Außerklinische Beatmung

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1 Leitthema Pneumologe : DOI /s Online publiziert: 30. Januar 2010 Springer-Verlag 2010 Redaktion B. Schönhofer, Hannover F. Herth, Heidelberg W. Windisch, Freiburg M. Dreher W. Windisch Abteilung Pneumologie, Universitätsklinik Freiburg Außerklinische Beatmung Indikationen und Outcome Die außerklinische Beatmung hat sich in den letzten 20 Jahren zur Therapie der chronischen ventilatorischen Insuffizienz fest etabliert. Epidemiologische Daten aus Europa von 2001 zeigen eine Prävalenz von 6,6 außerklinischen Beatmungen pro Einwohner [18]. Tatsächlich ist diese Zahl jedoch für die heutige Situation in Deutschland deutlich unterschätzt, da nur etablierte Beatmungszentren in der Erhebung berücksichtigt wurden, die Antwortquote lediglich 62% betrug und die Prävalenz in den letzten Jahren weiter gestiegen ist [15]. Grundlage für die Verbreitung der außerklinischen Beatmung waren zum einen die technischen Entwicklungen, die heute eine Beatmung mit portablen Beatmungsgeräten, modernen Beatmungsmodalitäten und akzeptablen Beatmungszugängen im häuslichen Umfeld erlauben. Zum anderen waren es jedoch auch die zunehmenden wissenschaftlichen Erkenntnisse, wonach der Einsatz einer außerklinischen Beatmung Infobox Symptome und Befunde bei chronischer ventilatorischer Insuffizienz F Dyspnoe, Tachypnoe F Morgendliche Kopfschmerzen F Abgeschlagenheit F Eingeschränkte Leistungsfähigkeit F Ängste, Depressionen F Nächtliches Erwachen mit Dyspnoe, unerholsamer Schlaf, Tagesmüdigkeit, Einschlafneigung, Alpträume F Polyglobulie F Tachykardie F Ödeme F Cor pulmonale bei chronischer ventilatorischer Insuffizienz zu einer teilweise deutlich verbesserten Prognose führt. Nicht zuletzt haben auch die Aktivitäten der Fachgesellschaften, namentlich der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.v. (DGP) und insbesondere der Arbeitsgemeinschaft für Heimbeatmung und Respiratorentwöhnung e.v. (AGH), dazu beigetragen, dass sich die außerklinische Beatmung in Deutschland etablieren konnte. Der vorliegende Artikel nimmt insbesondere Bezug auf die aktuelle S2-Leitlinie zur nichtinvasiven und invasiven Beatmung als Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz, die von der DGP in Zusammenarbeit mit der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.v. (AWMF) erstellt wurde [12]. Indikationen zur außerklinischen Beatmung Allgemeine Indikationskriterien Die außerklinische Beatmung kann grundsätzlich bei jeder Erkrankung eingesetzt werden, die mit einer chronischen Insuffizienz der Atempumpe (s. Beitrag Windisch u. Criée) einhergeht. Dabei lassen sich 4 Krankheitsgruppen von einander abgrenzen: F die chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD, chronic obstructive pulmonary disease ), F thorakal-restriktive Erkrankungen, F das Adipositas-Hypoventilationssyndrom (OHS, obesity hypoventilation syndrome ) und F neuromuskuläre Erkrankungen. Grundsätzlich müssen für die Einleitung einer außerklinischen Beatmung 3 Voraussetzungen erfüllt sein [1, 9, 20]: F Es muss eine Grunderkrankung vorliegen, die eine ventilatorische Insuffizienz nach sich ziehen kann. F Es muss der objektive Nachweis einer chronischen ventilatorischen Insuffizienz geführt werden. F Es müssen Symptome vorliegen, die durch eine ventilatorische Insuffizienz erklärt werden können (. Infobox). Nachweis einer ventilatorischen Insuffizienz Das wichtigste Kriterium zur Einleitung einer außerklinischen Beatmung ist die Hyperkapnie, wobei in der Regel eine Bikarbonatretention bei ausgeglichenem ph-wert die metabolische Kompensation und damit die chronische Ausbildung der Hyperkapnie dokumentiert. Für die Indikationsstellung werden Messungen des arteriellen CO 2 -Partialdrucks (p a CO 2 ) sowohl am Tag als auch in der Nacht herangezogen, da sich eine Hypoventilation zunächst nur während des Schlafs manifestieren kann. Zusätzlich können bei entsprechender Symptomatik auch eine nächtliche Diagnostik mittels transkutaner Messung des CO 2 -Drucks (p tc CO 2 ), Polygraphie oder sogar Polysomnographie notwendig werden. Für die einzelnen Krankheitsgruppen werden in der aktuellen S2-Leitlinie spezifische Indikationskriterien formuliert, um der unterschiedlichen Krankheitspräsentation und -prognose Rechnung zu tragen (. Tab. 1). Die Indikation zur außerklinischen Beatmung ist je- 114 Der Pneumologe

2 Zusammenfassung Abstract doch immer eine individuelle Therapieentscheidung, die das Gesamtbild der Erkrankung, die Prognose, die Selbstbestimmung des Patienten und die äußeren Umstände mit einbeziehen sollte. Krankheitsspezifische Indikationskriterien COPD Für den Beginn einer langfristigen NPPV ( noninvasive positive pressure ventilation ) bei COPD sind das Vorliegen typischer Symptome einer chronischen ventilatorischen Insuffizienz (. Infobox) sowie damit einhergehende Einschränkungen der Lebensqualität essenziell. Zusätzlich muss der Nachweis einer Hyperkapnie geführt werden oder ein hohes Risiko für eine Exazerbation mit Beatmungspflichtigkeit bestehen [1]. Entsprechend muss eines der folgenden objektiven Kriterien erfüllt sein: F chronische Tageshyperkapnie mit p a CO 2 50 mmhg, F nächtliche Hyperkapnie mit p a CO 2 >55 mmhg, F stabile Tageshyperkapnie mit mmhg und Anstieg des p tc CO 2 um 10 mmhg während des Schlafs, F stabile Tageshyperkapnie mit p a CO mmhg und mindestens 2 akute, hospitalisationspflichtige Exazerbationen mit respiratorischer Azidose (ph <7,35) in den letzten 12 Monaten, F eine direkt vorangehende akute, beatmungspflichtige Exazerbation, nach klinischer Einschätzung. Thorakal-restriktive Erkrankungen Jede thorakal-restriktive Erkrankung kann zu einer chronischen ventilatorischen Insuffizienz führen. Am häufigsten wird bei Patienten mit Thorakoplastik (z. B. infolge einer Tuberkulose) und solchen mit Kyphoskoliose eine Langzeit- NPPV eingeleitet. Ebenso sind für Patienten mit thorakal-restriktiven Erkrankungen das Vorliegen typischer Symptome einer chronischen ventilatorischen Insuffizienz (. Infobox) sowie damit einhergehende Einschränkungen der Lebensqualität für den Beginn einer Langzeit-NPPV essenziell. Pneumologe : Springer-Verlag 2010 DOI /s M. Dreher W. Windisch Außerklinische Beatmung. Indikationen und Outcome Zusammenfassung Die außerklinische Beatmung hat sich fest in der Therapie der chronischen ventilatorischen Insuffizienz etabliert. Es gibt 3 Voraussetzungen für die Indikationsstellung: 1. Symptome der chronischen ventilatorischen Insuffizienz wie Luftnot, morgendliche Kopfschmerzen, Ödeme oder Symptome von schlafbezogenen Atemstörungen; 2. Nachweis einer zugrunde liegenden Erkrankung, die eine ventilatorische Insuffizienz nach sich ziehen kann (meist chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD), Adipositas- Hypoventilationssyndrom, thorakal-restriktive Erkrankungen oder neuromuskuläre Erkrankungen); 3. krankheitsspezifischer Nachweis der chronischen ventilatorischen Insuffizienz. Die außerklinische Beatmung kann zu einer Verbesserung verschiedenster Outcomeparameter wie z. B. Blutgase, Schlafqualität, körperlicher Belastbarkeit und pulmonaler Hämodynamik führen. Viel wichtiger ist jedoch, dass sie das Langzeitüberleben zum Teil deutlich verbessert, insbesondere bei restriktiven Erkrankungen. Bei der COPD gilt dies jedoch noch nicht als gesichert. Auch die Lebensqualität verbessert sich in erheblichem Maße, wie Studien mit modernen Messinstrumenten bei allen Krankheitsgruppen gezeigt haben. Schlüsselwörter S2-Leitlinie Außerklinische Beatmung Nichtinvasive Beatmung Lebensqualität Respiratorische Insuffizienz Home mechanical ventilation. Indications and outcome Abstract Home mechanical ventilation (HMV) is a well-established treatment option for chronic ventilatory failure. The following conditions must be fulfilled for HMV to be indicated: 1) symptoms of chronic ventilatory failure such as dyspnea, morning headache, edema, or symptoms of sleep-disordered breathing, 2) evidence of an underlying disorder that may result in chronic ventilatory failure, such as chronic obstructive pulmonary disease (COPD), obesity hypoventilation syndrome, restrictive thoracic disorders, or neuromuscular disorders, and 3) evidence of chronic ventilatory failure with specific criteria for different groups of patients. HMV is suggested to improve several outcome parameters, including blood gases, sleep quality, physical capacity, and pulmonary hemodynamics. More important, HMV substantially improves survival, particularly in patients with restrictive diseases. However, in COPD patients, this is still debated. Quality of life has also been shown to improve following commencement of HMV; studies using modern assessment tools have established substantial and enduring quality-of-life benefits in all disease categories. Keywords Guideline Home mechanical ventilation Noninvasive ventilation Quality of life Respiratory failure Der Pneumologe

3 Leitthema Tab. 1 Kriterien p a CO 2 am Tag (mmhg) p a CO 2 in der Nacht (mmhg) p tc CO 2 in der Nacht (mmhg) Objektive Indikationskriterien zur Einleitung einer außerklinischen Beatmung Grunderkrankung COPD Entsprechend muss mindestens eines der folgenden objektiven Kriterien erfüllt sein: F chronische Tageshyperkapnie mit p a CO 2 45 mmhg, F nächtliche Hyperkapnie mit p a CO 2 50 mmhg, F Normokapnie am Tag, Anstieg des p tc CO 2 um 10 mmhg in der Nacht. Bei Patienten ohne manifeste Hyperkapnie aber schwerer, restriktiver Ventilationsstörung (Vitalkapazität <50% des Sollwertes) ist das Risiko für die Entstehung einer ventilatorischen Insuffizienz in naher Zukunft groß. Daher sollten klinische Kontrolluntersuchungen innerhalb von maximal 3 Monaten erfolgen, wobei auch eine Polygraphie zur Detektion von beginnenden Hypoventilationen diagnostisch herangezogen werden kann. Neuromuskuläre Erkrankungen Es gibt eine Vielzahl von z. T. auch seltenen neuromuskulären Erkrankungen, die im Verlauf eine chronische ventilatorische Insuffizienz ausbilden. Die häufigsten Indikationen stellen die amyotrophe Lateralsklerose (ALS), die Duchenne- Muskeldystrophie sowie Phrenikusparesen dar. Ein regelmäßiges Screening (alle 3 bis 12 Monate) mit Lungenfunktion und ggf. Polygraphie ist bei Patienten mit dem Risiko der Entwicklung einer Atempumpschwäche angezeigt. Entsprechend ist auch bei Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen bei Vorliegen typischer Symptome (. Infobox) und Thorakalrestriktiv Adipositas-Hypoventilationssyndrom Neuromuskulär >55 50 Anstieg a 10 trotz CPAP 50 Anstieg a 10 wenn Anstieg a trotz CPAP Anstieg a 10 Tages-p a CO 2 >45 S a O 2 in der Nacht <80% trotz CPAP Andere Nach Exazerbationen (s. Text) Primär NPPV bei schwerem Befund (s. Text) Rasche Abnahme der Vitalkapazität a Anstieg: Wert im Schlaf im Vergleich zum Wachzustand; COPD chronic obstructive pulmonary disease, CPAP continuous positive airway pressure, NPPV noninvasive positive pressure ventilation, p a CO 2 arterieller Kohlendioxidpartialdruck, p tc CO 2 transkutan gemessener CO 2 - Partialdruck, S a O 2 Sauerstoffsättigung. Hyperkapnie die Indikation zur Langzeit-NPPV zu stellen. Allerdings kann die Luftnot geringer ausgeprägt sein als bei anderen Erkrankungen, da die körperliche Belastbarkeit aufgrund der Lähmungen z. T. erheblich reduziert ist. Wenig ausgeprägte Symptome dürfen daher bei progredienten neuromuskulären Erkrankungen nicht über die Ernsthaftigkeit einer möglichen, die Prognose limitierenden Hypoventilation hinwegtäuschen und die Einleitung einer Langzeit- NPPV hinauszögern. Entsprechend muss mindestens eines der folgenden objektiven Kriterien erfüllt sein: F chronische Tageshyperkapnie mit p a CO 2 45 mmhg, F nächtliche Hyperkapnie mit p a CO 2 50 mmhg, F bei Normokapnie am Tag, Anstieg des p tc CO 2 um 10 mmhg in der Nacht, F rasche relevante Abnahme der Vitalkapazität. Eine prophylaktische Beatmung bei fehlenden Symptomen und fehlender Hypoventilation kann die Prognose, wie bei Duchenne-Patienten gezeigt wurde, verschlechtern und ist daher in der Regel nicht indiziert [21]. In einigen Fällen werden neuromuskulär erkrankte Patienten invasiv via Tracheostoma beatmet. Ethische Bedenken (z. B. Verlust sämtlicher Willkürfunktionen bei der ALS binnen 2 5 Jahren) müssen im Vorfeld unter Einbeziehung des Patienten und seiner Familie angesprochen werden. Die Indikation zur Tracheotomie besteht in folgenden Situationen: F Unfähigkeit, einen passenden Beatmungszugang für die NPPV anzupassen, F Intoleranz der NPPV, F Ineffektivität der NPPV, F schwere bulbäre Symptomatik mit rezidivierenden Aspirationen, F Ineffektivität des nichtinvasiven Sekretmanagements, F Scheitern der Umstellung auf NPPV nach Intubation und invasiver Beatmung. Eine weitere Besonderheit bei neuromuskulären Erkrankungen stellt eine mögliche Hustenschwäche dar. Sie kann durch eine Schwäche von Inspirations-, Exspirations- oder Glottismuskulatur bzw. einer Kombination aus diesen bedingt sein. Eine frühzeitige Diagnostik ist essenziell mit Erhebung von F Anamnese, F Aspirationen und F Messung des Hustenspitzenflusses ( peak cough flow, PCF). Therapeutisch ist die Implementierung eines individualisierten Sekretmanagements ( Air stacking,, manuell assistiertes Husten sowie mechanisch assistiertes Husten) bei einem PCF <270 l/min [2] indiziert, um akute Dekompensationen zu vermeiden. Adipositas-Hypoventilationssyndrom Patienten mit einem OHS leiden meist auch an einem obstruktiven Schlafapnoesyndrom, sodass prinzipiell immer eine primäre Polysomnographie erfolgen sollte [3]. Bei Vorliegen einer schlafbezogenen Atemstörung ist ein primärer Therapieversuch mittels CPAP ( continuous positive airway pressure ) gerechtfertigt. Eine Langzeit-NPPV sollte bei Vorhandensein typischer Symptome (. Infobox) und mindestens eines der unten genannten Kriterien trotz adäquater CPAP- Therapie erfolgen: F 5-minütiger Anstieg des nächtlichen p tc CO 2 auf >55 mmhg bzw. des p a CO 2 um 10 mmhg im Vergleich zum Wachzustand oder 116 Der Pneumologe

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5 Leitthema F Desaturationen <80% S a O 2 über 10 Minuten. Eine Umstellung von CPAP auf eine NPPV nach 3 Monaten ist ebenfalls indiziert, wenn unter CPAP keine Besserung hypoventilationsbedingter Symptome oder keine Normokapnie am Tag erzielt werden konnten. Bei ausgeprägter Hyperkapnie oder bei Vorliegen schwerer, symptomatischer Komorbiditäten kann auch eine primäre NPPV indiziert sein. Eine Zusammenfassung der Indikationskriterien gibt. Tab. 1. Outcome Outcomeparameter Die außerklinische Beatmung ist in der Lage, langfristig die Blutgaswerte zu verbessern [10, 15, 20, 25, 26, 33, 35]. Diese Verbesserung der alveolären Ventilation hat einen günstigen Einfluss auf das Langzeitüberleben. Allerdings ist die Prognose erheblich von der zugrunde liegenden Krankheit abhängig (s. unten). > Die außerklinische Beatmung verbessert langfristig die Blutgaswerte Zusätzlich kommt es bei bestimmten Erkrankungen zu einer Verbesserung weiterer Parameter, namentlich der Schlafqualität, der körperlichen Belastbarkeit und der pulmonalen Hämodynamik [22, 23, 24]. Die außerklinische Beatmung ist eine aufwendige Therapie, die durchaus Anpassungsprobleme und eine Reihe von Nebenwirkungen [9, 20, 38] nach sich ziehen kann. Zudem kann sie die Grunderkrankung nicht heilen. Aus diesem Grund stellt sich zunehmend auch die Frage nach der Lebensqualität. Eine Linderung von Symptomen sowie eine Verbesserung der Lebensqualität stehen somit an erster Stelle der Behandlungsziele. Langzeitüberleben Studien ohne Kontrollgruppen haben gezeigt, dass durch die außerklinische Beatmung das Langzeitüberleben bei den meisten Patientengruppen zum Teil erheblich verlängert wird im Vergleich zu historischen Kollektiven. Dies betrifft insbesondere Patienten mit thorakal-restriktiven Erkrankungen und solche mit neuromuskulären Erkrankungen (z. B. Duchenne- Muskeldystrophie) [14, 15, 17, 25, 26]. Diese eindeutig positiven Ergebnisse der NPPV auf das Langzeitüberleben schließen mittlerweile die Durchführung kontrollierter Studien aus, da eine Randomisierung dieser Patienten zu einer Standardtherapie ohne NPPV ethisch nicht vertretbar ist. E Bei Duchenne-Patienten liegt die 5-Jahresüberlebensrate heute nach NPPV-Einleitung bei >80%. In unbehandelten Kollektiven betrug das mediane Überleben dagegen 10 Monate [26]. Bei Patienten mit anderen, rapid progredienten neuromuskulären Erkrankungen, wie z. B. einer ALS, ist die Einschätzung schwieriger. Zwar konnte eine Studie ein verbessertes Langzeitüberleben dokumentieren, dies war aber nur gültig für Patienten ohne bulbäre Manifestation [4]. Auch zu den thorakal-restriktiven Erkrankungen gibt es eine Vielzahl von Beobachtungsstudien, die den hervorragenden Einfluss der NPPV auf das Langzeitüberleben dokumentieren [14, 17, 25, 30]. So konnte in 2 Studien eine 5- Jahresüberlebensrate von knapp 80% erzielt werden [15, 25]. Retrospektive Analysen zeigen auch beim OHS den Vorteil einer Langzeit-NPPV auf [5]. Dabei darf erwartet werden, dass das OHS künftig zu einer der häufigsten Indikationen für eine Langzeit-NPPV wird [15]. Im Gegensatz zu den Patienten mit primär restriktiven Erkrankungen wird der Einsatz einer außerklinischen Beatmung bei Patienten mit stabil hyperkapnischer COPD weiterhin kontrovers diskutiert [13, 16, 29]. Kontrollierte Studien konnten bisher keine Verbesserung des Langzeitüberlebens durch die NPPV dokumentieren [6, 7]. Allerdings gibt es Daten aus nichtkontrollierten Studien, welche verbesserte Langzeitergebnisse fanden [35, 36]. So konnte eine 5- Jahresüberlebensrate von 58% unter Langzeit-NPPV berichtet werden [35]. Zudem zeigte eine aktuelle prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie, dass die Langzeit- NPPV in einer signifikant niedrigeren Mortalität resultiert, auch wenn der Unterschied klein und auf Kosten einer schlechteren Lebensqualität erkauft war. Gemessen an den vielen positiven Einzelresultaten zur Lebensqualität scheint dies jedoch nicht plausibel und durchaus methodisch bedingt zu sein (s. unten, [19]). > Die Prognose wird von der Grunderkrankung bestimmt Der wesentliche Einfluss der Grunderkrankung auf die Prognose hat verschiedene Ursachen. Zum einen beeinträchtigt bei restriktiven Erkrankungen primär die chronische Hypoventilation die Prognose, was durch Langzeit-NPPV effektiv behandelbar ist. Bei der COPD hingegen stellt die Hypoventilation nur eine von mehreren, die Prognose limitierenden Bedingungen (u. a. pulmonale Insuffizienz, lebensbedrohliche Exazerbationen, Komorbiditäten) dar. Die Unterschiede zwischen den Studien mit primär negativen Ergebnissen [6, 7, 29] und solchen mit positiven Ergebnissen [35, 36] können zudem auch auf die Beatmungsstrategie zurückgeführt werden. Während eine assistierte Beatmung mit niedrigen Beatmungsdrücken (im Mittel cmh 2 O) offensichtlich zu keiner Verbesserung der Blutgaswerte führt [6, 7, 29], kann eine kontrollierte Beatmung mit hohen inspiratorischen Drücken (im Mittel 30 cmh 2 O) eine substanzielle Verbesserung der Blutgase und selbst der Lungenfunktion herbeiführen. Diese Technik ist kürzlich als High-intensity-NPPV klassifiziert worden [8, 11, 35] und steht im Gegensatz zu der herkömmlichen Technik mit niedrigen Inspirationsdrücken (Lowintensity-NPPV). Eine sehr aktuelle, beide Techniken vergleichende randomisierte Cross-over- Studie hat erstmalig klare Vorteile der High-intensity-NPPV hinsichtlich einer Kontrolle der nächtlichen Hypoventilation, der Verbesserung von Luftnot, der Lebensqualität, der Lungenfunktion und nicht zuletzt der Patientencompliance darlegen können [8]. Aus diesem Grund bleiben weitere Studien abzuwarten, die die effektivste Beatmungstechnik (Highintensity-NPPV) zum Einsatz bringen, bevor die Frage nach einem prognoseverbessernden Effekt der Langzeit-NPPV bei 118 Der Pneumologe

6 stabil-hyperkapnischer COPD abschließend beantwortet werden kann. Lebensqualität In der medizinischen Forschung fokussiert der Begriff Lebensqualität in erster Linie subjektive Aspekte der Gesundheit (HRQL, health-related quality of life ; [32]). Für Patienten mit außerklinischer Beatmung wurde speziell ein Fragebogen konzipiert und validiert, der Severe Respiratory Insufficiency (SRI) Questionnaire [31, 34]. Kleinere, kontrollierte Studien konnten mit dem SRI-Fragebogen bereits eine deutlich verbesserte Lebensqualität infolge Langzeit-NPPV aufzeigen [27, 33]. Eine aktuelle deutsche multizentrische Studie hat zudem gezeigt, dass sich die Lebensqualität bereits nach einem Monat deutlich verbessert und im Folgejahr auf diesem erhöhten Niveau gehalten werden kann [38]. E COPD-Patienten profitierten in Bezug auf die Gesamtlebensqualität in gleichem Maße wie Patienten mit restriktiven Erkrankungen. In den einzelnen Bereichen der Lebensqualität bestanden jedoch in der Tat Unterschiede je nach der Grunderkrankung. So führen beispielsweise die regelhaft gebesserten Symptome bei COPD, OHS und thorakal-restriktiven Erkrankungen zu einer steigenden körperlichen Aktivität, was bei neuromuskulären Erkrankungen aufgrund der Lähmungen nicht der Fall ist. Hingegen profitieren neuromuskulär Erkrankte am meisten hinsichtlich der subjektiven Schlafqualität [38]. Eine randomisierte, kontrollierte Studie hat kürzlich eine Verschlechterung der Lebensqualität bei COPD-Patienten infolge Langzeit-NPPV gezeigt [19], was allerdings methodisch zu erklären ist, da die dort gemessene Lebensqualität nur mit sehr unspezifischen Fragebögen erhoben wurde. Da die Studien mit den Fragebögen, die eigens für die chronische respiratorische Insuffizienz entwickelt wurden, durchweg positive Resultate erzielt haben, gilt eine Verbesserung der Lebensqualität infolge Langzeit-NPPV als gesichert [7, 38]. Nichtsdestotrotz kommt es bei allen Patienten früher oder später zu krisenhaften Verschlechterungen des Gesundheitszustands und schließlich zum Tod. Diese letzte Lebensphase von Patienten mit außerklinischer Beatmung ist erstaunlicherweise nur sehr wenig untersucht. Eine sehr aktuelle italienische Studie konnte mittels Angehörigenbefragung zeigen, dass die letzten 3 Lebensmonate durchaus mit unkontrollierten Symptomen, finanziellen Engpässen für die Familie und auch Unsicherheiten hinsichtlich einer Krankenhauseinweisung in der finalen Phase verbunden waren [28]. Dies macht deutlich, dass mehr Untersuchungen zu dieser letzten Lebensphase notwendig sind, um sowohl die Patienten als auch die Angehörigen in den letzten Lebensmonaten so gut wie möglich unterstützen zu können [37]. Fazit Zur Therapie der chronischen ventilatorischen Insuffizienz hat sich zunehmend die außerklinische Beatmung etabliert. Die Indikationsstellung richtet sich nach der Grunderkrankung, wobei im Wesentlichen 3 Voraussetzungen erfüllt sein müssen: F Nachweis einer Erkrankung, welche eine ventilatorische Insuffizienz hervorruft, F Nachweis der chronischen ventilatorischen Insuffizienz (Hyperkapnie) und F Nachweis von Symptomen einer ventilatorischen Insuffizienz. Die außerklinische Beatmung kann neben physiologischen Parametern wie der Blutgasanalyse oder der Lungenfunktion auch das Langzeitüberleben und die Lebensqualität nachhaltig verbessern. Korrespondenzadresse Dr. M. Dreher Abteilung Pneumologie, Universitätsklinik Freiburg Killianstr. 5, Freiburg michael.dreher@uniklinik-freiburg.de Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor weist auf folgende Beziehungen hin: Referententätigkeiten für ResMed, Dräger, PanGas; Reisekostenübernahme ResMed, Vivisol. Literatur 1. 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