Konventionelles Röntgen in der Rheumatologie überholt oder weiter unverzichtbar?

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1 Bildgebende Verfahren in der Rheumatologie und Orthopädie 10 Konventionelles Röntgen in der Rheumatologie überholt oder weiter unverzichtbar? S. Wassenberg Rheumaklinik, Themistocles Gluck hospital Ratingen Schlüsselwörter Konventionelles Röntgen, Diagnose, Klassifikationskriterien, Langzeitverlaufsdokumentation Korrespondenzadresse Dr. med. Siegfried Wassenberg Chefarzt der Rheumaklinik Themistocles Gluck hospital Rosenstr. 2, Ratingen Tel.: / , Fax: / SWassenberg@clinic.de Zusammenfassung Konventionelles Röntgen ist unverändert unbedingt erforderlich für die Diagnosefindung und Klassifikation der entzündlich rheumatischen Gelenk- und Wirbelsäulenerkrankungen. Genauso wichtig wie die korrekte Diagnosestellung ist für den Patienten mit einer chronischen, meist ihn für den Rest seines Lebens begleitenden Erkrankung, die kontinuierliche Verlaufsbeurteilung nicht nur der entzündlichen Aktivität, sondern auch der strukturellen Schädigung durch die Erkrankung. Das konventionelle Röntgen ist bisher die einzige Methode, mit der eine langfristige Verlaufsbeobachtung dieser Krankheitsfolgen gelingt und auch für diesen Zweck wird es auf lange Sicht unentbehrlich sein. Konventionelles Röntgen wird deshalb weiter in allen klinischen Studien zum Nachweis des krankheitsmodifizierenden Effekts der Therapie eingesetzt und ist bisher das einzige Verfahren, das auch Reparationsphänomene zuverlässig erkennen kann. Konventionelles Röntgen wird also auch auf lange Sicht in der Rheumatologie unverzichtbar sein. In der Regel ist der Rheumatologe dazu besser geeignet und auch motivierter als der Radiologe, wenn dieser sich nicht intensiv mit den Besonderheiten der rheumatologischen Diagnostik beschäftigt hat. Deshalb sollte jeder Rheumatologe die radiologische Diagnostik des Fachgebiets beherrschen und wenn er die Röntgenbilder auch nicht persönlich herstellen kann, so muss er sie doch zumindest selbst beurteilen und interpretieren können. Keywords Conventional radiography, diagnosis, classification criteria, long-term follow-up Conventional radiography in rheumatic diseases obsolete or still essential? arthritis + rheuma 2015; 35: Summary Conventional radiography is still essential for the diagnosis and classification of inflammatory rheumatic diseases affecting peripheral joints and/or the spine as well. The long-term evaluation and documentation of structural damage caused by the chronic, usually lifelong diseases is as important for the patient as finding the correct diagnosis. Conventional radiography is the only available method to document structural damage at reasonable cost and expense over very long periods and therefore it will not be replaced by any other imaging technique in the foreseeable future. Conventional radiography is the preferred and required method to document disease modifying effects in clinical studies and it is the only method that can reliably find repair phenomena. Conventional radiography will play its central role in the diagnosis and management of rheumatic diseases for a very long time. The rheumatologist is in most circumstances more suitable and motivated for performing and interpreting the radiographs than the radiologist unless he is explicitly specialised in rheumatic diseases. That is why every rheumatologist should learn the special radiographic features of rheumatic diseases and how to read the radiographs of his patients. Even if he is not able to produce the images, he must look at the pictures and interpret the findings by himself. Konventionelles Röntgen spielte über Jahrzehnte in der Rheumatologie die entscheidende Rolle bei der Bildgebung. Es war lange Zeit als einzig verfügbare Bild - gebungsmethode unentbehrlich für: die Diagnosestellung und die Klassifikation der wichtigsten rheumatologischen Krankheitsbilder, die differenzialdiagnostische Abgrenzung zu anderen Erkrankungen sowie die langfristige Verlaufsbeurteilung der entzündlich rheumatischen Erkrankungen. In den vergangenen Jahrzehnten sind andere Methoden der Bildgebung entwickelt worden mit zunehmendem Einsatz auch bei rheumatologischen Fragestellungen wie die Sonografie, die Computertomografie, die Magnetresonanztomografie und auch relativ neue Methoden, die sich noch zu bewähren haben, wie z. B. die fluoreszenzoptische Darstellung der Mikrozirkulation an entzündeten Gelenken beim Rheuma - scan-verfahren. Diese Verfahren ermöglichen auch die Darstellungen von Geweben und den dort ablaufenden pathologischen Vorgängen, die dem konventionellen Röntgen nicht zugänglich sind. Dadurch lassen sich zusätzliche Informationen insbeson- Schattauer 2015 arthritis + rheuma 1/2015

2 11 S. Wassenberg: Konventionelles Röntgen in der Rheumatologie überholt oder weiter unverzichtbar? dere über Veränderungen im Weichteil - gewebe gewinnen, die besonders in der Frühphase der Erkrankungen und bei einer Reihe von weiteren diagnostischen Fragestellungen und klinischen Entscheidungen sehr wertvoll sind. Deshalb besteht zum Teil sogar die Ansicht, dass man auf das konventionelle Röntgen in der Rheumatologie eigentlich verzichten könne. Andererseits erlaubt das konventionelle Röntgen weiter die Darstellung knöcherner Strukturen mit unübertroffen hoher Detailauflösung, welche mit sehr geringem technischem, personellem und finanziellem Aufwand und bei den meisten rheumatologischen Fragestellungen mit vernachlässigbar geringer Strahlenbelastung weltweit zur Verfügung steht. Der folgende Beitrag soll deshalb beleuchten, ob die Ansicht, dass man auf das konventionelle Röntgen in der Rheumatologie verzichten kann, berechtigt ist, und welchen Stellenwert das konventionelle Röntgen heute in der Rheumatologie noch einnimmt. Konventionelles Röntgen bei Diagnosestellung und Klassifikation der rheumatischen Erkrankungen Schon kurz nach der Entdeckung der Röntgenstrahlung und mit dem Beginn des regelmäßigen Gebrauchs von Röntgenaufnahmen zu medizinischen Zwecken beschrieben Nichols und Richardson die typischen radiologischen Veränderungen der Arthritis im Röntgenbild: die Gelenkspaltverschmälerung, die den zunehmenden Knorpelabbau dokumentiert, und erosive Veränderungen, die durch die aggressive Infiltration des Knochens durch den entzündlichen Pannus entstehen (1). Typischerweise kommt es zunächst zu einer Ausdünnung der Grenzlamelle mit dann zunehmend größerer Unterbrechung, die dann zu sichtbaren Defekten des Knochens, der sogenannten Erosion führt ( Abb. 1). Typische radiologische Veränderungen der Arthritis wurden und werden immer noch als wichtige Informationen für die Diagnosestellung und Klassifikation der meisten rheumatologischen Krankheitsbilder genutzt. Man muss aber Abb. 1 MCP-II-Gelenk links: zunehmende Ausdünnung der Grenzlamelle mit Übergang in langstreckige Usur am Metacarpaleköpfchen, typische Usur auch an der Basis der Grundphalanx. darauf hinweisen, dass Erosionen kein exklusives Zeichen sind, das nur bei der rheumatoiden Arthritis (RA) zu finden ist. Auch die Psoriasis-Arthritis geht mit Erosionen einher und auch bei der erosiven Fingerpolyarthrose können Zerstörungen der Grenzlamelle und Erosionen auftreten. Diese sind aber in aller Regel begleitet von den weiteren typischen Zeichen der Arthrose wie der subchondralen Sklerosierung und osteophytären Anbauten. Der Nachweis einer Erosion gewährleistet also keine 100%ige Spezifität für die Diagnose einer rheumatoiden Arthritis. Dieses Thema wird später noch einmal aufgegriffen. Bei der Frage, welche Gelenke geröntgt werden sollen, empfiehlt die Kommission Bildgebung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie bei jeder entzündlichen polyartikulären Gelenkerkrankung Hände und Vorfüße zu röntgen und zwar in den ersten zwei Jahren alle sechs Monate bis zum Nachweis einer Erosion, danach einmal pro Jahr (2). Bei geringerer Krankheits aktivität sind dann auch größere Intervalle möglich. Andere Gelenke außer den Händen und Füßen sollen nur dann geröntgt werden, wenn sie klinisch eindeutige Arthritiszeichen aufweisen. Rheumatoide Arthritis Die im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie herausgegebene und zuletzt 2011 überarbeitete interdisziplinäre Leitlinie Management der frühen rheumatoiden Arthritis, stellt fest, dass die nativ radiologische Untersuchung, insbesondere von Händen und Füßen, essenzieller Bestandteil der Primärdiagnostik der rheumatoiden Arthritis ist (3). Diagnostische Kriterien zur Klassifizierung der rheumatoiden Arthritis wurden erstmals 1956 von der American Rheumatism Association vorgestellt (4). Um die Diagnose einer RA stellen zu können, sollten mindestens fünf von insgesamt elf Kriterien erfüllt sein, wovon aber nur eines der Nachweis typischer Röntgenveränderungen war, wobei dazu bereits die gelenknahe Osteoporose gezählt wurde. Diese Kriterien wurden dann 31 Jahre später im Jahre 1987 von der inzwischen zum American College of Rheumatology (ACR) umbenannten amerikanischen Rheumatologen- Gesellschaft überarbeitet (5). Es wurden jetzt nur noch sieben Kriterien aufgeführt, von denen mindestens vier für die Klassifikation einer Erkrankung als RA erfüllt sein mussten. Auch hier waren typische Röntgenveränderungen der Hände (Erosionen oder gelenknahe Osteoporose) nur eines der sieben Kriterien. Interessanterweise wurden Röntgenveränderungen an den Füßen nicht als Kriterium mit aufgenommen, weil das Röntgen der Füße in Amerika zu dieser Zeit nicht üblich war. Es hat dann weitere 23 Jahre gedauert, bis im Jahr 2010 in einer gemeinsamen Anstrengung des ACR und der European League against Rheumatism (EULAR) neue Klassifikationskriterien zur Diagnose der rheumatoiden Arthritis erstellt wurden (6). In vielen Kommentaren zu diesen neuen Kriterien wurde vor allen Dingen hervorgehoben, dass es jetzt erstmals möglich sei, auch ohne Nachweis radiologischer Veränderungen die Diagnose einer rheumatoiden Arthritis zu stellen. Endlich könne man auch ohne Röntgenbilder die Diagnose stellen und brauche nicht mehr so lange zu warten, bis im Röntgenbild Erosionen zu finden seien. Eine solche Aussage ist schon deshalb nicht richtig, weil es natürlich auch schon nach den 1956er- und den arthritis + rheuma 1/2015 Schattauer 2015

3 S. Wassenberg: Konventionelles Röntgen in der Rheumatologie überholt oder weiter unverzichtbar? 12 Abb. 2 Typische osteoproliferative Veränderungen bei der Psoriasis-Arthritis 1987er-Kriterien problemlos möglich war, eine Erkrankung als rheumatoide Arthritis zu klassifizieren, wenn die genügende Anzahl Kriterien auch ohne passenden Röntgen befund erreicht wurde. Im Gegensatz zu den gerade zitierten Aussagen ist es aber so, dass nach den neuen Kriterien der Stellenwert des röntgenologischen Befundes sogar noch wesentlich aufgewertet wurde. Der Algorithmus der neuen Kriterien fordert nämlich beim Vorliegen einer klinisch gesicherten Arthritis an mindestens einem Gelenk im ersten Schritt andere Diagnosen, die eine Arthritis besser erklären, auszuschließen, was ohne Röntgenbild schon kaum gelingen kann. Im zweiten Schritt soll dann im Röntgenbild der Hände und Füße überprüft werden, ob typische Erosionen der RA vorliegen. Wenn dies der Fall ist, wird die Erkrankung automatisch als RA klassifiziert. Nur wenn auch im zweiten Schritt keine Klärung herbeigeführt werden kann, werden in einem dritten Schritt verschiedene anamnestische, klinische und laborchemische Befunde mit Punkten bewertet und beim Erreichen von mindestens sechs Punkten die Erkrankung als RA klassifiziert. Damit messen die neuen Klassifikationskriterien dem radiologischen Befund eine wesentlich höhere Bedeutung zu als die alten, weil jetzt als Voraussetzung für die Klassifikation gefordert wird, dass die Röntgendiagnostik erfolgt und schon der alleinige Nachweis der typischen Erosion jetzt ausreicht um eine entzündliche Gelenkerkrankung als RA zu klassifizieren. Wenn man sich jetzt fragt, wie häufig bei der Erstpräsentation eines Patienten mit einer Arthritis schon erosive Veränderungen gefunden werden, so konnte z. B. in der großen Utrechter Früharthritiskohorte mit 520 Patienten (7) gezeigt werden, dass Patienten mit gesicherter RA nach den 1987er-Klassifikationskriterien mit einer Krankheitsdauer von weniger als einem Jahr in mehr als der Hälfte der Fälle bereits eine Erosion aufwiesen. Der Anteil der Patienten, die bereits mehr als fünf Erosionen aufwiesen, stieg von knapp 20 Prozent bei der Erstpräsentation bis zum ersten Jahr nach Krankheitsbeginn auf über 40 % an. Nach den neuen Kriterien wären also mehr als die Hälfte der Patienten schon bei der Erstpräsentation nur aufgrund des positiven Kriteriums des Nachweises einer Erosion als von rheumatoider Arthritis betroffen zu klassifizieren gewesen. In einer anderen Analyse aus der Früharthritis kohorte in Leiden konnte gezeigt werden, dass insbesondere die Spezifität des Nachweises von mehr als zwei Erosionen an den Händen oder Füßen für die spätere Diagnose einer rheumatoiden Arthritis bei früher undifferenzierter Arthritis bei 89 bzw. 85 % lag (8). Eine ähnlich zuverlässige Prognose über die Entwicklung einer undifferenzierten Arthritis zu einer rheumatoiden Arthritis ist bisher mit keinem anderen Verfahren möglich. In einer Untersuchung zum Vergleich der 1987er-ACR-Kriterien mit den 2010er-ACR/EULAR-Kriterien konnte anhand der Daten der Früharthritissprechstunde der Universität in Leiden von 1992 bis 2009 mit 2258 Patienten gezeigt werden, dass genauso wie in der oben zitierten Utrecht-Früharthritis-Kohorte bei der ersten Präsentation 54 % der Patienten, die die 1987er-Kriterien erfüllten, bereits eine erosive Polyarthritis hatten, wohin - gegen nur bei 50 % der Patienten zu diesem Zeitpunkt höhertitrig Rheumafaktoren oder CCP-Antikörper nachzuweisen waren (9). In dieser Kohorte wurde auch überprüft, ob die getroffene Klassifikation der Erkrankung nach den 1987er- und den 2010er-Kriterien im weiteren Verlauf bestätigt wurde entweder durch die Tatsache, dass der behandelnde Arzt eine DMARD-Therapie für erforderlich hielt, oder ob die Krankheit nach fünf Jahren immer noch aktiv war. Wenn man dieses letzte Kriterium als quasi Beweis für eine sichere Diagnose ansieht, hatten die 1987er- Kriterien eine Sensitivität von 0,53 und eine Spezifität von 0,75, die 2010er-Kriterien unter der Voraussetzung, dass man die röntgenologische Information nicht benutzte, eine Sensitivität von 0,71 und eine Spezifität von 0,65. Mit Einschluss der Information aus dem Röntgenbild stieg die Sensitivität auf 0,77, die Spezifität sank aber auf 0,56. Als Kriterium für das Vorliegen eines röntgenologisch verwertbaren Befundes wurde allerdings in dieser Studie ein Sharp/van der Heijde-Erosions-Score von 2 gewertet. Wenn man weiß, dass die Sharp/van der Heijde-Methode ausdrücklich nicht nur erosive Veränderungen durch die chronische Polyarthritis berücksichtigt, sondern auch Erosionen im Rahmen von degenerativen Gelenkerkrankungen mitzählt, ist die wahrscheinlichste Erklärung für die Verschlechterung der Spezifität, dass einfach viele Fälle mit erosiver Fingerpolyarthrose aufgrund dieser Definition falsch klassifiziert wurden. Die Ergebnisse dieser Studie legen deshalb den Schluss nahe, dass es nicht sinnvoll ist, die Zahl der Eosionen nach dem Sharp/van der Heijde-Erosions-Score als Kriterium für das Vorliegen einer erosiven Erkrankung heranzuziehen, sondern dass dafür das Urteil des erfahrenen Radiologen oder Rheumatologen erforderlich ist, der entscheiden muss, ob die beschriebene Erosion typisch für die Diagnose einer rheumatoiden Arthritis ist, wie es auch in den neuen Klassifikationskriterien von 2010 gefordert wird. In einer neueren Publikation hat sich eine EULAR-Task-Force unter der Führung von Desiree van der Heijde mit dem Thema beschäftigt, wie viele Erosionen erforderlich sind, um das Kriterium einer nachgewiesenen erosiven Erkrankung zu erfüllen und dadurch mit hoher Spezifität die Diagnose einer RA im Röntgenbild der Hände und Vorfüße stellen zu können (10). Aufbauend auf den Daten, die anhand der Röntgenauswertung von Patienten der Leiden-Früharthritis-Kohorte und der französischen ESPOIR-Kohorte mit dem Sharp/ van der Heijde-Erosions-Score vorlagen, Schattauer 2015 arthritis + rheuma 1/2015

4 13 S. Wassenberg: Konventionelles Röntgen in der Rheumatologie überholt oder weiter unverzichtbar? kam das Expertengremium zu dem Schluss, dass erst der Nachweis von Erosionen an mindestens drei Gelenken die Diagnose einer RA mit hoher Spezifität (> 90 %) erlaubt. Auch bei dieser Empfehlung der EULAR-Task-Force wurde also nur auf die Zahl der Erosionen, aber nicht auf die Qualität des einzelnen Befundes abgehoben. Dies ist nach den oben gemachten Ausführungen aber weiter der falsche Ansatz, um den Stellenwert erosiver Veränderungen im Röntgenbild in der Frühdiagnostik der RA richtig zu bewerten. Insbesondere bei vorher gesunden Patienten ohne degenerative Veränderungen kann es durchaus die eine, die Diagnose sichernde Erosion an typischer Stelle geben, wohingegen bei vorbestehender Polyarthrose Erosionen z. B. an mehreren PIP-Gelenken vorliegen können, die trotzdem keine sichere Aussage zur Diagnose erlauben. Die in den neuen ACR/EULAR-Klassifikationskriterien von 2010 geforderte für eine RA typische Erosion muss aber noch besser definiert werden. Die von der EULAR- Task-Force vorgeschlagene Definition einer Mindestzahl von drei Gelenken mit Erosion bzw. eines Sharp/van der Heijde- Erosions-Scores von 3 ist für diesen Zweck ungeeignet. Psoriasis-Arthritis Die wichtigste Differenzialdiagnose der rheumatoiden Arthritis ist sicherlich die Psoriasis-Arthritis (PsA). Hier sind es neben dem häufig anderen Verteilungsmuster des Gelenkbefalls vor allen Dingen die im Röntgenbild sehr leicht erkennbaren proliferativen Veränderungen, die in Begleitung der Entzündung an verschiedensten Gelenken auftreten können, die quasi pathognomonisch für die PsA sind und damit sofort die Differenzialdiagnose zur rheumatoiden Arthritis erlauben ( Abb. 2). Der Nachweis proliferativer Veränderungen auf Röntgenaufnahmen der Hände und Füße ist deshalb auch eines der fünf Kriterien der 2006 erstmals formulierten und bis heute gültigen CASPAR-Klassifikationskriterien zur Diagnose einer Psoriasis-Arthritis (11). Auch für diese nach der rheumatoiden Arthritis wichtigste entzündlich rheumatische Gelenkerkrankung ist der Befund des konventionellen Röntgens also essenziell für die Klassifikation der Erkrankung. Andere Differenzialdiagnosen peripherer Arthritiden Das Röntgenbild liefert natürlich auch eine Vielzahl weiterer Informationen, die in der differenzialdiagnostischen Abgrenzung von Gelenkerkrankungen unverzichtbar sind. So lässt sich die schon angesprochene Fingerpolyarthrose aufgrund ihres typischen Befallsmusters und der zusätzlichen radiologischen Kriterien im Röntgen in der Regel sehr gut von der rheumatoiden Arthritis abgrenzen. Auch Erkrankungen wie die Chondrokalzinose oder die Arthritis urica gehen mit typischen Befunden einher, die häufig radiologisch so charakteristisch sind, dass allein aufgrund des Röntgenbildes die Diagnose gestellt werden kann und dadurch die Differenzialdiagnose zur rheumatoiden Arthritis möglich wird. Spondyloarthritiden Auch für die entzündlichen Erkrankungen des Achsenskeletts ist der Befund des konventionellen Röntgenbilds weiter unverzichtbar. Die 2014 erschienene S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (12) empfiehlt weiterhin bei jedem Patienten mit dem Verdacht auf eine axiale Spondyloarthritis die Durchführung einer Röntgenaufnahme der Sakroiliakalgelenke (SI-Gelenke). Die Leitlinie stellt dazu fest, dass das Röntgenbild der SI-Gelenke definitions - gemäß ausschlaggebend ist für die qualitative Differenzierung zwischen ankylosierender Spondylitis (AS = Morbus Bechterew) und nichtradiografischer axialer Spondyloarthritis (nr-axspa). Es ermöglicht die Erfassung eventuell vorhandener struktureller Veränderungen, die dann schon die Klassifikation der Erkrankung als AS nach den unverändert gültigen modifizierten New-York-Kriterien von 1984 erlaubt. In der niederländischen Früh - kohorte waren radiologisch fassbare Veränderungen immerhin schon bei 20 % der Patienten mit einer Beschwerdedauer von maximal 18 Monaten vorhanden, in der deutschen Frühkohorte mit einer Krankheitsdauer von unter fünf Jahren waren 54,8 % anhand des Röntgenbildes bereits als AS zu klassifizieren. Außerdem wird das Röntgenbild der Sakroiliakalgelenke in der Leitlinie auch zum Ausschluss von Differenzialdiagnosen gefordert. Hinzu kommt noch, dass die Leitlinie empfiehlt, bei allen Patienten mit einer axialen Spondyloarthritis, unabhängig davon, ob anhand des Röntgenbefunds eine radiologisch nachweisbare Sakroiliitis vorliegt oder nicht, beim Verdacht auf eine Wirbelsäulenbeteiligung eine Röntgenaufnahme des betroffenen Wirbelsäulenabschnitts anzufertigen. Die Leitlinie führt aus, dass Syndesmophyten und Ankylosierungen pathognomonisch für die AS sind. Weitere typische Röntgenveränderungen in der Wirbelsäule von AS-Patienten sind: Sklerosierungszonen an den Wirbelkörperecken (glänzende Ecken = shiny corners = Romanus-Läsion), wahrscheinlich als Folge einer stattgehabten Spondylitis, Erosionen in den Grund- oder Deckplatten der Wirbelkörper (Anderson- Läsion), wahrscheinlich als Folge einer stattgehabten Spondylodiszitis, Bildung von sogenannten Kasten- oder Tonnenwirbeln, wahrscheinlich als Ausdruck von entzündlichen Veränderungen an den Wirbelkörperkanten, Wirbelfrakturen, die vor allem im späteren Krankheitsverlauf auftreten. Ohne konventionelles Röntgen sind die Diagnosestellung, die differenzialdiagnostische Abklärung und die Beurteilung des Ausmaßes des Wirbelsäulenbefalls bei den Spondyloarthritiden also auch heute nicht möglich. Zusammengefasst behält das konventionelle Röntgen bis heute seinen zentralen Platz in der Diagnostik und Klassifikation rheumatologischer Gelenk- und Wirbelsäulenerkrankungen. Andere bildgebende Verfahren können ergänzende Informationen insbesondere in ganz frühen Krankheitsstadien liefern, wenn strukturelle Veränderungen an Knochen und Knorpel noch nicht eingetreten sind. Das bedeutet aber in keiner Weise, dass dadurch das konventionelle Röntgen entbehrlich oder überflüssig geworden sei. arthritis + rheuma 1/2015 Schattauer 2015

5 14 S. Wassenberg: Konventionelles Röntgen in der Rheumatologie überholt oder weiter unverzichtbar? a b Abb. 3 Bespiele für die Reparatur struktureller Veränderungen im Röntgenbild: (a) große Usur am Metacarpaleköpfchen und kleine Usur an der Basis der Grundphalanx an einem MCP-IV-Gelenk im Jahr 1992, rechts das selbe Gelenk im Jahr 2002 mit wieder aufgefülltem Knochendefekt und neu entstandener Grenzlamelle; (b) Erosion am Processus styloides ulnae im Jahr 2001 und nach Reparatur 2005 Rolle des konventionellen Röntgens für langfristige Erfassung/Messung struktureller Veränderungen Eine Vielzahl von Studien zeigt, dass radiologisch fassbare Veränderungen im Langzeitverlauf der rheumatoiden Arthritis und der Psoriasis-Arthritis kontinuierlich zunehmen und dass die Zunahme dieser strukturellen Veränderungen ganz ent Schattauer 2015 scheidend ist für die Funktionsfähigkeit des Patienten im langjährigen Krankheitsverlauf (13). Die hohe Korrelation zwischen dem Ausmaß der röntgenologisch messbaren Destruktion und der Funktionsfähigkeit des Patienten konnte von Smolen et al. in einer Analyse von Röntgendaten aus einer Reihe von großen Medikamentenstudien und der BELIRA-Studie gezeigt werden (14). Ein solch enger Zusammenhang zwischen einem mit Hilfe eines Bildgebungsverfahrens gewonnenen Befundes und der für den Patienten wichtigsten Krankheitsfolge, nämlich dem Ausmaß der Behinderung, ist bisher nur für das mit Hilfe des konventionellen Röntgens gemessenen Ausmaßes der Gelenkdestruktion belegt. Es gehört daher zu den wichtigsten Aufgaben des Rheumatologen, der die Patienten über viele Jahre hinweg betreut, Ausmaß und Verlauf struktureller Veränderungen zu dokumentieren und daraus therapeutische Schlussfolgerungen zu ziehen. Für diese wichtige Aufgabe im klinischen Alltag gibt es bisher kein anderes bildgebendes Verfahren, das in der Lage wäre, die strukturellen Veränderungen auch über lange Zeiträume hinweg so einfach und zuverlässig zu erfassen, wie es das konventionelle Röntgen ermöglicht. Jeder Rheumatologe, der seine Patienten verantwortlich behandeln will, muss deshalb auch den radiologischen Verlauf der Erkrankung, das heißt natürlich auch den direkten Vergleich des aktuellen Befunds mit den Vorbefunden, regelmäßig dokumentieren, um ihn bei seinen therapeutischen Entscheidungen berücksichtigen zu können. Die zur Messung der strukturellen Veränderungen entwickelten semiquantitativen Scoringmethoden (Sharp-, Larsen-, van der Heijde-, Genant- und RatingenScore) für die RA und in geringer Abwandlung auch für die PsA erlauben darüber hinaus eine sehr zuverlässige und veränderungssensitive Messung dieser Veränderungen, wodurch dann auch die hochrelevanten Aussagen zur therapeutischen Wirksamkeit auf den Gelenkzerstörungsprozess in klinischen Studien möglich werden. Auch für diese Aufgabe ist bisher kein anderes bildgebendes Verfahren in Sicht, das diese Aufgabe auch nur annähernd übernehmen kann. Auch bei der Spondylitis ankylosans wird der langfristige Verlauf struktureller Veränderungen bisher nur anhand der Befunde des konventionellen Röntgenbilds beschrieben. Auch hier konnte eine enge Korrelation mit der Funktionseinschränkung des Patienten gefunden werden (15). Die S3-Leitlinie kommt deshalb auch zu dem Schluss, dass in der Erfassung chronischer Veränderungen die Magnetresonanztomografie den konventionellen Röntgenbildern nicht überlegen ist. Auch zur arthritis + rheuma 1/2015

6 15 S. Wassenberg: Konventionelles Röntgen in der Rheumatologie überholt oder weiter unverzichtbar? Quantifizierung der strukturell messbaren Veränderungen bei der AS wurden Scoring-Methoden entwickelt, wobei der modifizierte Stoke Ankylosing Spondylitis Score (msass) in den meisten Studien eingesetzt wurde (16). Es konnte so gezeigt werden, dass die Röntgenprogression bei der AS durch die kontinuierliche Gabe von nichtsteroidalen Antirheumatika verzögert werden kann (17). Ob dies auch im langfristigen Verlauf durch den Einsatz von TNF-Blockern möglich ist, konnte bisher allerdings nicht ausreichend belegt werden. Reparatur struktureller Veränderungen im Röntgenbild Zum Schluss sei noch darauf hingewiesen, dass es bisher auch nur mit Hilfe des Röntgenbildes gelungen ist, typische Reparaturphänomene, die bei erfolgreicher Therapie eindeutig nachzuweisen sind (18), zu dokumentieren ( Abb. 3). Auch das Erkennen dieser Befunde ist therapeutisch hochgradig relevant, weil sie nur dann gelingen kann, wenn das Gelenk keinerlei lokale Entzündung mehr aufweist (19). Interessenkonflikt Der Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt im Zusammenhang mit den Inhalten dieses Beitrags besteht. Literatur 1. Nichols EH, Richardson FL. Arthritis deformans. J Med Res 1909; 21: Rau R, Lingg G, Wassenberg S et al.; Kommission Bildgebende Verfahren der Deutschen Gesell - schaft für Rheumatologie. Bildgebende Verfahren in der Rheumatologie: Konventionelle Röntgendiagnostik bei der Rheumatoiden Arthritis. Z Rheumatol 2005; 64: Schneider M. Lelgemann H-H, Abholz M, Blumenroth et al. Interdisziplinäre Leitlinie Management der frühen rheumatoiden Arthritis, 3. Auf - lage, 4. Ropes MW, Bennett GA, Cobb S et al. Proposed diagnostic criteria for rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1957; 16: Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988; 3: Aletaha D, Neogi T, Silman AJ et al Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum 2010; 62: Hulsmans HM, Jacobs JW, van der Heijde DM et al. The course of radiologic damage during the first six years of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2000; 43: Thabet MM, Huizinga TWJ, van der Heijde DM, van der Helm-van Mil AHM. The prognostic value of baseline erosions in undifferentiated arthritis. Arthritis Research & Therapy 2009, 11: R van der Linden MP, Knevel R, Huizinga TW, van der Helm-van Mil AH. Classification of rheumatoid arthritis: comparison of the 1987 American College of Rheumatology criteria and the 2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism criteria. Arthritis Rheum 2011; 63: van der Heijde D, van der Helm-van Mil AHM, Aletaha D et al. EULAR definition of erosive disease in light of the 2010 ACR/EULAR rheumatoid arthritis classification criteria. Ann Rheum Dis 2013; 72 (4): Taylor W, Gladman D, Helliwell P et al., the CAS- PAR Study Group. Classification Criteria for Psoriatic Arthritis Development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum 2006; 54: Kiltz U, Rudwaleit M, Sieper J, Krause D et al., DGRh-S3-Leitlinie Axiale Spondyloarthritis inklusive Morbus Bechterew und Frühformen. Z Rheumatol 2014; 73 (Suppl 2): Scott DL, Pugner K, Kaarela K et al. The links between joint damage and disability in rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2000; 39: Smolen JS, Aletaha D, Grisar JC et al. Estimation of a numerical value for joint damage-related physical disability in rheumatoid arthritis clinical trials. Ann Rheum Dis 2010; 69: Wanders A, Landewe R, Dougados M et al. Association between radiographic damage of the spine and spinal mobility for individual patients with ankylosing spondylitis: can assessment of spinal mobility be a proxy for radiographic evaluation? Ann Rheum Dis 2005; 64: Creemers M, Franssen MJ, van t Hof M et al. Assessment of outcome in ankylosing spondylitis: an extended radiographic scoring system. Ann Rheum Dis 2004; 64: Wanders A, van der Heijde D, Landewe R et al. Inhibition of radiographic progression in ankylosing spondylitis (AS) by continuous use of NSAIDs. Arthritis Rheum 2005; 52 (6): van der Heijde D, Landewé R, Boonen A, Einstein S et al. Expert agreement confirms that negative changes in hand and foot radiographs are a surrogate for repair in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther 2007; 9 (4): R Lukas C, van der Heijde D, Fatenejd S, Landewe R. Repair of erosions occurs almost exclusively in damaged joints without swelling. Ann Rheum Dis 2010; 69 (5): arthritis + rheuma 1/2015 Schattauer 2015