Neue Entwicklungen in der Psychotherapie - eine Übersicht -

Transkript

1 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel Neue Entwicklungen in der Psychotherapie - eine Übersicht - Prof. Elisabeth Schramm Riehen,

2 Gliederung Gliederung Abriss der Entwicklungsschritte 3. Welle am Beispiel CBASP, Achtsamkeit, Schematherapie Transdiagnostische Verfahren als Rückschritt? Modulare Psychotherapie als Brückenschlag? Zusammenfassung

3 Entwicklungen in der Psychotherapie Verfahrensbasierte Psychotherapie (PT Schulen) Dodo Bird Verdict? 3. Welle der VT Störungsspezifische Psychotherapien Rückschritt? Transdiagnostische Psychotherapien Brückenschlag? Modulare Psychotherapie

4 Dodo-Bird-Verdict "Everybody has won and all must have prizes. Alice in Wonderland by Lewis Carroll (1865)

5 ARE BONA FIDE PSYCHOTHERAPIES EQUALLY EFFECTIVE OR NOT? Die meisten Studien und Meta-Analysen finden vergleichbare Effekte für bona fide Therapien im direkten Vergleich Aber: Zu geringe Power Niedrige Qualität der meisten Studien Unklare Konzepte und Maße, Evidenz für Primary Outcome Evidenz für Subgruppen von Patienten 2016 Schlußfolgerung: The conclusion must be that we don t know the answer (yet) Courtesy of Pim Cuijpers 5 Faculty of Psychology and Education

6 CBASP vs. Supportive Therapie: HRSD-24 nach 20 Wochen ES: 0.34 SP CBASP ES: 0.42 *means and CIs correspond to estimated marginal means (ANCOVA) Schramm et al, JAMA, 2017

7 > 500 verschiedene Therapieformen. Hilft uns die 3. Welle? Cognitive Bias Modification DBT CBASP ACT MBCT MCT Schematherapie

8 Was ist die 3. Welle? Und wer hat sie erfunden?.a set of new behavioral and cognitive approaches based on contextual concepts focused more on the persons relationship to thought and emotion than on their content. Third wave methods emphasized such issues as mindfulness, emotions, acceptance, the relationship, values, goals, and meta-cognition. Steven Hayes (2017)

9 Was ist die 3. Welle? Gemeinsamkeiten Ansätze verstehen sich als innovativ ( 3rd wave sells? ) Spirituelle / philosophische Aspekte stellen eine generell bessere Lebensweise in Aussicht Akzeptanz statt Veränderung und Kontrolle anti -kognitiv?

10 Hilft uns die 3. Welle? ACT und CBM nicht wirksamer als bisher vorhandene PT Cuijpers, 2016 Cognitive Bias Modification CBASP DBT ACT MBCT MCT Schematherapie Corrigan (2015): Efficacy of the third wave of behavioral therapies: These therapies were getting ahead of the data People interested in these therapies are devotees of interventions that lack the data to support them.

11 Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) Einziges spezifisches PT-Modell für chronische Depression Spezielle Rolle der therapeutischen Beziehung (Disciplined Personal Involvement) CBASP Evidenzbasiert Combination Nefazodone assessment (week) n=681 p<.001 Jim McCullough PATIENT x UMWELT McCullough, Schramm, Penberthy, 2015 Interpersonelles Lernmodell

12 nach McCullough, 2000 Beziehungsgestaltung chronisch depressiver Patienten: Prägungen durch frühe Missbrauchserfahrungen Distanz und/oder Feindseligkeit des Patienten Erinnerungen an Missbrauch Dominanzfalle : komplementäre Provokation nach Dominanz

13 CBASP-Therapieziele 1) Interpersoneller Heilungsprozess früher Traumatisierungen 2) Entwicklung von authentischer Empathie 3) Konsequenzen des eigenen Verhaltens erkennen 4) Soziale Problemlösestrategien anwenden Patient x Umwelt

14 Therapeutische Elemente bei CBASP Sich persönlich einbringen (Disciplined Personal Involvement) Safety signal Prägungen durch Bezugspersonen Übertragungs-Hypothesen Interpersonelle Diskrimination Situationsanalyse Fertigkeiten- Training Shaping

15 Komplementäre Beziehungsgestaltung nach Kiesler Feindselig- Dominant Dominant Freundlich- Dominant Feindselig Freundlich Feindselig- Unterwürfig Freundlich- Unterwürfig Unterwürfig

16 Abnahme feindselig-submissiven Verhaltens mit höheren Responseraten und Depressionsreduktion verbunden - ChrD höhere Ratings feindselig - Abnahme der Feindseligkeit unter CBASP N=259 Constantino et al, JCCP, 2012

17 Disciplined Personal Involvement McCullough, 2006 DPI als Alternative zur therapeutischen Neutralität. in kontingenter Weise genutzt, um dysfunktionale interpersonelles Verhalten zu modifizieren. Zugeschnitten auf die Bedürfnisse chronisch Depressiver: authentisch-persönliche, transparente Beziehungsgestaltung

18 CBASP-Therapeutenrolle Kontrolliert-persönliches Einbringen Arrangieren von Kontingenzen in der Sitzung ( connect the patient with the therapist ) PATIENT x UMWELT Nach McCullough, 2000

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20 Netzwerkanalyse: Studien, 2719 Pat. (PT) - Für CBASP und etwas weniger für KVT überzeugende Evidenz - Nutzen von IPT und SP für diese Population fraglich Kriston et al, 2014

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22 The field needs innovative approaches which address additional and different mechanisms (Holtzheimer & Mayberg, 2011) DBT ACT Schematherapie CBASP MBCT Hilft uns tiergestützte Achtsamkeitstherapie?

23 Was ist Achtsamkeit? Auf eine bestimmte Art aufmerksam sein: Bewusst, im gegenwärtigen Augenblick, nicht-wertend. nach Jon Kabat-Zinn, 1994

24 Rolle der Achtsamkeit bei der Rückfallprophylaxe depressiver Patienten Aufmerksamkeit lenken (vs. abschweifen, Autopilot) Haltung: offen (akzeptierend, nichtwertend) für die Erfahrung im Moment (vs. Grübeln über Vergangenheit / Zukunft), Präsenz Achtsamkeit nach innen und außen: Einlassen auf Andere und Umgebung, Mitgefühl und Selbstfürsorge

25 Wie kam es zu dem Konzept der natur- und tiergestützten Achtsamkeit? Achtsamkeit vs. CBASP 106 chronisch depressive Pat.; frühe Beziehungstraumatisierungen 8-wöchige Gruppe DFG-Studie: Michalak, Schramm et al., JCCP, 2015

26 Oder so? Achtsamkeit präsent sein, sich einlassen, Aufmerksamkeitslenkung, offene Haltung, absichtsvoll, stimmig

27 Tier- und Naturgestützte Achtsamkeitsgruppe / NTA (feasibility) Acht 2,5-stündige Gruppensitzungen in der Natur, mit Schafen wöchentliche Sitzungen teil- oder instabil remittierte depressive Patienten Hausaufgaben manualbasiert

28 Achtsamkeitsübungen Wahrnehmen, beschreiben, teilnehmen In Stille (mit Anleitung): - Schafe achtsam betrachten, unterscheiden - Zu einem Schaf hingehen, nur wahrnehmen und beschreiben (z.b. welchen Abstand man einnimmt, etc.), mimicing Schaf - Schaf bürsten/streicheln (halbe Aufmerksamkeit auf sich selbst, halb auf das Schaf, Akzeptanz)

29 Weitere Achtsamkeitsübungen Führen durch Präsenz (Schaf aussuchen, achtsam anleinen, synchron sein, führen und dabei auf sich, das Tier und Umgebung achten, z.b. Nahrungsaufnahme) In Stille: Gehen mit den Schafen, Teil der Herde sein

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32 RSQ-D: Rumination mean score Grübeln (RSQ: Response Style Questionnaire) pre post

33 Neues Studiendesign 64 Pat. mit teil- oder instabilen Remission einer MDD Frühe interpersonelle Traumatisierung (nach CTQ) NTA+TAU vs. TAU Zeit bis zum Rückfall der MDD innerh. von 12 Monaten Zusätzlich: Erfassung von Tierliebe Erfassung von Stress bei den Tieren während des Programms

34 Schematherapie Herleitung der Probleme aus Entwicklunggeschichte Betonung überdauernder Muster (z.b. Überkompensation) und dahinter liegender Themen (18 Schemata, z.b. Selbstaufopferung) Betonung von Emotionen, erfahrungsbezogen (Imaginationsübungen, Dialoge) Kombination VT, Tiefenpsychologie, Gestalttherapie, emotionsorientierte Methoden J. Young, 2003

35 Bedürfnisorientierung Ziele der ST: Patienten helfen, Kernbedürfnisse zu erfüllen In adaptiver/angemessener Art und Weise Durch Veränderung der Schemata und Copingstile Studienlage Courtesy of E. Dieckmann

36 Entwicklungen in der Psychotherapie Verfahrensbasierte Psychotherapie (PT Schulen) Störungsspezifische Psychotherapien 3. Welle der VT Transdiagnostische Psychotherapien Modulare Psychotherapie

37 Haben sich störungsspezifische PT zu Tode gesiegt? Grenzen im Versorgungsalltag - Für jedes Störungsbild eine spezifische Therapie? (145 Manuale für 51 Diagnosen von 297 mögl. Diagnosen im DSM) - Nur eine begrenzte Anzahl an Ansätzen erlernbar (Implementierungsaspekt) - Zu wenig individualisiert (hohe Raten von Non-Respondern) - Komorbidität

38 Entwicklungen in der Psychotherapie Verfahrensbasierte Psychotherapie (PT Schulen) Störungsspezifische Psychotherapien 3. Welle der VT Transdiagnostische Psychotherapien Modulare Psychotherapie

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40 Wichtigstes Merkmal sind Evidenzen

41 Entwicklungen in der Psychotherapie Verfahrensbasierte Psychotherapie (PT Schulen) Störungsspezifische Psychotherapien 3. Welle der VT Transdiagnostische Psychotherapien Modulare Psychotherapie

42 Modulare PT als Brückenschlag zwischen störungsspezifischen und transdiagnostischen Ansätzen?

43 Modulare Psychotherapie Was ist das? setzt sich aus eigenständigen funktionellen Einheiten (Modulen) zusammen, die mit anderen Modulen kombiniert werden können Entscheidungen zur Auswahl und Sequenz der Module beruhen auf Flussdiagrammen bzw. empirisch gewonnenen Behandlungsheurismen (in Abhängigkeit von Problemen und Funktionsstörungen, weniger von Symptomen). (Herpertz, Psychotherapie, 2017)

44 Chorpita et al, Behav Therapy, 2004

45 Modulare Psychotherapie setzt sich aus eigenständigen funktionellen Einheiten (Modulen) zusammen, die mit anderen Modulen kombiniert werden können Entscheidungen zur Auswahl und Sequenz der Module beruhen auf Flussdiagrammen bzw. empirisch gewonnenen Behandlungsheurismen (in Abhängigkeit von Problemen und Funktionsstörungen, weniger von Symptomen). Anspruch an eine individualisierte Therapie (aus: Herpertz, Psychotherapie, 2017)

46 Interventionen: Emotions-Regulation The effect of emotion regulation strategies on anger Fragestellung: Welche Intervention ist am wirksamsten hinsichtlich Ärger-Reduktion? 1) Unterdrückung 2) Akzeptanz 3) Umdeutung Szasz et al, Behav Res Ther, 2011

47 Wirkung von CBASP auf ToM-Fähigkeit - eine fmrt-studie ChrD vs. gematchte Kontrollen: höhere Aktivierung der Pat. im mittleren Sulcus Temporalis Superio rechtsseitig CBASP hat spezifischen Effekt auf die Funktion des ToM-Netzwerkes (vgl. mit SSRI) Hentze, Schramm Schnell, 2016; n=57

48 Modulare Psychotherapie setzt sich aus eigenständigen funktionellen Einheiten (Modulen) zusammen, die mit anderen Modulen kombiniert werden können Entscheidungen zur Auswahl und Sequenz der Module beruhen auf Flussdiagrammen bzw. empirisch gewonnenen Behandlungsheurismen (in Abhängigkeit von Problemen und Funktionsstörungen, weniger von Symptomen). Anspruch an eine individualisierte Therapie Baukastensystem (schulenübergreifende als auch störungsspezifische Technkiken) (aus: Herpertz, Psychotherapie, 2017)

49 (aus: Herpertz, Psychotherapie, 2017)

50 Schätzung der Beiträge non-spezifischer, spezifischer und außer-therapeutischer Faktoren zur Verbesserung der Teilnehmer

51 Weisz et al, Arch Gen Psychiatry, 2012; N=174 Jugendliche MATCH Studie: Modular Approach to Therapy for Children

52 Interpersonelle Modulgruppe (CBASP, IPT, Achtsamkeit) für depressive, komorbide Patienten Mangelnde Motivation Emotionale Wahrnehmung Emotionsregulation Empathie Depression Komorbidität Frühes Trauma sozialer Stress (social threat hyper-responsiveness) Vermeidungsverhalten, soziale Kompetenzen

53 Achtsamkeit Umgang mit Emotionen Emotional awareness Emotionsregulation SA Edukation Mangelnde Motivation Depression Komorbidität Frühes Trauma Achtsamkeit Wertearbeit Sozialer Stress Kiesler Kreis DPI Bez.achtsamk. Empathie/ Social cognition Vermeidungsverhalten, soziale Kompetenzen SA Kiesler Kreis

54 Interpersonelle Modulgruppe (CBASP, IPT, Achtsamkeit) für depressive, komorbide Patienten 8 Sitzungen, 2 x Woche 90 Min., 6-8 Pat. Block 1: Zwischenmenschliche Basisfertigkeiten Block 2: Konflikte Block 3: Umgang mit veränderten sozialen Rollen und Verlusten Block 4: Arbeitsrolle, Arbeitsstress

55 Evaluation Phase I (feasibility, acceptability, effectiveness) 43 Pat. (31 weibl., 12 männl.) Alter: 58.8 J. (± ; J.) 32 chrd, 11 akut-episodisch 93% min. 1 weitere Diagnose Achse I (vorw. Substanzmissbrauch, Angst- und somatoforme Störungen) 67.4% Traumatisierungen im CTQ Response 78%, Remission 55% Gruppe hat maßgeblich zur Verbesserung beigetragen: 97.4% 1 Dropout Positiv: offener Austausch, Gruppeninhalte, Möglichkeit zur aktiven Beteiligung 100% vorbehandelt (65% stationär, 1-27 mal) plus Medikation und Einzelgespräche Courtesy of Anna Kiyhankhadiv

56 Changes in the domains 1= not helpful at all to 5= most helpful emotional regulation M=4.35 (SD=0.57) emotional awareness M=4.11 (SD=0.53) understanding others/empathy M=3.65 (SD=0.60) social communication skills M=3.57 (SD=0.72)

57 Zusammenfassung 3. Welle Ansätze (CBASP, MBCT, ST) enthalten innovative Elemente, die über reine Symptombehandlung hinaus gehen. Sie zeigen Vorteile gegenüber herkömmlicher Behandlung, müssen aber noch mehr untersucht werden. Störungsspezifische Therapie ist wirksam, stößt aber an ihre Grenzen (Implementierung, Komorbidität, Individualisierung). Transdiagnostische Verfahren sind nicht wirksamer als Standardtherapie, könnten als Rückschritt betrachtet werden. Ein modulares Vorgehen hat vielfältige klinische Vorteile. Erste Hinweise, dass modulare Ansätze akzeptabler und wirksamer sind als Standardtherapie und TAU. Eine interpersonelle Modulgruppe erwies sich als akzeptabel, gut durchführbar und effektiv bei komorbiden, stationär behandelten Depressionen

58 Danke für Ihre Aufmerksamkeit!

59 CBASP und Schematherapie Kursangebot unter Freiburger Fortbildungsakademie für Psychotherapie (FFAP) Mail: