Fragebogen zur Ermittlung des Pflegebedarfs

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1 Lieber Kunde, beim Aufbau dieses Fragebogens haben wir versucht, so viele diverse Aspekte wie möglich zu berücksichtigen, um dadurch gezielt auf Ihre Bedürfnisse eingehen zu können. Mithilfe dieses Fragebogens möchten wir die aktuelle Situation des Pflegebedürftigen bestmöglich in Erfahrung bringen. Hierbei sind wir auf Ihre Mithilfe angewiesen: Wir möchten Sie bitten, die folgenden Fragen nach Ihrem besten Wissen und Gewissen zu beantworten. Gerne füllen wir diesen Fragenbogen persönlich bei Ihnen vor Ort aus und stehen somit gleichzeitig für weitere Fragen zur Verfügung. Die hier aufgenommenen Informationen die selbstverständlich streng vertraulich behandelt werden dienen als Grundbasis für die Erstellung des Anforderungsprofils, das Ihre zukünftige 24 Stunden Betreuungskraft als Voraussetzung erfüllen sollte. Haben Sie bitte Verständnis dafür, dass wir diesen Fragebogen so umfangreich gestaltet haben: Letztendlich wollen wir, dass Sie bei uns in guten Händen sind! 1. Kundendaten Leistungsnehmer zu betreuende Person(en) Name 1.Person Vorname 1.Person Name 2.Person Vorname 2. Person Alter (1) Größe (1) Gewicht (1) Alter (2) Größe (2) Gewicht (2) Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort Telefon Nummer Handy Nummer Mail Adresse Vertragsnehmer / Ansprechpartner Name Vorname Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort Telefon Nummer Handy Nummer Mail Adresse Sonstige Informationen Ambulanter Pflegedienst wenn vorhanden Hausarzt

2 2. Anforderungen und Wünsche an Ihre 24h Betreuungshilfe Vertragliche Daten Einsatzbeginn Betreuung über folgende Feiertage Gewünschte Einsatzdauer Persönliche Anforderungen Alter der Betreuungshilfe Geschlecht Männlich Weiblich Führerschein gewünscht Raucher erlaubt? Ja, in der Wohnung Ja, auf dem Balkon / draußen Nein, nicht erlaubt Sprachkenntnisse* ) kommunikativ gut *) Sprachkenntnisse beeinflussen mitunter die Kosten der Haushaltshilfe sehr gut Egal Arbeitsbedingungen für die 24h Haushaltshilfe vom Auftraggeber zu gewährleisten Freie Kost Freie Logis Freizeit (ca. 2 3 Std./Tag) Einzelzimmer (möbliert und abschließbar) 1 freier Tag (Alternative möglich) Mitnutzung eines Festnetztelefons** ) Internetnutzung** ) Zugang zu WC und Dusche ** ) Telefon und Internetkosten müssen durch den Kunden gedeckt werden, wobei sich die Telefonnutzung durch die Betreuungskraft in einem angemessenen Rahmen bewegen muss. Wir empfehlen Ihnen die Einrichtung einer Flatrate für Gespräche in das entsprechende Land, damit die Hilfskraft den regelmäßigen Kontakt zu ihrer Familie pflegen kann. Gerne sind wir Ihnen bei der Suche nach günstigen Angeboten behilflich!

3 3. Allgemeiner Gesundheitszustand Beweglichkeit und Mobilität des Patienten Uneingeschränkt Teilweise eingeschränkt eingeschränkt Gehen Stehen Sitzen Liegen Selbständig Selbstständig mit Komplett Nicht notwendig Unterstützung hilfsbedürftig Treppensteigen Transfer Rollstuhl Transfer Bett Aufstehen vom Stuhl / Sitz Vorhandene Hilfsmittel Hebegurt Hebesitz Patientenlift WC Sitz Krankenbett Altersgerechtes Bad Urinflasche Windeln Einlagen Hausnotruf Rollator Rollstuhl Kommunikationsfähigkeit Vollständig erhalten Eingeschränkt hinsichtlich Sehen Hören Sprechen Verstehen Orientierung Vollständig erhalten Demenz Eingeschränkt hinsichtlich Ort Zeit Person

4 4. Angaben zum Haushalt und den zu erbringenden Leistungen Anzahl der Personen im Haushalt (gesamt) Angehörige wohnen im Haus Hilfestellung durch Angehörige möglich Hilfeleistung wird benötigt bei Duschen / Baden An und Auskleiden Nahrungsaufnahme Vorlagenwechsel Unterstützung für Pflegedienst Dienstleistungen Kochen für Personen (incl. Haushaltshilfe) Alltägliches Aufräumen Wäsche waschen Bügeln Fahrten mit dem Fahrzeug Arztbesuche Einkaufen Versorgen von Haustieren (Art & Umfang) Wenn ja, welche? Hausarbeiten Gartenarbeit Haushalt und dessen Räumlichkeiten Haus Wohnung Welches Geschoss Transfer zwischen den Stockwerken nötig? Ja Nein Treppen zwischen Wohnort und Straße Ja Nein Entfernung zum Orts / Stadtkern? Entfernung zu nächst gelegene Einkaufsmöglichkeiten? (Lebensmittel, Drogeriemarkt, ) Garten vorhanden? Ja Nein Nähere Beschreibung zur Unterkunft der Betreuungskraft Eigenes Bad TV Zimmer unmittelbar an Radio Patientenschlafzimmer Eigene Wohnung im Haus Schreibtisch Zimmer auf andere Etage Schrank Eigener Eingang Couch Zugang zum Garten Bett

5 5. Informationen zum gesundheitlichen Zustand Krankheitsmerkmale Alzheimer Allergien MS Patient Depressionen Geistig behindert Osteoporose Dekubitus (Druckgeschwür) Asthma Probleme Speiseröhre Chronischer Durchfall Bluthochdruck Diabetes Herz Kreislauferkrankung Schlaganfall li re Tumor (mit Erläuterung) Parkinson Infektionen Sonstige ansteckende Krankheiten Nähere Inkontinenz Keine Urin Stuhl Pflegegrad nach dem neuen 2. Pflegestärkungsgesetz (PSG II) Welcher Pflegegrad wurde zugeteilt?* ) * ) Sollte noch kein Pflegegrad zugeteilt sein oder ist eine Begutachtung vorgesehen, so können wir Sie gerne dabei unterstützen! Letzte Untersuchung MDK Bemerkungen Demenzerkrankung Liegt eine Demenzerkrankung vor Ja Nein Wenn ja, genaue zum Tagesablauf Angaben zum nächtlichen Verhalten / Nachtruhe Ungestört Gelegentlich gestört Regelmäßige Betreuung benötigt Rufbereitschaft der Betreuerin in der Nacht Nein Ja (mit Erläuterung)

6 Angaben zu sonstigen Dienstleistungen (Pflegedienste) Ambulanter Pflegedienst vorhanden? Ja Nein Falls Sie einen ambulanten Pflegedienst benötigen, können wir Ihnen gerne dabei behilflich sein und Ihnen unsere Empfehlung für bewährte Pflegedienste aussprechen. Bei Bedarf organisieren wir für Sie die Kontaktaufnahme kostenlos und unverbindlich! Falls Sie bereits einen ambulanten Pflegedienst in Anspruch nehmen, so empfehlen wir Ihnen diesen weiter zu nutzen. Bedenken Sie bitte, dass unsere Betreuungskräfte keinen ambulanten Pflegedienst vollkommen ersetzen: die Betreuungskraft kann einige der Aufgaben des Pflegedienstes übernehmen, jedoch keine medizinische Behandlungen! 6. Persönlichkeit des Patienten Charakter Hobbys Vorlieben Sonstige Unterhaltungen / Freizeitausflüge Als Ihr kundenorientierter Partner haben wir das Bestreben, unseren Patienten mehr zu bieten als nur den Standard. Wir wollen, dass sich sowohl Betroffene und Angehörige als auch unsere Betreuungskraft, bei uns wohl fühlen. Aus diesem Grund planen wir auf das Jahr verteilt diverse Ausflüge und Veranstaltungen *), wodurch wir die Lebensqualität und die geistige Fähigkeit der Betroffenen deutlich fördern können. Sie sind recht herzlich eingeladen! Weitere Informationen dazu erhalten Sie bei uns. *) Ausflüge und Veranstaltungen können sein: Themenabende (z.b. polnischer Abend mit kulinarischen Spezialitäten), Ausflug zu Museen, Besuch einer Theatervorführung, Pflege christlicher Bräuche (Gottesdienst, Weihnachtsmarkt), Städtebesichtigung, und vieles mehr!

7 7. Kundenorientierung / Ihre Meinung ist uns wichtig Worauf legen Sie großen Wert wenn es um die häusliche Betreuung geht? Erzählen Sie uns in dieser Passage über Ihre Erwartungshaltung, Vorstellung aber auch sonstige Erfahrungen, die Sie uns mitteilen wollen. Diese Informationen möchten wir gerne nutzen, um uns den aktuellen Bedürfnissen des Kunden kontinuierlich anzupassen. Wodurch sind Sie auf uns aufmerksam geworden? 8. Rahmenbedingungen, Informationen und Vereinbarungen Sie sind informiert, dass der Dienstleistungsvertrag zwischen Ihnen und einem osteuropäischen Dienstleistungsunternehmen geschlossen wird. Hierbei wird eine Betreuungskraft für die gewünschten Dienstleistungen zum gewünschten Einsatzort gemäß EU Richtlinie entsendet. Die wöchentliche und regelmäßige Arbeitszeit der Haushaltshilfe beträgt bis zu 40 Stunden. In der Zeit von 22:00Uhr bis 06:30Uhr gilt lediglich eine Rufbereitschaft (keine Sitznachtwache). Bei jeglichen Anliegen steht Ihnen HelpingCare24 nach Vertragsabschluss unter der Ihnen mitgeteilten Notrufnummer 24h / 7 Tage die Woche zur Verfügung! Die erste Abholung jeder Betreuungsperson übernehmen wir kostenlos für Sie. Wir wollen bei der Vorstellung der Betreuungshilfe persönlich dabei sein und für eine angenehme Übergabe sorgen. Für alle weiteren Abholtermine der Betreuungskraft sind Sie verantwortlich. Gerne übernehmen wir für Sie gegen Aufpreis den Hol und Bringservice selbst an Wochenenden und Feiertagen! Sprechen Sie uns hierzu einfach an. Sie sind informiert, dass für Nachteinsätze der Betreuungskraft, ein Ausgleich in Form von zusätzlicher Freizeit einzurichten ist. Arbeitszeit sowie Freizeitregelung entnehmen Sie bitte dem abgeschlossenen Dienstleistungsvertrag. Sie versichern uns, die zuvor gemachten Angaben vollständig und richtig gemacht zu haben. Unrichtige oder unvollständige Angaben können unter Umständen zu Mehrkosten oder Vertragskündigungen führen. Wir versichern Ihnen, Ihre Daten vertraulich zu behandeln und nur zu Zwecken der Beauftragung einer 24h Haushaltshilfe an entsprechende Dritte diskret weiterzugeben. Ort Datum Unterschrift