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1 Gastrohighlights 2014 Pankreas Zürich, am

2 Akute Pankreatitis Chronische Pankreatitis Pankreastumore

3 bisherige Klassifikation der akuten Pankreatitis Atlanta-Kl. mild schwer Gradings APACHE II Balthazar Ranson

4 Determinant-based classification of acute pancreatitis severity. International multidisciplinary classification of acute pancreatitis severity: the 2013 German edition Layer P, Dellinger EP, Forsmark CE, Lévy P, Maraví-Poma E, Shimosegawa T, Siriwardena AK, Uomo G, Whitcomb DC, Windsor JA, Petrov MS; Pancreatitis Across Nations Clinical Research and Education Alliance (PANCREA). Z Gastroenterol 2013; 51(6): mild moderat schwer kritisch Nekrose nein steril infiziert infiziert und und/oder oder und Organversagen nein transient persistierend persistierend

5 The epidemiology of idiopathic acute pancreatitis, analysis of the nationwide inpatient sample from 1998 to 2007 Chen Y, Zak Y, Hernandez-Boussard T, Park W, Visser BC Pancreas 2013; 42(1): 1-5 USA, idiopathisch 37%, biliär 27%, alkoholisch 25% 48% aller Todesfälle aus idiopathisch biliärer Typ und idiopathischer Typ gleich (Alter, Geschlecht...) idiopathisch = biliär!? Mikrolithiasis? MRCP, EUS? CHE-Rate bei biliärer P. 46%, bei idiopathischer P. 0,42% Inzidenz der idiopathischen Form fallend (41% 30%)

6 Clin Nutr 2013; 32(5): Early nasogastric tube feeding versus nil per os in mild to moderate acute pancreatitis: a randomized controlled trial Petrov MS, McIlroy K, Grayson L, Phillips AR, Windsor JA enterale Ernährung günstig bei schwerer Pankreatitis nasogastral äquivalent zu nasojejunal RCT, 35 Pat. mit milder moderater Pankreatitis NGT < 24h vs. NPO NGT<24h NPO p n VAS-Schmerzscore nach 72h ,036 opiatfrei nach 48h 9 3 0,024 orale Intoleranz 1 9 0,004 Krankenhausaufenthalt 9d 8,5d 0,91

7 Kushnir, Pancreas 2013; 42: Pancreas divisum: EUS (87%) sensitiver als MRCP (60%) und CT (15%) Goldstandard ERCP Elmunzer, Am J Gastroenterol 2013; 108: Akbar, Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11: Metaanalyse und systematisches Review zur Prävention der post-ercp-pankreatitis rektales NSAR wirksamer als Stent und gleich wie NSAR + Stent NNT 17

8 Gastroenterology 2013; 145(3): Equal efficacy of endoscopic and surgical cystogastrostomy for pancreatic pseudocyst drainage in a randomized trial Varadarajulu S, Bang JY, Sutton BS, Trevino JM, Christein JD, Wilcox CM 2 x 20 Patienten, primärer Endpunkt: Rezidiv nach 24 Monaten 0 nach Endoskopie, 1 nach Chirurgie keine Unterschiede in primärem Erfolg, Komplikationen, Reinterventionen Krankenhausaufenthalt median 2d vs. 6d, p<0.001 totale mittlere Kosten $7011 vs. $15,052, p=0.003 no evidence that surgical cystogastrostomy is superior, endoscopic treatment was associated with shorter hospital stays, better physical and mental health of patients and lower cost

9 Endoscopy 2014; 46(5): Contrast-harmonic endoscopic ultrasound for the diagnosis of pancreatic adenocarcinoma: a prospective multicenter trial Gincul R et al.

10 Endoscopy 2014; 46(5): Contrast-harmonic endoscopic ultrasound for the diagnosis of pancreatic adenocarcinoma: a prospective multicenter trial Gincul R, Palazzo M, Pujol B, Tubach F, Palazzo L, Lefort C, Fumex F, Lombard A, Ribeiro D, Fabre M, Hervieu V, Labadie M, Ponchon T, Napoléon B Vergleich CH-EUS und EUS-FNA bei soliden Pankreastumoren Hypothese: fehlende Anreicherung von KM = Adenokarzinom Goldstandard: Histologie oder 12mo f/u n = 100 Treffsicherheit Sensitivität Spezifität PPV NPV CH-EUS 95% 96% 94% 97% 91% EUS-FNA 95% 93% 100% 100% 86% Intraobserver Übereinst für Junioren, 0.9 für Senioren Interobserver (7) Übereinst. 0.66

11 möglicher Einsatz der CH-EUS am Pankreas in der Zukunft EUS + CH-EUS EUS-FNA + TX - - KO EUS- FNA OP

12 EUS-Elastographie

13 Gut 2013 Dec; 62(12): Long-term outcomes of autoimmune pancreatitis: a multicentre, international analysis Hart PA, Kamisawa T, Brugge WR et al. Gut 2013; 62(9): Recent advances in autoimmune pancreatitis: type 1 and type 2. Kamisawa T, Chari ST, Lerch MM, Kim MH, Gress TM, Shimosegawa T Typ 1 Typ 2 ca Pat. T1 : T2 ca. 10 : 1 lymphoplasmozytär sklerosierend idiopathisch duktozentrisch mittleres Alter bei Beginn ca. 60 ca Pathogenese IgG4-assoziiert? Begleiterkrankungen ja, multiple nur CED v.a. Ikterus (Stenting) 63% (71%) 25% (77%) v.a. Bauchschmerzen 27% 64% initialer Erfolg Steroid 99,6% 92,3% Relaps 35,8% (56% in SCLC) 15,3%

14 Surgery 2013; 153(3): Surgery for chronic pancreatitis decreases the risk for pancreatic cancer: a multicenter retrospective analysis Ueda J, Tanaka M, Ohtsuka T, Tokunaga S, Shimosegawa T retrospektiv, min. 2a follow-up, 22 Zentren standardisierte Inzidenz-Ratio von Pankreaskarzinomen bei Pat. m. chronischer Pankreatitis 11.8 ( ), nach Operation Hazard-Ratio 0.11; ( ); p=0.03 surgery for chronic pancreatitis may inhibit the development of pancreatic cancer in patients with chronic pancreatitis

15 Am J Gastroenterol 2014; 109(4): Fatty pancreas, insulin resistance, and β-cell function: a population study using fat-water magnetic resonance imaging Wong VW, Wong GL, Yeung DK, Abrigo JM, Kong AP, Chan RS, Chim AM, Shen J, Ho CS, Woo J, Chu WC, Chan HL Fett-Wasser-MRI und Protonen-MR-Spektroskopie 685 Gesunde 90% der Gesunden hatten Pankreasfett zwischen 1.8% und 10.4% 16.1% hatten fatty pancreas hohes Ferritin, viszerales Fett und Hypertriglyzeridämie waren unabhängige Faktoren assoziiert mit fatty pancreas Personen mit sowohl fatty pancreas und Fettleber hatten höhere Insulinresistenz als jene mit nur einer Organmanifestation alleine

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17 HPB 2013; 15(1): A contemporary analysis of survival for resected pancreatic ductal adenocarcinoma Lewis R, Drebin JA, Callery MP, Fraker D, Kent TS, Gates J, Vollmer CM Jr Überleben nach Resektion eines duktalen Adenokarzinoms des Pankreas scheint sich zu verbessern Analyse von 424 Resektionen an zwei Institutionen ( ) 30/90-Tage Mortalität 0.7%/1.7% medianes Überleben 5-J-Überleben alle 21.3 Mo 23% R0/N0/M Mo 40%

18 N Engl J Med 2014; 370(21): Pasireotide for postoperative pancreatic fistula Allen PJ, Gönen M, Brennan MF, Bucknor AA, Robinson LM, Pappas MM, Carlucci KE, D'Angelica MI, DeMatteo RP, Kingham TP, Fong Y, Jarnagin WR Fistel, Leak, Abszess, Drainage nötig n Pasireotide Placebo Relatives Risiko Konfidenz intervall p alle 300 9% 21% 0,44 0,24-0,78 0,006 Kopfresektion % 21% 0,49 0,25-0,95 Schwanzresektion 80 7% 23% 0,32 0,10-0,99 dilatierter Gang 136 2% 15% 0,11 0,02-0,60 nicht-dilatierter Gang % 27% 0,55 0,29-1,01

19 JAMA 2013; 310(14): Adjuvant chemotherapy with gemcitabine and long-term outcomes among patients with resected pancreatic cancer: the CONKO-001 randomized trial Oettle H, Neuhaus P, Hochhaus A, Hartmann JT, Gellert K, Ridwelski K, Niedergethmann M, Zülke C, Fahlke J, Arning MB, Sinn M, Hinke A, Riess H multizentrisch, randomisiert: adjuvantes Gemcitabin vs. nur OP rekrutiert, bis 2012 nachbeobachtet Rezidiv-freies Überleben: 13.4mo (95% CI, ) vs. 6.7mo (95% CI, ) 5-Jahres-Überleben: 20.7% (95% CI, 14.7%-26.6%) vs. 10.4% (95% CI, 5.9%-15.0%)

20 J Clin Oncol 2014; 32(6): Optimal duration and timing of adjuvant chemotherapy after definitive surgery for ductal adenocarcinoma of the pancreas: ongoing lessons from the ESPAC-3 study Valle JW, Palmer D, Jackson R et al. optimale Dauer und Zeit bis zum Beginn einer adjuvanten Chemotherapy ist unbekannt 985 Patienten, 49% erhielten Gemcitabin und 51% Fluorouracil 68% komplettierten alle 6 Zyklen der Chemotherapie Gesamtüberleben war günstiger, wenn alle 6 Zyklen verabreicht wurden (HR 0.516; CI ; p <.001) Zeit bis zum Beginn der Chemotherapie hatte keinen Einfluß auf das Gesamtüberleben, ausgenommen die Behandlung war inkomplett (später = besser, p <.001) «There seems to be no difference in outcome if chemotherapy is delayed up to 12 weeks, thus allowing adequate time for postoperative recovery.»

21 N Engl J Med 2013; 369(18): Increased survival in pancreatic cancer with nab-paclitaxel plus gemcitabine Von Hoff DD, Ervin T, Arena FP, Chiorean EG, Infante J, Moore M, Seay T, Tjulandin SA, Ma WW, Saleh MN, Harris M, Reni M, Dowden S, Laheru D, Bahary N, Ramanathan RK, Tabernero J, Hidalgo M, Goldstein D, Van Cutsem E, Wei X, Iglesias J, Renschler MF 861 Pat. M. metastasiertem Pankreaskarzinom: randomisiert, Phase III Albumin-gebundenes (nab-)paclitaxel plus Gemcitabin vs. Gemcitabin Gesamtüberleben: 8.5mo vs 6.7mo (HR 0.72, ) Rezidiv-freies Überleben: 5.5mo vs. 3.7mo (HR 0.69, ) KO: mehr Neutropenie, Fatigue, Neuropathie

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23 Fazit akute Pankreatitis: neue Klassifikation, mehr zu Epidemiologie und Langzeitfolgen enteral ist immer besser als parenteral EUS am besten zur Erkennung des Pancreas divisum? NSAR-Zäpfchen macht prophylaktischen Pankreasstent überflüssig die endoskopische Zystendrainage hat die chirurgische abgelöst CH-EUS: Ergänzung mit Potential EUS-Elastographie: noch nicht reif, um Karzinom und cp zu unterscheiden Autoimmunpankreatitis: die Konturen schärfen sich wird die endoskopische Stenosebehandlung der cp obsolet? fatty pancreas ein Teil des metabolischen Syndroms?

24 Fazit Chirurgie des Pankreaskarzinoms ist heute besser als ihr Ruf postoperative Fisteln und Abszesse können durch Pasireotide vermieden werden bei adjuvanter Chemotherapie ist Durchhalten wichtig, nicht jedoch Hast am Beginn nab-paclitaxel plus Gemcitabine in der Palliation VEGF-A ist ein neuer Marker für seröse Zystadenome kleine pankreatische sporadische nicht-funktionierende NETs scheinen sehr harmlos zu sein der Frantz-Tumor ist eine seltene, aber eigenwillige Entität

25 Diabetes Care 2013; 36(4): Clinical evaluation of a personalized artificial pancreas Dassau E, Zisser H, Harvey RA, Percival MW, Grosman B, Bevier W, Atlas E, Miller S, Nimri R, Jovanovic L, Doyle FJ 3 rd to our knowledge, this represents the first truly fully automated multiparametric model predictive control algorithm with insulin-on-board that does not rely on user intervention to regulate blood glucose in individuals with type 1 diabetes.

26 Pancreas 2013; 42(4): Time period from onset of pain to hospital admission and patients' awareness in acute pancreatitis. Phillip V, Schuster T, Hagemes F, Lorenz S, Matheis U, Preinfalk S, Lippl F, Saugel B, Schmid RM, Huber W mediane pain-to-admission Zeit war 27 Stunden (interquartile range, ) 86% (112/130) wussten, dass sie ein Pankreas haben 72% (81/112) von ihnen wussten, dass es eine ap gibt 56% (45/81) derer war bewusst, dass sie auch tödlich verlaufen kann