ist, sind der diätetischen Phosphorrestriktion Grenzen gesetzt. Phosphor ist in sehr vielen Nahrungsmitteln enthalten. Reich an Phosphor sind v. a. proteinreiche Lebensmittel wie Milch, Fleisch, Fisch und Eier. Wesentliche Mengen werden mit Fleisch und Wurstwaren (24 %), Brot (14 %) und Käse (9 %) sowie mit Milchprodukten aufgenommen (Grimm et al., 2000). Auch Nüsse und Hülsenfrüchte enthalten größere Mengen Phosphor. Relativ wenig Phosphor liefern dagegen Obst und frisches Gemüse. Vielen industriell hergestellten Lebensmitteln wird Phosphat zugesetzt, wie z. B. Colagetränken. Bestimmte Orthophosphate, Di-, Tri- und Polyphosphate, sind seit langem als Lebensmittelzusatzstoffe in Gebrauch und in der EU als solche zugelassen, z. B. Orthophosphorsäure (E 338) als Säuerungsmittel bei Cola-Getränken. Zu derartigen phosphathaltigen Zusatzstoffen zählen z. B. Säureregulatoren, Emulgatoren, Säurestabilisatoren, Antioxidationsmittel, Konservierungsstoffe, Stoffe zur Erhaltung der Rieselfähigkeit pulverförmiger Lebensmittel, Schmelzsalze, Trennmittel und modifizierte Stärken. Zu erkennen sind diese an folgenden E Nummern: E 322, E 338, E 339, E 340, E 341, E 450 a, E 450 b, E 450 c, E 540, E 543, E 544. Beim Säugling, Kleinkind und Kind beträgt die Phosphorresorption zwischen 65 und 90 % und es besteht eine positive Phosphor-Bilanz. Der Erwachsene resorbiert aus einer gemischten Kost zwischen 55 und 70 % anorganischen Phosphor (FNB, 1997). Bei hohen Kalziumzufuhren kann es zur Komplexbildung kommen, was die Resorption von Phosphor hemmen kann. Aus Getreidekörnern ist die Bioverfügbarkeit gering, da Phosphor hierin vorwiegend in Form von Phytinsäure gebunden vorliegt. So ist Getreide wegen des Fehlens der Phytathydrolase 622 Buch 3.indb :40:46

11 Ernährung bei Nierenerkrankungen im menschlichen Verdauungstrakt eine relativ schlechte Phosphorquelle, allerdings kann Phytin durch mikrobielle Phytase (z. B. bei der Brotherstellung durch Sauerteig oder spezielle Teigführung) aufgespalten werden (D-A-CH, 2000; Kurtz, 2003). Hemmung der Phosphorresorption durch Gabe von Phosphatbindern Meist gelingt es nicht, nur mit Diät allein die Phosphatwerte im Normalbereich zu halten. Deshalb benötigen fast alle Patienten zusätzlich so genannte Phosphatbinder. Diese binden einen Teil des Phosphors, der in der Nahrung enthalten ist, bereits im Magen-Darmtrakt. Phosphatbinder müssen je nach Wirksubstanz, individuell zur phosphorhaltigen Mahlzeit vor oder zum Essen eingenommen werden, um möglichst effektiv zu sein. Phosphatbinder auf Aluminiumbasis dürfen nicht mit citrathaltigen Phosphatbindern oder säurehaltigen Getränken wie Obstsäften oder Wein eingenommen werden. Bei gleichzeitiger Gabe von Tetracyklinen, Digitalispräparaten, Eisenpräparaten und Anticholinerigka sollten diese mindestens in 2 3 stündigem Abstand zu Kalziumkarbonat und Kalziumacetat eingenommen werden. Am einfachsten werden Wechselwirkungen zwischen Phosphatbindern und anderen Medikamenten vermieden, indem Phosphatbinder grundsätzlich mit einem mindestens einstündigen Abstand zu anderen Medikamenten eingenommen werden Das Phosphat-Einheiten-Programm (PEP) Abb. 1. Mithilfe des PEP -Konzeptes lassen sich die PE mit einem Blick abschätzen. Die gesamte Mahlzeit auf dem Bild umfasst 4 PE. Der Phosphatbinder lässt sich nun je nach ärztlicher Anordnung an den PE-Gehalt anpassen, z. B. 1 Tablette Phosphatbinder pro 2 PE, also 2 Tabletten Das PEP ist ein neues Konzept in der Behandlung der Hyperphosphatämie. Um einen optimalen Behandlungserfolg zu erzielen, sollte die eingenommene Phosphatbinderdosis an den Phosphorgehalt einer jeden Mahlzeit angepasst sein. Klinische Studien zeigen jedoch, dass dies in der Regel nicht der Fall ist, und dass zu phosphorreichen Zwischenmahlzeiten oft gar keine Phosphatbinder eingenommen werden (Kuhlmann et al., 2003). Ein neu entwickeltes Schulungsprogramm ermöglicht dem Patienten, den Phosphorgehalt individueller Mahlzeiten ohne weitere Hilfsmittel akkurat abzuschätzen und die Dosis der Phosphatbinder an die zugeführte Phosphormenge anzupassen. Der Phosphorgehalt einzelner Lebensmittel wird nicht mehr in Milligramm, sondern anhand neu definierter Phosphat-Einheiten angegeben. Eine Phosphat-Einheit (PE) entspricht dabei einer Menge von 100 mg Phosphor. In dem strukturierten Schulungsprogramm PEP lernt der Patient, den Phosphorgehalt ganzer Mahlzeiten durch einen Blick auf den Teller abzuschätzen und die einzunehmende Dosis des Phosphatbinders (PB) selbstständig anhand eines vom Arzt vorgegebenen PB/PE- Verhältnisses (z. B. 1 Tablette Phosphatbinder 623 Buch 3.indb :40:47

12 Kap I. Landthaler pro 1 oder 2 oder 3 PE) festzulegen. Das für jeden Patienten optimale PB/PE-Verhältnis kann nach erfolgreicher Schulung rasch ermittelt werden, indem unter regelmäßiger Labor-Kontrolle das PB/PE-Verhältnis so lange adjustiert wird, bis die prädialytischen Phosphatwerte im Zielbereich liegen. Das Phosphat-Einheiten-Konzept ist dabei angelehnt an das BE-Konzept in der Diabetologie, welches erfolgreich bei der intensivierten Insulin-Therapie eingesetzt wird. Die Schulung erfolgt mit einem speziellen Satz von 150 Fotokarten, mit denen komplette Mahlzeiten zusammengestellt werden können. Auf der Rückseite einer jeden Fotokarte finden sich Hinweise zum PE-Gehalt des jeweils dargestellten Lebensmittels Kalium bei Hämodialysetherapie Die Kaliumausscheidung erfolgt zu 90 % über die Nieren und zu 10 % über den Stuhl. Mit fortschreitender Nierenerkrankung nimmt die renale Kaliumausscheidung ab, als Ausgleich kommt es zu einer Steigerung der gastrointestinalen Elimination über den Stuhl (bis zu % der täglich aufgenommenen Menge) (Brown, 1986). Bei Dialysepatienten mit Hyperkaliämie-Problemen ist es daher wichtig, eine Obstipation zu vermeiden. Bei Hämodialysebehandlung neigen die Patienten zu erhöhtem Kalium. Eine Hyperkaliämie kann zu bedrohlichen Herzrhythmusstörungen und sogar zum Tod führen. Unter der Dialysebehandlung muss das Kalium über die Kaliumkonzentration in der Dialysierflüssigkeit reduziert werden. Diese enthält immer eine Zusammensetzung an Elektrolyten, die auf die jeweiligen Blutwerte der Patienten abgestimmt sind. So werden bei hohen Kaliumwerten Konzentrate verwendet, die nur einen geringen Kaliumanteil haben. Die Dialysezeit, sowie die Effektivität der Dialysebehandlung sind wichtige Faktoren bei der Regulation der Werte. Die tägliche Kaliumzufuhr richtet sich auch nach der Nierenrestfunktion. Tabelle 6. Maßnahmen bei Neigung zu erhöhten Kalium werten Ernährungsanamnese Kaliumreduzierte Ernährung Anpassung der Dialysebehandlung Ev. Verabreichung von Kationenaustauschern (wirken erst nach Stunden) Kontrolle und ggf. Ausgleich des Säure-Basen- Haushalts Infusion von mit Insulin abgedeckter hochprozentiger Glukose Entscheidend ist der aktuelle und individuelle Verlauf der Laborwerte. Als Anhaltspunkt für die Kaliumzufuhr sollten nach den Empfehlungen der EDTNA/ERCA-Ernährungsstandards mg (50 65 mmol) bzw. 1 mmol/ kg KG/Tag angesehen werden. Für eine Person mit einem Körpergewicht von 70 kg bedeutet die Zufuhrempfehlung: 70 mmol oder 39 mg 70 = 2730 mg. Kaliummangel kommt bei Hämodialysepatienten selten vor. Eine Erniedrigung des Kaliumspiegels kann z. B. durch Durchfälle, Erbrechen, Fehler bei der Diabetes- oder Infusionstherapie bedingt sein. Bei einer Hyperkaliämie empfiehlt sich neben der diätetischen Kaliumeinschränkung ein Ausgleich der Azidose des Blutes. Der Azidose- Ausgleich ist ein wichtiger Ansatzpunkt bei der Behandlung und Prophylaxe einer Hyperkaliämie. Eine Hyperkaliämie kann unabhängig von der Ernährung auch durch Gewebezerfall (Hämolyse), innere Blutungen, Hämatome oder Shuntprobleme verursacht werden. Bei Diabetikern ist die Neigung zu Hyperkaliämie durch die Insulinresistenz erhöht. Praktische Ernährungsempfehlungen bei erhöhten Kaliumwerten: Da Kalium sowohl für Pflanzen als auch für Tiere ein lebensnotwendiger Nährstoff ist, kommt es in allen unverarbeiteten Lebensmitteln vor. Besonders kaliumreich sind: Nüsse, Fruchtsäfte, Gemüse, Obst, Salat und Kartof- 624 Buch 3.indb :40:47

13 Ernährung bei Nierenerkrankungen Tabelle 7. Kaliumgehalt diverser Lebensmitteln (Angaben in mg Kalium pro 100 g Lebensmittel; Elmadfa et al., 2006/07) Pellkartoffeln, gekocht Kartoffeln in Scheiben geschnitten, gekocht Nudeln, Reis gekocht Spinat Haselnuss Banane Apfel Trinkmilch Zucker, Öl feln. Kaliumarm sind viele verarbeitete Lebensmittel sowie Fette und Öle, Zucker, Weißmehl, polierter Reis und Teigwaren. Der Kaliumgehalt des Trinkwassers beträgt in den EG-Ländern im Durchschnitt 5,7 (0,5 18) mg/l. Tafelwässer enthalten in Deutschland durchschnittlich 21,2 (0,9 322) mg/l (Grossklaus, 1991). Infolge der Zubereitung der Lebensmittel (Garen, Kochen, Zerkleinern) können Kaliumverluste von 20 bis 50 % auftreten (Egan et al., 2002; Helmke et al., 1992; Kersting et al., 2001; Souci et al., 2000) Natrium und Trinkmenge bei Hämodialysetherapie 400 mg 170 mg 20 mg 630 mg 635 mg 390 mg 140 mg 140 mg 0 mg Ein ausgeglichener Wasserhaushalt ist ein wesentliches Ziel der Dialysebehandlung, um eine Hypo- oder Hyperhydratation mit ihren fatalen Folgen zu vermeiden. Aufgrund der eingeschränkten oder vollständig erloschenen Nierenfunktion kann die überschüssige Flüssigkeit nicht mehr ausgeschieden werden und wirkt sich direkt in einer Gewichtszunahme aus. Durch die Dialyse wird dem Organismus Flüssigkeit entzogen. Dieser Vorgang wird als Ultrafiltration (UF) bezeichnet. Der Erfolg der Behandlung ist direkt an der Abnahme des Körpergewichtes (KG) messbar. Demzufolge ist es möglich, ein bestimmtes KG festzulegen, das bei jeder Dialyse durch die UF erreicht werden soll. Dieses KG wird als Trockengewicht (TG) oder Dialysezielgewicht bezeichnet. Das optimale TG wird definiert als KG nach Dialyse, bei dem der Wasserhaushalt und besonders das Extrazellularvolumen (EZV) annähernd normal sind, der Patient sich wohl fühlt und frei von intradialytischen Symptomen oder Zeichen einer Überwässerung ist (Henderson et al., 1980). Die Folgen von Wassereinlagerungen sind Kurzatmigkeit, Bluthochdruck, Herzinsuffizienz und Ödeme. Die sicherste Verlaufsbeurteilung der Flüssigkeitszufuhr gelingt mit der täglichen Gewichtskontrolle. Die erste Maßnahme bei der Behandlung des Bluthochdrucks bei Dialysepatienten ist die Senkung eines erhöhten Trockengewichtes. Deshalb ist es notwendig, große Gewichtszunahmen (Was sereinlagerungen) zwischen den Dialysetagen zu vermeiden. Bei beiden Maßnahmen steht Kochsalz im Vordergrund. Kochsalz führt über eine Wasserretention zur Blutdruckerhöhung. Salz macht durstig! 10 g Kochsalz binden 1 Liter Wasser! Die Empfehlungen zur Natriumzufuhr bei Dialysebehandlung liegen bei mg ( mmol) oder 1 1,1 mmol (23 25 mg)/kg KG/Tag. Als Beispiel für eine 70 kg schwere Person: mg Natrium/Tag 4,0 4,4 g Kochsalz. Patienten mit Natriumverlust benötigen mehr. Gegebenenfalls kann durch Modifikation der Natriumkonzentration in der Dialysierflüssigkeit die Natriumbilanz verändert werden. Spezielle Kochsalzersatzmittel (Diätsalze) dürfen bei einer kaliumarmen Diät nicht verwendet werden, da diese Salze in der Regel große Mengen Kalium enthalten. Die Empfehlungen zur Flüssigkeitszufuhr bei Dialysebehandlung richtet sich nach der Restfunktion der Niere und wird mit ml plus durchschnittliche Urinausscheidung pro 24 Stunden angegeben. 625 Buch 3.indb :40:48

14 Kap I. Landthaler 4.6. Vitamine bei Hämodialysetherapie Wasserlösliche Vitamine gehen durch die Dialyse leicht verloren, während fettlösliche Vitamine retiniert werden ihre Blutspiegel sind bei Dialysepatienten in der Regel erhöht. So ist die Gabe von Vitamin A bei Hämodialyse und Peritonealdialyse kontraindiziert und kann toxische Effekte verursachen. Vitamin D und seine Analoga müssen entsprechend den klinischen Befunden und den gemessenen Laborwerten dosiert werden, wobei auf das Vorliegen einer renalen Osteopathie bzw. sekundären Hyperparathyreoidismus besonders geachtet werden muss. Die wasserlöslichen Vitamine sind oft vermindert, vor allem wenn eine einseitige Ernährung (z. B. eine kaliumarme Diät) erfolgt. Diese Vitamine sollten dann substituiert werden. 5. Ernährung bei kontinuierlicher ambulanter Peritonealdialyse (CAPD) Die Ernährungstherapie bei Peritonealdialyse (PD) unterscheidet sich von der Ernährungstherapie bei Hämodialyse (HD) in verschiedenen Punkten. Bei der Peritonealdialyse haben die Patienten meist eine bessere renale Restfunktion, so dass verschiedene urämische Symptome und Stoffwechselstörungen (z. B. Elektrolytentgleisungen) weniger ausgeprägt sind wie bei Patienten unter einer HD-Therapie. Besonderheiten ergeben sich durch den peritonealen Verlust von Nährstoffen, besonders von Proteinen und der zusätzlichen Glukoseaufnahme aus dem Dialysat. Der Verlust an Gesamtprotein ist bei der PD höher als bei der HD, ebenso der Verlust von proteingebundenen Substanzen wie Spurenelementen und einigen Vitaminen. Dagegen werden niedermolekulare, wasserlösliche Substanzen weniger effizient eliminiert. Durch eine Peritonitis kann der Verlust an Proteinen weiter erheblich ansteigen. Für die Phosphorzufuhr gelten die gleichen Richtlinien wie bei der Hämodialyse Energie, Fett und Kohlenhydrate bei Peritonealdialyse Durch die heute noch weitgehend als Standard verwendeten Peritoneallösungen mit hohem Glukosegehalt kommt es durch die CAPD zu einer Glukoseaufnahme. Dadurch ist die Gesamtenergiezufuhr oft erhöht. Eine überhöhte Glukosezufuhr kann zu einer Fehlernährung mit Adipositas, Hypertriglyzeridämie und Verschlechterung einer diabetischen Stoffwechsellage führen. Je nach Glukosekonzentration der Dialyselösung liegt die Energiezufuhr durch die Dialyselösung bei etwa 25 % des Gesamtenergiebedarfs. Dies sind ca. 300 bis 700 Kilokalorien/ Tag, die in der Gesamtenergiezufuhr berücksichtigt werden müssen. Je höher die Glukosekonzentration in der Dialyselösung, desto mehr überschüssiges Wasser wird dem Körper entzogen. Die Verwendung hochprozentiger Dialyselösungen führt zwar zu einem stärkeren Wasserentzug und erlaubt somit eine liberalere Trinkmenge, doch wegen der hohen Kalorienzufuhr durch die Glukose ist es oft notwendig, die Anzahl der pro Tag verwendeten hochprozentigen Glukoselösungen einzuschränken. Die jüngste Generation der PD-Lösungen ist dahingehend optimiert, dass Eigenschaften wie ph-wert und Puffer den natürlichen Werten des Körpers besser angepasst sind. In Kombination mit den Glukoselösungen können zusätzlich Dialyselösungen eingesetzt werden, bei denen der Glukoseanteil durch Mehrfachzucker oder Aminosäuren ersetzt wurde Protein bei Peritonealdialyse Der Verlust an Gesamtprotein über die Dialyse ist bei der PD höher als bei der Hämodialyse. Bedingt durch die Durchlässigkeit des Bauchfelles kommt es zu einem Aminosäurenverlust von etwa 1,5 2 g pro Tag und einem Proteinverlust von durchschnittlich 10 g/tag. Vom Proteinverlust ist hauptsächlich Albumin betroffen. Während einer Peritonitis können diese Verluste 626 Buch 3.indb :40:48

15 Ernährung bei Nierenerkrankungen noch größer sein. Die empfohlene tägliche Proteinzufuhr bei Peritonealdialyse ist 1,0 1,5 g/ kg KG/Tag. Diese Proteinmenge sollte je zur Hälfte tierischen und pflanzlichen Ursprungs sein. Für PD-Patienten mit Proteinmangel eignet sich eine aminosäurehaltige PD-Lösung, die einmal täglich im Austausch zu glukosehaltigen Lösungen eingesetzt werden kann Kalzium und Phosphor bei Peritonealdialyse Bei Dialysepatienten wird das Dialysatkalzium individuell den Bedürfnissen des Patienten angepasst. Durch den vermehrten Einsatz kalziumhaltiger Phosphatbinder kommt es häufig zu Hyperkalzämien. Die Peritonealdialyse kann mit 4 2 Liter-Austauschvolumen etwa 300 mg Phosphat (10 mmol) täglich entfernen. Deshalb gehören auch bei Peritonealdialyse eine phosphorarme Diät und Phosphatbinder in die Basistherapie Kalium bei Peritonealdialyse Während Hämodialysepatienten weitgehend auf kaliumreiche Nahrungsmittel wie frisches Obst und Gemüse verzichten müssen, gibt es bei der Peritonealdialyse dank der gleichmäßigen Entgiftung kaum Kaliumprobleme. Im Gegenteil, gelegentlich kann es sogar zu Hypokaliämien kommen. Je nach aktuellen Laborparametern liegt die empfohlene Kaliumzufuhr bei etwa mg/tag Natrium, Trinkmenge und Vitamine bei Peritonealdialyse Über die Höhe der Natriumzufuhr gibt es keine feste Regel, da es sowohl zu Natriumverlust als auch zu Natriumretention kommen kann. Ödeme und Hochdruck erfordern aber meistens eine Kochsalzreduktion. Die Peritonealdialyse entgiftet und entwässert den Körper kontinuierlich. Dadurch bleibt die Restausscheidung erfahrungsgemäß länger erhalten als bei der Hämodialyse. Die Flüssigkeitszufuhr bei PD orientiert sich an der durch Urinausscheidung und Ultrafiltration erzielten Flüssigkeitsausscheidung. Vitamine müssen individuell angepasst substituiert werden. 6. Ernährungstherapie bei Diabetes und Nierenerkrankung Die häufige Kombination aus Diabetes und Nierenerkrankung stellt besondere Ansprüche an die Ernährung, da die Ernährungsziele von Diabetikern und Nierenkranken kombiniert werden müssen. Die spezifischen Ernährungsempfehlungen richten sich dabei nach dem Stadium der Niereninsuffizienz, welches anhand der Nierenfunktion (glomeruläre Filtrationsrate, GFR) festgelegt wird (Hasslacher at al., 2008). In der Prävention spielt die Erkennung des Risikopatienten eine große Rolle. Zu den Prädiktoren für eine Nierenerkrankung zählen neben Hypertonie und schlecht eingestellten Blutzuckerwerten auch Rauchen, erhöhte Blutfettwerte, eiweißreiche Ernährung und familiäre Prädisposition. Rauchen erhöht den Blutdruck. Insgesamt ist das Risiko für Diabetiker, die rauchen, gegenüber Nichtrauchern erhöht. Eine schlechte Blutzuckereinstellung führt zu Permeabilitätssteigerung der Basalmembranen in den Glomerula und zu Glykosylierung von Eiweißstrukturen. Daher stellt eine Hyperglykämie einen weiteren Progressionsfaktor dar. Die Prävention beinhaltet folgende Maßnahmen: Vermeiden von fett- und eiweißreichen Kost, Nikotinabusus, Bewegungsmangel und Übergewicht Für nierenkranke Diabetiker mit Dialysebehandlung gelten die gleichen diätetischen Richtlinien wie für nierenkranke Menschen ohne Diabetes mellitus. 627 Buch 3.indb :40:48

16 Kap I. Landthaler Tabelle 8. Häufige Probleme nach Nierentransplantation Übergewicht Bluthochdruck Störungen der Glukosetoleranz Erhöhte Cholesterinwerte Erhöhte Triglyzeride Erhöhte Harnsäure Erhöhte Kaliumwerte Magen-Darm-Probleme als Nebenwirkung der Immunsuppressiva 7. Ernährungstherapie nach Nierentransplantation Grundsätzlich ist nach einer Organtransplantation keine Einschränkung der Ernährung notwendig. Es kann jedoch zu einer Reihe von Problemen kommen. Die Ernährung kann dabei helfen, diese Probleme zu verringern. Für die Proteinzufuhr bei Transplantierten gibt es keine klaren Richtlinien. Die Patienten sollten aber unmittelbar nach der Transplantation eine eher proteinreiche Diät (1,2 g/kg KG/Tag) einhalten, um dem Hyperkatabolismus vorzubeugen. Für die Langzeiternährung empfiehlt es sich, die für Gesunde empfohlene Proteinzufuhr von 0,8 g/kg KG/Tag einzuhalten (D-A-CH, 2000). Literaturverzeichnis American Diabetes Association (2002) Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications. Position statement. Diabetes Care 25: Block GA, Hulbert-Shearon TE, Levin NW, Port FK (1998) Association of serum phosphorus and calcium x phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients: A national study. Am J Kidney Dis 31: de Boer IH, Ioannou GN, Kestenbaum B, Brunzell JD, Weiss NS (2007) 25-Hydroxyvitamin D levels and albuminuria in the Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). Am J Kidney Dis 50: Brenner BM, Lawler EV, Mackenzie HS (1996) The hyperfiltration theory: a paradigm shift in nephrology. Kidney Int 49: Brown RS (1986) Extrarenal potassium homeostasis. Kidney Int 30: D-A-CH Deutsche Gesellschaft für Ernährung, Österreichische Gesellschaft für Ernährung, Schweizerische Gesellschaft für Ernährungsforschung (2000) Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr. Umschau Braus Verlagsgesellschaft, Frankfurt/Main Druml W (2001) Nutritional management of acute renal failure. Am J Kidney Dis 37: S89-S94 Druml W, Kuhlmann M, Mann H, Hörl WH (2003) DGEM- Leitlinie Enterale Ernährung: Nephrologie. Aktuelle Ernährungsmedizin 28: S93-S102 Druml W, Schwarzenhofer M, Apsner R, Hoerl WH (1998) Fat soluble vitamins in patients with acute renal failure. Mineral and Electrolyte Metabolism 24: EDTNA/ERCA European Dialyses Transplant & Nurses Association/European Renal Care Association (2003) European Guidelines for the Nutritional Care of Adult Renal Patients. EDTNA/ERCA Journal XXIX 1: Egan SK, Tao SS-H, Pennington JAT, Bolger PM (2002) US Food and Drug Administration s Total Diet Study: intake of nutritional and toxic elements, Food Addit Contam 19: Elmadfa I, Aign W, Muskat E (2006/07) Die große GU Nährwert Kalorien Tabelle 2006/07. Gräfe und Unzer Verlag GmbH, München FNB Food and Nutrition Board Institute of Medicine (1997) Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D and Fluoride. National Academy Press, Washington DC, pp Fouque D, Wang P, Laville M, Boissel JP (2000) Low protein diets delay end-stage renal disease in non-diabetic adults with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 15: Gretz N, Jung M, Scigalla P, Strauch M (1989) Tube feeding in patients suffering from renal failure. In: Giovanetti S (ed) Nutritional treatment of chronic renal failure. Kluwer Academic Publishers, Boston, pp Grimm M, Jahreis G (2000) Phosphor in der heutigen Ernährung. Ernährungs-Umschau 47: Grossklaus R (1991) Vorkommen, Bedeutung und Bestimmung von Kalium. In: Aurand K, Hässelbarth U, Lange-Asschenfeldt H, Steuer W (Hrsg) Die Trinkwasserverordnung. Einführung und Erläuterungen für Wasserversorgungsunternehmen und Überwachungsbehörden. Erich Schmidt Verlag, Berlin, S Hasslacher C, Gandjour A, Redaèlli M (2002) Evidenzbasierte Diabetes Leitlinie-DDG: Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle der diabetischen Nephropa- 628 Buch 3.indb :40:49