Facharzt für Anästhesie und Intensivmedizin. Facharzt für Blutgruppenserologie und Transfusionsmedizin

Transkript

1 Transfusionsmedizinisch Interessantes zur Massivtransfusion i OA Dr. Peter PERGER Facharzt für Anästhesie und Intensivmedizin Facharzt für Blutgruppenserologie und Transfusionsmedizin Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin mit Blutbank Krankenhaus der Stadt Wien Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel peter.perger@wienkav.at

2 Definitionen Notfalltransfusion: eine aus vitaler Indikation durchgeführte Transfusion, die vor Abschluß der obligaten prätransfusionellen Untersuchungen notwendig ist Massivtransfusion: i Aktuellste Def.: 5 6 EK binnen einer Stunde bei erwartetem weiteren Blutbedarf Austausch von mindestens einem Blutvolumen binnen 24 Stunden (> 10 EK bei Erwachsenen / Kretschmer) Transfusion von 50 % des Blutvolumens in 3 Stunden (Dennis) Transfusion von mehr als 20 EK (Crosson) uam.

3 Patient: Blutgruppe Patientenplasma enthält Kompatible EK O Anti-A und Anti-B O A1, A2,...AxA Anti-B A+O B Anti-A B + O A1B, A2B Keine A + B + AB + O

4 Universalblutgruppe O negativ? An sich dürfen daher Null-EK allen Empfängern verabreicht werden, da die transfundierten Erythrozyten keine A- oder B-Antigene besitzen, die mit dem Empfängerplasma reagieren könnten (detto kein D). Diese EK können aber trotzdem zu hämolytischen h Reaktionen führen, wenn andere AK im Empfänger vorhanden sind [wie Anti-C, -Cw, -e, -c, -E E(Rhesussystem); -Jk a + -Jk b (Kidd); -Fy a (Duffy); -K (Kell); -M, -S, -s (MNSs-System), -Le a (Lewis), uam.].

5 Irreguläre erythrozytäre Antikörper ca % der KH-Patienten haben klinisch relevante AK ca. 9 % aller Transfusionsempfänger entwickeln AK (daher die Frage nach füh früheren TX) in vielen Fällen sind diese AK nach einigen (Monaten) Jahren nicht mehr nachweisbar werden aber sofort geboostert und bauen die transfundierten Ery s wieder ab >>> verzögerte hämolytische TX-Reaktion Daher müssen einmal befundete irr. AK immer berücksichtigt werden und dürfen in der zu transfundierenden d Konserve NICHT vorhanden sein

6 Ausgangsszenarium g 1 Komplikation bei oder nach einem elektiven Eingriff: Patientenidentität gesichert, präop. Befunde bekannt (insbes. BG / antigenfreie Konserven verfügbar) Blutbedarf abschätzbar b Monitoring vorhanden (RR, HF, SaO2, Gefäßzugang) >>> schnelle Versorgung mit ABO- und rhesus-kompatiblen Konserven möglich (die Sicherheit Sc etungekreuzter eu kompatibler patbe Konserven ist hier sehr groß: ~ 99.7%)

7 Ausgangsszenarium 2 Neuaufnahme bei Notfall: ev. Patientenidentität t id tität unklar Anamnese nur eingeschränkt vorhanden keine Vorbefunde verfügbar (z.b. im KIS) Blutungsquelle ll und umfang unklar nur eingeschränkt Laborwerte vorhanden aktuelle Hämostase und BG nicht bekannt Zustand nicht stabil >>> Ausnahmezustand, Hektik, emotionaler Handlungsdruck

8

9 Vorgehen im absoluten Notfall (1) Gabe Null-negativer-EK berücksichtigt NICHT das Vorhandensein irregulärer erythrozytärer AK (z.b. c, -e) Blutprobenentnahme für BG und Kreuztest muß VOR der TX stattfinden Sobald BK und Rhesusfaktor bekannt sind ABO-gleich u. rhesusident transfundieren Für Frauen jenseits des gebärfähigen g Alters und Männer ist, auch wenn sie selber rhesusnegativ sind, die Gabe rhesuspositiver EK gestattet

10 Vorgehen im absoluten Notfall (2) Im (begründbaren) Notfall darf auch bei Tumoroperationen bzw. septischen Patienten der Cell Saver eingesetzt werden Niedersten akzeptablen Transfusions- trigger anstreben (Sedieren > verringert O²-Verbrauch und Beatmen > erhöht O²- Angebot) Bei Gabe ev. inkompatibler Konserven en prophylaktische Behandlung wie bei hämolytischem h Transfusionszwischenfall i f durchführen (Überwachung, Cortico- steroide, Na-Bicarbonat, Diuretika, ggf. Sympathomimetika usw.)

11 Ausgabezeiten 1. Bei bekannter BG, frischem AKS und Vorhandensein verträglicher Konserven: ~ 5 Minuten (Herausnahme aus dem Lager und Dokumentation der Ausgabe) 2. Bei Blutgruppenschnelltest: ~ Minuten (ABO- und rhesusgleiche bzw. kompatible EK) 3. Kompletter Verträglichkeitstest (= Cave: Kreuztest) dauert etwa Minuten Transportzeiten mitbedenken keine mündlichen Auskünfte

12 Auftauzeiten (körperwarm) EK (bei 4 C gelagert): für 2 EK ca. 20, für 4 EK ca. 30 Minuten (Plasmatherm der Fa. Barkey) Octaplas (bei < -18 C gelagert): 3 FFP in 15 Minuten Quarantäneplasma (bei < C gelagert): mittels Mikrowelle (Transfusiotherm) 3 Einheiten in Minuten TK sind bei Raumtemp. (22 ± 2 C) gelagert

13 Hinweise (1) Nicht jeder irr. AK ist auch hämolytisch wirksam (z.b. Kälte-AK, Anti-H, -I, -Le(a) + Le(b), -M, -N, -P1) > in der zuständigen Blutbank nachfragen Benachbarte Blutdepots/-banken e abfragen, age ob dort kompatible Konserven vorhanden Rhesusnegatives Blut darf natürlich hier ohne Einschränkung verwendet werden, im Normalfall aber Verschwendung einer vermindert vorhandenen Ressource (Mitteleuropa: ~ 15% rh.neg. Bevölkerung; Japan: 0.5%) Akute hämolyt. TX-Reaktionen werden durch ABO- Inkompatibilität, durch irreg. AK wie Vel + PP1pk (selten) oder frisch geboosterte t ausgelöst

14 Hinweise (2) Bei TX > 100 ml/min Konserven wärmen (letale l Herzrhythmusstörungen tö möglich) Standardtransfusionsfilter dt a s te ausreichend e bei maximal 6-stündiger Verwendung (Thrombozyten-Konz. wegen Aggregatbildung aber immer über frischen Filter anhängen!) Für rasche Transfusion sollte zumindest ein 14 G Zugang vorhanden sein

15 Flussraten venöser Zugänge Bezeichnung Zugangsgröße in Max. Flussrate in Gauge ml/min blauer Venflon rosa V grüner V weißer V brauner V lumiger ZVK dist. 16/ prox = lumiger ZVK 16 / 12 / = 327 Port-a-cath Mit physiologischer Kochsalzlösung mit 100 cm Fallhöhe, Ery.Konz. haben eine auf ¼ erniedrigte Flußrate (Viskosität )

16 Tipps Um Verwechslungen zu reduzieren sollte immer nur bei einem Patienten von einer Person gleichzeitig Blutabnahmen durchgeführt werden (Röhrchen sollten in einer Hand bleiben) Kreuzprobe in weniger empfindlichen Techniken durchführen (Röhrchen statt Geltest) Primär keine Maximalbestellungen anfordern (zeitoptimal ti 4 6EK) EK), dann nachbestellen

17 Vorgehen bei Hämolyseverdacht Frische Blutprobe entnehmen (~ 2ml genügen) 1-2 min hochtourig zentrifugieren e e Ist der Überstand hämolytisch, dann akute hämolyt. Transfusionsreaktion sionsreaktion vorliegend (freies Hb in einer Konzentration von 0.02 g/dl ist bereits erkennbar = hämolysierte Blutmenge von 3 ml; 0.1 g/dl färbt Plasma deutlich sichtbar rot) Ist Überstand nicht verfärbt, dann kann die Ursache keine schwere Hämolyse sein

18 Vorgehen bei UAW-Verdacht Meldepflichtig (primär an die Blutbank bzw. labor oder den Transfusionsverantwortlichen) In der jährlichen Hämovigilanzmeldung g an das ÖBIG (keine Akutmeldung nötig) Aufklärungspflicht gegenüber dem Patienten Blutproben sichern Bei V.a. bakterielle Infektion Patienten- t und Konservenblut selber testen (oder Konservenrest steril verpacken und testen t lassen)

19 Zu beachten (1) 1. Hyperkaliämien bei Zufuhr > 60 ml/min (bei normaler Nierenfunktion üblicherweise Hypokaliämie, da Spendererythrozyten Kalium aufnehmen) 2. Acidose selten infolge schneller Metabolisierung (Korrektur nur anhand von Astrupwerten) 3. Linksverschiebung der Sauerstoffdissoziationskurve (wenig klinische Relevanz, restituiert sich binnen 8 24 Stunden)

20 Zu beachten (2) 1. Gefahr der Zitratintoxikation (bei Neonaten, Hypothermie, Minderperfusion, Lebersynthese, hptsl. nach FFP): Kalziumsubstitution nur bei nachge- wiesener Hypocalciämie (10%-iges Ca langsam iv. > Ziel mmol/l) 2. Gefahr des TACO: Transfusion Associated Circulatory Overload (cardiolog. bedingtes Lungenödem) 3. Gefahr des TRALI: Transfusion Related Acute Lung Injury (interstitielles Lungenödem)

21 C/P Röntgen vor Transfusion 1.5 h nach FFP-Gabe: kein Fieber, Albuminabfall, Neutrophilie => nach 72h Entlassung aus Intensiv C/P Röntgen nach Transfusion

22 Typische Kriterien beim TRALI 1. Tritt während oder innerhalb von 6 Stunden nach Beginn einer Blutoder Plasmatransfusion auf (90 % Beginn inert 2 h) 2. Akute Atemnot bzw. plötzliche Hypoxämie 3. Neu auftretende bilaterale Infiltrate im C/P-Rö 4. Kein Hinweis auf kardiologische Ursache

23 Diagnostische Hilfen O2-Sättigung < 90 % (bei Raumluft) Ca. 15 Min. nach Auftreten läßt sich Lungenödem radiologisch og nachweisen Lungeninfiltrationen oft massiv und entsprechen NICHT dem klinischem und auskultatorischen Befund (z.b. kein Stridor) Herzsilhouette bleibt im Gegensatz zu kardiogenem Lungenödem wenig verändert LVF im Herz-ECHO bleibt ebenfalls normal

24

25 Vorgangsweise 1. kein Zuwarten möglich >>> Blutprobenabnahme, EK: Null negativ, FFP: AB- Plasma, Bedsidetest 2. dringlich (binnen 5 10 min.): ABO/Rh- Bestimmung mit Anti-A, -B, -D und Isoagglutininbestimmung im Labor >>> EK: ABO- und drh-gleich h ungekreuzt, FFP: ABO-gleich, Bedsidetest 3. mind. 45 Minuten Zeit: ABO- und drh-gleich h bzw. kompatibel gekreuzt (einschließlich Kontrollen), FFP: ABO-gleich, Bedsidetest 4. Wenn AKS positiv wird: Paneels (ab 35 Minuten aufwärts zur AK-Identifizierung) i

26 Notfallanforderung Mehrbelastung des Personals Erhöhte Fehleranfälligkeit Unvollständige Untersuchungen >>> Dringlichkeit hinterfragen Verantwortung der Gabe von EK ohne gültige Kreuzprobe liegt immer beim transfundierenden Arzt (Dokumentation / Frage: Blutung unter der Geburt: ~ 700 ml/min Plazentablutfluß) pep2

27 Gefühl danach?!