Die Psychologie des verunfallten Kindes

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1 DER BESONDERE BEITRAG Die Psychologie des verunfallten Kindes nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn n M. A. Landolt Universitäts-Kinderspital Zürich 615 Zusammenfassung. Eine bedeutsame Zahl von Kindern entwickelt nach Unfällen psychische Symptome, welche als posttraumatische Belastungsreaktionen bezeichnet werden können. Es wird ein Überblick über die Literatur zum Thema der psychischen Konsequenzen nach Unfällen im Kindesalter gegeben. Neben Klassifikation und Erfassung posttraumatischer psychischer Reaktionen, werden die Prävalenz, die Pathogenese, die Biologie sowie die Prävention und Behandlung solcher Störungen behandelt. Es wird empfohlen, dass zukünftig in der Behandlung des verunfallten Kindes vermehrt psycho-traumatologische Aspekte berücksichtigt werden. Schlüsselwörter: Unfall ± Kind ± Jugendliche ± Psychologie ± posttraumatische Belastungsstörung The Psychology of Children after Trauma. A significant number of child victims of accidents develops psychological symptoms which can be described as posttraumatic stress reactions. This article reviews the literature on psychological consequences of accidents. Classification, diagnosis, prevalence, pathogenesis, biology, prevention, and therapy of post-traumatic stress reactions in children and adolescents are discussed. Consideration of psychotraumatological aspects in the treatment of children and adolescents after accidents is recommended. Key words: Accident ± Child ± Adolescent ± Psychology ± Posttraumatic stress disorder Einleitung Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2000;35:615± 622 Georg Thieme Verlag Stuttgart New York ISSN 0939±2661 Jedes Jahr werden Tausende von Kindern und Jugendlichen mit unfallbedingten Verletzungen ins Spital aufgenommen und behandelt. Viele der erlittenen Verletzungen sind die Folgen von objektiv und/oder subjektiv bedrohlichen und ängstigenden Unfällen, die bei den Betroffenen einhergehen mit ausgeprägten Gefühlen der Angst und der Hilflosigkeit. Damit erfüllen solche Ereignisse die modernen Definitionskriterien für ein Psychotrauma [5]. Obwohl dieser Zusammenhang offensichtlich ist und jeder Kliniker weiû, dass Kinder auch mit ihrer Psyche auf organische Traumata reagieren, gibt es bis heute nur vereinzelte Studien zur Prävalenz von posttraumatischen psychischen Reaktionen bei verunfallten Kindern. Im deutschsprachigen Raum existieren bisher überhaupt keine Publikationen hierzu. Dies ist umso erstaunlicher, wenn man um die Bedeutung einer frühzeitigen Erfassung allfällig vorhandener posttraumatischer psychischer Reaktionen weiû: mehrere Forschungsgruppen konnten bei verschiedenen Gruppen psychisch traumatisierter Kinder nachweisen, dass solche Störungen ohne adäquate Behandlung über Monate bis Jahre persistieren können [9, 22,31]. Sie können nicht nur vielfältige psychosoziale Konsequenzen haben und zu einer verminderten Lebensqualität führen, sondern auch die Compliance mit der medizinischen Behandlung entscheidend beeinträchtigen [1]. Im Folgenden wird ein Überblick über die Literatur zum Thema der psychischen Konsequenzen von Unfällen im Kindesalter gegeben. Nach einer Übersicht über die Klassifikation und Erfassung posttraumatischer psychischer Reaktionen, werden die Prävalenz, die Pathogenese, die Biologie sowie die Behandlung solcher Störungen nach Unfällen im Kindesalter behandelt. Klassifikation posttraumatischer psychischer Reaktionen Kinder und Jugendliche zeigen nach akuten Psychotraumata eine groûe Spannbreite von psychischen Reaktionen, einschlieûlich ¾ngsten, Albträumen, Schlafstörungen, dissoziativen Symptomen, Konzentrationsproblemen, Trennungsängsten, u. v. m. Die meisten dieser auf den ersten Blick unzusammenhängenden Symptome und Störungen lassen sich unter Berücksichtigung der modernen Psychotraumatologie besser einordnen. Kinder und Jugendliche reagieren auf akut traumatisierende Ereignisse wie beispielsweise einen Verkehrsunfall in gewisser Hinsicht vorhersehbar. Abb.1 zeigt die aktuell gültige Klassifikation posttraumatischer psychischer Reaktionen auf schwere Belastungen ICD-10 Ziffer F43 Akute Belastungsreaktion ICD-10 Ziffer F43.0 Abb. 1 [11]. Anpassungsstörungen ICD-10 Ziffer F43.2 Posttraumatische Belastungsstörung ICD-10 Ziffer F43.1 Klassifikation psychotraumatischer Reaktionen gemäss ICD-10

2 616 Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2000;35 Landolt MA Reaktionen gemäss dem von der WHO entwickelten Klassifikationssystem ICD-10 [11]. Die initiale Reaktion auf ein belastendes Ereignis wird als akute Belastungsreaktion bezeichnet. Diese akuten Symptome können übergehen in kürzer- oder längerdauernde sogenannte Anpassungsstörungen wie beispielsweise depressive oder aggressive Reaktionen. Am häufigsten allerdings entwickeln sich in der Folge von akut traumatisierenden Ereignissen Symptome der sogenannten posttraumatischen Belastungsstörung. Ein Teil der Kinder und Jugendlichen zeigen weder akute Belastungsreaktionen noch längerdauernde Störungen. Akute Belastungsreaktion: Es handelt sich hierbei um eine vorübergehende Störung, die sich bei einem vorbestehend psychisch gesunden Kind als Reaktion auf eine auûergewöhnliche physische oder psychische Belastung entwickelt. Die Symptomatik ist wechselnd. Symptome von Bewusstseinseinengung, Desorientiertheit und eingeschränkter Aufmerksamkeit wechseln sich ab mit Unruhezuständen und Hyperaktivität. Meistens treten vegetative Zeichen panischer Angst auf, wie Tachykardie, Schwitzen und Erröten. Die Symptome erscheinen im allgemeinen innerhalb von Minuten nach dem belastenden Ereignis und gehen innerhalb von Stunden bis wenigen Tagen zurück. Teilweise oder vollständige Amnesie bezüglich dieser Episode kann vorkommen. Anpassungsstörungen: Bei diesen Störungen handelt es sich um Zustände subjektiver Bedrängnis und emotionaler Beeinträchtigung, die im allgemeinen soziale Funktionen und Leistungen behindern und während des Anpassungsprozesses nach einem belastenden Ereignis auftreten. Die Symptomatik beginnt in der Regel innerhalb des ersten Monats nach dem Ereignis und umfasst kürzere und längere depressive Reaktionen sowie ¾ngste und Störungen des Sozialverhaltens (z. B. dissoziales Verhalten). Posttraumatische Belastungsstörungen (PTBS): Tab. 1 zeigt die aktuell gültigen Diagnose-Kriterien gemäss DSM-IV. 1 Es handelt sich hierbei um das gleichzeitige Vorhandensein einer Symptomtrias, bestehend aus Symptomen des Wiedererlebens (Kriterium B), der Vermeidung (Kriterium C) und der physiologischen Übererregung (Kriterium D). Bilder von belastenden Ereignisse drängen immer wieder hervor, sei es im Rahmen von Alb- und Tagträumen oder sogar von Flash-backs. Es kann zu körperlichen Reaktionen kommen, wenn das betroffene Kind Reizen ausgesetzt ist, die an das belastende Ereignis erinnern. Bei jüngeren Kindern kann man häufig das sogenannte traumatische Spiel beobachten: Belastende Szenen werden auf fast zwanghafte Weise immer und immer wieder nachgespielt, ohne dass dies einen kathartischen Effekt hätte. Da die Symptome des Wiedererlebens unangenehm und quälend sind, werden auslösende Reize zu vermeiden versucht. Das Kind entwickelt eine Vielfalt von Vermeidungsstrategien, welche im Extremfall zu einer Amnesie für Teilaspekte des Traumas führen können. Zusätzlich besteht oft ein allgemein verringertes Interesse an der Umwelt sowie ein Gefühl emotionaler 1 Die Diagnosekriterien gemäû des in Europa gebräuchlicheren Klassifikationssystems ICD-10 unterscheiden sich nur unwesentlich von jenen des DSM-IV [5]. Da in der Forschungsliteratur fast ausschlieûlich auf die DSM-IV Kriterien Bezug genommen wird, werden diese in der Folge ausführlicher vorgestellt. Stumpfheit und Gleichgültigkeit anderen Menschen und der Umgebung gegenüber. Bei Jugendlichen sind Vorstellungen über eine beeinträchtigte Zukunft und damit zusammenhängende Zukunftsängste häufig. Das Wiedererleben des traumatischen Ereignisses und der dauernde Versuch, auslösenden Reizen aus dem Weg zu gehen, gehen einher mit einer vegetativen Übererregung, welche im Zusammenhang steht mit der vermehrten Ausschüttung von Stresshormonen. Es Tab. 1 DSM-IV Diagnosekriterien für eine posttraumatische Belastungsstörung [5]. A. Die Person wurde mit einem traumatischen Ereignis konfrontiert, bei dem die folgenden beiden Merkmale vorlagen: (1) Die Person erlebte, beobachtete oder war mit einem oder mehreren Ereignissen konfrontiert, die tatsächlichen oder drohendentod, ernsthafte Verletzungen oder eine Gefahr für die körperliche Unversehrtheit der eigenen Person oder anderer Personen beinhalteten. (2) Die Reaktion der Person beinhaltete intensive Furcht, Hilflosigkeit, Grauen, aufgelöstes oder agitiertes Verhalten. B. Das traumatische Ereignis wird beharrlich auf eine oder mehrere der folgenden Weisen wiedererlebt: (1) wiederkehrende oder eindringliche belastende Erinnerungen an das Ereignis, die Bilder, Gedanken oder Wahrnehmungen beinhalten können oder bei kleinen Kindern wiederholtes Spielen, bei dem Themen oder Aspekte des Traumas ausgedrückt werden, (2) wiederkehrende belastende Träume von dem Ereignis, (3) Handeln oder Fühlen als ob das Ereignis wiederkehre (beinhaltet Gefühl, das Ereignis wiederzuerleben, Tagträume, Halluzinationen und dissoziative Flash-back-Episoden, wie sie beim Aufwachen oder bei Vergiftungen auftreten können), Hinweis: Bei jungen Kindern können trauma-spezifische Wiederholungen auftreten. (4) Intensives körperliches Unwohlsein bei der Konfrontation mit internalen oder externalen Reizen, die einen Aspekt des Traumas symbolisieren oder an Aspekte desselben erinnern, (5) Körperliche Reaktionen bei Konfrontation mit internalen oder externalen Reizen, die das Trauma symbolisieren oder an Aspekte desselben erinnern. C. Anhaltende Vermeidung von Reizen, die mit dem Trauma verbunden sind oder Abflachung der Reagibilität (Beginn erst nach dem Trauma). Mindestens drei der nachfolgend genannten Symptome: (1) bewusstes Vermeiden von Gedanken, Gefühlen oder Gesprächen, die mit dem Trauma assoziiert sind, (2) bewusstes Vermeiden von Aktivitäten, Orten oder Menschen, die Erinnerungen an das Trauma bewirken, (3) Unfähigkeit, einen wichtigen Aspekt des Traumas zu erinnern, (4) deutlich verringertes Interesse an wichtigen Aktivitäten, (5) Gefühl der Losgelöstheit oder Fremdheit von anderen, (6) eingeschränkter Affektspielraum (z. B. erwartet nicht, eine Karriere, Ehe, Kinder oder normal langes Leben zu haben). D. Anhaltende Symptome erhöhter Aktivierung (Beginn erst nach dem Trauma). Mindestens zwei der folgenden Symptome: (1) Schwierigkeiten einzuschlafen oder durchzuschlafen (2) Reizbarkeit oder Wutausbrüche, (3) Konzentrationsschwierigkeiten, (4) übermäûige Wachsamkeit, (5) übermäûige Schreckreaktionen. E. Die unter Kriterium B, C und D genannten Symptome halten mindestens einen Monat an. F. Die Störung verursacht klinisch relevantes Unwohlsein oder Beeinträchtigung in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.

3 Die Psychologie des verunfallten Kindes Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2000; kommt zu Schlafstörungen, Konzentrationsproblemen, Hypervigilanz und oft auch einer erhöhten Reizbarkeit und Schreckhaftigkeit. Die Diagnose einer PTBS darf erst gestellt werden, wenn die oben erwähnten Symptome während mindestens eines Monates vorhanden sind (Kriterium E). Eine Diagnose setzt schlieûlich auch ein klinisch relevantes Unwohlsein oder eine Beeinträchtigung im Alltag voraus (Kriterium F). Das Symptombild, welches heute als PTBS bezeichnet wird, ist in der Fachliteratur schon seit dem amerikanischen Bürgerkrieg in der 2. Hälfte des 19. Jahrhunderts bekannt [7]. Erstaunlicherweise fand es jedoch erst 100 Jahre später im Zusammenhang mit den umfangreichen Untersuchungen zu den gesundheitlichen Folgen bei den Vietnam-Veteranen im Jahre 1980 Einzug in die modernen Klassifikationssysteme [3]. Es dauerte dann nochmals fast ein Jahrzehnt, bis die Fachwelt das Vorhandensein solcher Störungen auch bei Kindern in Betracht zog und schlieûlich anerkannte. Bis weit in die 80er Jahre herrschte in den Lehrbüchern der Kinderpsychiatrie nämlich die Ansicht vor, dass Kinder zwar auf ein akutes traumatisches Ereignis reagieren, dass diese Reaktionen jedoch fast immer kurzfristiger Natur sind [12]. Die Gründe für diese Unterschätzung von posttraumatischen Belastungsreaktionen im Kindes- und Jugendalter sind wohl methodischer Art und liegen in inadäquaten Messinstrumenten sowie in der alleinigen Abstützung auf Fremdurteile von Eltern und Lehrern, die das Ausmaû der kindlichen Reaktionen nachweisbar unterschätzen [46]. Systematische Beschreibungen von posttraumatischen Belastungsreaktionen im Kindesalter finden sich in der Literatur erst seit ungefähr Mitte der 80er Jahre, wobei das diagnostische Konzept anfänglich noch unklar blieb. Erst im Klassifikationssystem DSM-III-R [4] wurde erwähnt, dass posttraumatische Belastungsstörungen auch bei Kindern vorkommen können und es wurden erstmals Besonderheiten der kindlichen PTBS- Symptomatik hervorgehoben, welche in der Folge weiter spezifiziert wurden [5]. Heute besteht in der Fachliteratur weitgehende Einigkeit, dass auch Kinder im Vorschul- und Schulalter posttraumatische Stressreaktionen zeigen können, die jenen der Erwachsenen ähnlich sind und über Monate bis Jahre andauern können [43]. Allerdings beschränkten sich entsprechende Studien bis in jüngste Zeit vorwiegend auf Kinder, welche Gewaltereignisse und Naturkatastrophen erlebt hatten. Die systematische Untersuchung der psychischen Konsequenzen von Unfällen hat eben erst begonnen. Fallbeispiele Ein 7jähriger Knabe erlebt als Autopassagier eine durch seinen Vater verursachte Frontalkollision. Der Junge erleidet eine Hirnerschütterung und eine Vorderarmfraktur, der Vater einige Prellungen. Ein in einem anderen Fahrzeug mitfahrendes Mädchen erleidet ein schweres Schädel-Hirn-Trauma. In den ersten Tagen nach dem Unfall zeigen sich beim Knaben Symptome einer akuten Belastungsreaktion. 6 Wochen nach dem Ereignis kommt der Patient in die Sprechstunde mit dem Vollbild einer posttraumatischen Belastungsstörung. Er leidet unter Albträumen und angstauslösenden Bildern vom Unfall (Kriterium B), hat ein ausgeprägtes Vermeidungsverhalten auslösenden Reizen (Auto) gegenüber entwickelt (Kriterium C) und zeigt weiterhin ein hohes physiologisches Erregungsniveau (Kriterium D), welches sich in Konzentrationsschwierigkeiten, Hypervigilanz und ausgeprägter Schreckhaftigkeit äuûert. Ein 6jähriges Mädchen bleibt nach einer Kollission eines Autos mit einer Straûenbahn während fast einer Stunde im völlig zerstörten Auto eingeklemmt. Obwohl das Kind den Unfall unverletzt überstanden hat, hatte es groûe ¾ngste. Zwei Monate nach diesem Ereignis leidet es an einer ausgeprägten posttraumatischen Belastungsstörung. Das Mädchen hat jede Nacht Albträume und muss auch tagsüber sehr oft an das Geschehene denken, was mit groûer Angst verbunden ist (Kriterium B). Es weigert sich standhaft, wieder in ein Auto zu steigen, hat starke Trennungsängste entwickelt und vermeidet geschlossene Räume (Kriterium C). Zusätzlich zeigen sich eine Reihe von Übererregungssymptomen, wie beispielsweise Konzentrationsprobleme, Hypervigilanz und übermäûige Schreckhaftigkeit (Kriterium D). Die Erfassung posttraumatischer psychischer Reaktionen Die Erfassung von posttraumatischen Belastungsreaktionen sollte durch ein sorgfältiges klinisch-psychologisches Interview mit dem betroffenen Kind sowie im Rahmen eines Gesprächs mit den Eltern erfolgen. Es ist bekannt, dass Eltern die Symptomatik ihrer Kinder häufig unterschätzen [46]. Bei Kindern im Schulalter und Jugendlichen kann eine Reihe von Fragebogenverfahren bzw. standardisierten Interviewleitfäden eingesetzt werden [30], welche allerdings bisher in deutscher Sprache nicht erhältlich sind. Messinstrumente zur Erfassung der allgemeinen psychischen Auffälligkeit (z. B. Verhaltensfragebögen), wie sie in der kinderpsychiatrischen Diagnostik häufig eingesetzt werden, sind in der Regel nicht in der Lage, die spezifischen posttraumatischen Symptome zu identifizieren. Sie sollten deshalb bei psychisch traumatisierten Kindern höchstens ergänzend eingesetzt werden. Eine besondere Schwierigkeit stellt die Diagnose posttraumatischer Belastungsreaktionen im Kleinkind- und Säuglingsalter dar. In diesem frühen Lebensalter ist die Validität der heutigen Kriterien nicht nachgewiesen. Es gibt in der Literatur allerdings vielversprechende Versuche, eigene Diagnoseleitlinien für psychisch traumatisierte Säuglinge und Kleinkinder zu entwickeln [34]. Prävalenz posttraumatischer Belastungsreaktionen nach Unfällen Es gibt eine wachsende Anzahl Studien über die psychosozialen Folgen von Verkehrsunfällen bei Erwachsenen [6, 24]. Dagegen haben die Auswirkungen von Unfällen auf die Psyche von Kindern bisher noch wenig Aufmerksamkeit erhalten. Nachdem es zunächst nur wenige Einzelfallbeschreibungen in der Literatur gab [14, 38], wurden in jüngster Zeit nun eine Reihe von systematischen Studien, insbesondere bei Kindern nach Verkehrsunfällen publiziert, welche nachweisen, dass posttraumatische Belastungsreaktionen unerwartet häufig sind. Stallard and Law [35] fanden bei allen 7, in einen Schulbusunfall verwickelten Jugendlichen, nach drei Monaten klinisch relevante psychische Auffälligkeiten, welche die Kriterien für die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung erfüllten. Di Gallo et al. [10] untersuchten in einem prospektiven Design 57 Kinder und Jugendliche, die einen Verkehrsunfall erlitten hatten und fanden, dass 14 % der Kinder nach 12 ± 15 Wochen unter mittleren bis starken posttraumatischen Belastungsstörungen litten. Stallard et al. [36] untersuchten 119 Kinder und Jugendliche nach einem Verkehrsunfall sowie 66

4 618 Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2000;35 Landolt MA Kinder und Jugendliche nach einem Sportunfall. 6 Wochen nach dem Ereignis litten 34,5% der Verkehrsunfallopfer, aber nur 3 % der im Sport verunfallten Kinder unter einer posttraumatischen Belastungsstörung. Mirza et al. [28] befragten 119 im Verkehr verunfallte Kinder und Jugendliche und stellten fest, dass 6 Wochen nach dem Ereignis 28 % die Kriterien für die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung erfüllten. Landolt et al. [18] untersuchten in einer explorativen Studie 16 Kinder und Jugendliche 6±8 Wochen nach einem Verkehrsoder Verbrennungsunfall. 42 % der im Verkehr verunfallten sowie 50 % der brandverletzten Kinder wiesen eine posttraumatische Belastungsstörung auf. Solche psychischen Reaktionen nach Brandverletzungen im Kindesalter fanden auch Stoddard et al. [37]. Aaron et al. [1] fanden bei 40 Kindern einen Monat nach einem Unfall ebenfalls hohe Raten an psychischen Auffälligkeiten: 22,5% der Kinder zeigten das Vollbild der posttraumatischen Belastungsstörung, 47,5 % erfüllten die entsprechenden Diagnosekriterien in mindestens zwei der drei Symptomclustern. De Vries et al. [9] befragten 102 Eltern von im Verkehr verunfallten Kindern zum psychischen Befinden ihrer Kinder. 7 ±12 Monate nach dem Unfall erfüllten 25 % der Kinder die Diagnosekriterien für eine posttraumatische Belastungsstörung. Levi et al. [22] verglichen in einem prospektiven Design 81 Kinder mit einem Schädel-Hirn-Trauma mit 59 Kindern mit orthopädischen Verletzungen. 6 Monate nach dem Unfall zeigten 22,2% der Kinder mit orthopädischen Verletzungen, 18,4 % der Kinder mit leichten Schädel-Hirn-Traumata und 42,4 % der Kinder mit schweren Schädel-Hirn-Traumata klinisch relevante posttraumatische Belastungssymptome auf. Die Prävalenzraten nach 12 Monaten bewegen sich in ähnlicher Höhe. Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass in jüngster Zeit einige Studien zur Prävalenz posttraumatischer Belastungsreaktionen bei verunfallten Kindern erschienen sind. Die Prävalenzraten entsprechender Störungen sind insbesondere bei im Verkehr verunfallten Kindern erstaunlich hoch, auch wenn die Spannbreite der Befunde aufgrund unterschiedlicher methodischer Zugänge recht breit ist. Leider konzentrieren sich die bisher publizierten Studien fast ausschlieûlich auf Opfer von Verkehrsunfällen, obwohl es deutliche Hinweise gibt, dass auch anderweitig verunfallte Kinder (z. B. brandverletzte Kinder) hohe Raten an posttraumatischen psychischen Reaktionen aufweisen können [18, 37]. Die zweite Einschränkung, welche sich aus den bisherigen Studien ergibt, betrifft die fast ausschlieûliche Fokussierung auf das Konstrukt der posttraumatischen Belastungsstörung. Die Prävalenz anderer psychischer Reaktionen nach Unfällen (Anpassungsstörungen) wurde bisher von keiner Forschungsgruppe untersucht. Studien bei Erwachsenen zeigen, dass das Spektrum posttraumatischer Reaktionen bedeutend breiter ist [25]. Pathogenese posttraumatischer Belastungsreaktionen Obwohl posttraumatische psychische Reaktionen in direktem ätiologischem Zusammenhang mit einem Trauma stehen, gibt es eine Vielzahl verschiedener Faktoren, welche die Entstehung und den Verlauf solcher Reaktionen mitbeeinflussen. Abb. 2 zeigt ein auf der transaktionalen Stressbewältigungstheorie [21] basierendes Belastungsbewältigungsmodell, welches versucht die bisherigen Forschungsbefunde zu integrieren [19]. Dabei wird davon ausgegangen, dass unfall- und verletzungsspezifische Merkmale, personenspezifische Merkmale und umfeldspezifische Merkmale als Prädiktoren der psychosozialen Folgen fungieren, deren Wirkungen durch kognitive Bewertungen und Bewältigungsprozesse vermittelt und modifiziert werden. Dabei können die Prädiktoren sowohl als Risikofaktoren wie auch als Ressourcen wirken. Neben den indirekten Wirkungen via Bewertungen und Bewältigungsprozesse sind auch direkte Wirkungen möglich, welche die indirekten Wirkungen komplementieren. Personenspezifische Merkmale Unfall- und verletzungsspezifische Faktoren Interessanterweise hängen objektive Ereignismerkmale wie beispielsweise Art oder Schweregrad der Verletzung in den meisten Studien nicht oder nur minimal mit dem Vorhandensein von posttraumatischen psychischen Reaktionen zusammen [9,10,18, 28, 36]. Auch die Präsenz einer verletzungsbedingten Amnesie schützt nicht unbedingt vor posttraumatischen Belastungssymptomen [10,16, 26]. Dass Unfallmerkmale trotzdem wichtig sind, zeigt eine englische Studie von [36], welche nachweist, dass Verkehrsunfälle längerdauernde und schwerwiegendere psychische Konsequenzen haben als andere Unfälle. Auch innerhalb der Vielzahl möglicher Verkehrsunfälle gibt es interessante Unterschiede in der Prävalenz posttraumatischer psychischer Störungen: Als Passagiere in Autos entwickeln die Kinder mehr längerdauernde Störungen als wenn sie zu Fuû oder auf dem Fahrrad verunfallen [9, 28]. Personspezifische Faktoren Unfallspezifische Merkmale Bewertungen Bewältigungsverhalten kurz- und mittelfristige psychosoziale Folgen Umfeldspezifische Merkmale Abb. 2 Transaktionales Unfallbewältigungsmodell im Kindes- und Jugendalter (in Anlehnung an Landolt, Vollrath, Gnehm u. Sennhauser, 1998). Die Befunde hinsichtlich der Bedeutung personspezifischer Merkmale für die Entwicklung posttraumatischer Belastungsreaktionen sind kontrovers. Während einige Autoren ein erhöhtes Risiko bei Mädchen gefunden haben [28, 36], gibt es andere Gruppen, die keinen solchen Zusammenhang nachwiesen [1, 9,10]. Auch die Bedeutung des Alters für die Entwicklung posttraumatischer psychischer Symptome ist zum heutigen Zeitpunkt unklar. Während eine Reihe von Studien keinen diesbezüglichen Zusammenhang fanden [1, 28, 36], fanden andere Forschungsgruppen, dass ältere Kinder [9] bzw. jüngere Kinder [10, 22] höhere Raten posttraumatischer Belastungsreaktionen aufwiesen. Etwas einheitlicher sind die Befunde hinsichtlich vorbestehender psychischer Auffälligkeiten beim verunfallten Kind: Diese stellen

5 Die Psychologie des verunfallten Kindes Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2000; einen erheblichen Risikofaktor für die Entwicklung posttraumatischer Belastungsstörungen dar [28, 39]. Umfeldfaktoren Entwicklung und Verlauf posttraumatischer Belastungsreaktionen werden gerade im Kindesalter erheblich durch Faktoren des sozialen Umfeldes mitbestimmt. Eine groûe Bedeutung kommt dabei insbesondere den Eltern zu. Kinder, welche sozial gut unterstützt sind, entwickeln weniger Störungen [42]. Allgemeine psychopathologische Auffälligkeiten [13, 27] und vor allem die Präsenz post-traumatischer psychischer Auffälligkeiten bei den Eltern erhöhen das Risiko für posttraumatische Belastungsstörungen bei den Kindern [9]. Levi et al. [22] fanden bei Kindern nach Unfällen einen Zusammenhang zwischen der sozioökonomischen Herkunft und der Stärke der posttraumatischen Belastungsreaktionen: Kinder aus der Unterschicht entwickelten schwerere Störungen. Dies hängt wahrscheinlich damit zusammen, dass Unterschichtangehörige über weniger Bewältigungsressourcen verfügen. Noch wenig untersucht ist die Bedeutung von Schule und Gleichaltrigengruppe im Hinblick auf die Bewältigung unfallbedingter psychischer Traumata. Yule [42] konnte zeigen, dass in der Schule erfahrene soziale Unterstützung eine protektive Wirkung hat. Bewertungs- und Bewältigungsprozesse Von entscheidender Bedeutung für die Entwicklung und den Verlauf von posttraumatischen Belastungsstörungen sind subjektive Bewertungsprozesse in bezug auf den Unfall, und zwar insbesondere die peritraumatisch erlebte Angst und Hilflosigkeit: Je gröûer die während des Unfalls erlebte Angst, desto höher das Risiko, eine posttraumatische Belastungsstörung zu entwickeln [1,10]. Damit zusammenhängend sind die Befunde, welche zeigen, dass der Schweregrad der initialen posttraumatischen Reaktionen (akute Belastungsreaktion) einen hohen prädiktiven Wert in Bezug auf die Langzeitfolgen hat [31, 45]. Die mit dem Unfall verbundenen Kausalattributionen des betroffenen Kindes sind ebenfalls von Bedeutung. Joseph et al. [15] fanden ein erhöhtes Risiko für posttraumatische Belastungsreaktionen bei Jugendlichen, die trotz offensichtlich unkontrollierbarem äuûerem Ereignis (Sinken eines Schiffes) eine Mitschuld am Ereignis auf sich nahmen. Noch wenig untersucht sind die Bedeutung spezifischer Bewältigungsstrategien für den Verlauf posttraumatischer Belastungssymptome. In einer kürzlich publizierten Studie konnten Aaron et al. [1] bei verunfallten Kindern zeigen, dass die Vermeidung der Auseinandersetzung mit den belastenden Bildern und Gedanken, das Risiko von längerdauernden posttraumatischen Belastungsstörungen erhöht. Biologie posttraumatischer Belastungsreaktionen Aus Studien bei Erwachsenen weiû man, dass posttraumatische Belastungsstörungen mit einer Reihe von psychobiologischen Auffälligkeiten einhergehen [40, 41]. Der mit einer psychischen Traumatisierung einhergehende chronische physiologische Übererregungszustand führt zu vielfältigen neuro-hormonalen Wirkungen wie z. B. erhöhten Katecholaminwerten, veränderter glukokortikoider Stressantwort und verminderter Serotoninaktivität. Ebenfalls wurde eine Reihe von neuroanatomischen Auswirkungen beschrieben wie beispielsweise ein reduziertes Hippocampus-Volumen. Im Rahmen von PET-Studien wurde eine deutliche Aktivierung der Amygdala bei Flashbacks gefunden. Einige Arbeiten aus dem Bereich der Psychoneuroimmunologie beschreiben negative Auswirkungen chronischer posttraumatischer Belastungsreaktionen auf das menschliche Immunsystem. Leider gibt es bis zum heutigen Zeitpunkt kaum Studien zu biologischen Auffälligkeiten bei psychisch traumatisierten Kindern, obwohl immer wieder darauf hingewiesen wird, dass der sich entwickelnde kindliche Organismus besonders vulnerabel auf andauernde neurobiologische Abnormalitäten ist [41]. De Bellis et al. [8] konnten bei sexuell missbrauchten Mädchen Beeinträchtigungen des Immunsystems sowie schwerwiegende neuroendokrine Störungen nachweisen, insbesondere im Bereich der Steroid- und Schildrüsenhormone. Marti u. Landolt [23] fanden bei brandverletzten Kindern massiv erhöhte Cortisolwerte im Speichel. Behandlung posttraumatischer Belastungsreaktionen Primäre Prävention Da posttraummatische Belastungsreaktionen direkte Folgen von Unfällen sind, sind Anstrengungen im Bereich der primären Prävention von hoher Bedeutung. Jede Verminderung der Unfallzahl führt automatisch zu einer Abnahme jener Zahl von Kindern, die unter klinisch relevanten psychischen Unfallkonsequenzen zu leiden haben. Einen Überblick über mögliche präventive Maûnahmen geben Kemp u. Sibert [17]. Im Vordergrund stehen eine Verbesserung der Stellung des Kindes im Verkehr, sicherere Verkehrswege sowie allgemeine unfallpräventive Massnahmen. Sekundäre Prävention Sekundär präventive psychosoziale Interventionen sollen nach einem psychisch belastenden Unfall sicherstellen, dass akute Belastungsreaktionen nicht in längerdauernde posttraumatische Belastungsstörungen oder in Anpassungsstörungen münden. Genauso wie das somatische Trauma einer sofortigen Intervention durch den Notfallarzt bedarf, sollte auch das Psychotrauma baldmöglichst angegangen werden. Hier braucht es einen Ansatz, der im Folgenden als Psychologische Erste Hilfe bezeichnet wird. Zunächst sind hierbei Angehörige und Medizinalpersonen gefragt. Nur gut informierte und betreute Angehörige sowie optimal ausgebildetes und geführtes Personal können gewährleisten, dass die bei jedem Kind auch in belastenden Situationen vorhandenen Ressourcen mobilisiert werden können. Es braucht als Grundprämisse in der Klinik ein den Patienten und seine Angehörigen emotional unterstützendes Umfeld. Die Rolle des Psychologen oder Psychiaters besteht dabei einerseits in der Beratung der Angehörigen und Medizinalpersonen und andererseits in der Durchführung spezifischer sekundär präventiver Interventionen mit den betroffenen Patienten. Eine anerkannte, jedoch wissenschaftlich im Hinblick auf ihre Auswirkungen noch ungenügend abgesicherte Intervention ist das psychologische Debriefing [29]. Diese Technik, die ursprünglich zur Prävention posttraumatischer psychischer Symptome bei verschiedenen Helfergruppen (Feuerwehr, Polizei, Ambulanzpersonal) entwickelt wurde, ist von Stallard u. Law [35] für den Einsatz im Jugendalter adaptiert worden. Im Rahmen eines psychologi-

6 620 Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2000;35 Landolt MA schen Debriefings sollen die Betroffenen im Beisein einer Fachperson noch einmal hoch strukturiert und geleitet das traumatische Ereignis erzählen. Die kognitive Einordnung ist dabei von entscheidender Bedeutung für die Bewältigung. Wenn man sich mit dem Ablauf des Geschehenen auseinandergesetzt, einen roten Faden der Geschichte erzeugt hat, können die schwer lastenden, oft schlecht definierten Gefühle einfacher geklärt und integriert werden. Von besonderer Bedeutung und Bestandteil jedes psychologischen Debriefings ist die Information der Betroffenen und deren Angehörigen über die normalen Stressreaktionen sowie die Vermittlung und Einübung hilfreicher Stressbewältigungsstrategien. Im Rahmen einer solchen, in den ersten Tagen nach einem Unfall durchzuführenden Debriefing-Sitzung können zudem Kinder und allenfalls am Unfall beteiligte Angehörige mit einem erhöhten Risiko für längerfristige posttraumatische Belastungsreaktionen identifiziert und einer frühzeitigen Behandlung zugeführt werden. Die Eltern, das ärztliche und pflegerische Personal sowie weitere Bezugspersonen des verunfallten Kindes sind darüber aufzuklären, dass über das traumatische Ereignis geredet werden sollte. Keinesfalls soll das Kind aus Gründen einer falsch verstandenen Schonung vor der Auseinandersetzung mit dem Erlebten ¹geschütztª werden, was auch die Studie von Aaron et al. [1] zeigt. Auch Stallard u. Law [35] konnten in einer methodisch allerdings nicht befriedigenden Studie zeigen, dass das psychologische Debriefing in einer Gruppe von Mädchen nach einen Schulbusunfall zu einer signifikanten Reduktion der posttraumatischen Symptomatik führte. Allerdings zeigen neueste Forschungsarbeiten zur Wirkung von Debriefing- Interventionen bei Erwachsenen, dass mit solchen Interventionen vorsichtig umgegangen werden muss, damit es nicht zu einer Retraumatisierung der Betroffenen kommt [33]. Systematische Studien zu den Auswirkungen von Debriefing-Interventionen bei verunfallten Kindern liegen bis heute keine vor. Es ist deshalb zum jetzigen Zeitpunkt unklar, welche frühzeitigen psychosozialen Interventionen im Langzeitverlauf einen positiven Effekt haben und wann sie durchgeführt werden sollen. Tertiäre Prävention Kinder, bei denen klinisch relevante posttraumatische Belastungssymptome 4 ± 6 Wochen nach einem Unfall persistieren, sollten einer geeigneten kinderpsychologisch-psychiatrischen Behandlung zugeführt werden. Es gibt eine Reihe verschiedener therapeutischer Zugänge, die von Einzeltherapien, über Familien- und Gruppentherapien bis hin zu Pharmakotherapien reichen [39, 44]. Allerdings gibt es erst wenig gesichertes Wissen zur Wirksamkeit spezifischer psychotherapeutischer Interventionen bei posttraumatischen Belastungsstörungen im Kindesalter. Die aktuellen Richtlinien der amerikanischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie [2] empfehlen ein therapeutisches Vorgehen, welches die folgenden Komponenten beinhaltet: 1. Direkte Exploration des Traumas und Ausdruck der mit dem Trauma einhergehender Emotionen, 2. Einübung spezifischer Stressbewältigungsstrategien (z. B. progressive Muskelrelaxation, Autogenes Training), 3. Exploration und Korrektur inadäquater, das Trauma betreffender Bewertungen (z. B. Schuldgefühle) und 4. Einbezug der Eltern und allenfalls der Geschwisterkinder in die Behandlung. Letzteres kann von entscheidender Bedeutung für eine erfolgreiche Behandlung sein, da die psychische Traumatisierung eines Kindes immer Auswirkungen auf das ganze Familiensystem hat. Es gibt zudem deutliche empirische Befunde, dass das elterliche Befinden und Verhalten signifikante Prädiktoren der Traumabewältigung durch das Kind sind [9]. Eltern sind auch hier oft die geeignetsten Therapeuten ihrer Kinder, wenn sie entsprechend beraten werden. Da Kinder mit vorbestehender Psychopathologie ein erhöhtes Risiko für posttraumatische Belastungsstörungen haben, ist es wichtig, psychische Störungen zu erkennen, die nicht mit dem Trauma in Verbindung stehen. Diese Störungen benötigen häufig eine andere Therapie als die trauma-bezogene Symptomatik. Eine sorgfältige Diagnostik ist in diesem Zusammenhang sehr wichtig. Auch pharmakologische Therapien können indiziert sein und beispielsweise vorübergehend zur Behandlung von Übererregungssymptomen wie Schlafstörungen eingesetzt werden [32]. Zusätzlich kann eine begleitende pharmakologische Behandlung bei einem Vorherrschen von depressiven Symptomen und starken Angstsymptomen in Betracht gezogen werden. Bis zum heutigen Zeitpunkt gibt es allerdings keine klinischen Studien, die die Effektivität bestimmter pharmakologischer Behandlungen bei Kindern mit posttraumatischen Belastungsstörungen belegen. Gruppentherapeutische Ansätze sind dann in Betracht zu ziehen, wenn mehrere Kinder und Jugendliche in einem Unfall involviert sind (z. B. Schulbusunfall). In solchen Gruppen Gleichbetroffener geht es neben dem Austausch von Informationen und Gefühlen besonders um die gegenseitige Unterstützung sowie das Entwickeln gemeinsamer und individueller Bewältigungsstrategien [44]. Schlussfolgerungen Die heute vorliegenden Befunde zeigen deutlich, dass eine bedeutsame Zahl von Kindern nach Unfällen psychische Symptome entwickelt, welche als posttraumatische Belastungsreaktionen bezeichnet werden können. Je nach Studie leiden bis zu 40 Prozent der verunfallten Kinder auch Wochen bis Monate nach dem Ereignis an solchen Störungen. Bis zum heutigen Zeitpunkt werden solche Reaktionen bei verunfallten Kindern praktisch nie zu einem frühen Zeitpunkt erfasst. Es gibt im deutschen Sprachraum keine standardisierten Screeningverfahren zur Identifikation betroffener Kinder. Trotz deutlichen Hinweisen, dass Kinder, die in subjektiv bedrohliche und angstauslösende Unfälle verwickelt waren, von frühzeitigen psychologischen Interventionen profitieren könnten [1, 36], werden Methoden der Psychologischen Ersten Hilfe kaum eingesetzt. Solche sekundär präventive Interventionen müssten gemäû heutigem Wissen insbesondere bei jenen Patienten in Betracht gezogen werden, die nach einem psychotraumatischen Ereignis mit starken Vermeidungsreaktionen reagieren. Dabei sollte aus mehreren Gründen unbedingt die Familie miteinbezogen werden: Eltern können sensibilisiert und informiert werden in bezug auf die möglichen posttraumatischen Belastungssymptome. Eltern sind die nächsten Bezugspersonen des Kindes und können diesem helfen, funktionale Bewältigungsstrategien zu entwickeln. Da auch die Eltern im Zusammenhang mit Unfällen oder schweren Erkrankungen ihrer Kinder häufig unter posttraumatischen Belastungsstö-

7 Die Psychologie des verunfallten Kindes Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2000; rungen leiden [9,18], können frühe psychologische Interventionen auch für die Eltern hilfreich sein. Insgesamt kann festgestellt werden, dass das posttraumatische Stressbewältigungsmodell hilfreich für das Verständnis der kindlichen Reaktionen nach Unfällen ist. Um die psychosozialen Auswirkungen von somatischen Traumata zu vermindern, muss die Entwicklung von Konzepten der Psychologischen Ersten Hilfe in Zukunft weiter intensiviert und deren Anwendung bei Risikogruppen sichergestellt werden. Dass eine erhebliche Anzahl verunfallter Kinder neben der somatischen Therapie auch einer über die Akutsituation hinausgehenden psychosozialen Betreuung bedürfen, haben die jüngsten Studien zur Prävalenz von posttraumatischen Belastungsstörungen sehr deutlich gezeigt. Zur Sicherstellung und frühzeitigen Verfügbarkeit solcher Behandlungsangebote haben sich sogenannte Liaisonmodelle der Zusammenarbeit zwischen psychosozialen und medizinischen Fachleuten bewährt [20]. In solchen Konzepten gehören psychosoziale Fachpersonen bei Hoch-Risiko-Patienten selbstverständlich in das multidisziplinäre Behandlungsteam, und zwar idealerweise von Anfang an. Gemeinsam mit den medizinischen und paramedizinischen Fachpersonen wird so eine ganzheitliche, auch die Erkenntnisse der Psychotraumatologie berücksichtigende Behandlung des verunfallten Kindes und seines Umfeldes sichergestellt. Literatur 1 Aaron J, Zaglul H, Emery RE: Posttraumatic stress in children following acute physical injury. J Pediatr Psychol 1999; 24: American Academy of Child and Adolescent Psychiatry AACAP: Summary and practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with posttraumatic stress disorder. 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