Diagnostik und Therapie der obstruktiven Ventilationsstörung beim alten Menschen

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1 Diagnostik und Therapie der obstruktiven Ventilationsstörung beim alten Menschen PD Dr. med. Helmut Frohnhofen, Essen Chefarzt der Klinik für Geriatrie, Kliniken Essen-Mitte

2 Fragen zur COPD beim alten Menschen Epidemiologie Wie häufig findet sich eine COPD im Alter? Gibt es Neuerkrankungen im hohen Lebensalter? Welche Begleiterkrankungen bestehen? Diagnostik Welche Diagnostik ist erforderlich? Welche Diagnostik ist durchführbar? Symptomatik Was sind die klinischen Zeichen der COPD im Alter? Worüber klagt der Patient? Was berichten Angehörige? Therapie Wie sieht eine Stadien gerechte Therapie im Alter aus? Gelten die Leitlinien auch im Alter? Wie ist die Compliance im Alter?

3 Probleme bei der Diagnostik der COPD im Alter Veränderungen der Physiologie der Lunge Ko-Morbiditäten Demenz, Herzinsuffizienz, Depression, Kommunikationsprobleme, atypische klinische Präsentation (Schwindel, Verwirrtheit, Schwäche, Delir, ) oft keine Dyspnoe bei erhöhter Schwelle und wenig körperlicher Aktivität! Durchführbarkeit einer Lungenfunktionsprüfung gebrechliche und behinderte alte Menschen haben Probleme bei der Lungenfunktionsprüfung der Ausschluss dieser Patienten verändert die Prävalenz 50% der älteren Menschen mit COPD werden nicht diagnostiziert! Bellia et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: Wahrnehmung und Interpretation von Symptomen

4 FEV 1 und Lebensalter NAHNES III, 7429 asymptomatische Nichtraucher, Alter 8 80 Jahre Hankinson et al. AJRCCM 1999; 159:

5 COPD, mehr als eine Lungenerkrankung

6 Prävalenz der COPD USA 6.6% Jahre CDC MMWR 2012; 61: % > 65 Jahre

7 Häufigkeit [%] COPD und Ko-Morbiditäten 27 Patienten mit COPD (10 mild, 12 moderate, 5 schwer), Alter Yeo et al. Age and Ageing 2006; 35: 33 37

8 Probleme bei der Spirometrie im höheren Lebensalter Patient: motorische oder sensorische Defizite Koordination des Atemmanövers, Atemanhalten, Dauer der Ausatmung Hirnleistungsstörung Anweisungen werden nicht verstanden, Interaktion mit Untersucher problematisch Depression/Dysthymie keine Motivation, keine Bereitschaft zur Testwiederholung Bildungsniveau Verständnis der Anweisungen Malnutrition, Sarkopenie Muskelschwäche, keine Reproduzierbarkeit Umgebungsbedingungen: keine Erfahrung mit geriatrischen Patienten Ungeduld, schlechte Erklärung, Hör- und Sehstörungen, ungünstige, stressige Umgebung Eile, Hektik, Lautstärke, Incalzi et al. European Journal of Internal Medicine 2014; 25:

9 Abnahme der Atemvolumina mit dem Alter Wann liegt eine Obstruktion vor? FEV 1 /FVC < 70% (GOLD)? LLN (lower limit of normal)? Alter [Jahre]

10 Grenzwerte in der Spirometrie und Lebensalter 52 Jahre Mannino et al. Thorax 2007;62: doi: /thx

11 COPD und Cardiovascular Health Study The severity of COPD was classified in 4965 participants aged >65 years Mannino et al. Thorax 2007;62: doi: /thx

12 Qualitätskriterien für eine Spirometrie SaRA-Studie: 80% der Teilnehmer (64+) hatten eine ausreichende Spirometrie nicht durchführbar: Hirnleistungsstörung, Gebrechlichkeit, niedriges Bildungsniveau nicht reproduzierbar: hohes Alter, Männer, schwere Obstruktion Incalzi et al. European Journal of Internal Medicine 2014; 25: Bellia et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:

13 LFT möglich [%] Lungenfunktionstest und Barthel-Index N=362 Geriatrisch Klinikpatienten mit COPD 120 p < 0.01 p < N/%: 61/17% 151/42% 150/41% Barthel-Index [0-100]

14 COPD: Prävalenz und Funktionalität in einer geriatrischen Klinik robust fragil dement terminal n= %

15 Asthma oder COPD? Anamnese A1: wiederholtes Giemen A2: nächtliches Giemen A3: trockener Husten Lungenfunktion L1: positiver Metacholine- Test L2: vollständig reversible Obstruktion L3: partiell reversible Obstruktion Weitere Parameter Z1: Beginn in der Jugend Z2: Atopie Z3: Auslöser Z4: Sputum Eosinophilie Z5: Steroidwirkung Z6: normale DLCO Asthma: A1 und/oder A2 + L1 oder L2 A3 und L 1 oder L2 jedes A und L3 sowie ein Z Kriterium Incalzi et al. European Journal of Internal Medicine 2014; 25:

16 Wahrnehmung einer Bronchialobstruktion und Lebensalter Metacholinprovokation nach Newcastle Dosimeter Method Alter J n=17 ΔFEV 1: 24.3±1.5% 61/17% 1512% 150/41% Connolly et al. Thorax 1992; 47:

17 Inspirationsflussrate und Bronchialobstruktion Wirksamkeit des Turbohalers bei artefizieller Bronchialobstrukton 61/17% 1512% 150/41% Inspirationsflussrate: 60 (47-72) 31 (28-33) 22 (20-24) 13 (12-15)}l/min Petersen et. al. Arch Dis Childhood 1990; 65:

18 Handhabung von Inhalatoren Score nach Diggory [0-10] schlecht moderat gut Vorbereitung Ausatmung bis RV-Niveau Atem-Hand-Koordination Atemanhalten für 10sec Erkennung des leeren Inhalators Diggory et al. Age Ageing 1991; 19:

19 Handhabarkeit von Inhalatoren im Alter Vergleich von MDI+Spacer, MDI atemgetriggert, Diskhaler und Turbohaler 61/17% 1512% 150/41% Unterschiede bedingt durch Koordination und Erkennung von leer Diggory et al. BMJ 2001; 322: 1-4

20 Handkraft und Inspirationsflussrate Schlitzer et al. Z Gerontol Geriatr 2014 Jun;47(4): doi: /s

21 Zusammenfassung PD Dr. med. Helmut Frohnhofen, Essen Chefarzt der Klinik für Geriatrie, Kliniken Essen-Mitte

22 Häufige Fehler bei der Anwendung von Devices Dr. med. Hartmut Gill Internistische Facharztpraxis, Rostock

23 Bronchiale Depositionsraten von ICS in Abhängigkeit vom Applikationssystem Applikationssystem Bronchiale Deposition % Konventionelles Treibgas-Dosieraerosol 4 15 Treibgas-Dosieraerosol mit Inhalationshilfe (Spacer) Düsenverneblung < 15 Turbohaler (Inspirationsfluss 58 l/min) Turbohaler (Inspirationsfluss 36 l/min) 15 Diskhaler (Rotadisk ) 15 Treibgas-Dosieraerosol HFA-BDP 56 Treibgas-Dosieraerosol Autohale HFA-BDP 59 Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Asthma bronchiale.1. Auflage 2001

24 COPD-Patienten und Adhärenz 85% 60% 52% aller COPD-Patienten sind non-adhärent benutzen ihre(n) Inhaler falsch können Fragen zu ihrer inhalativen Medikation nicht beantworten nach: Haupt D et al. Pharm World Sci 2008; 30: ; van Beerendonck I et al. J Asthma 1998; 35:273-9; Bosley CM et al. ERJ 1996; 9:

25 Patienten (%) Auswirkung der Inhalationstechnik auf die Asthmastabilität 70 N=3955 Korrekte Anwendung Ungenügende Koordination Ungeplante Arztbesuche Gebrauch des Beta- Mimetikums >1/Tag Bewertung als instabiles Asthma Nach Giraud 2002 Eur Respir J 19 (2),

26 Inhalationstherapie Realität VITA-Studie Dr. Andrea Hämmerlein, Dr. Uta Müller, MPH, Prof. Dr. Martin Schulz Zentrum für Arzneimittelinformation und Pharmazeutische Praxis (ZAPP) der ABDA, Berlin, Pressegespräch 13. Dezember 2007, Berlin, Hämmerlein et al.: J Eval Clin Pract 2011; 17(1):61-70

27 Inhalatortypen und ihre Anforderungen an die Inhalation Inhalationsgeräte Dosieraerosole (Treibgas) Energie vom Gerät (aktive Freisetzung) Vernebler Soft-Mist- Inhalator Energie vom Patienten (passive Freisetzung) Pulverinhalatoren Manuelle Auslösung Mit oder ohne Spacer Druckluft Ultraschall Spiralfeder Einzeldosis- Systeme Einzeloder Mehrfachdosis Atemzugstriggerung Reservoir- Systeme Das Aerosol wird vom Gerät erzeugt LANGSAME Inhalation Patient erzeugt das Aerosol KRÄFTIGE Inhalation

28 Häufigste Fehler bei der Inhalation unabhängig vom Inhalationssystem Alle Systeme Vor Beginn der Inhalation nicht tief genug ausgeatmet Bei der Inhalation zu gering eingeatmet Nicht lange genug die Luft angehalten; 5 10 Sekunden!!!

29 Inhalationspraxis klassisches Dosieraerosol Fehlerart Häufigkeit % Nach Inhalation Luft nicht angehalten 53 Zu kraftvolle Inhalation 52 Vor Betätigung nicht ausgeatmet 50 Inhaler nicht geschüttelt 37 Wiederholte Betätigung bei gleicher Inspiration 19 Betätigung führte zum Atemanhalten 18 Anhalten der Luft direkt nach Auslösung 10 Inhaler nicht in aufrechter Position gehalten 9 Betätigung nach der Inspiration 5 Inhalation durch die Nase während und nach der Betätigung 2 Einsprühen gegen Zähne, Lippen oder Zunge 0,7 Melani 2011 Respir Med 105 (6),

30 % Patienten mit min. 1 kritischen Fehler Zusammenfassung: Anwendungsfehler sind häufig! 35 N=3811 n= n= n=894 n=728 n= Diskus Autohaler Aerolizer Dosieraerosol Turbohaler Nach Molimard 2003 J Aerosol Med 16 (3),

31 Das klassische Dosieraerosol mit und ohne Spacer

32 Vor- und Nachteile von klassischen Dosieraerosolen Vorteile Nachteile Klein, handlich, überall verfügbar Nicht feuchtigkeitsempfindlich Häufige Koordinationsprobleme bei der Inhalation Kältereiz Hohe Zuverlässigkeit und Dosiergenauigkeit Geeignet für Patienten mit geringem Atemfluss (starke Obstruktion, Kinder) Spacer verhindert weitgehend oropharyngeale Deposition Häufig ohne Zählwerk Ohne Spacer hohe Deposition in Mund- und Rachenraum Mit Spacer sehr unhandlich

33 Atemzuggesteuerte Inhalationsgeräte

34 Inhalationstechniken im Internet

35 Inhalationspraxis Pulversysteme Fehlerart Häufigkeit % Aerolizer Diskus Turbohaler Gerät nicht geöffnet 0 0,65 0 Fehler beim Laden Gerät falsch/nicht geladen 12 7,3 14 Fehler beim Laden - Inhalator nicht senkrecht gehalten Entf. Entf. 23 Ausatmen ins Mundstück nach Laden Atemzug zu früh beendet Einatmung durch die Nase Mundstück nicht dicht umschlossen Zu langsames/nicht kräftiges Einatmen Ausatmen in Mundstück nach Inhalation Atem nach Inhalation nicht angehalten Keine Überprüfung der Kapsel nach Inhalation 30 Entf. Entf. Melani 2011 Respir Med 105 (6),

36 Nicht-wiederaufladbare Pulverinhalatoren

37 aus dem Mundstück abgegebene Dosis in % Diskus vs. Turbohaler Dosisabgabe Abhängigkeit von der Inhalationsstärke l / min 60 l / min 90 l / min Inspiratorischer Fluss Diskus Turbohaler Modifiziert nach Malton A. et al., Eur J Cln Res 1995; 7:

38 Diskus vs. Turbohaler Dosisgenauigkeit während der gesamten Gerätelebensdauer Inspiratorischer Fluss 60 l/min Modifiziert nach Malton A. et al., Eur J Cln Res 1995; 7:

39 Wiederaufladbare Pulverinhalatoren: Einzeldosissysteme Aerolizer DAK/Dt. Atemwegliga

40 Anwendung Aerolizer

41 Anwendung Elpenhaler

42 Patienten unter Therapie (Prozent) Adhärenz bei verschiedenen Indikationen Atemwege: 50% nach 3 Monaten Haarausfall Osteoporose Kalziumantagonisten Hypercholesterinämie Alzheimer Atemwege Diabetes mellitus Gewichtsreduktion Raucherentwöhnung Monat 1 Monat 2 Monat 3 Monat 4 Monat 5 Monat 6 Monat 7 Monat 8 Monat 9 Monat 10 Monat 11 Monat 12 NDC Health Information Systems, data on file

43 Therapietreue Patienten (%) Adhärenz - Abhängigkeit von der Dosierungshäufigkeit x/Tag 2x/Tag 3x/Tag 4x/Tag Monate 6 Monate 9 Monate 12 Monate modifiziert nach Toy et al., Resp Med, 2011;105:

44 Therapietreue Patienten nach 1 Jahr (%) Adhärenzverbesserung durch 1 x tägliche Dosierung % % 41 % 33 % 37 % 0 1 x Tag Tiotropium 13 % 2 x Tag LABA 17 % 2 x Tag LABA + ICS 14 % 4 x Tag Ipratropium LABA: lang wirksamer β 2 -Agonist; ICS: inhalatives Glucocorticoid erstellt nach Breekveldt Postma et al., Respir Med, 2007;101:

45 Anwendung mehrfach erklären und zeigen lassen Gedacht heißt nicht immer gesagt, gesagt heißt nicht immer richtig gehört, gehört heißt nicht immer richtig verstanden, verstanden heißt nicht immer einverstanden, einverstanden heißt nicht immer angewendet, angewendet heißt noch lange nicht beibehalten. Quelle: nach Konrad Lorenz

46 Zusammenfassung Dr. med. Hartmut Gill Internistische Facharztpraxis, Rostock