Sex, Verhütung, Schwangerschaft Was ist nach der Transplantation zu beachten C.J.Olbricht Stuttgart

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1 Sex, Verhütung, Schwangerschaft Was ist nach der Transplantation zu beachten C.J.Olbricht Stuttgart Agenda 17. Transplantations-Workshop Hinterzarten Beeinflussen Transplantation und Immunsuppressiva die Fertilität? 2 Erektile Dysfunktion 3 Kontrazeption 4 Welche Voraussetzungen müssen erfüllt sein vor Schwangerschaft? 5 Verlauf und Komplikationen der Schwangerschaft 6 Risiken für das Kind 7 Stillen? 8 Asymptomatische Bakteriurie in der Schwangerschaft

2 1. Beeinflussen Transplantation und Immunsuppressiva die Fertilität? Männer (18-50 Jahre) Indikator Dialyse Transplantation Impotenz > 80% Nimmt deutlich ab Testosteron LH, FSH, Prolactin Spermatogenese, Motilität Fertilität Wird deutlich besser Konzentration nimmt ab Wird deutlich besser Wird deutlich besser Holdsworth et al 1978, Clin Nephrol 10:146, Saha et al 2002 Nephron 92:735; McKay and Josephson 2005; Am J Transplant 5:1592; Xu et al 2011 Andrologia 43:203, Sex, Verhütung,Schwangerschaft nach Transplantation Seite 2

3 1. Beeinflussen Transplantation und Immunsuppressiva die Fertilität? Frauen (18-49 Jahre) Indikator Dialyse Transplantation Ovulation <10% Nimmt deutlich zu Östradiol LH, FSH, Prolactin Steigt an Konzentration nimmt ab Fertilität <10% ~ 40% normaler Frauen Holdsworth et al 1978, Clin Nephrol 10:146, Saha et al 2002 Nephron 92:735; McKay and Josephson 2005; Am J Transplant 5:1592; Deshpande et al 2011 Am J Transplant 11:2388; Warwick and Rueda 2008; Curr Opin Obstet Gynecol 20:308 Sex, Verhütung,Schwangerschaft nach Transplantation Seite 3

4 1. Beeinflussen Transplantation und Immunsuppressiva die Fertilität? Immunsuppressiva Immusuppressiva Steroid, Azathioprin, CNI Sirolimus, Everolimus MMF Effekt auf Fertilität / Mißbildungen Kein wesentlicher Effekt Reduziert Spermatogenese / Fertilität Bei Frauen vor/während Schwangerschaft kontraindiziert, Teratogenität unklar Vor Konzeption bei Frauen absetzen: Teratogen, erhöhte Abortrate im 1. Trimenon KDIGO Guidelines, Am J Transplant 2009; 9(Suppl 3):S106-S109; Zuber et al 2008; Am J Transplant 8:1471; Huyghe et al 2007 Transplant Inter 20:305; Kaczmarek et al 2004; Am J Transplant 4:1084 Sex, Verhütung,Schwangerschaft nach Transplantation Seite 4

5 1. Beeinflussen Transplantation und Immunsuppressiva die Fertilität? Zusammenfassung 1. Nach der Transplantation nimmt die Fertilität bei Frauen und Männern deutlich zu. 2. Daher vor und unmittelbar nach Transplantation Kontrazeptions-Beratung 3. CNI-Inhibitoren, Prednisolon, Azathioprin reduzieren die Fertilität kaum und sind mit Zeugung / Schwangerschaft kompatibel 4. mtor-inhibitoren: Reduzieren bei Männern die Fertilität. Aufklärung! Bei Kinderwunsch nicht geben. In der Schwangerschaft kontraindiziert. 5. MMF mindestens 6 Wochen vor geplanter Konzeption absetzen. In der Schwangerschaft kontraindiziert Sex, Verhütung,Schwangerschaft nach Transplantation Seite 5

6 2. Erektile Dysfunktion Auch nach Transplantation ein signifikantes Problem, bis zu 40% Phosphodiesterase-5 Inhibitoren sind effektiv Nebenwirkungen wie bei Gesunden Keine Interaktionen mit Immunsuppressiva KDIGO Guidelines, Am J Transplant 2009; 9(Suppl 3):S106-S109; Lasaponara et al 2004; Transplant Proc. 36:502; Fanbin et al 2014 Exp Clin Translant 12:184; Metanalyse Sex, Verhütung,Schwangerschaft nach Transplantation Seite 6

7 3. Kontrazeption Notwendigkeit der Kontrazeption vor der Transplantation besprechen (KDIGO) Eine ungeplante Schwangerschaft ist für Frau und Kind ein deutlich erhöhtes Risiko Das Kontrazeptivum muss daher einen hohen Grad an Sicherheit haben Komorbiditäten sind zu beachten, z.b. Hypertonie, Diabetes, Rauchen, Thrombose KDIGO Guidelines, Am J Transplant 2009; 9(Suppl 3):S106-S109; S Watnick 2007 Adv Chronic Kidney Disease, 14:126; Ramhendar and Byrne 2013 Ir J Med Sci; 11.3 online; Ramhendar and Byrne, 2012 Contraception; 86:288 Sex, Verhütung,Schwangerschaft nach Transplantation Seite 7

8 3. Kontrazeption CDC, Center of disease control, USA; Medical eligibility criteria for concraceptive use Bewertung: 1=völlig unbedenklich, 2=Vorteile überwiegen Risiken; 3=Risiken überwiegen Vorteile; 4=Risiko nicht akzeptabel; IUD= intrauterine device, LNG=levonogestrel Methode Ungewollte Schwangerschaften /100 Frauen im 1. Jahr bei typischem Gebrauch Bewertung CDC Kommentar Kondom/Portio-Kappe 18% keine Nicht geeignet, zu unsicher Spermizide 20-25% keine Nicht geeignet, zu unsicher Östrogen/Progestin 3-9% 2 Bei komplizierter TPX 4 Progestin 4-9% 2 Bei komplizierter TPX 2 Cu-IUD 0,8 2 Gute Erfahrungen LNG-IUD 0,2 2 Gute Erfahrungen S Watnick 2007 Adv Chronic Kidney Disease, 14:126; Ramhendar and Byrne 2013 Ir J Med Sci; 11.3 online; Ramhendar and Byrne, 2012 Contraception; 86:288, CDC 2010: Medical eligibility criteria for concraceptive use Sex, Verhütung,Schwangerschaft nach Transplantation Seite 8

9 4. Welche Voraussetzungen müssen erfüllt sein vor Schwangerschaft? > 1 Jahr nach Transplantation Stabiles Kreatinin <1,5 mg/dl Keine kurzzeitig zurückliegende Rejektion Proteinurie < 0,5g/g Kreatinin Blutdruck <140/90 mmhg; nur ein Anti-Hypertensivum Normaler sonographischer Befund des Transplantates MMF, mtor-i, ACE-Hemmer; AII-Blocker >6 Wochen vorher absetzen, kontraindiziert Stabile minimale Immunsuppression: Prednisolon 5mg/Tag Cyclosporin µg/l Azathioprin <2mg/kg/Tag Tacrolimus 3-6 µg/l KDIGO Guidelines, Am J Transplant 2009; 9(Suppl 3):S106-S109; S Watnick 2007 Adv Chronic Kidney Disease, 14:126; McKay and Josephson 2005; Am J Transplant 5:1592; Sex, Verhütung,Schwangerschaft nach Transplantation Seite 9

10 5. Verlauf und Komplikationen der Schwangerschaft Meta-Analyse, 4706 Schwangerschaften, 3570 Pat. Mittleres Alter 29 Jahre, Abstand nach NTPX 3,2 Jahre Verlauf Transplantierte Normal-Bevölkerung Lebendgeburten 75% 67% Fehlgeburt 13% 17% Interruptio 10,5% 2,8% Sectio 56,9% 32% Frühgeburt 45,6% 12,5% Mögliche Komplikationen der Frühgeburt: Atemversagen, offener Ductus arteriosus, intraventrikuläre Blutung; Enterocolitis; Retinopathie, Hypotonie, Hypothermie NA Deshpande et al 2011, Am J Transplant 11: Sex, Verhütung,Schwangerschaft nach Transplantation Seite 10

11 5. Verlauf und Komplikationen der Schwangerschaft Meta-Analyse, 4706 Schwangerschaften, 3570 Pat. Mittleres Alter 29 Jahre, Abstand nach NTPX 3,2 Jahre Komplikationen Transplantierte Normal-Bevölkerung Hypertonie 54,2%? Präeklampsie 27,0% 3,8% Diabetes 8,0% 3,9% Abstossung 3% Risikofaktoren vor Schwangerschaft für Komplikationen: Alter; RR>140/90; Proteinurie > 500 (300) mg/g Kreatinin; Kreatinin > 1,5 mg/dl; < 1 Jahr nach NTPX NA Deshpande et al 2011, Am J Transplant 11: Sex, Verhütung,Schwangerschaft nach Transplantation Seite 11

12 5. Verlauf und Komplikationen der Schwangerschaft Case-Control Studie schwangere vs nicht-schwangere Transplantierte n81/81 Schwangere Nicht-schwangere T Fischer et al 2005, Am J Transplant 5: Sex, Verhütung,Schwangerschaft nach Transplantation Seite 12

13 5. Verlauf und Komplikationen der Schwangerschaft Case-Control Studie schwangere vs nicht-schwangere Transplantierte n81/81 Schwangerschaft T Fischer et al 2005, Am J Transplant 5: Sex, Verhütung,Schwangerschaft nach Transplantation Seite 13

14 5. Verlauf und Komplikationen der Schwangerschaft Case-Control Studie schwangere vs nicht-schwangere Transplantierte n81/81 T Fischer et al 2005, Am J Transplant 5: Sex, Verhütung,Schwangerschaft nach Transplantation Seite 14

15 5. Verlauf und Komplikationen der Schwangerschaft Case-Control Studie schwangere vs nicht-schwangere Transplantierte n81/81 T Fischer et al 2005, Am J Transplant 5: Sex, Verhütung,Schwangerschaft nach Transplantation Seite 15

16 6. Risiken für das Kind Meta-Analyse und UK Obstetric Surveillance System (UKOSS) Verlauf Transplantierte Normal-Bevölkerung Schwangerschaftsdauer 35,6 Wochen 39 Wochen Geburtsgewicht 2420 g 3298 g Parinatale Mortalität 1% 1% Kongenitale Anomalien (AZA, CNI, PRED) 2-5%(Odds ratio 0,94-6,44) 2% NA Deshpande et al 2011, Am J Transplant 11: ; K Bramham et al 2013; Clin J Am Soc Nephrol 8: Sex, Verhütung,Schwangerschaft nach Transplantation Seite 16

17 7. Stillen? Corticosteroide, Azathioprin, Ciclosporin und Tacrolimus werden mit der Muttermilch ausgeschieden Aber:-Bereits hohe Exposition in utero -Bisher keine nachteiligen Effekte bei Kindern beschrieben Wenn gewünscht: Stillen erlaubt, aber Aufklärung MMF in der Stillzeit kontraindiziert KDIGO Guidelines, Am J Transplant 2009; 9(Suppl 3):S106-S109; S Watnick 2007 Adv Chronic Kidney Disease, 14:126; McKay and Josephson 2005; Am J Transplant 5:1592; Sex, Verhütung,Schwangerschaft nach Transplantation Seite 17

18 8. Asymptomatische Bakteriurie (AB) in der Schwangerschaft AB in der frühen Schwangerschaft erhöht das Risiko einer Pyelonephritis im weiteren Verlauf fach AB erhöht das Risiko von Frühgeburt und niedrigem Geburtsgewicht Antibiotika-Therapie verhindert diese Komplikationen Screening nach AB in der Schwangerschafts-Woche ist daher indiziert; nach Antibiotika-Therapie monatliches Screening Erlaubte Antibiotika: z.b Amoxicillin/Clavulan; Cephalexin; Cefpodoxim, Fosfomycin. KDIGO Guidelines, Am J Transplant 2009; 9(Suppl 3):S106-S109; S Watnick 2007 Adv Chronic Kidney Disease, 14:126; McKay and Josephson 2005; Am J Transplant 5:1592; Sex, Verhütung,Schwangerschaft nach Transplantation Seite 18

19 Schwangerschaft nach Nierenspende HN Ibrahim et al. Am J Transplant 2009; 9: Zeitpunkt Vor Nierenspende Nach Nierenspende p Schwangerschaften 2723 bei 944 Pat 490 bei 239 Pat Frühgeburt 4,0% 7,1% 0,0004 Abort 11,3% 19,2% 0,0004 Schwangerschaftsdiabetes 0,7% 2,7% <0,0001 Hypertonie 0,6% 5,7% <0,0001 Proteinurie 1,1% 4,3% <0,0001 Prä-Eklampsie 0,8% 5,5% <0,0001 Kreatinin, zum Studienzeitpunkt 1,1 mg% 1,0 mg% ns Sex, Verhütung,Schwangerschaft nach Transplantation Seite 19