e - Serve Tarif Process Assistance Leistungsbereich Versicherungen Business by Competence Whitepaper: für CRM-Team e-serve AG (Version 1.9.

Transkript

1 e - Serve Business by Competence Whitepaper: Tarif Process Assistance im Leistungsbereich für Versicherungen CRM-Team (Version ) Stöckackerstraße 30 CH-4142 Münchenstein Tel.:++41 (0) Fax:++41 (0) Info@e-serve.ch

2 Inhalt 1. Summary Ausgangslage...4 a. Situation bei den Versicherungen...4 b. Process Assistance Die Lösung e-serve KM Lösung: e-serve KM für den Leistungsprozess...7 a. Business Architektur...7 b. Ablauf: Rechnungseingang...8 c. Ablauf: Analyse der Rechnung...8 d. Ablauf: Nachprüfen der Rechnung...8 e. Learning Modul...8 f. Administration Modul Arten des Einsatzes...10 a. Integration in bestehendes System- und Prozess-Umfeld...10 b. Beispiel: Übernahme des operationellen Prozesses...10 c. Beispiel: Unterstützungs-Funktion Implementation...11 a. Phasen...11 b. Projektteam Vorteile Page 2

3 1. Summary Aufgabe dieses Whitepapers ist, die Process Assistance Lösung für die Leistungsabteilung von Versicherern zu beschreiben. Als erstes wird die Ausgangslage bei den Versicherungsunternehmen geschildert und der e-serve Lösung für Process Assistance im Allgemeinen gegenübergestellt, indem diese positioniert und deren grundsätzlichen Merkmale beschrieben werden. In Kapitel 3 wird die spezifische Process Assistance Lösung für den Leistungsbereich von Versicherern besprochen. Speziell wird betont, dass diese Lösung nicht auf Tarmed beschränkt ist, sondern dass auch weitere Tarife einbezogen werden können. Das Kapitel 4 erläutert den spezifischen Einsatz der Lösung bei einem Versicherer. Wesentlicher Gesichtspunkt dabei ist, dass diese Lösung auf die individuellen Anforderungen angepasst und erweitert werden kann. Dies ist ein wesentlicher Aspekt, da der Leistungsprozess ein Kernprozess ist und sich dadurch die Versicherer über diesen Prozess differenzieren. Im 5. Kapitel wird die Implementation diskutiert, die in diverse Phasen unterteilt ist. Das Whitepaper endet mit einer Zusammenfassung, die die Vorteile dieser Lösung auflistet Page 3

4 2. Ausgangslage a. Situation bei den Versicherungen Mit der Einführung von Tarmed ergibt sich eine Veränderung für die Leistungsabteilungen insbesondere bei den Krankenversicherern, einerseits, weil ein wesentlicher Tarif neu eingeführt wird, andererseits aufgrund der elektronischen Basis dieses Tarifs: Elektronischer Tarif: Bis heute mussten die Leistungsabteilungen der Versicherungsunternehmen Tarifordner bereithalten, die aufwändig und zeitraubend manuell nachgeführt werden. Das neue, elektronische Tarifierungssystem erlaubt die zentrale und aktuelle Bereitstellung aller Tarifinformationen und deren Vernetzung und sichert die notwendige Qualität. Dazu muss allerdings sichergestellt werden, dass die Mitarbeiter der Leistungsabteilung diese Informationen auf eine einfache und zuverlässige Art und Weise zur Verfügung gestellt bekommen. Elektronische Rechnungen: Die schrittweise Umstellung auf elektronische Rechnungen erlaubt eine sichere und zuverlässige Validierung. Damit können sowohl Verbesserungen von fehlerhaften Rechnungen schnell durchgeführt werden, als auch korrekte Abrechnungen rasch der weiteren Verarbeitung übergeben werden. Bei einem Volumen bis zu mehreren zehntausend Rechnungen pro Arbeitstag ergibt sich so ein enormes Optimierungspotential. Potential für die Automatisierung: Mit der Einführung des neuen Tarifsystems soll auch schrittweise die bisherige manuelle, papierene Korrespondenz abgelöst werden. Die Rechnungsverarbeitung über elektronische Systeme bedeutet deshalb ein sehr hohes Automatisierungs- und Optimierungspotential. Diese administrativen Prozesse werden zukünftig wesentlich schneller, effizienter und kostengünstiger abgewickelt werden können. Sämtliche Änderungen am Tarifsystem oder individuelle Vereinbarungen zwischen den Leistungserbringern und den Leistungsträgern werden zentral vorgenommen und stehen sofort zur Verfügung. Potential für ein durchgängiges Monitoring: Ein durchgängiges Monitoring wird potentiell möglich aufgrund der elektronischen Rechnungen. Damit werden neue Auswertungen und Statistiken ermöglicht, die das Controlling entscheidend verbessern können. Schulungsbedarf: Bei allen Beteiligten ergibt sich durch das neue Tarifsystem enormer Schulungsbedarf. Sowohl der Umgang mit Tarmed, als auch die geänderten innerbetrieblichen Prozesse müssen geschult werden, um eine reibungslose Einführung des Tarmed sicherzustellen. Andauernde Veränderungen: Man kann davon ausgehen, dass die Veränderungen im Gesundheitswesen in Zukunft eher zunehmen als abnehmen. Dies stellt hohe Anforderungen an die Anpassbarkeit und Erweiterbarkeit von Prozessen und deren Systeme. b. Process Assistance Die Lösung e-serve KM Die Process Assistance Lösung e-serve KM (KM für Knowledge Management) unterstützt operationelle Prozesse, die hohe Anforderungen an die Mitarbeiter in Bezug auf Prozesskompetenz stellen. Die Mitarbeiter werden bei der Durchführung ihrer Prozesstätigkeiten von der Anwendung optimal unterstützt, indem der Prozessfall (Business Case) z.b. die Rechnung mit den Leistungspositionen analysiert und validiert wird, der Prozess-Workflow vom jeweiligen Prozessfall (Business Case) abhängt, der Mitarbeiter bei den Tätigkeiten geführt wird (welcher Schritt soll als nächstes und wie durchgeführt werden), die notwendigen Informationen (wie Weisungen und Tarife) schnell verfügbar gemacht werden, die Mitarbeiter geschult werden Page 4

5 Diese Lösung beinhaltet eine Rule-Engine, Workflow-Engine, Frontend-Engine für die Benutzerschnittstelle, Matching-, Beratungs- und Retrieval-Assistenten (Competence Engine), eine Kurs-Engine, sowie eine Ontologie (Competence Model), die das Aufgabengebiet beschreibt (siehe Bild). Bild: technische Architektur Bild: Unterstützung der Mitarbeiter im operationellen Prozess Page 5

6 Dank dieser Architektur besitzt e-serve KM jegliche Funktionalität, um operationelle Prozesse optimal zu unterstützen (siehe Bild). Zudem kann die e-serve KM Lösung über das Customizing mittels der diversen Editoren optimal auf die individuellen Anforderungen einer Organisation angepasst und erweitert werden. So können zukünftige Anforderungen schnell und einfach umgesetzt werden Page 6

7 3. Lösung: e-serve KM für den Leistungsprozess a. Business Architektur Die Process Assistance Lösung e-serve KM für die Leistungsabteilung einer Versicherung besteht aus den Modulen (siehe Bild): Entry Modul Analyse Modul Tarif-Support Modul Learning Modul Administration Modul Bild: Business Architektur für die Leistungsabteilung einer Versicherung Diese Module bilden die Kern-Bestandteile der Process Assistance Anwendung. Dazu kommen firmenindividuelle Schnittstellen, sei es zu Datenbanken oder User Interfaces, die die Anwendung optimal in das bestehende System- und Prozess-Umfeld integrieren. Auf diese Art kann die Anwendung in jedes bestehende System- und Prozess-Umfeld integriert werden. Überdies beinhaltet die Anwendung ein Accounting Modul für die Anmeldung der Mitarbeiter und deren Verwaltung. Es ist speziell zu betonen, dass diese Lösung auf jegliche Tarife ausgedehnt werden kann Page 7

8 b. Ablauf: Rechnungseingang Die Rechnung kann folgendermaßen aufgenommen werden: Datenbank: Die Rechnung wird aus der bestehenden Datenbank übernommen Elektronisch: Die elektronische Rechnung (in XML Format) wird mittels des Entry Moduls übernommen Eingabe: Die Rechnung (oder Teile davon) wird mittels des Entry Moduls manuell eingegeben c. Ablauf: Analyse der Rechnung Die gesamte Rechnung mit ihren Leistungspositionen wird analysiert auf: Tarif-Konformität: Entspricht die Rechnung den Tarifregeln Weisungs-Konformität: Entspricht die Rechnung den internen Weisungen Die Analyse wird vom Analyse Modul durchgeführt. Dieses benötigt als Input einerseits den Tarif (oder die Tarife) und die Weisungen, und andererseits Daten über den Versicherten (und dessen Rechnungen) sowie über den Leistungserbringer. Der Tarif und die Weisungen sind in der entsprechenden Wissensbasis gespeichert. Die Weisungen, die als Regeln formuliert sind, können tarif- und Leistungserbringer-spezifisch sein. Rechnungen und deren Positionen, die als nicht konform klassifiziert wurden, werden mit der entsprechenden Information ergänzt (Tarifregel oder Weisung, die verletzt wurde). d. Ablauf: Nachprüfen der Rechnung Das Tarif-Support Modul ist ein Knowledge Management System. Rechnungen, die als nicht konform identifiziert wurden, können mittels des Tarif-Support Modules nachgeprüft werden. Dazu greift dieses Modul auf die Tarif- und Weisungs-Wissensbasis zu. Der Tarif (Tarmed Tarif) ist in Kursform verfügbar; ebenso die Weisungen. Mittels eines geführten Dialoges kann der Benutzer einfach auf die gewünschten Tarif-Positionen und Weisungen zugreifen. Zum Tarif und zu den Weisungen können gemachte Erfahrungen (sogenannte Service Cases) abgelegt werden. Diese Erfahrungen werden vom Administrator aufgearbeitet, damit diese allen Mitarbeitern verfügbar werden. e. Learning Modul Das Learning Modul dient der Mitarbeiter-Ausbildung und ist eine komplette e-learning Lösung. Mittels diverser Kurse können die Tarife und Weisungen geschult werden. Die Tarife und Weisungen sind automatisch in Kursform vorhanden. Weitere Kurse können erstellt und bestehende Kurse können erweitert werden. f. Administration Modul Das Administration Modul hat die folgenden Aufgaben: Monitoring und Reporting: Beispielsweise können Auswertungen über die Klassifikation der Rechnungen erstellt werden. Verwaltung der Mitarbeiter: Mittels des Accounting Systems werden den Mitarbeitern deren spezifische Rollen zugewiesen Pflege der Tarif- und Weisungs-Wissensbasis: Weisungen können geändert und verbessert werden, ebenso die dazugehörigen Regeln Page 8

9 Erstellung und Pflege von Kursen: Neue Kurse können erstellt werden, bestehende können geändert und erweitert werden. Pflege der Service Cases: Gesammelte Kommentare der Mitarbeiter werden ausgewertet, aufbereitet und stehen damit den anderen Mitarbeitern wiederum zur Verfügung Page 9

10 4. Arten des Einsatzes a. Integration in bestehendes System- und Prozess-Umfeld Die Art des Einsatzes soll sich nach der Strategie des Versicherers richten und nicht nach dem System. Dank des modularen Aufbaus mit Kernmodulen, spezifischen Erweiterungen und Schnittstellen lässt sich die Anwendung einerseits in jedes System- und Prozess-Umfeld einfach integrieren, und andererseits nach den individuellen Anforderungen anpassen und erweitern. Damit bestimmt die Versicherung selbst aufgrund ihrer Strategie, welche Systeme weiter genutzt und welche ersetzt und ergänzt werden sollen. Schon getätigte Investitionen können geschützt und neue Investitionen optimal umgesetzt werden. Die Anwendung kann in unzähligen Varianten eingesetzt werden. Zwischen der Variante, die den operationellen Leistungsprozess komplett abdeckt, und der Variante, die primär Unterstützungs- Funktion hat, kann jegliche Variante spezifiziert werden. b. Beispiel: Übernahme des operationellen Prozesses Bei dieser Variante übernimmt die Anwendung den kompletten operationellen Prozess plus die Unterstützungs-Funktionalität. Die Rechnung wird mittels des Entry Modules aufgenommen (oder elektronisch eingelesen), daraufhin analysiert und wenn nötig nachgeprüft. c. Beispiel: Unterstützungs-Funktion Soll die Unterstützung des Mitarbeiters das primäre Ziel sein, dann übernimmt die Anwendung die Rechnung vom operationellen System und gibt die klassifizierte und unter Umständen nachgeprüfte Rechnung wieder an das operationelle System ab. Das Entry Modul wird dabei nicht benötigt; allenfalls zu Testzwecken Page 10

11 5. Implementation a. Phasen Der erste Schritt zur Implementation ist die Erstellung der Offerte. Diese umfasst die zu liefernden Module und den Projektaufwand. Die Erstellung der Anwendung wird mittels eines Customizing Prozesses durchgeführt und kann in folgende Phasen unterteilt werden: Spezifikation Funktions-Prototyp: Customizing der Anwendung Produktiv-Prototyp: Customizing der Anwendung Installation Ziel der Spezifikations-Phase ist die Konzeption und Spezifikation der Anwendung. Der organisatorische Ablauf wird genau identifiziert ( Wer macht was wann ). Auch werden die Schnittstellen fachlich und technisch festgelegt. Weiterer Teil der Spezifikation ist die Detailplanung für die darauffolgenden Phasen. Ein zentraler Teil besteht aus der Spezifikation der Weisungen und deren Umsetzung in Regeln. Die Phase Funktions-Prototyp umfasst die Erstellung eines funktionalen Prototypen. Dieser umfasst die spezifizierte Funktionalität, welche darauf geprüft werden kann. Die Weisungen werden einerseits in Kursform gebracht und andererseits als Regeln implementiert. Die Phase Produktiv-Prototyp liefert eine Anwendung, die ausführlichen Benutzertests unterworfen werden soll. Auch werden die Schnittstellen getestet. Die Phase Installation umfasst einerseits die Installation der Anwendung und andererseits die Benutzerschulung. Zusätzlich wird die Anwendung während der ersten Tage der produktiven Nutzung begleitet. Alle Phasen können einzeln in Auftrag gegeben werden. b. Projektteam Das Projektteam soll sich aus Fachleuten des Versicherers, Organisatoren und IT-Leuten zusammensetzen. Eine Person (Projektleiter) soll als Ansprechpartner des e-serve Projektteams fungieren Page 11

12 6. Vorteile Die Vorteile dieser Lösung können wie folgt beschrieben werden: Individuelle Lösung: Die Lösung wird auf die individuellen Anforderungen angepasst und erweitert. Hohes Maß an Automatisierung: Dank der Merkmale der Process Assistance Grundlösung (siehe diverse Engines) übernimmt die Lösung ein hohes Maß an Funktionalität. Hohes Maß an Mitarbeiter-Support: Dank der Knowledge Management Fähigkeiten werden die Mitarbeiter kompetenz- und informationsmäßig optimal unterstützt; sei es während der Arbeit oder bei der Ausbildung. Schnelle und kostengünstige Implementation: Die Implementation kann schnell und damit kostengünstig durchgeführt werden, da mittels Customizing die Kernmodule implementiert werden können; ebenso die individuellen Anforderungen. Anpassungsfähigkeit an zukünftige Anforderungen: Aufgrund der Architektur können zukünftige Anforderungen schnell mittels Customizing umgesetzt werden Page 12