Barbara Frühe, Antje-Kathrin Allgaier, Kathrin Pietsch und Gerd Schulte-Körne

Transkript

1 Z. Kinder-Jugendpsychiatr. B. Frühe et al.: Vergleich Psychother. dreier 40 (3) depressionsspezifischer 2012 Verlag Hans Huber, Screeninginstrumente Hogrefe AG, Bern Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 40 (3), 2012, Originalarbeit Depressions-Screening bei pädiatrischen Patienten Ein Vergleich der konkurrenten Validität des Depressionsinventars für Kinder und Jugendliche, des Depressionstests für Kinder und des Children s Depression Screeners Barbara Frühe, Antje-Kathrin Allgaier, Kathrin Pietsch und Gerd Schulte-Körne Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München Zusammenfassung. Fragestellung: Für das Screening depressiver Störungen im pädiatrischen Kontext wurde die konkurrente Validität des Depressionsinventars für Kinder und Jugendliche (DIKJ), der Skala Dysphorie aus dem Depressionstest für Kinder (DTK) und des Children s Depression Screeners (ChilD-S) in Bezug auf ICD-10-Depressionsdiagnosen bei somatisch erkrankten Kindern verglichen. Methodik: Die Daten von 9- bis 12-jährigen pädiatrischen Patienten (N = 228) wurden mittels Receiver Operating Characteristics analysiert. Die daraus ableitbaren Kennwerte wie Area Under the Curve (AUC), Sensitivität (SE) und Spezifität (SP) wurden für jedes Instrument berechnet und miteinander verglichen. Als Goldstandard dienten Depressionsdiagnosen nach ICD-10, erhoben anhand des klinischen Interviews Kinder- DIPS. Ergebnisse: Die konkurrente Validität des 26 Items umfassenden DIKJ war sehr hoch (AUC = 92.6 %), der 25 Items umfassenden Skala Dysphorie zufriedenstellend (AUC = 86.2 %) und des 8 Items umfassenden ChilD-S hervorragend (AUC = 97.5 %); der ChilD-S war dem DIKJ signifikant überlegen. Nach dem Youden-Index sind folgende Cut-Off-Werte zu empfehlen: DIKJ 12 (SE = 91.7 %, SP = 81.9 %), Skala Dysphorie 10 (SE = 75.0 %, SP = 89.8 %) und ChilD-S 10 (SE 100 %, SP = 86.6 %). Schlussfolgerungen: Sowohl das DIKJ als auch der ChilD-S zeigte eine ausgezeichnete konkurrente Validität für das Screening depressiver Störungen bei pädiatrischen Patienten. Im Vergleich dazu erreichte die Skala Dysphorie etwas niedrigere Validitätsmaße. Für die Implementierung im zeitbegrenzten pädiatrischen Versorgungsalltag ist das ökonomische Verfahren ChilD-S zu favorisieren. Schlüsselwörter: Depression, Screening, Fragebogen, DIKJ, DTK, ChilD-S, konkurrente Validität, Pädiatrie Abstract. Depression screening in pediatric patients a comparison of the concurrent validity of the German version of the Children s Depression Inventory, the German Depression Test for Children, and the new Children s Depression Screener Objective: We compared the concurrent validity of several tests for screening depression in pediatric care with respect to ICD-10 depression diagnoses in medically ill children: the German version of the Children s Depression Inventory (Depressionsinventar für Kinder und Jugendliche, DIKJ), the scale Dysphoria of the Depression Test for Children (Depressionstest für Kinder, DTK), and the Children s Depression Screener (ChilD-S). Method: Data of 9- to 12-year-old patients (N = 228) were analyzed with receiver operating characteristics. Validity measures like area under the curve (AUC), sensitivity (SE), and specificity (SP) were calculated for each instrument and subsequently compared. ICD-10 depression diagnoses according to a structured clinical interview served as the gold standard. Results: The concurrent validity was high for the 26-item DIKJ (AUC = 92.6 %), satisfactory for the 25-item scale Dysphoria (AUC = 86.2 %), and very high for the 8-item ChilD-S (AUC = 97.5 %); the ChilD-S was significantly superior to the DIKJ. According to the Youden-Index the following cutoff scores are recommended: DIKJ 12 (SE = 91.7 %, SP = 81.9 %), scale Dysphoria 10 (SE = 75.0 %, SP = 89.8 %) and ChilD-S 10 (SE = 100 %, SP = 86.6 %). Conclusions: DIKJ and ChilD-S showed excellent concurrent validity for depression screening in pediatric patients, while the scale Dysphoria achieved lower values. For implementation in time-limited pediatric settings, the economic ChilD-S is the preferred instrument. Keywords: depression, screening, questionnaire, DIKJ, CDI, DTK, ChilD-S, concurrent validity, pediatrics DOI / /a000166

2 162 B. Frühe et al.: Vergleich dreier depressionsspezifischer Screeninginstrumente Depressive Störungen zählen bereits im Kindesalter zu den häufigsten psychischen Erkrankungen: Eine Metaanalyse zu 26 internationalen epidemiologischen Studien berichtet eine Punktprävalenz von 2.8 % bei Kindern und 5.7 % bei Jugendlichen (Costello, Erkanli & Angold, 2006). Depressionen können zu massiven Beeinträchtigungen in der psychosozialen und schulischen Entwicklung der Heranwachsenden führen (Preiß & Remschmidt, 2007). Bleibt eine adäquate Behandlung aus, besteht ein erhöhtes Risiko für einen rezidivierenden und chronischen Verlauf (Brent & Birmaher, 2009). Für die Einleitung einer effektiven Behandlung ist das möglichst frühzeitige Erkennen dieser Störung eine wichtige Voraussetzung. Da sich sowohl die Familien von betroffenen Kindern mit Symptomen einer Depression an Haus- und Kinderärzte wenden als auch somatisch kranke Kinder nicht selten eine depressive Symptomatik entwickeln, kommt den Ärzten in der Früherkennung eine zentrale Rolle zu (Briggs- Gowan, Horwitz, Schwab-Stone, Leventhal & Leaf, 2000; Cheung, Dewa, Levitt & Zuckerbrot, 2008). Ärzte äußern jedoch Unsicherheit im Erkennen psychiatrischer Störungen (Fremont, Nastasi, Newman & Roizen, 2008): So ergab eine Studie in pädiatrischen Kliniken, dass nur 22 % der depressiven oder ängstlichen Kinder und Jugendlichen erkannt wurden (Richardson, Russo, Lozano, McCauley & Katon, 2010). Die Diagnosestellung depressiver Störungen ist vor allem bei Kindern erschwert: Bei Schulkindern zeigt sich ein sehr heterogenes Erscheinungsbild depressiver Störungen, bspw. mit begleitenden Symptomen wie unspezifischen Bauch- oder Kopfschmerzen, Reizbarkeit, Konzentrationsproblemen bis hin zu schulischen Schwierigkeiten (Keller et al., 2011). Hinzukommt, dass im medizinischen Versorgungsalltag wenig Zeit für eine ausführliche Exploration zur Verfügung steht (Sharp & Lipsky, 2002) und im Arztgespräch meist nur die genannten somatischen Beschwerden thematisiert werden. Psychische Probleme treten demgegenüber in den Hintergrund, obwohl die Prävalenz depressiver Störungen gerade im pädiatrischen Kontext deutlich erhöht ist (Lack & Green, 2009). Eine Möglichkeit, die Erkennensrate depressiver Kinder zu verbessern, liegt im Einsatz von sensitiven Screeninginstrumenten, welche dem Arzt einen ersten Hinweis auf das Vorliegen einer depressiven Störung geben. Im deutschsprachigen Raum liegen verschiedene Selbstbeurteilungsinstrumente zur Erfassung depressiver Symptome bei Schulkindern vor, beispielsweise das Depressionsinventar für Kinder und Jugendliche (DIKJ; Stiensmeier-Pelster, Schürmann & Duda, 1989, 2000), der Depressionstest für Kinder (DTK; Rossmann, 2005) oder der depressionsspezifische Selbstbeurteilungsbogen aus dem Diagnostik-System für psychische Störungen nach ICD-10 und DSM-IV für Kinder und Jugendliche-II (DISYPS-II; Döpfner, Görtz-Dorten, Lehmkuhl, Breuer & Goletz, 2008). Für die Altersgruppe von Kindern ab 9 Jahren eignen sich die beiden etablierten Verfahren DIKJ und DTK. Das 26 Items umfassende DIKJ wurde an Schülern und depressiven Patienten validiert. Das amerikanische Original des DIKJ, das Children s Depression Inventory (CDI; Kovacs, 1992, 2003), zeigte bereits eine gute Eignung zum Screening depressiver Störungen bei somatisch erkrankten Kindern (Shemesh et al., 2005). Der 55 Items umfassende DTK wurde bislang noch nicht in einer pädiatrischen Stichprobe untersucht, für die einzelnen Subskalen liegen aber Maße zur Kriteriumsvalidität vor. Hier gilt die 25 Item-Skala Dysphorie als eine sensitive Subskala zur Differenzierung von depressiven Patienten und einer Schulstichprobe, zudem weist sie eine hohe Korrelation zum CDI auf (Rossmann, 2005). Um für den Einsatz im pädiatrischen Kontext ein zeitökonomisches Verfahren zur Verfügung zu stellen, wurde von unserer Arbeitsgruppe der acht Items umfassende Children s Depression Screener (ChilD-S; Frühe et al., 2012) speziell für das Screening depressiver Störungen bei somatisch kranken Kindern entwickelt. In der vorliegenden Arbeit wurden folgende Aspekte an einer Stichprobe von 9- bis 12-jährigen, somatisch erkrankten Kindern erstmals untersucht: 1.) Die konkurrente Validität des DIKJ, der Skala Dysphorie aus dem DTK sowie des ChilD-S in Bezug auf ICD- 10-Depressionsdiagnosen 2.) Ein statistischer Vergleich der Validitätsmaße der drei genannten Instrumente 3.) Eine Analyse zur Erkennensrate depressiver Störungen von Seiten der behandelnden Ärzte Methoden Studiendesign Die vorliegende diagnostische Studie dient zur Ermittlung der konkurrenten Validität und der Bestimmung optimaler Cut-Off-Werte von DIKJ, Skala Dysphorie (DTK) und ChilD-S mit Hilfe einer Ein-Gruppen-Adhoc-Stichprobe. Die Stichprobe besteht aus somatisch erkrankten Patienten aus sechs Kliniken für Kinder- und Jugendmedizin sowie Kliniken für Kinderchirurgie der Stadt München. Das Studiendesign wurde von den lokalen Ethikkommissionen geprüft und genehmigt. Instrumente DIKJ Das Depressionsinventar für Kinder- und Jugendliche (DIKJ; Stiensmeier-Pelster et al., 1989, 2000) ist ein deutschsprachiges Selbstbeurteilungsinstrument zur Erfassung des Schweregrads depressiver Symptome bei 8- bis 17-Jährigen. Es handelt sich hierbei um die autorisierte Übersetzung des amerikanischen Originals Children s Depression Inventory (CDI; Kovacs, 1992, 2003). Das DIKJ enthält 26 Items, wobei jedes Item von dem Probanden eine Entscheidung zwischen drei Antwortalternativen verlangt,

3 B. Frühe et al.: Vergleich dreier depressionsspezifischer Screeninginstrumente 163 die seine Gefühle oder Gedanken in der letzten Zeit am besten wiedergeben. Bei je der Hälfte der Items wird die Symptomabstufung in aufsteigender bzw. in absteigender Reihenfolge dargeboten. Die Bearbeitungszeit des DIKJ beträgt zwischen zehn und zwanzig Minuten. Hinsichtlich der psychometrischen Eigenschaften konnte für das DIKJ eine hohe Interne Konsistenz (α =.82.88) nachgewiesen werden (Stiensmeier-Pelster et al., 2000), was auch in der vorliegenden Arbeit (α =.82) der Fall war. Zur Berechnung der Kriteriumsvalidität verglichen Stiensmeier-Pelster und Kollegen (1989) 38 stationär behandelte Patienten mit depressiver Symptomatik mit 38 Schülern. Als möglichen Cut-Off-Wert verweisen die Autoren auf einen Schwellenwert von 18, welcher in der genannten Studie eine Sensitivität von 61 % und eine Spezifität von 79 % erreichte. Weitere Arbeiten zur Untersuchung der Kriteriumsvalidität des DIKJ liegen derzeit nicht vor. Allerdings wurde für das amerikanische Original CDI die Kriteriumsvalidität in einer pädiatrischen Stichprobe untersucht: Das CDI zeigte eine gute diagnostische Eignung bei 81 Kindern und Jugendlichen zwischen 8 und 19 Jahren. Bei einem Schwellenwert von 11 konnte eine Sensitivität von 80 % und eine Spezifität von 70 % erzielt werden (Shemesh et al., 2005). Skala Dysphorie aus dem DTK Der Depressionstest für Kinder (DTK; Rossmann, 2005) ist ein deutschsprachiges Selbstbeurteilungsinstrument, welches die aktuelle depressive Befindlichkeit bei Kindern zwischen 9 und 14 Jahren erfasst. Die insgesamt 55 Items mit dichotomen Antwortformat werden drei depressionsrelevanten Dimensionen zugeordnet: 1.) Dysphorische Stimmung und Selbstwertprobleme, 2.) Tendenz zu agitiertem Verhalten und 3.) Psychosomatische Aspekte depressiver Verstimmung. In der vorliegenden Arbeit wurde die 25 Item umfassende Skala Dysphorie (Dysphorische Stimmung und Selbstwertprobleme) verwendet. Die Bearbeitungszeit der Skala Dysphorie nimmt etwa zehn Minuten in Anspruch. Für die Skala Dysphorie wurde von Rossmann (2005) eine hohe Interne Konsistenz (α =.86) berichtet, welche in der vorliegenden Studie beinahe identisch war (α =.85). Pötz (2003) führte eine Validierungsstudie zu den einzelnen Subskalen des DTK durch, in der die Daten von 33 depressiven Patienten mit 33 Schülern verglichen wurden. Die besten Validitätskennwerte ergaben sich für die Summe der Rohwerte aus der Skala Dysphorie und der Skala Tendenz zu agitiertem Verhalten; bei einem Schwellenwert von 17 lag die Sensitivität bei 82 % und die Spezifität bei 67 %. ChilD-S Der Children s Depression Screener (ChilD-S; Frühe et al., 2012) ist ein deutschsprachiges Selbstbeurteilungsinstrument, welches von unserer Arbeitsgruppe explizit zum Screening depressiver Störungen bei pädiatrischen Patienten zwischen 9 und 12 Jahren entwickelt wurde. Das Instrument entstand in Anlehnung an bestehende deutschsprachige Verfahren bzw. deren englischsprachige Originalversionen (DIKJ (Stiensmeier-Pelster et al., 2000) bzw. CDI (Kovacs, 1992, 2003), DTK (Rossmann, 2005), Allgemeine Depressionsskala (ADS; Hautzinger & Bailer, 1993) bzw. Centre for Epidemiological Studies Depression Scale for Children (CES-DC; Weissman, Orvaschel & Padian, 1980), Screening psychischer Störungen im Jugendalter (SPS-J; Hampel & Petermann, 2005) bzw. Reynolds Adolescent Adjustment Screening Inventory (RAASI ; Reynolds, 2001), Fragebogen für Jugendliche (Döpfner, Berner & Lehmkuhl, 1994) bzw. Youth Self Report (YSR; Achenbach & Rescorla, 2001)). Für die Entwicklung des ChilD-S wurde ein Pool von ursprünglich 22 Items kreiert und validiert, wovon eine Kombination von acht inhaltlich passenden Items mit hohen Kennwerten zur konkurrenten Validität ausgewählt wurde. Im Unterschied zu den bereits existierenden Instrumenten ist das ChilD-S ein sehr ökonomisches Verfahren. Eine Besonderheit ist, dass auf Items zu körperlichen Symptomen der Depression verzichtet wird, was zu einer hohen Differenzierungsfähigkeit für das Screening bei somatisch erkrankten Kindern beiträgt. Im Screeninginstrument ChilD-S wird den Kindern zu Beginn folgende Frage gestellt: «Wie geht s Dir in letzter Zeit?». Die Kinder bewerten acht Aussagesätze, «1. Ich bin fröhlich.», «2. Ich habe auf nichts mehr Lust.», «3. Alles ist anstrengend für mich.», «4. Ich mache mir viele Sorgen.», «5. Ich bin traurig.», «6. Ich rege mich schnell auf.», «7. Es geht mir gut.» und «8. Ich denke oft, ich habe etwas falsch gemacht.», auf einer vierstufigen Likert-Skala (Stimmt (3), Stimmt eher (2), Stimmt eher nicht (1), Stimmt nicht (0)). Die Kinder bearbeiten die acht Items in circa fünf Minuten. Die Auswertung erfolgt über das Aufsummieren der einzelnen Werte zu einem Summenwert, wobei zu beachten ist, dass zwei Items invers formuliert sind und daher vor Summenwertbildung umkodiert werden müssen. Ein hoher Summenwert weist auf eine depressive Belastung hin. In der vorliegenden Stichprobe konnte für den ChilD-S eine zufriedenstellende Interne Konsistenz (α =.81) nachgewiesen werden. Bei der Vorlage der drei Instrumente DIKJ, der Skala Dysphorie und ChilD-S wurde die Reihenfolge variiert um mögliche Positionseffekte zu vermeiden. Arztfragebogen Im Arztfragebogen wurde dem behandelnden Arzt des an der Studie teilnehmenden Patienten folgende Frage gestellt: «Besteht bei dem Patienten eine Verdachtsdiagnose einer psychischen Störung?». Falls der Arzt eine Verdachtsdiagnose einer psychischen Störung vermutete, konnte er entweder angeben «ja, aber ich weiß nicht welche» oder die Verdachtsdiagnose näher spezifizieren «ja, und zwar...». Es wurde festgelegt, dass auch Beschreibungen wie «depressive Verstimmung», «depressiv bis intro-

4 164 B. Frühe et al.: Vergleich dreier depressionsspezifischer Screeninginstrumente vertiert» oder beispielsweise «depressive Anpassungsstörungen» als Verdachtsdiagnose einer depressiven Störung gewertet werden. Kinder-DIPS Für die Validierung der Fragebögen diente das Diagnostische Interview bei psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter (Kinder-DIPS; Schneider, Unnewehr & Margraf, 2009) als Goldstandard. Das Kinder-DIPS ermöglicht eine präzise Erfassung der diagnostischen Kriterien nach ICD-10 und DSM-IV-TR. Adornetto, In-Albon und Schneider (2008) konnten eine hohe Test-Retest-Reliabilität für alle DSM-IV-TR Diagnosen nachweisen (Cohen s κ =.85.94); die prozentuale Übereinstimmung für die Störungsbilder der Majoren Depression und der Dysthymen Störung liegen zwischen 97 % und 99 %. In der vorliegenden Arbeit wurden als depressive Störung die Diagnosen einer depressiven Episode und Dysthymia nach ICD-10 zum Zeitpunkt des Interviews zusammengefasst. Da das Kinder-DIPS eine Kinder- und eine Elternversion beinhaltet, konnten bei der Diagnosestellung beide Informationsquellen berücksichtigt werden. Die Interviews wurden von zwei speziell geschulten Psychologinnen durchgeführt, die Beurteilerübereinstimmung war hoch (Cohen s κ =.90). Die Interviewerinnen waren gegenüber den Fragebögen verblindet, ebenso gegenüber den Ergebnissen an den parallel durchgeführten Kinder- bzw. Elterninterviews. Stichprobenplanung Zur Teilnahme an der Studie wurden alle stationär und ambulant behandelten Patienten zwischen 9 und 12 Jahren eingeladen. Dieser Altersbereich wurde explizit so gewählt, da Kinder in der Regel mit 9 Jahren ausreichende Lesefertigkeiten besitzen, um einen Fragebogen selbstständig ausfüllen zu können und sich bei Jugendlichen ab 13 Jahren Symptome einer Depression anders darstellen können als im Kindesalter (Groen & Petermann, 2002). Einschlusskriterien der Patienten waren (1) ausreichende kognitive Fähigkeiten, (2) zufriedenstellende Deutschkenntnisse sowie (3) ein Gesundheitszustand, der das selbstständige Ausfüllen der Fragebögen ermöglicht. Für die Teilnahme von stationären Patienten war eine Mindestliegezeit von 2 Tagen erforderlich. Für die Teilnahme von ambulanten Patienten war Voraussetzung, dass diese zum Arzttermin in Begleitung eines Erziehungsberechtigten erschienen. Vorgehen Die Datenerhebung erfolgte zwischen April und November 2010, wobei die Rekrutierungsphasen in den einzelnen Kliniken sequentiell in Zeitabschnitten von je drei Monaten durchgeführt wurden. Montags bis freitags wurden alle neu aufgenommenen Patienten zur Teilnahme an der Studie eingeladen. Sobald die Patienten und ihre Eltern das schriftliche Einverständnis zur Teilnahme gaben, konnten die Kinder die zusammengestellte Fragebogenmappe ausfüllen. Darüber hinaus wurde das diagnostische Interview Kinder-DIPS geführt. Mit den Kindern wurde das Interview in der Klinik durchgeführt; die Eltern hatten die Option, das Interview am Telefon zu führen. Für die vollständige Teilnahme an der Studie erhielten die Kinder einen Einkaufsgutschein im Wert von 20 Euro. Wie aus Abbildung 1 hervorgeht, wurden 352 Patienten und ihre Eltern über die Studie informiert. Eine schriftliche Einverständniserklärung lag von 247 Patienten und ihren Eltern vor. Für den Vergleich der drei Instrumente konnten 228 vollständige Datensätze berücksichtigt werden. Die teilnehmenden und nicht-teilnehmenden Kinder unterschieden sich nicht hinsichtlich der Kriterien Alter (t =.887, df = 349, p =.376) oder Geschlecht (χ² = 1.316, df =1,p =.251). Aufgrund des geringen Rücklaufs der Arztfragebögen konnten für diese zusätzlichen Analysen lediglich die Daten von 100 Kindern berücksichtigt werden. Abbildung 1. Flussdiagramm der Datenerhebung.

5 B. Frühe et al.: Vergleich dreier depressionsspezifischer Screeninginstrumente 165 Stichprobenbeschreibung Die teilnehmenden Kinder (N = 228) waren zwischen 9 und 12 Jahre alt (M = 10.54, SD = 1.07), zu 43.4 % weiblich und zu 56.6 % männlich. Die häufigsten Vorstellungsgründe waren Verletzungen und Vergiftungen (29.8 %), Krankheiten des Verdauungssystems (19.1 %) und Krankheiten des Atmungssystems (8.4 %). Die ICD-10 Punktprävalenz depressiver Störungen aus dem diagnostischen Interview lag bei 5.3 % (Tabelle 1). Das heißt, 4.4 % der Kinder erfüllten die Kriterien einer depressiven Episode, 2.6 % die einer leichten depressiven Episode und 1.8 % die einer mittelgradigen depressiven Episode. Weitere 0.9 % der Kinder erfüllten die Kriterien einer Dysthymia. Die Gruppe der depressiven Kinder hatte im Vergleich zur Gruppe der nicht-depressiven Kinder signifikant höhere Summenwerte im DIKJ (M = 16.83, SD = 4.24 vs. M = 7.10, SD = 4.96; t = 6.665, df = 226, p <.01), in der Skala Dysphorie (M = 11.83, SD = 5.91 vs. M = 3.83, SD = 3.87; t = 4.637, df = , p <.01) sowie im ChilD- S(M = 14.75, SD = 2.42 vs. M = 4.94, SD = 3.94; t = , df = , p <.01). Tabelle 1. Punktprävalenz depressiver Störungen Gesamtstichprobe (N = 228) %(N) Depressive Störung 5.3 % (12) Depressive Episode (gesamt) 4.4 % (10) leicht 2.6 % (6) mittelgradig 1.8 % (4) Statistische Berechnungen Die Validierung der Fragebögen erfolgte anhand von Receiver Operating Characteristic (ROC-) Kurven, wobei die ICD-10-Diagnose einer depressiven Störung als Goldstandard diente. Die konkurrente Validität der Instrumente wurde anhand der Area Under the Curve (AUC) quantifiziert. Zur Bestimmung von Schwellenwerten wurden die Validitätsmaße Sensitivität (SE) und Spezifität (SP) herangezogen. Die Sensitivität beschreibt die Wahrscheinlichkeit, dass ein Kind mit depressiver Störung vom Instrument als auffällig erkannt wird und die Spezifität die Wahrscheinlichkeit, dass ein Kind ohne depressive Störung vom Instrument auch als unauffällig erkannt wird. Darüber hinaus werden die beiden prädiktiven Werte berichtet: Der Positive Prädiktive Werte (PPW) gibt die Wahrscheinlichkeit an, dass eine depressive Störung bei einem Patienten mit auffälligem Testergebnis vorliegt. Der Negative Prädiktive Wert (NPW) gibt die Wahrscheinlichkeit an, dass keine depressive Störung bei einem Patienten mit unauffälligem Testergebnis vorliegt. Die Bestimmung des optimalen Schwellenwerts erfolgte anhand des Youden-Index (Youden, 1950), welcher die maximale Summe aus Sensitivität und Spezifität bildet. Die Validitätsmaße der Instrumente wurden mit folgenden Tests verglichen: Ein nicht-parametrisches Verfahren für verbundene Stichproben (DeLong, DeLong & Clarke- Pearson, 1988) prüfte Unterschiede in den AUC-Werten. Mit Hilfe des McNemar-Tests (McNemar, 1947) wurden Unterschiede in Sensitivität und Spezifität analysiert. Die Datenanalyse erfolgte mit den Programmen SPSS (Statistical Package for Social Sciences, Version PASW Statistics 18) und R (Software for Statistical Modelling & Computing, version R ). Bei bis zu 20 % fehlenden Werten in den Fragebögen wurden diese anhand des Mittelwerts der entsprechenden Person ersetzt. Ergebnisse Validierung des DIKJ schwer Dysthymia 0.9 % (2) Tabelle 2 Validitätsmaße des DIKJ Die konkurrente Validität des 26 Items umfassenden DIKJ ist sehr hoch (AUC = 92.6 %, 95 %KI = %). Nach dem Youden-Index wird bei einem Schwellenwert von 12 die maximale Summe von Sensitivität (91.7 %, 95 %KI = %) und Spezifität (81.9 %, 95 %KI = %) erreicht. Bei diesem Cut-Off werden 11 von 12 depressiven Kindern erkannt. Gleichzeitig werden 39 nicht-depressive Kinder falsch positiv klassifiziert (PPW = 22.0 %, 95 %KI = %; NPW = 99.4 %, 95 %KI = %) (Tabelle 2). Cut-Off Sensitivität Spezifität Youden Anmerkung: Cut-Off nach Youden fett gedruckt. Validierung der Skala Dysphorie Die 25 Items umfassende Skala Dysphorie aus dem DTK ist hinsichtlich ihrer konkurrenten Validität als zufriedenstellend zu bewerten (AUC = 86.2 %, 95 %KI = %). Nach dem Youden-Index sollte der Schwellenwert von 10 verwendet werden, welcher eine Sensitivität von 75.0 % (95 %KI = %) und eine Spezifität von 89.8 % (95 %KI = %) aufweist. Dieser Cut-Off führt zu nur drei falsch positiven Klassifikationen (PPW = 29.0 %,

6 166 B. Frühe et al.: Vergleich dreier depressionsspezifischer Screeninginstrumente 95 %KI = %; NPW = 98.5 %, 95 %KI = %). Da aber ein Viertel der betroffenen Fälle übersehen wird, sollte für den Einsatz als Screeninginstrument der alternative Cut-Off 8 diskutiert werden. Bei diesem Cut-Off werden zehn von zwölf depressiven Kindern erkannt (SE = 83.3 %, 95 %KI = %; SP = 80.6 %, 95 %KI = %), während bei 42 Kindern eine falsch positive Klassifizierung vorgenommen wird (PPW = 19.2 %, 95 %KI = %; NPW = 98.9 %, 95 %KI = %) (Tabelle 3). Tabelle 3 Validitätsmaße der Skala Dysphorie Cut-Off Sensitivität Spezifität Youden Anmerkung: Cut-Off nach Youden fett gedruckt. Validierung des ChilD-S Die konkurrente Validität des acht Items umfassenden ChilD-S ist als hervorragend zu bewerten (AUC = 97.5 %, 95 %KI = %). Nach dem Youden-Index ist bei einem Schwellenwert von 10 die Summe von Sensitivität (100 %, 95 %KI = %) und Spezifität (86.6 %, 95 %KI = %) maximal. Bei diesem Cut-Off werden alle Kinder mit depressiver Störung erkannt, jedoch werden zugleich 29 Kinder falsch positiv klassifiziert (PPW = 29.3 %, 95 %KI = %; NPW = 100 %, 95 %KI = %). Alternativ kann der Schwellenwert von 11 gewählt werden, welcher nur noch 20 falsch positive Klassifizierungen vornimmt (PPW = 35.5 %, 95 %KI = %; NPW = 99.5, 95 %KI = %) und dabei ein depressives Kind übersieht. Dieser Cut-Off weist ein ausgewogenes Verhältnis von Sensitivität (91.7 %, Tabelle 5 Vergleich der Validitätsmaße von DIKJ, Skala Dysphorie und ChilD-S Tabelle 4 Validitätsmaße des ChilD-S Cut-Off Sensitivität Spezifität Youden Anmerkung: Cut-Off nach Youden fett gedruckt. 95 %KI = %) und Spezifität (90.7 %, 95 %KI = %) auf (Tabelle 4). Vergleich der Validitätsmaße von DIKJ, der Skala Dysphorie und ChilD-S Vergleicht man die drei Instrumente hinsichtlich ihrer AUC-Werte, d. h. unabhängig von den Schwellenwerten, so ergibt sich kein statistisch bedeutsamer Unterschied zwischen DIKJ und der Skala Dysphorie (z = 0.821, p =.412). Aufgrund des breiten Konfidenzintervalls der Skala Dysphorie wird auch der Unterschied in den AUC-Werten zum ChilD-S nicht signifikant (z = 1.627, p =.104). Allerdings weist der ChilD-S gegenüber dem DIKJ einen signifikant höheren AUC-Wert auf (z = 2.226, p <.05) (Abbildung 2, Tabelle 5). Für den Vergleich der drei Instrumente hinsichtlich ihrer Validitätsmaße Sensitivität und Spezifität werden die jeweiligen Schwellenwerte nach dem Kriterium des maximalen Youden-Index ausgewählt: Das heißt, die Validitätsmaße des DIKJ für den Cut-Off 12, die Validitätsmaße der Skala Dysphorie für den Cut-Off 10 und die Validitätsmaße des ChilD-S für den Cut-Off 10 werden gegenübergestellt (Tabelle 5). Hinsichtlich der Sensitivität ergeben sich keine signifikanten Unterschiede; weder zwischen DIKJ und der Skala Dysphorie (p =.625), zwischen der Skala Dysphorie und dem ChilD-S (p =.250) noch zwischen ChilD-S und DIKJ DIKJ 12 Dysphorie 10 ChilD-S 10 Signifikanz (26 Items) (25 Items) (8 Items) AUC 92.6 ( ) 86.2 ( ) 97.5 ( ) DIKJ = Dysphorie (ns) Dysphorie = ChilD-S (ns) ChilD-S > DIKJ (p <.05) Sensitivität 91.7 ( ) 75.0 ( ) 100 ( ) DIKJ = Dysphorie (ns) Dysphorie = ChilD-S (ns) ChilD-S = DIKJ (ns) Spezifität 81.9 ( ) 89.8 ( ) 86.6 ( ) DIKJ < Dysphorie (p <.05) Dysphorie = ChilD-S (ns) ChilD-S = DIKJ (ns) Anmerkung: AUC = Area under the Curve, ns = nicht signifikant.

7 B. Frühe et al.: Vergleich dreier depressionsspezifischer Screeninginstrumente 167 Abbildung 2. Grafischer Vergleich der ROC-Kurven von DIKJ, Skala Dysphorie und ChilD-S. (p = 1.000). Der große Unterschied in der Sensitivität des DIKJ und des ChilD-S gegenüber der Skala Dysphorie verfehlte die statistische Signifikanz. Die Schätzungen der Konfidenzintervalle sind breit, da sich die Sensitivität auf eine relativ geringe Anzahl betroffener Fälle bezieht (n = 12). Hinsichtlich der Spezifität ist der DIKJ der Skala Dysphorie signifikant unterlegen (χ² = 6.244, p <.05). Hingegen unterscheiden sich weder die Skala Dysphorie und der ChilD-S (χ² = 1.029, p =.310), noch der ChilD-S und das DIKJ (χ² = 1.761, p =.185) in der Spezifität. Für den Vergleich der Validitätsmaße wurden zugunsten eines objektiven Entscheidungskriteriums die jeweiligen Cut-Off-Werte nach Youden-Index verwendet. Daher wurde für die Skala Dysphorie der Cut-Off 10 mit einer Sensitivität von 75.0 % und einer Spezifität von 89.8 % herangezogen. Für den Einsatz als Screeninginstrument ist für die Skala Dysphorie jedoch der Cut-Off 8 zu empfehlen. In zusätzlichen Analysen der Skala Dysphorie mit dem Cut-Off 8 ergaben sich weder Unterschiede in der Sensitivität im Vergleich zum DIKJ (p = 1.000) oder zum ChilD-S (p =.500) noch in der Spezifität im Vergleich zum DIKJ (χ² =.108,p =.742) oder zum ChilD-S (χ² = 3.349, p =.067). Erkennensrate im Arztfragebogen Für die Auswertungen der Arztfragebögen konnten die Daten von 100 Kindern, d. h. von 8 Kindern mit einer Depression und 92 Kindern ohne Depression berücksichtigt werden. Die behandelnden Kinderärzte bezeichneten eines der 8 betroffenen Kinder als depressiv. Bei einem weiteren depressiven Kind vermuteten die Ärzte eine andere Störung (Anorexie). Bei einem dritten depressiven Kind gaben die Ärzte eine psychische Störung an, konnten diese aber nicht näher spezifizieren. Fünf depressive Kinder wurden fälschlicherweise als psychisch unauffällig beurteilt. Diskussion Die vorliegende Arbeit vergleicht die konkurrente Validität der beiden Selbstbeurteilungsinstrumente DIKJ und Skala Dysphorie (DTK) sowie des neu entwickelten Screeners ChilD-S hinsichtlich der Erkennung von ICD-10 Diagnosen für Depression bei somatisch erkrankten Kindern. Die beiden Verfahren DIKJ und ChilD-S erreichten ausgezeichnete Validitätskennwerte (DIKJ 12: SE = 91.7 %, SP = 81.9 %; ChilD-S 10: SE = 100 %, SP = 86.6 % bzw. ChilD-S 11: SE = 91.7, SP = 90.7 %). Die Ergebnisse für die Skala Dysphorie sind als zufriedenstellend zu bewerten (Dysphorie 10: SE= 75.0 %, SP = 89.8 % bzw. Dysphorie 8: SE = 83.3 %, SP = 80.6 %). Auch im Vergleich mit anderen pädiatrischen Validierungsstudien mit etwas älteren Probanden sind die Werte für den DIKJ und für den ChilD-S überdurchschnittlich: Shemesh und Kollegen (2005) zeigten in einer Stichprobe von 8- bis 19-jährigen pädiatrischen Patienten für den englischsprachigen CDI eine Sensitivität von 80 % und eine Spezifität von 70 %. In einer Stichprobe mit Jugendlichen zwischen 13 und 18 Jahren aus der Primärversorgung wurde für den Patient Health Questionnaire for Adolescents (PHQ-A) eine Sensitivität von 75 % und eine Spezifität von 94 % berichtet (Johnson, Harris, Spitzer & Williams, 2002). Die Arbeitsgruppe um Katon (Katon, Joan, Richardson, McCauley & Lozano, 2008) fanden in einer Stichprobe von 11- bis 17-jährigen Asthmapatienten für den Mood and Feelings Questionnaire Short Form (MFQ-SF) eine Sensitivität von 80 % und eine Spezifität von 81 %. Der von unserer Forschungsgruppe entwickelte Depressionsscreener für Teenager (DesTeen) erreichte in einer Validierungsstudie mit somatisch erkrankten Jugendlichen zwischen 13 und 16 Jahren eine Sensitivität von 90 % und eine Spezifität von 80 % (Pietsch et al., 2011). Ohne die Verwendung eines Screeninginstruments ist die Erkennensrate der Pädiater deutlich geringer: Richardson und Kollegen (2010) berichten, dass in einer solchen pädiatrischen Studie lediglich 22 % der ängstlichen und depressiven Heranwachsenden erkannt wurden. Auch in der von uns durchgeführten Studie gaben die Pädiater bei nur drei von acht depressiven Kindern (37.5 %) eine psychische Belastung an. Für Ärzte könnte der Gebrauch von geeigneten Screeninginstrumenten daher sehr hilfreich sein. Das wichtigste Kriterium bei der Wahl eines Verfahrens ist die konkurrente Validität in Bezug auf die Depressionsdiagnose. Häufig führt das zu einer Entscheidung zwischen einem sensitiven oder spezifischen Instrument (Kresanov, Tuominen, Piha & Almqvist, 1998). Für den Einsatz als Screeninginstru-

8 168 B. Frühe et al.: Vergleich dreier depressionsspezifischer Screeninginstrumente ment ist die Wahl eines sensitiven Verfahrens wie des DIKJ oder ChilD-S zu bevorzugen. Aufgrund der weitreichenden Folgen depressiver Störungen auf die kindliche Entwicklung sollte sichergestellt sein, dass kein betroffenes Kind übersehen wird; gleichzeitig muss damit eine gewisse Anzahl falsch positiver Klassifikationen akzeptiert werden. Auffällige Screeningergebnisse müssen daher vom Arzt sorgfältig nachexploriert werden, um eine umfangreiche psychologisch-psychiatrische Diagnostik bei Patienten mit einer falsch positiven Klassifikation möglichst zu vermeiden. Gerade für das Screening bei somatisch erkrankten Kindern in Verbindung mit einem Klinikaufenthalt ist dies erforderlich, da nicht jeder Stimmungseinbruch das Vorliegen einer depressiven Störung bedeutet. Der behandelnde Arzt entscheidet nach dem Gespräch mit dem Patienten, ob der Konsiliardienst der Klinik eingeschaltet wird bzw. eine Überweisung an einen niedergelassenen Kinder- und Jugendpsychiater erfolgen soll. Darüber hinaus ist im zeitbegrenzten pädiatrischen Versorgungsalltag die Kürze des Instruments ein entscheidendes Kriterium für eine erfolgreiche Implementierung. Hier ist unserer Einschätzung nach ein ökonomisches Instrument wie zum Beispiel der ChilD-S von Vorteil. Als Stärke dieser Studie ist hervorzuheben, dass erstmals die Validitätsmaße der im deutschsprachigen Raum verfügbaren Depressionsfragebögen für Kinder miteinander verglichen wurden. Mit dem diagnostischen Interview Kinder-DIPS kam ein qualitativ hochwertiger Goldstandard zum Einsatz. Das Kinder-DIPS wurde von speziell geschulten Psychologinnen durchgeführt und ermöglichte eine Diagnosestellung nach ICD-10. Demgegenüber ist die geringe Stichprobengröße als limitierender Aspekt zu erwähnen. Da insgesamt nur zwölf depressive Patienten einbezogen werden konnten, verteilten sich die Schweregrade lediglich auf eine leichte und mittelgradige Ausprägung. Mit der geringen Stichprobengröße ging ein breites Konfidenzintervall einher. Bezüglich der Einschätzung der Pädiater trifft einschränkend zu, dass diese aufgrund der geringen Rücklaufquote der Arztfragebögen nur als vorläufig zu bewerten sind. Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit sollten in zukünftigen groß angelegten Validierungsstudien repliziert werden. Interessant wäre, ob es hier zu einer statistisch signifikanten Überlegenheit des ChilD-S gegenüber dem DIKJ und der Skala Dysphorie kommt. Ferner könnte untersucht werden, ob die Schwellenwerte der Instrumente für die Gruppen von akut und chronisch erkrankten Kindern variieren. Für die praktische Anwendung gilt es zu beachten, ausreichend Ressourcen zur Verfügung zu stellen um Kindern mit auffälligen Ergebnissen eine weiterführende Diagnostik und gegebenenfalls Therapie zu ermöglichen. Abschließend kann festgehalten werden, dass sich durch routinemäßige Verwendung von sensitiven Verfahren die Chancen erhöhen, betroffene Kinder zu erkennen und die notwendige Folgebehandlung einzuleiten. Der DIKJ und der DTK (Skala Dysphorie) sind etablierte Selbstbeurteilungsinstrumente mit auch in dieser Vergleichsstudie bestätigter konkurrenter Validität. Der neue ChilD-S konnte dabei als potentieller Kandidat zur Verbesserung der Validität und Ökonomie im Praxisalltag identifiziert werden. Danksagung Die Studie wurde vom Bayerischen Staatsministerium für Umwelt und Gesundheit gefördert. Unser herzlicher Dank gilt der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin und der Klinik für Kinderchirurgie des Klinikums Dritter Orden, der Kinderklinik München Schwabing und der Klinik für Kinderchirurgie München Schwabing, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München, der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin des Klinikums Harlaching, der Kinderchirurgischen Klinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität, München, sowie allen teilnehmenden Kindern und Eltern. Lieben Dank an Frau Anne Hoyler für die Unterstützung bei der Studienorganisation und der Datenerhebung. Literatur Achenbach, T. M. & Rescorla, C. (2001). Manual for the ASEBA school-age forms and profiles. Burlington: University of Vermont, Research Center for Children, Youth, and Families. Adornetto, C., In-Albon, T. & Schneider, S. (2008). Diagnostik im Kindes- und Jugendalter anhand strukturierter Interviews: Anwendung und Durchführung des Kinder-DIPS. Klinische Diagnostik und Evaluation, 1, Brent, D. A. & Birmaher, B. (2009). Paediatric mood disorders. In M.G.Gelder,N.C.Andreasen,J.J.López-IborJr.&J.R.Geddes (Eds.), New Oxford textbook of psychiatry (pp ). Oxford: Oxford University Press. Briggs-Gowan, M. J., Horwitz, S. M., Schwab-Stone, M. E., Leventhal, J. M. & Leaf, P. J. (2000). Mental health in pediatric settings: Distribution of disorders and factors related to service use. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, Cheung, A. H., Dewa, C. S., Levitt, A. J. & Zuckerbrot, R. A. (2008). Pediatric depressive disorders: Management priorities in primary care. Current Opinion in Pediatrics, 20, Costello, E. J., Erkanli, A. & Angold, A. (2006). Is there an epidemic of child or adolescent depression? Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47, DeLong, E. R., DeLong, D. M. & Clarke-Pearson, D. L. (1988). Comparing the areas under two or more correlated receiver operating characteristic curves: A nonparametric approach. Biometrics, 44, Döpfner, M., Berner, W. & Lehmkuhl G. (1994). Handbuch: Fragebogen für Jugendliche. Forschungsergebnisse zur deutschen Fassung der youth self-report form (YSR) der Child Behavior Checklist. Köln: Arbeitsgruppe Kinder-, Jugend- und Familiendiagnostik (KJFD). Döpfner, M., Görtz-Dorten, A., Lehmkuhl, G., Breuer, D. & Goletz, H. (2008). Diagnostik-System für psychische Störungen

9 B. Frühe et al.: Vergleich dreier depressionsspezifischer Screeninginstrumente 169 nach ICD-10 und DSM-IV für Kinder und Jugendliche-II (DI- SYPS-II). Bern: Huber. Fremont, W. P., Nastasi, R., Newman, N. & Roizen, N. J. (2008). Comfort level of pediatricians and family medicine physicians diagnosing and treating child and adolescent psychiatric disorders. The International Journal of Psychiatry in Medicine, 38, Frühe, B., Allgaier, A. K., Pietsch, K., Baethmann, M., Peters, J., Kellnar,S.,...Schulte-Körne,G.(2012).Children sdepression Screener (ChilD-S): Development and validation of a depression screening instrument for children in pediatric care. Child Psychiatry and Human Development, 43, Groen, G. & Petermann, F. (2002). Depressive Kinder und Jugendliche. Göttingen: Hogrefe. Hampel, P. & Petermann, F. (2005). Screening psychischer Störungen im Jugendalter (SPS-J). Bern: Huber. Hautzinger, M. & Bailer, M. (1993). Allgemeine Depressionsskala (ADS). Weinheim: Beltz. Johnson, J. G., Harris, E. S., Spitzer, R. L. & Williams, J. B. W. (2002). The Patient Health Questionnaire for Adolescents: Validation of an instrument for the assessment of mental disorders among adolescent primary care patients. Journal of Adolescent Health, 30, Katon, W., Joan, R., Richardson, L., McCauley, E. & Lozano, P. (2008). Anxiety and depression screening for youth in a primary care population. Ambulatory Pediatrics, 8, Keller, F., Grieb, J., Ernst, M., Spröber, N., Fegert, J. M. & Kölch, M. (2011). Children s Depression Rating Scale Revised (CDRS-R). Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 39, Kovacs, M. (1992). The Children s Depression Inventory (CDI). Manual. North Tonawanda, NY: Multi-Health Systems. Kovacs, M. (2003). Children s Depression Inventory (CDI). Technical manual update. North Tonawanda, NY: Multi-Health Systems. Kresanov, K., Tuominen, J., Piha, J. & Almqvist, F. (1998). Validity of child psychiatric screening methods. European Child and Adolescent Psychiatry, 7, Lack, C. W. & Green, A. L. (2009). Mood disorders in children and adolescents. Journal of Pediatric Nursing, 24, McNemar, Q. (1947). Note on the sampling error of the difference between correlated proportions or percentages. Psychometrika, 12, Pietsch, K., Allgaier, A.-K., Frühe, B., Rohde, S., Hosie, S., Heinrich, M. & Schulte-Körne, G. (2011). Screening for depression in adolescent pediatric patients: Validity of the new Depression Screener for Teenagers (DesTeen). Journal of Affective Disorders, 133, Pötz, M. (2003). Depressionstest für Kinder Untersuchungen im klinischen Bereich. Unveröffentlichte Diplomarbeit, Karl- Franzens-Universität Graz. Preiß, M. & Remschmidt, H. (2007). Depressive Störungen im Kindes- und Jugendalter Eine Übersicht. Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 35, Reynolds, W. M. (2001). Reynolds adolescent adjustment screening inventory (RAASI ). Odessa: Psychological Assessment Resources. Richardson, L. P., Russo, J. E., Lozano, P., McCauley, E. & Katon, W. (2010). Factors associated with detection and receipt of treatment for youth with depression and anxiety disorders. Academic Pediatrics, 10, Rossmann, P. (2005). Depressionstest für Kinder (DTK). Göttingen: Huber. Schneider, S., Unnewehr, S. & Margraf, J. (2009). Kinder-DIPS Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter. Heidelberg: Springer. Sharp, L. K. & Lipsky, M. S. (2002). Screening for depression across the lifespan: A review of measures for use in primary care settings. American Family Physician, 66, Shemesh, E., Yehuda, R., Rockmore, L., Shneider, B. L., Emre, S., Bartell, A. S.,... Newcorn, J. H. (2005). Assessment of depression in medically ill children presenting to pediatric specialty clinics. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44, Stiensmeier-Pelster, J., Schürmann, M. & Duda, K. (1989). Das Depressionsinventar für Kinder- und Jugendliche (DIKJ). Handanweisungen und Fragebogen. Göttingen: Hogrefe. Stiensmeier-Pelster, J., Schürmann, M. & Duda, K. (2000). Depressionsinventar für Kinder und Jugendliche (DIKJ) (2 ed.). Göttingen: Hogrefe. Weissman, M. M., Orvaschel, H. & Padian, N. (1980). Children s symptom and social functioning self-report scales: Comparison of mothers and children s report. Journal of Nervous and Mental Disease, 168, Youden, W. J. (1950). Index for rating diagnostic tests. Cancer, 3, Manuskripteingang 17. Juni 2011 Nach Revision angenommen 2. November 2011 Interessenkonflikte Nein Prof. Dr. med. Gerd Schulte-Körne Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München Nußbaumstraße 5a DE München gerd.schulte-koerne@med.uni-muenchen.de