Vertikal Expandierbare Titan-Rippenprothese II VEPTR II. Operationstechnik

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1 Vertikal Expandierbare Titan-Rippenprothese II VEPTR II Operationstechnik

2 Bildverstärkerkontrolle Diese Beschreibung allein reicht zur sofortigen Anwendung der Produkte von DePuy Synthes nicht aus. Eine Einweisung in die Handhabung dieser Produkte durch einen darin erfahrenen Chirurgen wird dringend empfohlen. Aufbereitung, Wiederaufbereitung, Wartung und Pflege Allgemeine Richtlinien und Informationen zur Funktionskontrolle und Demontage mehrteiliger Instrumente sowie Richtlinien zur Aufbereitung von Implantaten erhalten Sie bei Ihrer lokalen Vertriebsvertretung oder unter: Allgemeine Informationen zur klinischen Aufbereitung, Wartung und Pflege wiederverwendbarer Medizinprodukte, Instrumentenbehälter und Cases von Synthes sowie zur Aufbereitung unsteriler Synthes Implantate entnehmen Sie bitte der Broschüre Wichtige Informationen (SE_023827), oder unter:

3 Inhalt Einführung VEPTR II 2 Indikationen und Kontraindikationen 3 Warnungen und Vorsichtsmaßnahmen 4 Rekonstruktionsmöglichkeiten 5 AO Spine Prinzipien 8 Operationstechnik Primäroperation 9 Expansionsverfahren 30 Austauschen von Komponenten 33 Produktinformationen Implantate 34 Instrumente 40 Set 46 VEPTR II Operationstechnik DePuy Synthes 1

4 VEPTR II Behandlungskonzept und vorgesehene Verwendung Das VEPTR-System basiert auf einem dreidimensionalem Thoraxzugang zur Behandlung von Patienten mit komplexer Brustwand- und/oder Wirbelsäulendeformitäten, bei denen der Brustkorb nicht in der Lage ist, die normale Atmung oder das normale Lungenwachstum zu unterstützen (Thoraxinsuffizienzsyndrom). Des Weiteren ist das VEPTR-System für wachstumslenkende und gegebenenfalls korrigierende Behandlung von Skoliosen vorgesehen. VEPTR soll den Brustkorb während des Wachstums der Patienten im Kindes- und Jugendalter mechanisch stabilisieren und ausdehnen, um die Atmung und das Lungenwachstum zu begünstigen. Die Implantate werden senkrecht an den natürlichen Rippen des Patienten (obere Anbringungsstelle) und an weiter kaudal befindlichen Rippen, einem Lendenwirbel oder dem Ilium befestigt (untere Anbringungsstelle). Nach der Implantation des VEPTR-Systems kann eine regelmäßige Expansion, anatomische Distraktion und Ersatz von Komponenten durch weniger invasive Eingriffe erfolgen. Mit Ausnahme der Ala-Haken und S-Stäbe, die aus handelsüblichem Reintitan hergestellt werden, sind alle Komponenten des Implantatsystems VEPTR II aus Titanlegierung (Ti-6Al-7Nb) gefertigt. Behandlungsziele 1. Vergrößerung des Brustkorbvolumens 2. Korrektur der Skoliose 3. Verbesserung der Brustkorbfunktion 4. Herstellung der Thoraxsymmetrie durch Verlängerung des konkaven, eingeengten Hemithorax 5. Vermeidung von Wachstumshemmungen 6. Erhalt dieser Verbesserungen über die gesamte Wachstumsphase des Patienten 2 DePuy Synthes VEPTR II Operationstechnik

5 Indikationen und Kontraindikationen Indikationen Das System ist vorgesehen für: Primäres Thoraxinsuffizienzsyndrom (TIS) aufgrund dreidimensionaler Deformität des Brustkorbs Progressive, kongenitale Skoliose des Brustkorbs mit konkav fusionierten Rippen Progressive, kongenitale Skoliose des Brustkorbs mit Flatterbrust aufgrund fehlender Rippen Progressive, kongenitale, neurogene oder idiopathische Skoliose des Brustkorbs ohne Rippenanomalie Hypoplastische Thoraxsyndrom, darunter Jeune-Syndrom, Jarcho-Levine Syndrom, Zerebro-kosto-mandibuläres Syndrom Andere Kongenitale Brustwanddefekte, posterolateral Erworbene Brustwanddefekte, posterolateral Brustwandtumorresektion Traumatische Flatterbrust Chirurgische Trennung von siamesischen Zwillingen Sekundäre Thoraxinsuffizienz aufgrund von Lendenkyphose (ohne Gibbus) Kontraindikationen Das VEPTR II-System darf unter den folgenden Bedingungen nicht angewendet werden: Inadäquate Knochenstärke (Rippen/Wirbelsäule) für die Anbringung von VEPTR II Fehlende proximale und distale Rippen für die Anbringung von VEPTR II Fehlende Diaphragmafunktion Zu wenig Weichgewebe für die Abdeckung von VEPTR II Alter jenseits der Skelettreife für die Verwendung von VEPTR II Alter unter 6 Monaten Bekannte Allergie gegen ein Material der Prothese Infektion am Operationssitus VEPTR II Operationstechnik DePuy Synthes 3

6 Warnungen und Vorsichtsmaßnahmen Patienten mit implantiertem VEPTR-System nicht schienen oder korsettieren. Das VEPTR-System ermöglicht das Wachstum der Brusthöhle und die einschränkende Wirkung des Korsetts würde sich nicht positiv auf den Zustand auswirken, sondern dem Zweck des Implantats entgegenwirken. Die Patienten benötigen ggf. zusätzlichen Wundschutz, um die Wunde vor unbeabsichtigter Reibung oder Stößen zu schützen. Patienten mit der Diagnose Spina bifida sollten einen Okklusivverband über der Wunde tragen, um die Stelle trocken zu halten. 4 DePuy Synthes VEPTR II Operationstechnik

7 Rekonstruktionsmöglichkeiten Rippe-zu-Rippe Befestigung an kranialer und kaudaler Rippe Komponenten erhältlich mit Radius 220 mm oder 500 mm Rippenverschluss 2 Verschluss für Verlängerungsschiene 3 Rippenhaken 4 Proximale Verlängerung (Radius 220 mm) 5 Distale Verlängerung (Radius 220 mm) VEPTR II Operationstechnik DePuy Synthes 5

8 Rekonstruktionsmöglichkeiten Rippe-zu-Lendenwirbelplatte Befestigung an Rippe und an Lendenwirbelsäule Komponenten erhältlich mit Radius 220 mm oder 500 mm Rippenverschluss 2 Verschluss für Verlängerungsschiene 3 Rippenhaken 4 Proximale Verlängerung (Radius 500 mm) 5 Distale Verlängerung (Radius 500 mm) 6 Laminahaken 6 DePuy Synthes VEPTR II Operationstechnik

9 Rippe-zu-Ilium Befestigung an Rippe und an Ilium Komponenten erhältlich mit Radius 220 mm oder 500 mm Rippenverschluss 2 Verschluss für Verlängerungsschiene 3 Rippenhaken 4 Proximale Verlängerung (Radius 500 mm) 5 Distale Verlängerung (Radius 500 mm) 6 Parallelverbinder 7 Ala-Haken VEPTR II Operationstechnik DePuy Synthes 7

10 AO Spine Prinzipien Die bei der korrekten Versorgung von Wirbelsäulenpatienten zu beachtenden vier Grundprinzipien begründen und untermauern Aufbau und Methodik des Curriculums: Stabilität, Ausrichtung, Biologie und Funktion. Stabilität Stabilisierung, um ein spezifisches therapeutisches Ergebnis zu erzielen axial sagital koronal Ausrichtung Herstellung und Erhalt des dreidimensionalen Wirbelsäulengleichgewichts Biologie Ätiologie, Pathogenese, Schutz der Nerven und Gewebeheilung Funktion Erhalt und Wiederherstellung der Funktion zur Verhinderung von Invalidität Copyright 2012 AOSpine 8 DePuy Synthes VEPTR II Operationstechnik

11 Primäroperation 1. Patientenlagerung Den Patienten wie bei einer standardmäßigen Thorakotomie erforderlich in eine laterale Dekubitusposition legen. Zur Vermeidung von Verletzungen des Plexus brachialis den Oberarm maximal um 90 abwinkeln. Hinweis: Die Positionierung des Patienten und die kraniale Darstellung bleiben gleich, unabhängig davon, welcher Aufbau implantiert wird. 2. Kraniale Darstellung durchführen Einen J-förmigen Thorakotomieschnitt vornehmen; dabei das über den Rippen liegende Periost nicht spalten. Die Hautlappen zurückziehen. Den Schnitt fortsetzen und die paraspinalen Muskeln medial bis zu den Spitzen der Querfortsätze anheben. Die Skapula vorsichtig anheben, um M. scalenus medius und M. scalenus posterior darzustellen. VEPTR II Operationstechnik DePuy Synthes 9

12 Primäroperation 3. Kraniale Implantate einbringen A. Kraniale Rippe identifizieren Die kraniale Rippe identifizieren, welche als kranialer Befestigungspunkt dienen soll. Position markieren und unter Durchleuchtung bestätigen. Aufgrund der Verletzungsgefahr für den Plexus brachialis ist die erste Rippe nicht als kranialer Befestigungspunkt zu wählen. B. Rippe für Implantate vorbereiten Instrumente Probe-Rippenhaken, klein Probe-Rippenhaken U Raspatorium, gebogen, 20 cm In die Interkostalmuskeln oberhalb und unterhalb der Rippe, wo die kraniale Rippenhalterung befestigt wird, jeweils eine 1-cm-Inzision anlegen. Ein Raspatorium einbringen und das neben der Lunge liegende Periost vorsichtig anheben. Zum Schutz der Rippenvaskularität und der Gefäßnervenbündel sorgfältig auf den Erhalt des Weichgewebes um die Rippe achten. Mit dem Probe-Rippenhaken die Rippe für den Rippenhaken und den Rippenverschluss vorbereiten. Soll bei kleineren Patienten der kleine Rippenhaken eingesetzt werden, entsprechend für die Vorbereitung den kleinen Probe-Rippenhaken verwenden. Hinweis: Der Probe-Rippenhaken bzw. der kleine Probe-Rippenhaken kann auch verwendet werden, um die geeignete Rippenhakengröße festzustellen. 11 DePuy Synthes VEPTR II Operationstechnik

13 C. Geeignete Rippenhakengröße auswählen Gemäß der mit dem Probe-Rippenhaken ermittelten Größe den geeigneten Rippenhaken auswählen. Standard Klein VEPTR II Operationstechnik DePuy Synthes 11

14 Primäroperation D. Rippenhaken setzen 1 Instrument Halterung für Rippenhaken Unter Verwendung der Halterung für den Rippenhaken (1), die Unterseite des Rippenhakens in den Raum zwischen Periost und Rippen setzen (2). In die korrekte Position drehen (3). Für den medial Aufbau so medial wie möglich zu den Querfortsätzen setzen. Tipp: Für das leichte Greifen des Rippenhakens mit der Halterung für den Rippenhaken eine der Spitzen der Halterung des Rippenhakens zuerst setzen und nicht gleichzeitig DePuy Synthes VEPTR II Operationstechnik

15 E. Geeignete Rippenverschlussgröße auswählen Passend zur Anatomie des Patienten den geeigneten Rippenverschluss auswählen (standard, verlängert oder extralang). Die längeren Verschlüsse dienen dem Umfassen breiterer Rippen oder mehrerer Rippen. Standard Hinweis: Wird ein kleiner Rippenhaken gesetzt, muss einer der kleinen Rippenverschlüsse (hellblau) verwendet werden. Klein VEPTR II Operationstechnik DePuy Synthes 11

16 Primäroperation F. Rippenverschluss einbringen 1 Instrument Haltezange für Rippenverschluss Mit der Haltezange (1) den Rippenverschluss in den Interkostalraum über der Rippe einbringen (2). Den Rippenhaken nach distal drehen, um ihn mit der Rippenhalterung auszurichten. Der Rippenhaken und -verschluss sollten nun korrekt ausgerichtet sein (3) DePuy Synthes VEPTR II Operationstechnik

17 G. Verschluss für Verlängerungsschiene einbringen Instrumente Verschluss-Impaktor mit Offset Verschluss-Krimpzange, für VEPTR Einen Verschluss für Verlängerungsschiene in den Verschluss-Impaktor laden. Zur Verriegelung der Montage Rippenhaken/Rippenverschluss die Löcher von Rippenhaken und Rippenverschluss so ausrichten, dass sie genau übereinander liegen, und den Verschluss für die Distraktion einsetzen. Mit einem Hammer fest auf den Impaktor schlagen und den Verschluss setzen. Um den ordnungsgemäßen Sitz des Verschlusses zu gewährleisten, stets die Verschluss-Krimpzange verwenden. Alternatives Instrument SureLock Alternativ Platzierung des Verschlusses und Überprüfung mit dem SureLock durchführen. Tipp: Für leichtere Handhabung, den Verschluss für Verlängerungsschiene mit dem SureLock direkt aus dem Graphic Case aufnehmen. Von oben auf die Spitze des SureLock drücken, um den Verschluss leichter zu greifen. VEPTR II Operationstechnik DePuy Synthes 11

18 Primäroperation Hinweis im Fall von fusionierten Rippen und Skoliose: Die kranialen und kaudalen Befestigungspunkte auswählen und anschließend am Apex der Thoraxdeformität eine Opening- Wedge-Thorakostomie durch die fusionierten Rippen von der Spitze des Querfortsatzes zur kostochondralen Verbindung anlegen. Auf gleicher Linie mit der normalen Rippe eine transversale Osteotomie vom Querfortsatz zum Sternum ausführen. Die fusionierten Rippen längs in multiple Abschnitte separieren, die ungefähr der Breite der normalen Rippen des Patienten entsprechen. Die Kontinuität zwischen den anterioren und posterioren Befestigungen der neu getrennten Rippen sicherstellen. 11 DePuy Synthes VEPTR II Operationstechnik

19 4. Brustwand distrahieren (sofern erforderlich) Instrumente Fuß für Rippendistraktor, zu Nr. U Fuß für Rippendistraktor U Hebel, zervikal, längs Knochenspreizzange, Gewindesperre, Breite 12 mm, Länge 270 mm Die zwei Füße für Rippendistraktor an den längsgerichteten Hebel montieren. Die Rippen mit der Rippenretraktormontage wie erforderlich distrahieren. Alternativ die Brustwand an der Stelle der Opening- Wedge-Thorakotomie mit einer Knochenspreizzange vorsichtig distrahieren. Gestaltet sich die Distraktion schwierig, ist eventuell eine zusätzliche Resektion der medial fusionierten Rippen erforderlich. In unmittelbarer Nähe zur Wirbelsäule nur sichtbaren Knochen resezieren. Stets auf anomale segmentale Arterien, bedingt durch abnormale Anatomie, achten. VEPTR II Operationstechnik DePuy Synthes 11

20 Primäroperation 5. Länge der proximalen Verlängerung auswählen / / A. Expandierbaren Bereich bestimmen Instrument Probestab 6.0 mm, Länge 400 mm Passend zur Anatomie/Pathologie des Patienten entweder die Verlängerung mit Radius 220 mm (mehr gebogen) oder mit Radius 550 mm (weniger gebogen) auswählen. Expandierbaren Anteil des Aufbaus ausmessen, um die geeignete Größe der proximalen Verlängerung zu bestimmen. Hinweis: Den Abstand über den distrahierten Thorax zwischen der kranialen Rippe und entweder der thorakolumbalen Verbindungsstelle (Rippe-zu- Wirbelsäule/Ilium) oder der gewählten kaudalen Rippe (Rippe-zu-Rippe) messen. Der gemessene Abstand in Zentimetern entspricht der korrekten Länge der Verlängerung. Wenn zum Beispiel für den Abstand 7 cm gemessen werden, eine mit einer 7 markierte Verlängerungsschiene verwenden. Implantatgrößen sind für die 500 mm Radius Implantate von 3 bis 15 in Abstufungen von 1 cm erhältlich und für die 220 mm Radius Implantate von 3 bis 13 in Abstufungen von 1 cm. 11 DePuy Synthes VEPTR II Operationstechnik

21 B. Proximale Verlängerung auf Länge schneiden und konturieren (sofern erforderlich) Proximale Verlängerung Instrumente Messinstrument für Verlängerung Stabbiegezange für Stäbe 6.0 mm, mit Biegeradiusanpassung Formbar Nicht biegen Vor Implantation die Verlängerung auf die geeignete Länge zuschneiden. Um den ordnungsgemäßen Sitz des geraden Stabanteils der proximalen Verlängerung im Rippenhaken zu gewährleisten, darf der Stab eine Mindestlänge von 11 mm nicht unterschreiten. Mit dem Messinstrument für Verlängerung wird sicher gestellt, dass der Stabanteil für die sichere Verankerung im Rippenhaken entsprechend lang ist. Den Stabanteil passend zur Anatomie des Patienten auf die erforderliche Länge zuschneiden und/oder konturieren. Optionale Instrumente Biegeeisen für Stäbe 6.0 mm, links, für Frontalebene Biegeeisen für Stäbe 6.0 mm, rechts, für Frontalebene USS-Biegeeisen, links USS-Biegeeisen, rechts Mit der Stabbiegezange nur den Stabanteil der proximalen Verlängerung formen. Alternativ können die Biegeeisen zum Anbiegen verwendet werden. Den Stabanteil der Verlängerung kann mit dem Handstabschneider zugeschnitten werden. VEPTR II Operationstechnik DePuy Synthes 11

22 Primäroperation 6. Distalen Teil der Verlängerung montieren A. Geeignete distale Verlängerung wählen Die Größen der distalen Verlängerungen entsprechen denen der proximalen Verlängerungen. Zu einer proximalen Verlängerung der Größe 7 passt z. B. eine distale Verlängerung der Größe 7. Der Radius der distalen Verlängerung muss dem Radius der proximalen Verlängerung entsprechen. (Die grünen proximalen Verlängerungen entsprechen den rosafarbenen distalen Verlängerungen) (Die goldenen proximalen Verlängerungen entsprechen den goldenen distalen Verlängerungen) Distale Verlängerung Nicht biegen Formbar 22 DePuy Synthes VEPTR II Operationstechnik

23 B. Kontur bestimmen und auf Länge zuschneiden, sofern erforderlich Instrumente Stabbiegezange für Stäbe 6.0 mm, mit Biegeradiusanpassung Probestab 6.0 mm, Länge 400 mm Optionale Instrumente Biegeeisen für Stäbe 6.0 mm, links, für Frontalebene Biegeeisen für Stäbe 6.0 mm, rechts, für Frontalebene Messinstrument für Verlängerung USS-Biegeeisen, links USS-Biegeeisen, rechts Nicht biegen Formbar Mit dem Probestab die Kontur des Stabanteils der distalen Verlängerung bestimmen. Das T-förmige Ende der distalen Verlängerung, welches in die proximale Verlängerung geschoben wird, nicht anbiegen. Mit der Stabbiegezange nur den Stabanteil der distalen Verlängerung formen. Alternativ die Biegeeisen und Biegeeisen für Stäbe, für Frontalebene verwenden. Den Stabanteil der Verlängerung kann mit dem Handstabschneider zugeschnitten werden. Hinweis: Bei der Implantation eines Aufbaus Rippezu-Rippe muss der Stabanteil der proximalen und distalen Verlängerungen noch jeweils mindestens 11 mm lang sein, um den ordnungsgemäßen Sitz im Rippenhaken zu gewährleisten. Mit dem Messinstrument für Verlängerung wird sicher gestellt, dass der Stabanteil für die sichere Verankerung im Rippenhaken entsprechend lang ist. Den Stabanteil passend zur Anatomie des Patienten auf die erforderliche Länge zuschneiden und/oder konturieren. Tipp: Bei Verwendung eines Laminahakens oder Ala-Hakens mit Parallelverbinder am Stabanteil der distalen Verlängerung eine zusätzliche Länge von 1.5 cm für die Distraktion vorsehen. VEPTR II Operationstechnik DePuy Synthes 22

24 Primäroperation C. Verschluss für Verlängerungsschiene einbringen Instrumente Verschluss-Impaktor mit Offset Verschluss-Krimpzange, für VEPTR Vor dem Einbringen die distale Verlängerung in die proximale Verlängerung hineinschieben. Das kaudalste Loch der proximalen Verlängerung direkt über dem kaudalsten Loch der distalen Verlängerung ausrichten. Zur Maximierung der zu erzielenden Expansion sollten die Implantate vollständig überlappen. Mit dem Verschluss-Impaktor mit Offset einen Verschluss für Verlängerungsschiene in diese Position platzieren. Mit einem Hammer vorsichtig auf den Impaktor schlagen, um den Verschluss zu setzen. Um den ordnungsgemäßen Sitz des Verschlusses zu gewährleisten, stets die Verschluss-Krimpzange verwenden. Alternatives Instrument SureLock Alternativ Platzierung des Verschlusses und Überprüfung mit dem SureLock durchführen. 22 DePuy Synthes VEPTR II Operationstechnik

25 D. Kaudales Implantat einbringen 1. Laminahaken (für den Lamina-Aufbau Rippe-zu- Lendenwirbel) Auf der konkaven Seite der Krümmung am präoperativ ausgewählten lumbalen Zwischenraum eine 4 cm lange paraspinale Längsinzision in die Haut vornehmen. Paraspinale Muskeln seitlich zurückhalten. Die Wirbelgelenke nicht beeinträchtigen. Mit dem Laminapasser das Ligamentum flavum unilateral von der Unterseite der Lamina lösen, um eine gute Verankerung des Laminahakens im Knochen zu gewährleisten und das interspinale Ligament intakt zu lassen. Das Ligamentum flavum resezieren wie für die Passage des Hakens erforderlich. Den geeigneten Laminahaken auswählen (rechts oder links). Den nach unten gerichteten Haken mit der Stellschraube am lateralsten Punkt einbringen. Haken mit der Haltezange für Haken an der gewünschten Stelle am Lendenwirbel platzieren. Falls erwünscht, den Haken zusätzlich mit schwerem, nicht resorbierbarem Nahtmaterial um den posterioren Dornfortsatz sichern. VEPTR II Operationstechnik DePuy Synthes 22

26 Primäroperation 2. Ala-Haken oder S-Stab (für Aufbau Rippe-zu-Ilium) Instrumente Stabhalter Sechskantschraubenzieher, klein Eine Längsinzision von 4 cm leicht lateral zur Spina iliaca posterior superior vornehmen. Posteriores Drittel und mittleres Drittel der Crista iliaca identifizieren. Eine Querinzision von einem Zentimeter in die mittlere Substanz der Apophyse bei gleichen Knorpelschichten über und unter der Inzision vornehmen. Das Raspatorium durch die Apophyseninzision einbringen und die Inzision zu einem Tunnel aufdehnen, anschließend das Raspatorium entlang der medialen kortikalen Oberfläche der Crista iliaca führen. Die Spitze des Raspatoriums muss gerade seitlich vom Sakroiliakalgelenk sitzen. 2 Den geeigneten Ala-Haken oder S-Stab auswählen. Bei Verwendung eines S-Stabs den Stab auf die geeignete Länge zuschneiden und ggf. konturieren. Mit dem kleinen Sechskantschraubenzieher eine Verlängerungshülse oder einen Parallelverbinder an den Ala-Haken bzw. S-Stab anbringen (2). Für Ala-Haken die Verlängerungshülse 5.0 mm/6.0 mm oder den Parallelverbinder 5.0 mm/6.0 mm verwenden. Für S-Stäbe die Verlängerungshülse 6.0 mm/6.0 mm oder den Parallelverbinder 6.0 mm/6.0 mm verwenden. Mit dem Stabhalter Ala-Haken bzw. S-Stab medial zur Ala ossis ilii über die Crista iliaca setzen. 3. Rippenhaken (für den Aufbau Rippe-zu-Rippe) Vorgehensweise und Instrumente entsprechen der Beschreibung für die Platzierung von Rippenhaken und Rippenverschluss. 22 DePuy Synthes VEPTR II Operationstechnik

27 E. Distale Verlängerung auf kaudales Implantat ausrichten 1. Befestigung mit Laminahaken (Rippe-zu-Wirbelsäule) bzw. Ala-Haken oder S-Stab (Rippe-zu Ilium) Instrumente Stabhalter Sechskantschraubenzieher, klein Ausgehend von der proximalen Inzision einen Tunnel durch die paraspinalen Muskeln bis gerade oberhalb des kaudalen Befestigungspunkts anlegen. Das Ende der distalen Verlängerung in die Spitze eines Thoraxkatheters Nr. 20 einsetzen und vorsichtig von proximal nach distal bis zum kaudalen Befestigungspunkt führen. Bei Befestigung an einem Laminahaken (Aufbau Rippezu-Wirbelsäule) die distale Verlängerung in den Laminahaken einführen. Bei Befestigung an einem Ala-Haken oder S-Stab (Aufbau Rippe-zu-Ilium) die distale Verlängerung in die gegenüberliegende Verlängerungshülse bzw. den Parallelverbinder einführen. Die Stellschrauben der Verlängerungshülse bzw. des Parallelverbinders mit dem kleinen Sechskantschraubenzieher festziehen. VEPTR II Operationstechnik DePuy Synthes 22

28 Primäroperation 2. Befestigung mit Rippenhaken (Aufbau Rippe-zu- Rippe) Instrumente Griff mit Drehmomentbegrenzer, 5 Nm, für Sechskantkupplung, 6 mm VEPTR-Steckschlüsselschaft, für Sechskantkupplung, 6 mm Hülsenhalter Die distale Verlängerung mit dem Hülsenhalter in den Rippenhaken führen. Sicherstellen, dass der Stabanteil der distalen Verlängerung durch die Sichtlöcher zu sehen ist. Den Steckschlüsselschaft am Griff mit Drehmomentbegrenzung befestigen. Mit der Steckschlüsselmontage die Mutter auf dem Rippenhaken festziehen und die distale Verlängerung verriegeln. Sichtlöcher 22 DePuy Synthes VEPTR II Operationstechnik

29 7. Endmontage A. Proximale Verlängerung an Rippenhaken befestigen Instrumente Halterung für Rippenhaken Hülsenhalter Hülsenhalter und Halterung für Rippenhaken verwenden, um den Stabanteil der proximalen Verlängerung in den Rippenhaken zu führen. Sicherstellen, dass der Stabanteil der proximalen Verlängerung durch die Sichtlöcher zu sehen ist. Sichtlöcher B. Mutter des Rippenhakens festziehen Instrumente Griff mit Drehmomentbegrenzer, 5 Nm, für Sechskantkupplung, 6 mm / / VEPTR-Steckschlüsselschaft, für Sechskantkupplung, 6 mm Halterung für Rippenhaken Den Steckschlüsselschaft am Griff mit Drehmomentbegrenzung befestigen. Mit der Steckschlüsselmontage die Mutter auf dem Rippenhaken festziehen und die proximale Verlängerung verriegeln. Optionales Instrument Steckschlüssel für VEPTR-Mutter Bei erschwertem Zugang zur Mutter des Rippenhakens den Steckschlüssel für VEPTR-Mutter verwenden. Dies ist z. B. bei einem Aufbau Rippe-zu-Rippe mit unter der Skapula platziertem Rippenhaken der Fall. VEPTR II Operationstechnik DePuy Synthes 22

30 Primäroperation C. Bei Verwendung eines Laminahakens distrahieren, sofern erforderlich, und anziehen 1 Instrumente Sechskantschraubenzieher, klein Sechskantschraubenzieher, groß Distraktor, gebogen, für Verlängerungsschiene Fixationsring für Stäbe 6.0 mm, Titanlegierung (TAN) Mit dem kleinen Sechskantschraubenzieher einen Fixationsring kranial zum Laminahaken auf den Stabanteil der distalen Verlängerung setzen. 2 Den Distraktor zusammen mit dem Fixationsring einsetzen und vorsichtig distrahieren, um den Haken weiter zu setzen (1). Die Stellschraube im Haken mit dem grossen Sechskantschraubenzieher festziehen (2). Im Anschluss an die Distraktion den Fixationsring mit dem kleinen Sechskantschraubenzieher entfernen. Hinweis: Bei Patienten älter als 6 Monate und mit ausreichender Körpergröße kann zur weiteren Expansion des verengten Hemithorax posterolateral ein zweiter Aufbau (Rippe-zu-Rippe) auf der Linea axillaris media hinzugefügt werden. 22 DePuy Synthes VEPTR II Operationstechnik

31 8. Alternative Implantate A. Verwendung der Rippenhakenverlängerungen (Befestigung in Reihe) Instrument Haltezange für Rippenverschluss Die Rippenhakenverlängerungen sind für die Befestigung an mehreren Rippen vorgesehen. Passend zur Anatomie des Patienten die geeignete Rippenhakenverlängerung (20 mm, 30 mm oder 40 mm) auswählen. Die Rippenhakenverlängerungen werden mit einem Verschluss für Verlängerungsschiene ( ) proximal an einen Rippenverschluss und distal an einen Rippenhaken angeschlossen. 20 mm 30 mm 40 mm Tipp: Bei Verwendung von Rippenhakenverlängerungen als kaudalsten Rippenhaken den langen Rippenhaken (rot) setzen. B. Rippenhaken, quer und Querträger verwenden (Parallelbefestigung) Instrument Sechskantschraubenzieher, klein Rippenhaken, quer und Querträger sind für die Befestigung an mehreren Rippen vorgesehen. Den Rippenhaken, quer sowie einen geeigneten Rippenverschluss auf die gewählte Rippe setzen. Passend zur Anatomie des Patienten einen Querträger der geeigneten Länge (15 mm, 20 mm oder 30 mm) auswählen, um den Rippenhaken am Stabanteil der proximalen Verlängerung des medialen Aufbaus zu befestigen. Den Stab des Querträgers in den Rippenhaken führen. Den Querträger mit dem kleinen Sechskantschraubenzieher am Stabanteil der proximalen Verlängerung befestigen. Einzelheiten zur Einbringung der einzelnen Komponenten siehe die entsprechenden Abschnitte in dieser Operationstechnik. VEPTR II Operationstechnik DePuy Synthes 22

32 Expansionsverfahren Hinweis: Bei der Durchführung einer Expansion bei Patienten mit einem implantierten VEPTR II- System, sollte bei der Entscheidung das implantierte VEPTR II-System zu distrahieren das Risiko/der Vorteil der weiteren Verlängerung des Systems im Vergleich zu alternativen Optionen, darunter der Ersatz von kranialen und/oder kaudalen Aufbaukomponenten zu längeren Komponenten, erwogen werden. Es wird empfohlen, wachsam zu bleiben, und Patienten mittels Bildgebung nach der OP mit sorgfältiger Interpretation engmaschig auf Implantatbrüche zu überwachen. 1. Patientenlagerung Den Patienten in Seit- oder Bauchlage lagern. 2. Freilegung Die ungefähre Lage des Verschlusses für Verlängerungsschiene identifizieren; dazu proximale sowie distale Verlängerung durch Palpieren und/oder mittels Röntgenmarker lokalisieren. Eine Quer- oder Längsinzision über dem Verschluss für Verlängerungsschiene anlegen. 3. Verschluss für Verlängerungsschiene entfernen Instrumente Zange zur Verschlussentfernung, für VEPTR Instrument zur Verschlussentfernung, für VEPTR Den Verschluss für Verlängerungsschiene mit der Zange zur Verschlussentfernung oder dem Instrument zur Verschlussentfernung entfernen. 33 DePuy Synthes VEPTR II Operationstechnik

33 4. Distraktion 1 Instrumente Distraktionsstift für temporären Einsatz Rippen-Distraktionszange Distraktor, gebogen, für Verlängerungsschiene Fixationsring für Stäbe 6.0 mm, Titanlegierung (TAN) 2 Mit der Rippen-Distraktionszange (1) oder dem Distraktor für Verlängerungsschiene zusammen mit einem Fixationsring für Stäbe das implantierte System vorsichtig distrahieren, bis die geeignete Länge erreicht ist. Die Distraktionsstifte für temporären Einsatz als Platzhalter verwenden, um die Distraktion zu unterstützen (2). 3 Tipp: Bei der Erstexpansion (wenn die Rippen- Distraktionszange nicht eingesetzt werden kann) zur Unterstützung der Distraktion die Distraktionsstifte für temporären Einsatz verwenden (3). Den Distraktor zusammen mit einem Fixationsring für Stäbe einsetzen und die proximale Verlängerung distrahieren. Ist die gewünschte Lochposition erreicht, den ersten Distraktionsstift für temporären Einsatz mit der abgerundeten Spitze in das Loch der proximalen Verlängerung einsetzen. Den Distraktor entfernen und den zweiten Distraktionsstift mit dem Ende mit Rechteckaufsatz in die distale Verlängerung setzen, um ein Abgleiten der proximalen Verlängerung zu verhindern (je nach gewünschter Position des Lochs muss der Rechteckaufsatz gegebenenfalls um 90 gedreht werden). Den ersten Distraktionsstift für temporären Einsatz entfernen, um den Aufbau abschliessend zu verriegeln. Hinweis: Die Lochabstände des VEPTR II- Implantats ermöglichen eine stufenweisen Verlängerung um 2.5 mm (Mindestwert). VEPTR II Operationstechnik DePuy Synthes 33

34 Expansionsverfahren 5. Finaler Verschluss Instrumente Verschluss-Impaktor mit Offset Verschluss-Krimpzange, für VEPTR Einen neuen Verschluss für Verlängerungsschiene mit dem Verschluss-Impaktor mit Offset einbringen, um die proximale Verlängerung in der distrahierten Position zu verriegeln. Mit einem Hammer fest auf den Impaktor schlagen, um den Verschluss zu setzen. Mit der Verschluss-Krimpzange sicherstellen, dass der Verschluss richtig sitzt. Alternatives Instrument SureLock Alternativ den Verschluss mit dem SureLock platzieren und anschließend den ordnungsgemäßen Sitz überprüfen. 33 DePuy Synthes VEPTR II Operationstechnik

35 Austauschen von Komponenten A. VEPTR II-Komponenten austauschen Zum Austauschen der proximalen und distalen Verlängerungen drei Querinzisionen anlegen, eine im mittleren Bereich des implantierten Aufbaus, zwei entlang den distalen und proximalen Anteilen. Zum Teil kann die zuvor angelegte Thorakotomie-Inzision verwendet werden. Den Handgriff mit Drehmomentbegrenzung am Steckschlüsselschaft befestigen und die Mutter des Rippenhakens lösen, um die proximale Verlängerung zu entriegeln. Die Mutter des Rippenhakens (Aufbau Rippezu-Rippe), die Stellschraube des Lamina-Hakens (Aufbau Rippe-zu-Lamina) oder die Stellschrauben der Verlängerungshülse bzw. des Parallelverbinders (Aufbau Rippe-zu-Ilium) lösen, um die distale Verlängerung zu entriegeln. Proximale und distale Verlängerung entfernen und die neuen Komponenten durch den um die alten Komponenten entstandenen Gewebekanal einbringen. Darauf achten, die Verlängerungen vor dem Einbringen zu verriegeln. B. VEPTR-Komponenten austauschen (Umrüsten von VEPTR auf VEPTR II) Den VEPTR-Adapter verwenden, um einen ursprünglichen VEPTR-Aufbau (Verlängerungsschiene/lumbaler Verlängerungsstab oder Verlängerungsschiene/kaudale Rippenhalterung) auszutauschen, ohne die kraniale VEPTR-Rippenhalterung zu entfernen. Den ursprünglichen VEPTR-Aufbau Verlängerungsschiene/lumbaler Verlängerungsstab oder Verlängerungsschiene/kaudale Rippenhalterung von der/den kranialen Rippenhalterung/ en lösen und entfernen. Den VEPTR-Adapter unter Verwendung eines Verschlusses für die Verlängerungschiene an die ursprüngliche VEPTR kraniale Rippenhalterung anbringen. Jetzt kann eine VEPTR II proximale oder distale Verlängerung verwendet werden, um den ursprünglichen VEPTR-Aufbau zu auszutauschen. Einzelheiten zur Einbringung der einzelnen Komponenten siehe die entsprechenden Abschnitte in dieser Operationstechnik. VEPTR II Operationstechnik DePuy Synthes 33

36 Implantate Rippenhaken Befestigung an Rippenverschluss und proximaler Verlängerung für kranialen Befestigungspunkt bzw. an Rippenverschluss und distaler Verlängerung für kaudalen Befestigungspunkt In zwei Größen erhältlich, standard und klein Art.Nr. Beschreibung Rippenhaken Rippenhaken, klein Rippenverschlüsse Am Rippenhaken befestigen, um die kraniale(n) oder kaudale(n) Rippe(n) zu umschliessen In zwei Größen erhältlich, standard und klein Jede Größe in drei Längen erhältlich, standard, verlängert und extralang Art.Nr. Beschreibung Rippenverschluss, standard Rippenverschluss, verlängert Rippenverschluss, extralang Kleiner Rippenverschluss, standard Kleiner Rippenverschluss, verlängert Kleiner Rippenverschluss, extralang Verschluss für Verlängerungsschiene Verbindet Rippenhaken und Rippenverschluss, Rippenhaken und proximale oder distale Verlängerung sowie proximale Verlängerung und distale Verlängerung Art.Nr. Beschreibung Verschluss für Verlängerungsschiene, Titanlegierung (TAN), golden 33 DePuy Synthes VEPTR II Operationstechnik

37 Proximale Verlängerung Verbindet kranialen Befestigungspunkt (Rippenhaken) mit distaler Verlängerung Radius 220 mm, erhältlich in elf Längen, Grösse 3 13 Radius 500 mm, erhältlich in dreizehn Längen, Grösse 3 15 Proximale Verlängerung, Radius 220 mm Art.Nr. Beschreibung Größe Größe Größe Größe Größe Größe Größe Größe Größe Größe Größe 13 Proximale Verlängerung, Radius 500 mm Art.Nr. Beschreibung Größe Größe Größe Größe Größe Größe Größe Größe Größe Größe Größe Größe Größe 15 VEPTR II Operationstechnik DePuy Synthes 33

38 Implantate Distale Verlängerung Verbindet proximale Verlängerung und kaudalen Befestigungspunkt (Rippenhaken, Laminahaken oder Verlängerungshülse/Parallelverbinder) Radius 220 mm, erhältlich in elf Längen, Grösse 3 13 Radius 500 mm, erhältlich in dreizehn Längen, Grösse 3 15 Distale Verlängerung, Radius 220 mm Distale Verlängerung, Radius 500 mm Art.Nr. Beschreibung Größe Größe Größe Größe Größe Größe Größe Größe Größe Größe Größe 13 Art.Nr. Beschreibung Größe Größe Größe Größe Größe Größe Größe Größe Größe Größe Größe Größe Größe 15 Laminahaken Offset links oder rechts Design mit niedrigem Profil minimiert Irritationen des Weichgewebes Öffnung nimmt 6.0-mm-Stab auf und erlaubt vor dem Festziehen Anpassungen des Stabs in Längsrichtung 3.5 mm Stellschraube sichert die Platzierung Art.Nr. Beschreibung Laminahaken mit Niedrigprofil, links, Titanlegierung (TAN) Laminahaken mit Niedrigprofil, rechts, Titanlegierung (TAN) 33 DePuy Synthes VEPTR II Operationstechnik

39 Ala-Haken 90 Befestigt mit Verlängerungshülse oder Parallelverbinder die distale Verlängerung am Ilium Links- und Rechtsversion Erhältlich mit Abwinkelung 90 Art.Nr. Beschreibung Ala-Haken 90, rechts, Reintitan Ala-Haken 90, links, Reintitan S-Stäbe Befestigt mit Verlängerungshülse oder Parallelverbinder die distale Verlängerung am Ilium Links- und Rechtsversion Erhältlich mit Abwinkelung 45 Länge 400 mm, können auf die geeignete Länge zugeschnitten werden / / Art.Nr. Beschreibung S-Stab 6.0 mm, links S-Stab 6.0 mm, rechts Verlängerungshülsen und Parallelverbinder Zur Befestigung von Ala-Haken oder S-Stab an der distalen Verlängerung 5.0m m/6.0 mm für Befestigung an Ala-Haken und 6.0 mm/6.0 mm für Befestigung an S-Stab Art.Nr. Beschreibung Verlängerungshülse 5.0/6.0 mm, Titanlegierung (TAN), dunkelblau Parallelverbinder für USS-Small Stature/ Pädiatrie-Stäbe 5.0/6.0 mm, Titanlegierung (TAN), hellblau Verlängerungshülse für USS-Stäbe 6.0/6.0, Titanlegierung (TAN) Verlängerungshülse 5.0/6.0 mm, Titanlegierung (TAN), dunkelblau VEPTR II Operationstechnik DePuy Synthes 33

40 Implantate Rippenhakenverlängerungen Werden mit Verschluss für Verlängerungsschiene am Rippenhaken befestigt und ermöglichen Befestigung in Reihe an mehreren Rippen In 3 Größen erhältlich: 20 mm, 30 mm, 40 mm Art.Nr. Beschreibung Rippenhakenverlängerung 20 mm Rippenhakenverlängerung 30 mm Rippenhakenverlängerung 40 mm Querträger Verbinden Stabanteil der distalen oder proximalen Verlängerung und Rippenhaken, quer und ermöglichen so die Befestigung an mehreren Rippen oder versetzt an mehreren Punkten einer Rippe In vier Längen erhältlich: 15 mm, 20 mm, 25 mm, 30 mm Art.Nr. Beschreibung Querträger, Länge 15 mm Querträger, Länge 20 mm Querträger, Länge 25 mm Querträger, Länge 30 mm Rippenhaken, quer Zur Befestigung am Querträger für die Fixation an mehreren Rippen oder versetzt an mehreren Punkten einer Rippe Befestigung an Rippenverschlüssen mit Standardgröße mit Verschluss für Verlängerungsschiene, um die Rippe zu umschließen Art.Nr. Beschreibung Rippenhaken, quer 33 DePuy Synthes VEPTR II Operationstechnik

41 Rippenhaken, lang Befestigung an Verschluss für Rippenhaken, lang und proximaler Verlängerung für kranialen Befestigungspunkt bzw. an Verschluss für Rippenhaken, lang und distaler Verlängerung für kaudalen Befestigungspunkt Längerer Schenkel als Standard-Rippenhaken für bessere Anpassung an die Anatomie des Patienten Art.Nr. Beschreibung Rippenhaken, lang Verschluss für Rippenhaken, lang Befestigung am Rippenhaken, lang mit einem Verschluss für Verlängerungsschiene, um die Rippe zu umschließen Art.Nr. Beschreibung Rippenverschluss, lang VEPTR-Adapter (für Umrüstung von VEPTR auf VEPTR II) Befestigung an kranialer Rippenhalterung VEPTR und proximaler oder distaler Verlängerung VEPTR II Befestigung mit Verschluss für Verlängerungsschiene und Mutter Art.Nr. Beschreibung VEPTR-Adapter VEPTR II Operationstechnik DePuy Synthes 33

42 Instrumente Stabbiegezange für Stäbe 6.0 mm, mit Biegeradiusanpassung Biegeeisen für Stäbe 6.0 mm, links, für Frontalebene Biegeeisen für Stäbe 6.0 mm, rechts, für Frontalebene Probe-Rippenhaken, klein Griff mit Drehmomentbegrenzer, 5 Nm, für Sechskantkupplung, 6 mm 44 DePuy Synthes VEPTR II Operationstechnik

43 VEPTR-Steckschlüsselschaft, für Sechskantkupplung, 6 mm Steckschlüssel für VEPTR-Mutter Halterung für Rippenhaken Haltezange für Rippenverschluss Hülsenhalter VEPTR II Operationstechnik DePuy Synthes 44

44 Instrumente Verschluss-Impaktor mit Offset SureLock Distraktionsstift für temporären Einsatz Probe-Rippenhaken Stabhalter 44 DePuy Synthes VEPTR II Operationstechnik

45 Messinstrument für Verlängerung Sechskantschraubenzieher, klein Sechskantschraubenzieher, groß USS-Biegeeisen, links USS-Biegeeisen, rechts Kompressionszange, Länge 335 mm, für Pedikelschrauben Zange zur Verschlussentfernung, für VEPTR VEPTR II Operationstechnik DePuy Synthes 44

46 Instrumente Instrument zur Verschlussentfernung, für VEPTR Spreizinstrument für Rippenhalterung Rippen-Distraktionszange Distraktor, gebogen, für Verlängerungsschiene Verschluss-Krimpzange, für VEPTR Fuß für Rippendistraktor, zu Nr. U DePuy Synthes VEPTR II Operationstechnik

47 Probestab 6.0 mm, Länge 400 mm Raspatorium, leicht gebogenes Blatt, runde Spitze, Breite 5 mm Knochenspreizzange, Gewindesperre, Breite 12 mm, Länge 270 mm Fixationsring für Stäbe 6.0 mm, Titanlegierung (TAN) U Hebel, zervikal, längs U Raspatorium, gebogen, 20 cm VEPTR II Operationstechnik DePuy Synthes 44

48 Set VEPTR-II Instrumente - und Implantateset Graphic Cases Graphic Case für VEPTR II- Grundimplantate Graphic Case für VEPTR II- Grundinstrumente Graphic Case für VEPTR II zusätzliche Instrumente 44 DePuy Synthes VEPTR II Operationstechnik

49 Instrumente Stabbiegezange für Stäbe 6.0 mm, mit Biegeradiusanpassung Biegeeisen für Stäbe 6.0 mm, links, für Frontalebene Biegeeisen für Stäbe 6.0 mm, rechts, für Frontalebene Probe-Rippenhaken, klein Griff mit Drehmomentbegrenzer, 5 Nm, für Sechskantkupplung, 6 mm VEPTR-Steckschlüsselschaft, für Sechskantkupplung, 6 mm Steckschlüssel für VEPTR-Mutter Haltezange für Rippenverschluss Hülsenhalter Verschluss-Impaktor mit Offset SureLock Distraktionsstift für temporären Einsatz Probe-Rippenhaken Stabhalter Messinstrument für Verlängerung Sechskantschraubenzieher, klein Sechskantschraubenzieher, groß USS-Biegeeisen, links USS-Biegeeisen, rechts Kompressionszange, Länge 335 mm, für Pedikelschrauben Zange zur Verschlussentfernung, für VEPTR Instrument zur Verschlussentfernung, für VEPTR Spreizinstrument für Rippenhalterung Rippen-Distraktionszange Distraktor, gebogen, für Verlängerungsschiene Verschluss-Krimpzange, für VEPTR Fuß für Rippendistraktor, zu Nr. U Probestab 6.0 mm, Länge 400 mm Raspatorium, leicht gebogenes Blatt, runde Spitze, Breite 5 mm Knochenspreizzange, Gewindesperre, Breite 12 mm, Länge 270 mm VEPTR II Operationstechnik DePuy Synthes 44

50 Set Fixationsring für Stäbe 6.0 mm, Titanlegierung (TAN) U Hebel, zervikal, längs U Raspatorium, gebogen, 20 cm Implantate Ala-Haken 90, rechts, Reintitan Ala-Haken 90, links, Reintitan Rippenhaken Rippenhaken, klein Rippenhaken, quer Rippenverschluss, standard Rippenverschluss, verlängert Rippenverschluss, extralang Kleiner Rippenverschluss, Standard Kleiner Rippenverschluss, verlängert Kleiner Rippenverschluss, extralang Rippenhaken, lang Rippenverschluss, lang S-Stab 6.0 mm, links S-Stab 6.0 mm, rechts VEPTR-Adapter Verschluss für Verlängerungsschiene, Titanlegierung (TAN), golden * Parallelverbinder für USS-Stäbe 6.0/6.0 mm, Titanlegierung (TAN) * Parallelverbinder für USS-Small Stature/ Pädiatrie-Stäbe 5.0/6.0 mm, Titanlegierung (TAN), hellblau * Verlängerungshülse für USS-Stäbe 6.0/6.0, Titanlegierung (TAN) * Verlängerungshülse 5.0/6.0 mm, Titanlegierung (TAN), dunkelblau Laminahaken mit Niedrigprofil, links, Titanlegierung (TAN) Laminahaken mit Niedrigprofil, rechts, Titanlegierung (TAN) * Alle Implantate sind auch steril verpackt erhältlich. Artikelnummer um S ergänzen. 44 DePuy Synthes VEPTR II Operationstechnik

51 Rippenhakenverlängerungen mm mm mm Querträger mm mm mm mm VEPTR II Operationstechnik DePuy Synthes 44

52 Set Proximale Verlängerung, Radius 500 mm Größe Größe Größe Größe Größe Größe Größe Größe Größe Größe Größe Größe Größe 15 Distale Verlängerung, Radius 500 mm Größe Größe Größe Größe Größe Größe Größe Größe Größe Größe Größe Größe Größe DePuy Synthes VEPTR II Operationstechnik

53 Implantate Proximale Verlängerung, Radius 220 mm Größe Größe Größe Größe Größe Größe Größe Größe Größe Größe Größe 13 Distale Verlängerung, Radius 220 mm Größe Größe Größe Größe Größe Größe Größe Größe Größe Größe Größe 13 Zusätzliche Informationen entnehmen Sie bitte der Packungsbeilage. VEPTR II Operationstechnik DePuy Synthes 55

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56 DSEM/SPN/1215/0399a 01/17 Synthes GmbH Eimattstrasse Oberdorf Switzerland Tel: Fax: Derzeit sind nicht alle Produkte auf allen Märkten erhältlich. Dieses Dokument ist nicht zur Verteilung in den USA bestimmt. Alle Operationstechniken sind als PDF-Dateien abrufbar unter DePuy Synthes Spine, ein Geschäftsbereich der Synthes GmbH Alle Rechte vorbehalten