Klavikula-Plattensystem Acu-Sinch Reparatursystem. Operationstechnik

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1 Klavikula-Plattensystem Acu-Sinch Reparatursystem Operationstechnik

2 Acumed ist weltweit führend im Bereich innovativer orthopädischer und medizinischer Anwendungen. Wir widmen uns der Entwicklung von Produkten, Service-Konzepten und Ansätzen für eine verbesserte Patientenversorgung. Acumed Klavikula-Plattensystem Acu-Sinch Reparatursystem Das Acumed Klavikula-Plattensystem dient zur Behandlung einfacher und komplexer Frakturen, fehlverheilter Frakturen und Pseudarthrosen. Das System bietet eine Reihe von Plattenlösungen mit flachem oder schmalem Profil, die bereits vorgeformt sind und der natürlichen S-Form der Klavikula entsprechen. Dieses Design kann dazu beitragen, die Operationszeit zur Konturierung einer Platte zu reduzieren, und kann Weichgewebereizungen beim Patienten minimieren. Das System kann sowohl mit Acumed Sechskant- als auch mit Torx-Schrauben verwendet werden. Das Acumed Acu-Sinch Reparatursystem wurde zur Ergänzung des Klavikula-Plattensystems entwickelt und dient zur Behandlung von Verletzungen des korakoklavikulären Bands (CC Band) in Verbindung mit Klavikulafrakturen. Das Acu-Sinch Reparatursystem wird zusammen mit einer Acumed superioren Mittelschaft- oder distalen Klavikulaplatte verwendet, um zur Reparatur von Klavikulafrakturen beizutragen. Anwendungsgebiete: Das Acumed Klavikula-Plattensystem dient zur Fixierung von Frakturen, ausbleibender Knochenheilung und Pseudarthrosen der Klavikula. Das Acu-Sinch Reparatursystem ist zur Verwendung mit dem Klavikula-Plattensystem vorgesehen und dient zur Fixierung während des Heilungsprozesses bei Klavikulafrakturen. Definition Warnhinweis Achtung Hinweis Deutet auf wichtige Informationen über mögliche ernsthafte Auswirkungen auf den Patienten oder Benutzer hin. Deutet auf Anweisungen hin, die befolgt werden müssen, um die sachgemäße Anwendung des Produkts zu gewährleisten. Deutet auf Informationen hin, die besondere Aufmerksamkeit erfordern.

3 Inhaltsverzeichnis Systemeigenschaften...2 Übersicht der Instrumente....8 Übersicht über die Operationstechnik...10 Operationstechniken Superiore Mittelschaft-Klavikulaplatte Anteriore Klavikulaplatte Superiore distale Klavikulaplatte Acu-Sinch Reparatursystem Literaturangaben Bestellinformationen Klavikulaplattendiagramme... 64

4 Systemeigenschaften Plattensystem Mittelschaft, superior, mit flachem Profil Es werden zehn superiore Mittelschaftplatten mit flachem Profil in fünf Längen angeboten, um Klavikulafrakturen im mittleren Drittel zu behandeln. Kürzeste Platte: 87 mm Längste Platte: 121 mm Mittelschaft, superior, mit schmalem Profil Es werden sechs superiore Mittelschaftplatten mit schmalem Profil angeboten, die bei Patienten mit feinem Knochenbau eingesetzt werden. Kürzeste Platte: 74 mm Längste Platte: 96 mm 2

5 Systemeigenschaften [Fortsetzung] Anterior medial und lateral Fünf anteriore Platten für komplexe Schrägfrakturmuster sowie für Chirurgen, die einen anterioren Ansatz bevorzugen. Kürzeste Platte: 75 mm Längste Platte: 115 mm Superior distal Zwölf superiore distale Platten (einschließlich zwei optionalen 3,5-mm-16-Loch-Platten, superior, distal) für komplexe Klavikulafrakturen, die einen Satz mit 2,3-mm- und 3,5-mm-Schrauben zur Frakturfixierung und -stabilisierung bei Trümmerfrakturen umfassen. Kürzeste Platte: 64 mm Längste Platte: 140 mm Optional Optional Hinweis: Die optionalen 3,5-mm-16-Loch-Klavikulaplatten (superior, distal) sind ausschließlich in steriler Verpackung erhältlich. 3

6 Systemeigenschaften [Fortsetzung] Plattendesign Superiore distale Klavikulaplatten Fadenlöcher sorgen für zusätzliche Unterstützung bei der Heilung von Verletzungen des CC-Bands und des AC-Gelenks Verriegelungslöcher 0,062-Zoll-Kirschner- Draht-Löcher für provisorische Stabilität und zur besseren Sichtbarmachung der Schraubenbahn beim AC-Gelenk Standardkompressions-/ Repositionsöffnungen Winkelstabile Verriegelungsschraublöcher Superiore Mittelschaftplatten mit flachem Profil Das Design mit begrenzter Kontaktfläche (LCD, limited contact design) dient zur Unterstützung des Heilungsprozesses des Periosts Abgerundete Öffnungen dienen zur Minimierung von Reizungen Das abgeschrägte mediale und laterale Kantenprofil dient zur Minimierung von Reizungen Die konisch geformten Plattenenden sollen das Risiko für Belastungspunkte reduzieren Superiore Mittelschaftplatten mit schmalem Profil Platten-/Schraubenschnittstelle mit flachem Profil Mediale und laterale Verriegelungsschraublöcher mit 10 -Winkel Standardkompressions-/ Repositionsöffnungen Verriegelungslöcher Große Kompressions-/ Repositionsöffnungen 4

7 Systemeigenschaften [Fortsetzung] Anteriore Klavikulaplatten Seitenansicht Die konisch geformten Plattenenden sollen Reizungen minimieren und Belastungspunkte reduzieren Das Design mit begrenzter Kontaktfläche (LCD, limited contact design) dient zur Unterstützung des Heilungsprozesses des Periosts Schrauben-/Plattenschnittstelle mit flachem Profil Anteriore Klavikulaplatten Draufsicht 0,062-Zoll-Kirschner- Draht-Löcher für provisorische Stabilität Die abgeschrägten superioren und inferioren Kantenprofile sollen Reizungen minimieren Verriegelungsschraublöcher Standardkompressions-/Repositionsöffnungen 5

8 Systemeigenschaften [Fortsetzung] Schraubenoptionen Superiore Mittelschaft-, anteriore und superiore distale Klavikulaplatten Torx-Schrauben Torx-Verriegelungsschraube 3,0 mm 8 mm 26 mm (30-02XX) Torx-Verriegelungsschraube 3,5 mm 8 mm 26 mm (30-02XX) Nichtverriegelnde Torx-Schraube 3,0 mm 8 mm 26 mm (30-03XX) Nichtverriegelnde Torx-Schraube 3,5 mm 8 mm 26 mm (30-02XX) Optionale Kortikalis-(Sechskant-)Schrauben Kortikalis-Verriegelungs-(Sechskant-) Schrauben 2,7 mm 8 mm 65 mm (COL-2XXX) Kortikalis-Verriegelungs- (Sechskant-)Schrauben 3,5 mm 6 mm 65 mm (COL-3XXX) Nichtverriegelnde Kortikalis- (Sechskant-)Schrauben 2,7 mm 8 mm 65 mm (CO-27XX) Nichtverriegelnde Kortikalis-(Sechskant-) Schrauben 3,5 mm 6 mm 65 mm (CO-3XXX) Spongiosaschraube 4,0 mm 12 mm 60 mm (CA-4XXX) Nur superiore distale Klavikulaplatten Kortikalis-(Sechskant-)Schrauben Kortikalis-Verriegelungs-(Sechskant-) Schraube 2,3 mm 8 mm 26 mm (CO-T23XX) Starre (nichtverriegelnde) Kortikalis- (Sechskant-)Schraube 2,3 mm 8 mm 26 mm (CO-N23XX) 6

9 Systemeigenschaften [Fortsetzung] Acu-Sinch Reparatursystem Stützung des korakoklavikulären Bands (CC-Band) Ein Riss des CC-Bands tritt häufig in Verbindung mit dislozierten distalen Klavikulafrakturen auf. Das Acu-Sinch Reparatursystem soll die Heilung des CC-Bands unterstützen und wird zusammen mit einer Acumed superioren Mittelschaft- oder distalen Klavikulaplatte verwendet, um beim Heilungsprozess von Klavikulafrakturen für eine entsprechende Fixierung zu sorgen. Mithilfe dieses Naht-Anker-Weichgewebe- Reparatursystems muss der Chirurg lediglich in die superiore Kortikalis des Korakoids eindringen, wodurch die inferiore Kortikalis intakt bleibt und die darunterliegende neurovaskuläre Struktur geschützt wird. Das Acu-Sinch-Reparatursystem wird als steriles Verfahrensset bereitgestellt, das einen Acu-Sinch-Bohrer, einen Acu-Sinch- Schraubendreher mit vormontiertem Anker und Acumed- FlexBraid -Faden sowie zwei Fadenhalter umfasst. Der Acumed- FlexBraid-Faden ist ein nicht resorbierbarer UHMWPE-Faden (ultrahochmolekulargewichtiges Polyethylen) der Stärke Nr. 5. Gegenanzeigen Gegenanzeigen zur Verwendung des Systems sind aktive oder latente Infektionen, Sepsis, Osteoporose, unzureichende Quantität und Qualität von Knochen- und/oder Weichgewebe und Materialempfindlichkeit. Bei Verdacht auf Materialempfindlichkeit vor der Implantation einen Test durchführen. Patienten, die den postoperativen Pflegeanweisungen nicht Folge leisten möchten oder können, eignen sich nicht zur Verwendung dieser Produkte. Das System eignet sich u. U. nicht für skelettal nicht voll entwickelte Patienten und darf die Wachstumsfuge nicht beeinträchtigen. Anker Vormontiert auf dem Acu-Sinch- Schraubendreher; Fadenstränge laufen durch den Schraubendrehergriff kleinster Durchmesser 3,5 mm größter Durchmesser 5,5 mm Länge 12 mm Bohrer 3,5-mm-Acu-Sinch-Bohrer mit Absatz, der gewährleistet, dass nur durch die superiore Kortikalis des Korakoids gebohrt wird Fadenhalter Passend für alle Öffnungen der superioren oder distalen Acumed- Mittelschaft-Klavikulaplatten Das konkave Design kann das Risiko für Weichgewebereizung minimieren FlexBraid-Faden Der FlexBraid-Faden ist ein nicht resorbierbarer UHMWPE- Faden der Stärke Nr. 5 7

10 Übersicht der Instrumente Gezahnte Repositionszange (PL-CL04) Repositionszange mit kleinen Spitzen (OW-1200) Plattengreifer ( ) Hohmann-Hebel 15 mm (MS-46827) Periost-Elevatorium (MS-46212) Freer-Elevatorium, 7,5 (MS-57614) Quick-Release-Griff (MS-1210) Großer kanülierter Quick- Release-Schraubendrehergriff (MS-3200) Plattenbieger (PL-2040) Plattenbieger, groß (PL-2045) Offset-Bohrführung (PL-2095) 2,0 mm/2,8 mm dünne Bohrführung (PL-2118) 2,8 mm/3,5 mm dünne Bohrführung (PL-2196) Plattenhaltestift (PL-PTACK) 2,5-mm-Quick-Release- Sechskantschraubendreher (HPC-0025) Knochengewindeschneider für 3,5-mm-Kortikalisschrauben (MS-LTT35) Knochengewindeschneider für Kortikalisschrauben 2,7 mm (MS-LTT27) Quick-Release-Bohrer 3,5 mm x 5 Zoll (MS-DC35) Quick-Release-Bohrer 2,8 mm x 5 Zoll (MS-DC28) Quick-Release-Bohrer 2,0 mm x 5 Zoll (MS-DC5020) 8 Zielführung, distale Klavikulaplatte, links ( ) Zielführung, distale Klavikulaplatte, rechts ( ) 2,0-mm-Bohrführung für Verriegelungslöcher 4 mm 32 mm ( )

11 Übersicht der Instrumente [Fortsetzung] Tiefenmesslehre 6 mm 70 mm, in 2-mm-Schritten (MS-9022) 2,7-mm-Bohrführung für Verriegelungslöcher (MS-LDG27) 3,5-mm-Bohrführung für Verriegelungslöcher (MS-LDG35) 3,5-mm-Schraubendreherhülse (MS-SS35) Klavikularetraktor (PL-CL03) CO-/CA-Schrauben- Senkbohrer (PL-2080) Solide 2,5-mm-Quick-Release- Schraubendreherspitze (HT-2502) Flexibler 2,5-mm- Sechskantschraubendreher ( ) Zugschraubenführung 2,8 mm/3,5 mm (MS-DS2835) Scharfer Haken (PL-CL06) 3,5-mm-Gewindeschneider- Hülseneinheit (PL-2190) 2,3-mm-Schraubenhülse (MS-SS23) 2,8-mm-Quick-Release-Bohrer ( ) 2,8-mm-Torx-Bohrführung für Verriegelungslöcher 6 mm 65 mm ( ) T15 Stick-Fit-Torx- Schraubendreher ( ) Tiefenmesslehre 6 65 mm ( ) Kreuzschlitzschraubendreher- Griff (MS-2210) 2,0-mm-Quick-Release-Bohrer ( ) Bohrführung für distale Schrauben (MS-LDG23) Sechskantschraubendreher- Spitze 1,5 mm (HPC-0015) ST-Führungsdraht, 0,059 Zoll x 5 Zoll (WS-1505ST) ST-Führungsdraht 0,045 Zoll x 6 Zoll (WS-1106ST) 9

12 Übersicht über die Operationstechnik Präoperative Planung Freilegung Auswahl der Platte Plattenpositionierung Superiore Mittelschaft- Klavikulaplatte Operationstechnik Anteriore Klavikulaplatte Operationstechnik Präoperative Planung Freilegung Auswahl der Platte Plattenpositionierung Superiore distale Klavikulaplatte Operationstechnik Präoperative Planung und Lagerung des Patienten Freilegung Korakoid Freilegung und Bohrung Ankereinführung und Fadenfreigabe Auswahl der Platte und Plattenpositionierung Acu-Sinch Reparatursystem 10

13 Einsetzen der nichtverriegelnden Schrauben Einsetzen der Verriegelungsschrauben Endgültige Platten- und Schraubenposition Einsetzen der nichtverriegelnden Schrauben Einsetzen der nichtverriegelnden distalen Schrauben Einsetzen der Verriegelungsschrauben Endgültige Platten- und Schraubenposition Einsetzen der nichtverriegelnden Schrauben Einsetzen der Verriegelungsschrauben Bohrer Einführen des Fadens Anbringen des Fadenhalters, Reponieren und Verknoten Wundverschluss und postoperative Behandlung 11

14 Superiore Mittelschaft-Klavikulaplatte Operationstechnik Von William B. Geissler, MD Abbildung 1 Abbildung 2 1 Röntgenoptionen für Frakturen im Mittelschaft der Klavikula Die Röntgenuntersuchung beginnt mit einer Aufnahme in der anteroposterioren (AP) Ebene zur Diagnostik der Akromioklavikular- (AC) und der Sternoklavikular-Gelenke (SC) sowie der korakoklavikulären (CC) Bänder. Wenn Thoraxstrukturen das Bild überlagern, kann eine 20 bis 60 nach kranial gekippte Ebene zur Anwendung kommen. Bei dislozierten Frakturfragmenten, besonders im Fall eines vertikal ausgerichteten Schmetterlingsfragments, ist gegebenenfalls eine 45 -AP- Schrägaufnahme hilfreich. Wenn der Verdacht auf eine Subluxation oder eine Dislokation der medialen Klavikula oder des SC-Gelenks besteht, wird eine 40 nach kranial gekippte Aufnahme (Serendipitätsansicht) des SC-Gelenks oder ein CT-Scan empfohlen. 1 Wird die Entscheidung zur operativen Therapie durch die Verkürzung der Klavikula beeinflusst, wird eine posteroanteriore (PA) 15 nach kaudal abgewinkelte Röntgenaufnahme vorgeschlagen, um die Differenz gegenüber der unverletzten Seite zu beurteilen.² Präoperative Planung und Lagerung des Patienten Nach Abschluss einer gründlichen Röntgenuntersuchung wird der Patient in eine Liegestuhlposition gebracht; dabei ist der Kopf 5 bis 10 Grad von der zu operierenden Seite weggedreht und gekippt. Eine Unterlage wird zwischen die Schulterblätter gelegt, sodass eine Retraktion des verletzten Schultergürtels nach posterior möglich ist. Dies erleichtert die Reposition, indem die Klavikula nach anterior gebracht wird, um die Länge wiederherzustellen und eine bessere Freilegung zu ermöglichen. Die betroffene obere Extremität des Patienten wird vorbereitet und in steriler Technik abgedeckt, wobei eine Manipulation des Arms möglich ist, um die Reposition der Fraktur ggf. zusätzlich zu erleichtern. 12

15 Superiore Mittelschaft-Klavikulaplatte Operationstechnik [Fortsetzung] 2 Freilegung Operateure können zwischen zwei Inzisionsmöglichkeiten wählen. Bei Option 1 erfolgt eine 4 cm lange transversale (von medial nach lateral) intraklavikuläre Inzision, parallel zur Längsachse und unterhalb der Klavikula, so dass die Narbe später nicht über der Platte liegt. Durch diese Technik kann ein bequemer Zugang zum gesamten Knochenverlauf geschaffen werden. Bei Option 2 erfolgt die Inzision entlang der Langer-Spaltlinien, die senkrecht zur Längsachse der Klavikula verlaufen, was zu einem kosmetisch besseren Ergebnis führen kann und im Bereich der kutanen Nerven oberhalb der Klavikula weniger Verletzungen verursacht. Abbildung 3 Das Unterhautfettgewebe wird zusammen mit den Fasern des Platysmas durchtrennt. Die Identifizierung und Schonung der Äste der supraklavikulären Nerven erhalten das Hautgefühl unterhalb der Inzision aufrecht. Die Pektoralisfaszie wird in der Linie mit der Inzision gespalten und mittels Elektrokauter angehoben, um dicke Gewebelappen zu bilden, die zum Ende des Eingriffs über die Platte gelegt und vernäht werden können. Hinweis: Es ist wichtig, die Anhaftung des Weichgewebes an die Schmetterlingsfragmente zu belassen, um die Vaskularität zu erhalten. 13

16 Superiore Mittelschaft-Klavikulaplatte Operationstechnik [Fortsetzung] Abbildung 4 3 Auswahl der Platte Die Fraktur reponieren, indem das mediale und laterale Fragment mit der gezahnten Repositionszange (PL-CL04) gefasst werden. Das laterale Fragment distrahieren, heben und rotieren, um die Reposition zu erreichen. Eine linke oder rechte superiore Mittelschaft-Klavikulaplatte (70-02XX) von passender Größe aus den verschiedenen Längen und Biegungen im System auswählen. Die zwei mittleren Schraubenöffnungen oder -löcher auf beiden Seiten der Frakturlinie positionieren, wobei idealerweise drei Löcher für Verriegelungsschrauben und/oder nichtverriegelnde Schrauben jeweils medial und lateral der Frakturfragmente belassen werden. Die Platte kann zur Erzielung der besten Anpassung nach medial oder lateral verschoben werden. Im Falle von Pseudarthrose oder ausbleibender Knochenheilung kann die Kurve der Platte die anatomische Reposition der Klavikula unterstützen, indem die Spannung auf die SC- und AC- Gelenke verringert wird. Hinweis: Für eine bessere anatomische Anpassung kann die Platte um 180 Grad gedreht oder eine Platte für die Gegenseite gewählt werden, falls die Anatomie des Patienten eine andere Biegung erfordert, als es der eigentlich für die Seite vorgesehenen Platte entspricht. Vor der Positionierung der Platte kann eine Fixation im Bereich der größeren Frakturfragmente mithilfe von Zugschrauben erfolgen. Um die Schmetterlingsfragmente an die medialen und lateralen Hauptklavikulafragmente zu reponieren und zu stabilisieren, können eine Repositionszange oder 0,045- bzw. 0,059-Zoll-Kirschner-Drähte (WS-1106ST oder WS-1505ST) verwendet werden. Um eine nichtverriegelnde 3,0-mm-Torx-Schraube (30-03XX) als Zugschraube zu verwenden, mit dem Quick-Release-Bohrer 3,0 mm x 5 Zoll ( ) in die zugewandte Kortikalis und anschließend mit dem 2,3-mm-Quick-Release-Bohrer ( ) in die gegenüberliegende Kortikalis bohren. Dann mithilfe der Tiefenmesslehre 6 65 mm ( ) messen und eine nichtverriegelnde 3,0-mm-Torx- Schraube passender Länge zur Zugwirkung durch die Fraktur drehen. Um eine nichtverriegelnde 2,7-mm-Kortikalis-(Sechskant-)Schraube (CO-27XX) als Zugschraube zu verwenden, mit dem Quick-Release- Bohrer 2,8 mm x 5 Zoll (MS-DC28) in die zugewandte Kortikalis und anschließend mit dem Quick-Release-Bohrer 2,0 mm x 5 Zoll (MS-DC5020) in die gegenüberliegende Kortikalis bohren. Dann mithilfe der Tiefenmesslehre 6 70 mm (MS-9022) messen und eine nichtverriegelnde 2,7-mm-Torx-Schraube passender Länge zur Zugwirkung durch die Fraktur drehen. Gezahnte Repositionszange (PL-CL04) Superiore Mittelschaft- Klavikulaplatte (70-02XX) 0,045 Zoll x 6 Zoll ST-Führungsdraht (WS-1106ST) Auch als Kirschner- Draht verwendet 0,059 Zoll x 5 Zoll ST-Führungsdraht (WS-1505ST) Auch als Kirschner- Draht verwendet Nichtverriegelnde Torx-Schraube 3,0 mm (30-03XX) Quick-Release- Bohrer 3,0 mm x 5 Zoll ( ) 2,3-mm-Quick- Release-Bohrer ( ) Tiefenmesslehre 6 65 mm ( ) 14 Nichtverriegelnde 2,7-mm-Kortikalis- (Sechskant-) Schraube (CO-27XX) Quick-Release- Bohrer 2,8 mm x 5 Zoll (MS-DC28) Quick-Release- Bohrer 2,0 mm x 5 Zoll (MS-DC5020) Tiefenmesslehre 6 mm 70 mm (MS-9022)

17 Superiore Mittelschaft-Klavikulaplatte Operationstechnik [Fortsetzung] Hinweis: Die Repositionszange sollte ausschließlich für die Positionierung der Platte eingesetzt werden und ist nicht dazu bestimmt, zur Reposition der Platte auf dem Knochen zu dienen oder die Platte zu halten, während der Versuch unternommen wird, die Platte zur Anpassung an die Anatomie des Patienten zu biegen oder zu konturieren. Ein Plattenbieger (PL-204X) steht für den Fall zur Verfügung, dass die Platte zur exakten Anpassung an die Klavikula konturiert werden muss. Achtung: Falls es notwendig sein sollte, die Platte zu biegen, bitte Folgendes beachten: Die Platte nicht stärker als 30 Grad biegen Die Biegeradien sollten nicht mehr als 1 Zoll betragen Die Platte nur einmal biegen Die Platte nicht an Stellen biegen, an denen sich Verriegelungslöcher befinden 4 Plattenpositionierung Nach Bestimmung ihrer idealen Position die Platte mithilfe eines 0,045- oder 0,059-Zoll-Kirschner-Drahtes (WS-1106ST oder WS-1505ST) provisorisch an der Klavikula stabilisieren. Die Platte unter Verwendung der Bohrführung unter Kompression anbringen, um das Risiko einer verzögerten Knochenheilung oder Pseudarthrose zu reduzieren. Die Platte kann an eines der größeren Frakturfragmente fixiert und als Instrument zur Reposition anderer größerer Fragmente an dieses Konstrukt aus Knochen und Platte verwendet werden. Vorsichtig vorgehen, um zu gewährleisten, dass die aneinanderhängenden Fragmente nicht freigelegt werden. Abbildung 5 Die Erhaltung der Weichgewebeanhaftungen trägt dazu bei, dass Länge und Drehung der Klavikula korrekt hergestellt werden. Plattenbieger (PL-204X) 0,045 Zoll x 6 Zoll ST-Führungsdraht (WS-1106ST) Auch als Kirschner- Draht verwendet 0,059 Zoll x 5 Zoll ST-Führungsdraht (WS-1505ST) Auch als Kirschner- Draht verwendet 15

18 Superiore Mittelschaft-Klavikulaplatte Operationstechnik [Fortsetzung] Abbildung 6 5 Einsetzen der nichtverriegelnden Schrauben Für eine frühe Stabilisierung sollten die ersten zwei Schrauben medial und lateral der Frakturstelle eingesetzt werden. Werden bikortikale Schrauben verwendet, sind Vorsichtsmaßnahmen zu ergreifen, um ein übermäßiges Vordringen in die untere Kortikalis zu vermeiden. Den Klavikularetraktor (PL-CL03) unter der Unterseite der Klavikula ansetzen, um die neurovaskulären Strukturen beim Bohren vor einem übermäßigen Vordringen zu schützen. Abbildung 7 Hinweis: In die Öffnung können nichtverriegelnde 3,5-mm-Torx- oder Sechskant-Schrauben eingebracht werden. Für nichtverriegelnde 3,5-mm-Torx-Schrauben: Den T15 Stick-Fit-Torx-Schraubendreher ( ) am großen kanülierten Quick-Release-Schraubendrehergriff (MS-3200) anbringen. Mithilfe des 2,8-mm-Quick-Release-Bohrers ( ) und der Offset-Bohrführung (PL-2095) bohren. (Bitte beachten, dass die grüne Seite der Bohrführung neutral ist, wohingegen die goldene Kompression ausübt, wenn sie in einer Kompressionsöffnung auf der Platte verwendet wird.) Dann mithilfe der Tiefenmesslehre 6 65 mm ( ) messen und eine nichtverriegelnde 3,5-mm-Torx-Schraube (30-02XX) passender Länge durch die Öffnung einsetzen. Wenn mindestens zwei Schrauben eingesetzt sind, können die Kirschner- Drähte entfernt werden, die die Platte auf der Klavikula halten. Für nichtverriegelnde Kortikalis-(Sechskant-)Schrauben: Den 2,5-mm-Quick-Release-Sechskantschraubendreher (HPC-0025) am großen kanülierten Quick-Release-Schraubendrehergriff (MS-3200) anbringen. Mithilfe des Quick-Release-Bohrers 2,8 mm x 5 Zoll (MS-DC28) und der Offset-Bohrführung (PL-2095) bohren. (Bitte beachten, dass die grüne Seite der Bohrführung neutral ist, wohingegen die goldene Kompression ausübt, wenn sie in einer Kompressionsöffnung auf der Platte verwendet wird.) Dann mithilfe der Tiefenmesslehre 6 mm 70 mm (MS-9022) messen und eine nichtverriegelnde 3,5-mm-Kortikalis-(Sechskant-)Schraube (CO-3XXX) passender Länge durch die Öffnung einsetzen. Wenn mindestens zwei Schrauben eingesetzt sind, können die Kirschner-Drähte entfernt werden, die die Platte auf der Klavikula halten. Achtung: Den Bohrer austauschen, wenn er auf den Klavikularetraktor trifft. Klavikularetraktor (PL-CL03) T15 Stick-Fit-Torx- Schraubendreher ( ) Großer kanülierter Quick-Release- Schraubendrehergriff (MS-3200) 2,8-mm-Quick- Release-Bohrer ( ) Offset- Bohrführung (PL-2095) Tiefenmesslehre 6 65 mm ( ) Nichtverriegelnde Torx-Schraube 3,5 mm (30-02XX) 2,5-mm-Quick- Release-Sechskantschraubendreher (HPC-0025) Quick-Release- Bohrer 2,8 mm x 5 Zoll (MS-DC28) Tiefenmesslehre 6 mm 70 mm (MS-9022) Nichtverriegelnde (Sechskant-) Kortikalisschraube 3,5 mm (CO-3XXX) 16

19 Superiore Mittelschaft-Klavikulaplatte Operationstechnik [Fortsetzung] 6 Einsetzen der Verriegelungsschrauben Hinweis: In den Verriegelungslöchern können 3,5-mm-Torx- oder Sechskant-Schrauben eingebracht werden. Abbildung 8 Für 3,5-mm-Torx-Verriegelungsschrauben: Um die Verriegelungslöcher zu bohren, die 2,8-mm-Torx-Bohrführung für Verriegelungslöcher 6 mm 65 mm ( ) in das vorgesehene Loch einschrauben, bis die Führung vollständig in die Platte eingeschraubt ist. Die entsprechende Tiefe mit dem 2,8-mm-Quick-Release-Bohrer ( ) bohren. Die Schraubenlänge kann durch Ausrichten der Laserlinie am Bohrer mit den Markierungen an der Bohrführung abgeschätzt werden. Alternativ kann die Tiefenmesslehre 6 65 mm ( ) verwendet werden, um die passende Schraubenlänge zu bestimmen, indem die Bohrführung entfernt, die Tiefenmesslehre in die Platte eingeführt und in die gegenüberliegende Kortikalis eingehakt wird. Bei Zwischengrößen wird empfohlen, die kürzere Schraubenoption zu wählen. Die Bohrführung für Verriegelungslöcher entfernen und eine 3,5-mm-Torx-Verriegelungsschraube (30-02XX) der passenden Länge einführen. Um die 3,5-mm-Verriegelungsschraube in die Gewindebohrungen zu setzen, den T15 Stick-Fit-Torx- Schraubendreher ( ) mit dem großen kanülierten Quick-Release- Schraubendrehergriff (MS-3200) verwenden. Die Schraube eindrehen, bis der Kopf vollständig an der Platte anliegt. Für 3,5-mm-Kortikalis-Verriegelungs-(Sechskant-)Schrauben: Um die Verriegelungslöcher zu bohren, die 3,5-mm-Bohrführung für Verriegelungslöcher (MS-LDG35) in das vorgesehene Loch einschrauben, bis die Führung vollständig in die Platte eingeschraubt ist. Die entsprechende Tiefe mit dem Quick-Release-Bohrer 2,8 mm x 5 Zoll (MS-DC28) bohren. Alternativ kann die Tiefenmesslehre 6 70 mm (MS-9022) verwendet werden, um die passende Schraubenlänge zu bestimmen, indem die Bohrführung entfernt, die Tiefenmesslehre in die Platte eingeführt und in die gegenüberliegende Kortikalis eingehakt wird. Bei Zwischengrößen wird empfohlen, die kürzere Schraubenoption zu wählen. Die Bohrführung für Verriegelungslöcher entfernen und die Kortikalis-Verriegelungs-(Sechskant-)Schraube 3,5 mm (COL-3XXX) der passenden Länge einführen. Um die 3,5-mm-Verriegelungsschraube in die Gewindebohrungen zu setzen, den 2,5-mm-Quick-Release- Sechskantschraubendreher (HPC-0025) mit dem großen kanülierten Quick-Release-Schraubendrehergriff (MS-3200) verwenden. Die Schraube eindrehen, bis der Kopf vollständig an der Platte anliegt. Abbildung 9 Hinweis: Die am weitesten medial und lateral liegenden Löcher sind um 10 Grad abgewinkelt und die Verriegelungsbohrführungen müssen passend zu diesen Winkeln eingeführt werden. 2,8-mm-Torx- Bohrführung für Verriegelungslöcher 6 mm 65 mm ( ) 2,8-mm-Quick- Release-Bohrer ( ) Tiefenmesslehre 6 65 mm ( ) Torx-Verriegelungsschraube 3,5 mm (30-02XX) T15 Stick-Fit-Torx- Schraubendreher ( ) Großer kanülierter Quick-Release- Schraubendrehergriff (MS-3200) 3,5-mm-Bohrführung für Verriegelungslöcher (MS-LDG35) Quick-Release- Bohrer 2,8 mm x 5 Zoll (MS-DC28) Tiefenmesslehre 6 mm 70 mm (MS-9022) Kortikalis- Verriegelungs- (Sechskant-) Schraube 3,5 mm (COL-3XXX) 2,5-mm-Quick- Release- Sechskantschraubendreher (HPC-0025) 17

20 Superiore Mittelschaft-Klavikulaplatte Operationstechnik [Fortsetzung] Hinweis: Gewindeschneiden mit dem Knochengewindeschneider für 2,7-mm-Kortikalisschrauben (MS-LTT27) oder Knochengewindeschneider für 3,5-mm-Kortikalisschrauben (MS-LTT35) wird bei Patienten mit dichtem Knochen empfohlen. Die Bohrführung für Verriegelungslöcher muss vor dem Gewindeschneiden entfernt werden. Je nach Zertrümmerungsgrad können demineralisierte Knochenmatrix, Beckenkamm-Autotransplantat oder Allotransplantat-Knochenchips verwendet werden, um Bereiche ohne Knochen zu füllen. 1 Bei hypertropher Pseudarthrose kann Kallus aus dem Bereich der Pseudarthrose als Transplantatmaterial ausreichen. 18 Knochengewindeschneider für Kortikalisschrauben 2,7 mm (MS-LTT27) Knochengewindeschneider für 3,5-mm-Kortikalisschrauben (MS-LTT35)

21 Superiore Mittelschaft-Klavikulaplatte Operationstechnik [Fortsetzung] 7 Röntgenoptionen für Frakturen im superioren Mittelschaft der Klavikula Eine intraoperative Röntgenkontrolle wird empfohlen, um die endgültige Reposition der Fraktur und die Position der Schrauben zu überprüfen. Wenn der Operateur die Knochenqualität des lateralen Fragments als schlecht erachtet, können Nähte von medial nach lateral um das Korakoid und die Platte angebracht werden, um die Spannung der lateralen Fixation zu verringern. Nach röntgenologischer Beurteilung und ausgiebiger Spülung die klavipektorale Faszie über der Klavikula und der Platte verschließen. Anschließend das subkutane Gewebe und Muskulatur in separaten Schichten verschließen. Abschließend die Haut mit resorbierbaren Einzelnähten mit einer Intrakutannaht verschließen und einen Wundverband aufbringen. Abbildung 10 Postoperative Behandlung Die postoperative Versorgung liegt im Ermessen des Chirurgen. Die nachfolgende Behandlung soll als Beispiel dienen: Während der ersten vier Wochen den Patienten mit einer Armschlinge oder einem Abduktionskissen versorgen, um den Arm anzuheben und die Klavikula abzusenken und somit das AC-Gelenk zu entlasten. 1 Während der ersten vier Wochen passive Übungen für den Bewegungsumfang einleiten. Übungen können Pendel-, Codman-, isometrische Bizeps- sowie Ellbogen- und Handgelenksbewegungen umfassen. Patienten ausdrücklich darauf hinweisen, dass sämtliche Aktivitäten, die schweres Heben, Ziehen oder Schieben umfassen, zu vermeiden sind. Abhängig von Zertrümmerungsgrad und Stabilität der Fixation sollten aktive assistierte Übungen zwischen der vierten und sechsten Woche begonnen und aktive Kräftigung sechs bis acht Wochen postoperativ eingeleitet werden, sobald die Heilung im Röntgenbild erkennbar ist. Eine vollständige Wiederaufnahme von Aktivitäten ist erlaubt, nachdem die Heilung abgeschlossen ist. Achtung: Aufgrund des Risikos einer Refrakturierung wird eine Implantatentfernung im Allgemeinen frühestens ein Jahr nach der ORIF empfohlen. Bitte beachten, dass bei der Plattenentfernung der Fadenhalter und der Faden entfernt werden müssen. Eine Entfernung des Fadenankers wird in der Regel nicht empfohlen. Hinweis: Reizungen über der Klavikula können aufgrund der geringen Weichteilabdeckung über der superioren distalen Klavikulaplatte bei einigen Patienten auftreten. 8 Optional: Anweisungen zur Implantatentfernung Zur Entfernung einer Klavikulaplatte den T15 Stick-Fit-Torx- Schraubendreher ( ) oder den 2,5-mm-Quick-Release- Sechskantschraubendreher (HPC-0025) und den großen kanülierten Quick-Release-Schraubendrehergriff (MS-3200) verwenden. Eine Bezugnahme auf die Screw Removal Brochure (Broschüre zur Schraubenentfernung) (SPF10-00) kann bei der Extraktion des Implantats hilfreich sein, falls Schwierigkeiten auftreten. T15 Stick-Fit-Torx- Schraubendreher ( ) 2,5-mm-Quick- Release- Sechskantschraubendreher (HPC-0025) Großer kanülierter Quick-Release- Schraubendrehergriff (MS-3200) 19

22 Anteriore Klavikulaplatte Operationstechnik William B. Geissler, MD Abbildung 11 1 Röntgenoptionen für Frakturen im anterioren Mittelschaft der Klavikula Die Röntgenuntersuchung beginnt mit einer Aufnahme in der anteroposterioren (AP) Ebene zur Diagnostik der Akromioklavikular- (AC) und Sternoklavikular-Gelenke (SC) sowie der korakoklavikulären (CC) Bänder. Wenn Thoraxstrukturen das Bild überlagern, kann eine 20 bis 60 nach kranial gekippte Ebene zur Anwendung kommen. Bei dislozierten Frakturfragmenten, besonders im Fall eines vertikal ausgerichteten Schmetterlingsfragments, ist gegebenenfalls eine 45 -AP-Schrägaufnahme hilfreich. Wenn der Verdacht auf eine Subluxation oder eine Dislokation des medialen Klavikulaanteils oder des SC-Gelenks besteht, wird eine 40 nach kranial gekippte Aufnahme (Serendipitätsansicht) des SC-Gelenks oder ein CT-Scan empfohlen. 1 Wird die Entscheidung zur operativen Therapie durch die Verkürzung der Klavikula beeinflusst, wird eine posteroanteriore (PA) 15 nach kaudal abgewinkelte Röntgenaufnahme vorgeschlagen, um die Differenz gegenüber der unverletzten Seite zu beurteilen. 2 Präoperative Planung und Lagerung des Patienten Nach Abschluss einer gründlichen Röntgenuntersuchung wird der Patient in eine Liegestuhlposition gebracht; dabei ist der Kopf 5 bis 10 Grad von der zu operierenden Seite weggedreht und gekippt. Eine Unterlage wird zwischen die Schulterblätter gelegt, sodass eine Retraktion des verletzten Schultergürtels nach posterior möglich ist. Dies erleichtert die Reposition, indem die Klavikula nach anterior gebracht wird, um die Länge wiederherzustellen und eine bessere Freilegung zu ermöglichen. Die betroffene obere Extremität des Patienten wird vorbereitet und in steriler Technik abgedeckt, wobei eine Manipulation des Arms möglich ist, um die Reposition der Fraktur ggf. zusätzlich zu erleichtern. Abbildung 12 20

23 Anteriore Klavikulaplatte Operationstechnik [Fortsetzung] 2 Freilegung Operateure können zwischen zwei Inzisionsmöglichkeiten wählen. Bei Option 1 erfolgt eine 4 cm lange transversale (von medial nach lateral) intraklavikuläre Inzision, parallel zur Längsachse und unterhalb der Klavikula, so dass die Narbe später nicht über der Platte liegt. Durch diese Technik kann ein bequemer Zugang zum gesamten Knochenverlauf geschaffen werden. Bei Option 2 erfolgt die Inzision entlang der Langer-Spaltlinien, die senkrecht zur Längsachse der Klavikula verlaufen, was zu einem kosmetisch besseren Ergebnis führen kann und im Bereich der kutanen Nerven oberhalb der Klavikula weniger Verletzungen verursacht. Abbildung 13 Das Unterhautfettgewebe wird zusammen mit den Fasern des Platysmas durchtrennt. Die Identifizierung und Schonung der Äste der supraklavikulären Nerven erhalten das Hautgefühl unterhalb der Inzision aufrecht. Die Pektoralisfaszie wird in der Linie mit der Inzision gespalten und mittels Elektrokauter angehoben, um dicke Gewebelappen zu bilden, die zum Ende des Eingriffs über die Platte gelegt und vernäht werden können. Achtung: Es ist wichtig, die Anhaftung des Weichgewebes an die Schmetterlingsfragmente zu belassen, um die Vaskularität zu erhalten. 21

24 Anteriore Klavikulaplatte Operationstechnik [Fortsetzung] Abbildung 14 3 Auswahl der Platte Die Fraktur reponieren, indem das mediale und laterale Fragment mit der gezahnten Repositionszange (PL-CL04) gefasst werden. Das laterale Fragment distrahieren, heben und rotieren, um die Reposition zu erreichen. Eine linke oder rechte anteriore Klavikulaplatte (70-01XX) von passender Größe aus den verschiedenen Längen und Biegungen im System auswählen. Die zwei mittleren Schraubenöffnungen oder -löcher auf beiden Seiten der Frakturlinie positionieren, wobei idealerweise drei Löcher für Verriegelungsschrauben und/oder nichtverriegelnde Schrauben jeweils medial und lateral der Frakturfragmente belassen werden. Die Platte kann zur Erzielung der besten Anpassung nach medial oder lateral verschoben werden. Im Falle von Pseudarthrose oder ausbleibender Knochenheilung kann die Kurve der Platte die anatomische Reposition der Klavikula unterstützen, indem die Spannung auf die SC- und AC-Gelenke verringert wird. Hinweis: Für eine bessere anatomische Anpassung kann die Platte um 180 Grad gedreht werden. Vor der Positionierung der Platte kann eine Fixation im Bereich der größeren Frakturfragmente mithilfe von Zugschrauben erfolgen. Um die Schmetterlingsfragmente an die medialen und lateralen Hauptklavikulafragmente zu reponieren und zu stabilisieren, können eine Repositionszange oder 0,045- bzw. 0,059-Zoll-Kirschner-Drähte (WS-1106ST oder WS-1505ST) verwendet werden. Um eine nichtverriegelnde 3,0-mm-Torx-Schraube (30-03XX) als Zugschraube zu verwenden, die Fragmente mit dem Quick-Release- Bohrer 3,0 mm x 5 Zoll ( ) im Bereich der zugewandten Kortikalis und anschließend mit dem 2,3-mm-Quick-Release-Bohrer ( ) im Bereich der gegenüberliegenden Kortikalis anbohren. Dann mithilfe der Tiefenmesslehre ( ) messen und eine nichtverriegelnde 3,0-mm-Torx-Schraube passender Länge zur Zugwirkung durch die Fraktur drehen. Um eine nichtverriegelnde 2,7-mm-Kortikalis-(Sechskant-) Schraube (CO-27XX) als Zugschraube zu verwenden, die Fragmente mit dem Quick-Release-Bohrer 2,8 mm x 5 Zoll (MS-DC28) im Bereich der zugewandten Kortikalis und anschließend mit dem Quick-Release-Bohrer 2,0 mm x 5 Zoll (MS-DC5020) im Bereich der gegenüberliegenden Kortikalis anbohren. Dann mithilfe der Tiefenmesslehre (MS-9022) messen und eine nichtverriegelnde 2,7-mm-Torx-Schraube passender Länge zur Zugwirkung durch die Fraktur drehen. Gezahnte Repositionszange (PL-CL04) Anteriore Klavikulaplatte (70-01XX) 0,045 Zoll x 6 Zoll ST-Führungsdraht (WS-1106ST) Auch als Kirschner- Draht verwendet 0,059 Zoll x 5 Zoll ST-Führungsdraht (WS-1505ST) Auch als Kirschner- Draht verwendet Nichtverriegelnde Torx-Schraube 3,0 mm (30-03XX) Quick-Release- Bohrer 3,0 mm x 5 Zoll ( ) 2,3-mm-Quick- Release-Bohrer ( ) Tiefenmesslehre 6 65 mm ( ) Nicht verriegelnde (Sechskant-) Kortikalisschraube 2,7 mm (CO-27XX) Quick-Release- Bohrer 2,8 mm x 5 Zoll (MS-DC28) Quick-Release- Bohrer 2,0 mm x 5 Zoll (MS-DC5020) Tiefenmesslehre 6 mm 70 mm (MS-9022) 22

25 Anteriore Klavikulaplatte Operationstechnik [Fortsetzung] Hinweis: Plattenbieger (PL-204X) stehen für den Fall zur Verfügung, dass die Platte zur genauen Anpassung an die Klavikula konturiert werden muss. Die Platte nur einmal biegen. Achtung: Falls es notwendig sein sollte, die Platte zu biegen, bitte Folgendes beachten: Die Platte nicht stärker als 30 Grad biegen Die Biegeradien sollten nicht mehr als 1 Zoll betragen Die Platte nur einmal biegen Die Platte nicht an Stellen biegen, an denen sich Verriegelungslöcher befinden Abbildung 15 4 Plattenpositionierung Ist die ideale Position der Platte festgelegt, wird sie mithilfe eines 0,045- oder 0,059-Zoll-Kirschner-Drahtes (WS-1106ST oder WS-1505ST) provisorisch an der Klavikula stabilisiert. Die Platte unter Verwendung der Bohrführung unter Kompression anbringen, um das Risiko einer verzögerten Knochenheilung oder Pseudarthrose zu reduzieren. Die Platte kann an eines der größeren Frakturfragmente fixiert und als Instrument zur Reposition anderer größerer Fragmente an dieses Konstrukt aus Knochen und Platte verwendet werden. Vorsichtig vorgehen, um zu gewährleisten, dass die aneinanderhängenden Fragmente nicht freigelegt werden. Die Erhaltung der Weichgewebeanhaftungen trägt dazu bei, dass Länge und Drehung der Klavikula korrekt hergestellt werden. Plattenbieger (PL-204X) 0,045 Zoll x 6 Zoll ST-Führungsdraht (WS-1106ST) Auch als Kirschner- Draht verwendet 0,059 Zoll x 5 Zoll ST-Führungsdraht (WS-1505ST) Auch als Kirschner- Draht verwendet 23

26 Anteriore Klavikulaplatte Operationstechnik [Fortsetzung] Abbildung 16 5 Einsetzen der nichtverriegelnden Schrauben Für eine frühe Stabilisierung sollten die ersten zwei Schrauben medial und lateral der Frakturstelle eingesetzt werden. Werden bikortikale Schrauben verwendet, sind Vorsichtsmaßnahmen zu ergreifen, um ein übermäßiges Vordringen in die untere Kortikalis zu vermeiden. Den Klavikularetraktor (PL-CL03) unter der Unterseite der Klavikula ansetzen, um die neurovaskulären Strukturen beim Bohren vor einem übermäßigen Vordringen zu schützen. Hinweis: In die Öffnung können nichtverriegelnde 3,5-mm-Torx- oder Sechskant-Schrauben eingebracht werden. Für nichtverriegelnde 3,5-mm-Torx-Schrauben: Den T15 Stick-Fit-Torx-Schraubendreher ( ) am großen kanülierten Quick-Release-Schraubendrehergriff (MS-3200) anbringen. Mithilfe des 2,8-mm-Quick-Release-Bohrers ( ) und der Offset-Bohrführung (PL-2095) bohren. (Bitte beachten, dass die grüne Seite der Bohrführung neutral ist, wohingegen die goldene Kompression ausübt, wenn sie in einer Kompressionsöffnung auf der Platte verwendet wird.) Dann mithilfe der Tiefenmesslehre 6 65 mm ( ) messen und eine nichtverriegelnde 3,5-mm-Torx-Schraube (30-02XX) passender Länge durch die Öffnung einsetzen. Wenn mindestens zwei Schrauben eingesetzt sind, können die Kirschner- Drähte entfernt werden, die die Platte auf der Klavikula halten. Für nichtverriegelnde 3,5-mm-Kortikalis-(Sechskant-)Schrauben: Den 2,5-mm-Quick-Release-Sechskantschraubendreher (HPC-0025) am großen kanülierten Quick-Release-Schraubendrehergriff (MS-3200) anbringen. Mithilfe des Quick-Release-Bohrers 2,8 mm x 5 Zoll (MS-DC28) und der Offset-Bohrführung (PL-2095) bohren. (Bitte beachten, dass die grüne Seite der Bohrführung neutral ist, wohingegen die goldene Kompression ausübt, wenn sie in einer Kompressionsöffnung auf der Platte verwendet wird.) Dann mithilfe der Tiefenmesslehre 6 mm 70 mm (MS-9022) messen und eine nichtverriegelnde 3,5-mm-Kortikalis-(Sechskant-)Schraube (CO-3XXX) passender Länge durch die Öffnung einsetzen. Wenn mindestens zwei Schrauben eingesetzt sind, können die Kirschner- Drähte entfernt werden, die die Platte auf der Klavikula halten. Achtung: Den Bohrer austauschen, wenn er auf den Klavikularetraktor trifft. Klavikularetraktor (PL-CL03) T15 Stick-Fit-Torx- Schraubendreher ( ) Großer kanülierter Quick-Release- Schraubendrehergriff (MS-3200) 2,8-mm-Quick- Release-Bohrer ( ) Offset- Bohrführung (PL-2095) Tiefenmesslehre 6 65 mm ( ) Nichtverriegelnde Torx-Schraube 3,5 mm (30-02XX) 2,5-mm-Quick- Release- Sechskantschraubendreher (HPC-0025) Quick-Release- Bohrer 2,8 mm x 5 Zoll (MS-DC28) Tiefenmesslehre 6 mm 70 mm (MS-9022) Nichtverriegelnde (Sechskant-) Kortikalisschraube 3,5 mm (CO-3XXX) 24

27 Anteriore Klavikulaplatte Operationstechnik [Fortsetzung] 6 Einsetzen der Verriegelungsschrauben Hinweis: In den Verriegelungslöchern können 3,5-mm-Torxoder Sechskant-Schrauben eingebracht werden. Für 3,5-mm-Torx-Verriegelungsschrauben: Um die Verriegelungslöcher zu bohren, die 2,8-mm-Torx-Bohrführung für Verriegelungslöcher 6 mm 65 mm ( ) in das vorgesehene Loch einschrauben, bis die Führung vollständig in die Platte eingeschraubt ist. Die entsprechende Tiefe mit dem 2,8-mm-Quick-Release-Bohrer ( ) bohren. Die Schraubenlänge kann durch Ausrichten der Laserlinie am Bohrer mit den Markierungen an der Bohrführung abgeschätzt werden. Alternativ kann die Tiefenmesslehre 6 65 mm ( ) verwendet werden, um die passende Schraubenlänge zu bestimmen, indem die Bohrführung entfernt, die Tiefenmesslehre in die Platte eingeführt und in die gegenüberliegende Kortikalis eingehakt wird. Bei Zwischengrößen wird empfohlen, die kürzere Schraubenoption zu wählen. Die Bohrführung für Verriegelungslöcher entfernen und eine 3,5-mm-Torx-Verriegelungsschraube (30-02XX) der passenden Länge einführen. Um die 3,5-mm-Verriegelungsschraube in die Gewindebohrungen zu setzen, den T15 Stick-Fit-Torx- Schraubendreher ( ) mit dem großen kanülierten Quick-Release- Schraubendrehergriff (MS-3200) verwenden. Die Schraube eindrehen, bis der Kopf vollständig an der Platte anliegt. Abbildung 17 Für 3,5-mm-Kortikalis-Verriegelungs-(Sechskant-)Schrauben: Um die Verriegelungslöcher zu bohren, die 3,5-mm-Bohrführung für Verriegelungslöcher (MS-LDG35) in das vorgesehene Loch einschrauben, bis die Führung vollständig in die Platte eingeschraubt ist. Die entsprechende Tiefe mit dem Quick-Release-Bohrer 2,8 mm x 5 Zoll (MS-DC28) bohren. Alternativ kann die Tiefenmesslehre 6 70 mm (MS-9022) verwendet werden, um die passende Schraubenlänge zu bestimmen, indem die Bohrführung entfernt, die Tiefenmesslehre in die Platte eingeführt und in die gegenüberliegende Kortikalis eingehakt wird. Bei Zwischengrößen wird empfohlen, die kürzere Schraubenoption zu wählen. Die Bohrführung für Verriegelungslöcher entfernen und die Kortikalis-Verriegelungs-(Sechskant-)Schraube 3,5 mm (COL-3XXX) der passenden Länge einführen. Um die 3,5-mm-Verriegelungsschraube in die Gewindebohrungen zu setzen, den 2,5-mm-Quick-Release- Sechskantschraubendreher (HPC-0025) mit dem großen kanülierten Quick-Release-Schraubendrehergriff (MS-3200) verwenden. Die Schraube eindrehen, bis der Kopf vollständig an der Platte anliegt. 2,8-mm-Torx- Bohrführung für Verriegelungslöcher 6 65 mm ( ) 2,8-mm-Quick- Release-Bohrer ( ) Tiefenmesslehre 6 65 mm ( ) Torx-Verriegelungsschraube 3,5 mm (30-02XX) T15 Stick-Fit-Torx- Schraubendreher ( ) Großer kanülierter Quick-Release- Schraubendrehergriff (MS-3200) 3,5-mm-Bohrführung für Verriegelungslöcher (MS-LDG35) Quick-Release- Bohrer 2,8 mm x 5 Zoll (MS-DC28) Tiefenmesslehre 6 mm 70 mm (MS-9022) Kortikalis- Verriegelungs- (Sechskant-) Schraube 3,5 mm (COL-3XXX) 2,5-mm-Quick- Release- Sechskantschraubendreher (HPC-0025) 25

28 Anteriore Klavikulaplatte Operationstechnik [Fortsetzung] Hinweis: Gewindeschneiden mit dem Knochengewindeschneider für 2,7-mm-Kortikalisschrauben (MS-LTT27) oder Knochengewindeschneider für 3,5-mm-Kortikalisschrauben (MS-LTT35) wird bei Patienten mit dichtem Knochen empfohlen. Die Bohrführung für Verriegelungslöcher muss vor dem Gewindeschneiden entfernt werden. Je nach Zertrümmerungsgrad können demineralisierte Knochenmatrix, Beckenkamm-Autotransplantat oder Allotransplantat-Knochenchips verwendet werden, um Bereiche ohne Knochen zu füllen. 1 Bei hypertropher Pseudarthrose kann Kallus aus dem Bereich der Pseudarthrose als Transplantatmaterial ausreichen. 26 Knochengewindeschneider für Kortikalisschrauben 2,7 mm (MS-LTT27) Knochengewindeschneider für 3,5-mm-Kortikalisschrauben (MS-LTT35)

29 Anteriore Klavikulaplatte Operationstechnik [Fortsetzung] 7 Endgültige Platten- und Schraubenposition Eine intraoperative Röntgenkontrolle wird empfohlen, um die endgültige Reposition der Fraktur und die Position der Schrauben zu überprüfen. Wenn der Operateur die Knochenqualität des lateralen Fragments als schlecht erachtet, können Nähte von medial nach lateral um das Korakoid und die Platte angebracht werden, um die Spannung der lateralen Fixation zu verringern. Nach röntgenologischer Beurteilung und ausgiebiger Spülung die klavipektorale Faszie über der Klavikula und der Platte verschließen. Anschließend das subkutane Gewebe und Muskulatur in separaten Schichten verschließen. Abbildung 18 Abschließend die Haut mit resorbierbaren Einzelnähten mit einer Intrakutannaht verschließen und einen Wundverband aufbringen. Postoperative Behandlung Die postoperative Versorgung liegt im Ermessen des Chirurgen. Die nachfolgende Behandlung soll als Beispiel dienen: Während der ersten vier Wochen den Patienten mit einer Armschlinge oder einem Abduktionskissen versorgen, um den Arm anzuheben und die Klavikula abzusenken und somit das AC-Gelenk zu entlasten. 1 Während der ersten vier Wochen passive Übungen für den Bewegungsumfang einleiten. Übungen können Pendel-, Codman-, isometrische Bizeps- sowie Ellbogen- und Handgelenksbewegungen umfassen. Patienten ausdrücklich darauf hinweisen, dass sämtliche Aktivitäten, die schweres Heben, Ziehen oder Schieben umfassen, zu vermeiden sind. Abhängig von Zertrümmerungsgrad und Stabilität der Fixation sollten aktive assistierte Übungen zwischen der vierten und sechsten Woche begonnen und aktive Kräftigung sechs bis acht Wochen postoperativ eingeleitet werden, sobald die Heilung im Röntgenbild erkennbar ist. Eine vollständige Wiederaufnahme von Aktivitäten ist erlaubt, nachdem die Heilung abgeschlossen ist. Achtung: Aufgrund des Risikos einer Refrakturierung wird eine Implantatentfernung im Allgemeinen frühestens ein Jahr nach der ORIF empfohlen. Bitte beachten, dass bei der Plattenentfernung der Fadenhalter und der Faden entfernt werden müssen. Eine Entfernung des Fadenankers wird in der Regel nicht empfohlen. 8 Zur Entfernung einer Klavikulaplatte den T15 Stick-Fit-Torx-Schraubendreher ( ) oder den 2,5-mm-Sechskantschraubendreher (HPC-0025) und den großen kanülierten Quick-Release-Schraubendrehergriff (MS-3200) verwenden. Eine Bezugnahme auf die Screw Removal Brochure (Broschüre zur Schraubenentfernung) (SPF10-00) kann bei der Extraktion des Implantats hilfreich sein, falls Schwierigkeiten auftreten. Optional: Anweisungen zur Implantatentfernung T15 Stick-Fit-Torx- Schraubendreher ( ) 2,5-mm-Quick- Release- Sechskantschraubendreher (HPC-0025) Großer kanülierter Quick-Release- Schraubendrehergriff (MS-3200) 27

30 Superiore distale Klavikulaplatte Operationstechnik William B. Geissler, MD Abbildung 19 Abbildung 21 Abbildung 20 1 Präoperative Planung und Lagerung des Patienten Nach gründlicher Röntgenuntersuchung wird der Patient in eine Liegestuhlposition gebracht; dabei ist der Kopf 5 bis 10 von der zu operierenden Seite weggedreht und gekippt. Eine Unterlage wird zwischen die Schulterblätter gelegt, sodass eine Retraktion des verletzten Schultergürtels nach posterior möglich ist. Dies erleichtert die Reposition, indem die Klavikula nach anterior gebracht wird, um die Länge wiederherzustellen und die Darstellung zu verbessern. Die betroffene obere Extremität des Patienten wird vorbereitet und in steriler Technik abgedeckt, wobei eine Manipulation des Arms möglich ist, um die Reposition der Fraktur ggf. zusätzlich zu erleichtern. Achtung: Nach einem axialen Trauma der Schulter ist es wichtig, eine umfassende klinische Untersuchung durchzuführen, da es sich bei dieser Verletzung nicht nur um eine knöcherne Verletzung, sondern in der Regel um eine Weichgewebeverletzung mit Disruption der korakoklavikulären (CC) Ligamente und des Akromioklavikulargelenks (AC) handelt. 3 Deshalb ist die Untersuchung des AC-Gelenks und der CC-Ligamente von Wichtigkeit für eine erfolgreiche Reparatur. Hinweis: Schritt 1 der Operationstechnik mit der superioren Mittelschaft- Klavikulaplatte umfasst das komplette Spektrum an Optionen für Röntgenuntersuchungen. Es ist wichtig, zu beachten, dass bei einer AP-Röntgenaufnahme die Dislokation der distalen Klavikula evtl. nicht adäquat erfasst wird. Wenn eine Erweiterung des AC-Gelenks in der AP-Ebene erkennbar ist, sollte eine axilläre Röntgenaufnahme durchgeführt werden, um die anteroposteriore Position der Klavikula im Verhältnis zum Akromion zu bestimmen. 3 2 Freilegung Operateure können zwischen zwei Inzisionsmöglichkeiten wählen. Bei Option 1 erfolgt eine 4 cm lange transversale Inzision unterhalb des distalen Klavikulaanteils und des AC-Gelenks. Die Inzision erfolgt gewöhnlich in der Mitte zwischen medialer und lateraler Migration des proximalen Fragments. Bei Option 2 erfolgt die Inzision entlang der Langer-Spaltlinien, die senkrecht zur Längsachse der Klavikula verlaufen, was zu einem kosmetisch besseren Ergebnis führen kann und im Bereich der kutanen Nerven oberhalb der Klavikula weniger Verletzungen verursacht. Bis hinunter auf die Faszie präparieren und die Hautlappen anheben. Kutane Nerven schonen. Anschließend die Trapezius-Deltoideus- Muskulatur subperiostal von den Knochenfragmenten anheben. Dabei die infraklavikulären Nervenäste unterhalb der Klavikula umgehen. Achtung: Es ist wichtig, die Anhaftung des Weichgewebes an die Schmetterlingsfragmente zu belassen, um die Vaskularität zu erhalten. Die Fraktur wird dann reponiert. 28

31 Superiore distale Klavikulaplatte Operationstechnik [Fortsetzung] 3 Auswahl der Platte Eine superiore distale Klavikulaplatte (70-0XXX) von passender Größe aus den verschiedenen Längen und Biegungen im System auswählen. Die Kurve der Platte kann die anatomische Reposition der Klavikula unterstützen, indem die Spannung auf die SC- und AC-Gelenke verringert wird. Hinweis: Vor der Positionierung der Platte kann eine Fixation im Bereich der größeren Frakturfragmente mithilfe von Zugschrauben erfolgen. Viele Klavikulafrakturen des Typs IIB umfassen eine horizontale Abschälungsfraktur, die bis in das AC-Gelenk reicht und auf diese Weise fixiert werden kann. Eine gezahnte Repositionszange (PL-CL04) oder Kirschner-Drähte können verwendet werden, um die Schmetterlingsfragmente an die medialen und lateralen Hauptfragmente der Klavikula zu reponieren und zu stabilisieren. Abbildung 22 Um eine nichtverriegelnde 3,0-mm-Torx-Schraube (30-03XX) als Zugschraube zu verwenden, die Fragmente mit dem 3,0 mm x 5 Zoll Quick-Release-Bohrer ( ) im Bereich der zugewandten Kortikalis und anschließend mit dem 2,3-mm-Quick-Release-Bohrer ( ) im Bereich der gegenüberliegenden Kortikalis anbohren. Dann mithilfe der Tiefenmesslehre 6 65 mm ( ) messen und eine nichtverriegelnde 3,0-mm-Torx-Schraube passender Länge zur Zugwirkung durch die Fraktur drehen. Um eine nichtverriegelnde 2,7-mm-Kortikalis-(Sechskant-)Schraube (CO-27XX) als Zugschraube zu verwenden, die Fragmente mit dem Quick-Release-Bohrer 2,8 mm x 5 Zoll (MS-DC28) im Bereich der zugewandten Kortikalis und anschließend mit dem Quick-Release-Bohrer 2,0 mm x 5 Zoll (MS-DC5020) im Bereich der gegenüberliegenden Kortikalis anbohren. Dann mithilfe der Tiefenmesslehre 6 70 mm (MS-9022) messen und eine nichtverriegelnde 2,7-mm-Torx-Schraube passender Länge zur Zugwirkung durch die Fraktur drehen. Hinweis: Ab dieser Stelle konzentriert sich die Operationstechnik auf die superiore distale Klavikulaplatte mit 2,3-mm-Schrauben. Achtung: Falls es notwendig sein sollte, die Platte zu biegen, den Plattenbieger (PL-204X) verwenden und bitte Folgendes beachten: Die Platte nicht stärker als 30 Grad biegen Die Biegeradien sollten nicht mehr als 1 Zoll betragen Die Platte nur einmal biegen Die Platte nicht an Stellen biegen, an denen sich Verriegelungslöcher befinden Superiore distale Klavikulaplatte (70-0XXX) Gezahnte Repositionszange (PL-CL04) Nichtverriegelnde Torx-Schraube 3,0 mm (30-03XX) Quick-Release- Bohrer 3,0 mm x 5 Zoll ( ) 2,3-mm-Quick- Release-Bohrer ( ) Tiefenmesslehre 6 65 mm ( ) Nichtverriegelnde 2,7-mm-Kortikalis- (Sechskant-) Schraube (CO-27XX) Quick-Release- Bohrer 2,8 mm x 5 Zoll (MS-DC28) Quick-Release- Bohrer 2,0 mm x 5 Zoll (MS-DC5020) Tiefenmesslehre 6 mm 70 mm (MS-9022) Plattenbieger (PL-204X) 29

32 Superiore distale Klavikulaplatte Operationstechnik [Fortsetzung] Abbildung 23 4 Plattenpositionierung Nach Bestimmung ihrer idealen Position die Platte mithilfe eines Kirschner-Drahtes (WS-1106ST oder WS-1505ST) provisorisch an der Klavikula stabilisieren. Unter radiografischer Durchleuchtung kann anhand des am weitesten lateral gelegenen Kirschner-Draht- Lochs jeder superioren distalen Klavikulaplatte (70-0XXX) gewährleistet werden, dass die Schrauben nicht in das AC-Gelenk hineinragen, indem ein Kirschner-Draht zur Überprüfung der Plattenposition eingeführt wird. Hinweis: Die gezahnte Repositionszange (PL-CL04) sollte für die Positionierung der Platte eingesetzt werden und ist nicht dazu bestimmt, zur Reposition der Platte auf dem Knochen zu dienen oder die Platte zu halten, während der Versuch unternommen wird, die Platte zur Anpassung an die Anatomie des Patienten zu biegen oder zu konturieren. 30 Superiore distale Klavikulaplatte (70-0XXX) 0,045 Zoll x 6 Zoll ST-Führungsdraht (WS-1106ST) Auch als Kirschner- Draht verwendet 0,059 Zoll x 5 Zoll ST-Führungsdraht (WS-1505ST) Auch als Kirschner- Draht verwendet Gezahnte Repositionszange (PL-CL04)

33 Superiore distale Klavikulaplatte Operationstechnik [Fortsetzung] 5 Einsetzen der nichtverriegelnden Schrauben Für eine frühe Stabilisierung sollten die ersten zwei nichtverriegelnden 3,5-mm-Schrauben medial und lateral der Frakturstelle eingesetzt werden. Werden bikortikale Schrauben verwendet, sind Vorsichtsmaßnahmen zu ergreifen, um ein übermäßiges Vordringen in die untere Kortikalis zu vermeiden. Den Klavikularetraktor (PL-CL03) unter der Unterseite der Klavikula ansetzen, um die neurovaskulären Strukturen beim Bohren vor einem übermäßigen Vordringen zu schützen. Abbildung 24 Hinweis: In die Öffnung können nichtverriegelnde 3,5-mm-Torx- oder Sechskant-Schrauben eingebracht werden. Für nichtverriegelnde 3,5-mm-Torx-Schrauben: Den T15 Stick-Fit-Torx-Schraubendreher ( ) am großen kanülierten Quick-Release-Schraubendrehergriff (MS-3200) anbringen. Mithilfe des 2,8-mm-Quick-Release-Bohrers ( ) und der Offset-Bohrführung (PL-2095) bohren. (Bitte beachten, dass die grüne Seite der Bohrführung neutral ist, wohingegen die goldene Kompression ausübt, wenn sie in einer Kompressionsöffnung auf der Platte verwendet wird.) Dann mithilfe der Tiefenmesslehre 6 65 mm ( ) messen und eine nichtverriegelnde 3,5-mm-Torx-Schraube (30-02XX) passender Länge durch die Öffnung einsetzen. Wenn mindestens zwei Schrauben eingesetzt sind, können die Kirschner- Drähte entfernt werden, die die Platte auf der Klavikula halten. Für nichtverriegelnde 3,5-mm-Kortikalis-(Sechskant-)Schrauben: Den 2,5-mm-Quick-Release-Sechskantschraubendreher (HPC-0025) am großen kanülierten Quick-Release-Schraubendrehergriff (MS-3200) anbringen. Mithilfe des Quick-Release-Bohrers 2,8 mm x 5 Zoll (MS-DC28) und der Offset-Bohrführung (PL-2095) bohren. (Bitte beachten, dass die grüne Seite der Bohrführung neutral ist, wohingegen die goldene Kompression ausübt, wenn sie in einer Kompressionsöffnung auf der Platte verwendet wird.) Dann mithilfe der Tiefenmesslehre 6 mm 70 mm (MS-9022) messen und eine nichtverriegelnde 3,5-mm- Kortikalis-(Sechskant-)Schraube (CO-3XXX) passender Länge durch die Öffnung einsetzen. Wenn mindestens zwei Schrauben eingesetzt sind, können die Kirschner-Drähte entfernt werden, die die Platte auf der Klavikula halten. Abbildung 25 Achtung: Den Bohrer austauschen, wenn er auf den Klavikularetraktor trifft. Klavikularetraktor (PL-CL03) T15 Stick-Fit-Torx- Schraubendreher ( ) Großer kanülierter Quick-Release- Schraubendrehergriff (MS-3200) 2,8-mm-Quick- Release-Bohrer ( ) Offset- Bohrführung (PL-2095) Tiefenmesslehre 6 65 mm ( ) Nichtverriegelnde Torx-Schraube 3,5 mm (30-02XX) 2,5-mm-Quick- Release- Sechskantschraubendreher (HPC-0025) Quick-Release- Bohrer 2,8 mm x 5 Zoll (MS-DC28) Tiefenmesslehre 6 mm 70 mm (MS-9022) Nichtverriegelnde (Sechskant-) Kortikalisschraube 3,5 mm (CO-3XXX) 31

34 Superiore distale Klavikulaplatte Operationstechnik [Fortsetzung] Abbildung 26 6 Einsetzen der nichtverriegelnden Schrauben im distalen Teil der Platte Die Platte an einem distalen Fragment befestigen, indem eine nichtverriegelnde 2,3-mm-Kortikalisschraube (CO-N23XX) durch das am weitesten medial gelegene Mittelloch eingesetzt wird. Die 2,0-mm-Bohrführung für Verriegelungslöcher 4 mm 32 mm ( ) in das Mittelloch setzen und im Uhrzeigersinn drehen, bis die Führung vollständig in die Platte eingeschraubt ist. Den 2,0-mm- Quick-Release-Bohrer ( ) einführen und die gewünschte Tiefe bohren. Die Tiefe der Bohrung bestimmen, indem die Lasermarkierung am Bohrer mit der Maßangabe auf der 2,0-mm-Bohrführung für Verriegelungslöcher ausgerichtet wird. Die Bohrführung entfernen und die 1,5-mm-Sechskantschraubendreher-Spitze (HPC-0015) mit dem Kreuzschlitzschraubendreher-Griff (MS-2210) verwenden, um die nichtverriegelnde 2,3-mm-Schraube einzudrehen, bis der Schraubenkopf vollständig an der Platte anliegt. Die Zielführungen ( oder ) sind farbkodiert (blau und grün) und entsprechen den zugehörigen linken (blau) und rechten (grün) Platten. Die Zielführung über den am weitesten lateral gelegenen Kirschner-Draht und bis zur Platte hinunterschieben. Die richtige Positionierung der Zielführung ist erreicht, wenn die beiden Stifte an der Unterseite der Zielführung in die beiden Fadenlöcher genau proximal zu den distalen Schraubenlöchern greifen. Die Zielführung muss für eine korrekte Funktionsweise bündig an der Platte anliegen. Abbildung 27 Abbildung 28 Nichtverriegelnde 2,3-mm- Kortikalisschraube (CO-N23XX) 2,0-mm-Bohrführung für Verriegelungslöcher 4 mm 32 mm ( ) 2,0-mm-Quick- Release-Bohrer ( ) Sechskantschraubendreher-Spitze 1,5 mm (HPC-0015) Kreuzschlitz- schraubendreher- Griff (MS-2210) Zielführungen ( oder ) 32

35 Superiore distale Klavikulaplatte Operationstechnik [Fortsetzung] 7 Einsetzen der Verriegelungsschrauben Für die übrigen distalen Verriegelungslöcher die 2,0-mm- Bohrführung für Verriegelungslöcher 4 mm 32 mm ( ) durch die ausgewählte Zielführung ( oder ) und in das vorgesehene Loch einsetzen und dann im Uhrzeigersinn drehen, bis die Führung vollständig in die Platte eingeschraubt ist. Dadurch wird die Zielführung bündig an der Platte gehalten. Den 2,0-mm-Quick-Release- Bohrer ( ) einführen und die gewünschte Tiefe bohren. Die Tiefe der Bohrung bestimmen, indem die Lasermarkierung am Bohrer mit der Maßangabe auf der 2,0-mm-Bohrführung für Verriegelungslöcher ausgerichtet wird. Bei Zwischengrößen die kürzere Schraubenoption wählen. Die Bohrführung für Verriegelungslöcher entfernen und die Schraube passender Länge durch die Zielführung einführen. Um die 2,3-mm-Verriegelungsschrauben in die Gewindebohrungen zu setzen, die 1,5-mm-Sechskantschraubendreher-Spitze (HPC-0015) mit dem Kreuzschlitzschraubendreher-Griff (MS-2210) verwenden. Die Schraube eindrehen, bis der Schraubenkopf vollständig an der Platte anliegt. Diese Schritte wiederholen, bis mindestens sechs Schrauben vollständig in die Platte und den Knochen eingedreht sind. Hinweis: In den Verriegelungslöchern können 3,5-mm-Torx- oder Sechskant-Schrauben eingebracht werden. Abbildung 30 Abbildung 29 Für 3,5-mm-Torx-Verriegelungsschrauben: Um die Verriegelungslöcher zu bohren, die 2,8-mm-Torx-Bohrführung für Verriegelungslöcher 6 mm 65 mm ( ) in das vorgesehene Loch einschrauben, bis die Führung vollständig in die Platte eingeschraubt ist. Die entsprechende Tiefe mit dem 2,8-mm-Quick-Release-Bohrer ( ) bohren. Die Schraubenlänge kann durch Ausrichten der Laserlinie am Bohrer mit den Markierungen an der Bohrführung abgeschätzt werden. Alternativ kann die Tiefenmesslehre 6 65 mm ( ) verwendet werden, um die passende Schraubenlänge zu bestimmen, indem die Bohrführung entfernt, die Tiefenmesslehre in die Platte eingeführt und in die gegenüberliegende Kortikalis eingehakt wird. Bei Zwischengrößen wird empfohlen, die kürzere Schraubenoption zu wählen. Die Bohrführung für Verriegelungslöcher entfernen und eine 3,5-mm-Torx-Verriegelungsschraube (30-02XX) der passenden Länge einführen. Um die 3,5-mm-Verriegelungsschraube in die Gewindebohrungen zu setzen, den T15 Stick-Fit- Schraubendreher ( ) mit dem großen kanülierten Quick- Release-Schraubendrehergriff (MS-3200) verwenden. Die Schraube eindrehen, bis der Kopf vollständig an der Platte anliegt. Abbildung 31 Bohrführung für Verriegelungslöcher 4 mm 32 mm ( ) Zielführung ( oder ) 2,0-mm-Quick- Release-Bohrer ( ) Sechskantschraubendreher-Spitze 1,5 mm (HPC-0015) Kreuzschlitz- schraubendreher- Griff (MS-2210) 2,8-mm-Torx- Bohrführung für Verriegelungslöcher 6 mm 65 mm ( ) 2,8-mm-Quick- Release-Bohrer ( ) Tiefenmesslehre 6 65 mm ( ) Torx-Verriegelungsschraube 3,5 mm (30-02XX) T15 Stick-Fit-Torx- Schraubendreher ( ) Großer kanülierter Quick-Release- Schraubendrehergriff (MS-3200) 33

36 Superiore distale Klavikulaplatte Operationstechnik [Fortsetzung] Für 3,5-mm-Kortikalis-Verriegelungs-(Sechskant-)Schrauben: Um die Verriegelungslöcher zu bohren, die 3,5-mm-Bohrführung für Verriegelungslöcher (MS-LDG35) in das vorgesehene Loch einschrauben, bis die Führung vollständig in die Platte eingeschraubt ist. Die entsprechende Tiefe mit dem Quick-Release-Bohrer 2,8 mm x 5 Zoll (MS-DC28) bohren. Alternativ kann die Tiefenmesslehre 6 70 mm (MS-9022) verwendet werden, um die passende Schraubenlänge zu bestimmen, indem die Bohrführung entfernt, die Tiefenmesslehre in die Platte eingeführt und in die gegenüberliegende Kortikalis eingehakt wird. Bei Zwischengrößen wird empfohlen, die kürzere Schraubenoption zu wählen. Die Bohrführung für Verriegelungslöcher entfernen und die Kortikalis-Verriegelungs-(Sechskant-)Schraube 3,5 mm (COL-3XXX) der passenden Länge einführen. Um die 3,5-mm-Verriegelungsschraube in die Gewindebohrungen zu setzen, den 2,5-mm-Quick-Release- Sechskantschraubendreher (HPC-0025) mit dem großen kanülierten Quick-Release-Schraubendrehergriff (MS-3200) verwenden. Die Schraube eindrehen, bis der Kopf vollständig an der Platte anliegt. Hinweis: Je nach Zertrümmerungsgrad können demineralisierte Knochenmatrix, Beckenkamm-Autotransplantat oder Allotransplantat- Knochenchips verwendet werden, um Bereiche ohne Knochen zu füllen. 1 Bei hypertropher Pseudarthrose kann Kallus aus dem Bereich der Pseudarthrose als Transplantatmaterial ausreichen. 3,5-mm-Bohrführung für Verriegelungslöcher (MS-LDG35) Quick-Release- Bohrer 2,8 mm x 5 Zoll (MS-DC28) Tiefenmesslehre 6 mm 70 mm (MS-9022) 34 Kortikalis- Verriegelungs- (Sechskant-) Schraube 3,5 mm (COL-3XXX) 2,5-mm-Quick- Release- Sechskantschraubendreher (HPC-0025) Großer kanülierter Quick-Release- Schraubendrehergriff (MS-3200)

37 Superiore distale Klavikulaplatte Operationstechnik [Fortsetzung] 8 Endgültige Platten- und Schraubenposition Eine intraoperative Röntgenkontrolle wird empfohlen, um die endgültige Reposition der Fraktur und die Position der Schrauben zu überprüfen. Wenn der Operateur die Knochenqualität des lateralen Fragments als schlecht erachtet oder eine Verletzung der korakoklavikulären Ligamente vorliegt, können Nähte von medial nach lateral um das Korakoid und durch die Fadenlöcher im distalen Teil der Platte angebracht werden, um die Spannung auf der lateralen Fixation zu verringern. Nach röntgenologischer Beurteilung und ausgiebiger Spülung die Trapezius- Deltoideus-Faszie über der Klavikula und dem AC-Gelenk verschließen. Anschließend das subkutane Gewebe und die Haut verschließen. Einen Wundverband aufbringen und den Arm in ein Abduktionskissen legen, um den Arm anzuheben und die Klavikula abzusenken und somit das AC-Gelenk zu entlasten. 1 Postoperative Behandlung Die postoperative Versorgung liegt im Ermessen des Chirurgen. Die nachfolgende Behandlung soll als Beispiel dienen: Während der ersten vier Wochen Übungen im passiven Bewegungsumfang einleiten. Übungen können Pendel-, Codman-, isometrische Bizeps- sowie Ellbogen- und Handgelenksbewegungen umfassen. Patienten ausdrücklich darauf hinweisen, dass sämtliche Aktivitäten, die schweres Heben, Ziehen oder Schieben umfassen, zu vermeiden sind. Abhängig von Zertrümmerungsgrad und Stabilität der Fixation sollten aktive assistierte Übungen zwischen der vierten und sechsten Woche begonnen und aktive Kräftigung sechs bis acht Wochen postoperativ eingeleitet werden, sobald die Heilung im Röntgenbild erkennbar ist. Eine vollständige Wiederaufnahme von Aktivitäten ist erlaubt, nachdem die Heilung abgeschlossen ist. Achtung: Aufgrund des Risikos einer Refrakturierung wird eine Implantatentfernung im Allgemeinen frühestens ein Jahr nach der ORIF empfohlen. Bitte beachten, dass bei der Plattenentfernung der Fadenhalter und der Faden entfernt werden müssen. Eine Entfernung des Fadenankers wird in der Regel nicht empfohlen. Hinweis: Reizungen über der Klavikula können aufgrund der geringen Weichteilabdeckung über der superioren distalen Klavikulaplatte bei einigen Patienten auftreten. 9 Optional: Anweisungen zur Implantatentfernung Zur Entfernung einer Klavikulaplatte den T15 Stick-Fit-Torx- Schraubendreher ( ) oder den 2,5-mm-Quick-Release- Sechskantschraubendreher (HPC-0025) und den großen kanülierten Quick-Release-Schraubendrehergriff (MS-3200) für alle 3,5-mm-Schrauben in der Platte verwenden. Die 1,5-mm-Sechskantschraubendreher-Spitze (HPC-0015) mit dem Kreuzschlitzschraubendreher-Griff (MS-2210) für die 2,3-mm-Schrauben verwenden. Eine Bezugnahme auf die Screw Removal Brochure (Broschüre zur Schraubenentfernung) (SPF10-00) kann bei der Extraktion des Implantats hilfreich sein, falls Schwierigkeiten auftreten. Abbildung 32 T15 Stick-Fit-Torx- Schraubendreher ( ) 2,5-mm-Quick- Release- Sechskantschraubendreher (HPC-0025) Großer kanülierter Quick-Release- Schraubendrehergriff (MS-3200) Sechskantschraubendreher-Spitze 1,5 mm (HPC-0015) Kreuzschlitz- schraubendreher- Griff (MS-2210) 35

38 Acu-Sinch Reparatursystem Ilya Voloshin, MD Abbildung 33 1 Präoperative Planung und Lagerung des Patienten Nach gründlicher Röntgenuntersuchung wird der Patient in eine Liegestuhlposition gebracht. Eine Unterlage wird zwischen die Schulterblätter gelegt, sodass eine Retraktion des verletzten Schultergürtels nach posterior möglich ist. Dies erleichtert die Reposition, indem die Klavikula nach anterior gebracht wird, um die Länge wiederherzustellen und die Darstellung zu verbessern. Die betroffene obere Extremität des Patienten wird vorbereitet und in steriler Technik abgedeckt, wobei eine Manipulation des Arms möglich ist, um die Reposition der Fraktur ggf. zusätzlich zu erleichtern. Distale Klavikulafrakturen treten häufig in Verbindung mit kompletter oder teilweiser Disruption der CC-Ligamente und des AC-Gelenks auf. Gründliche präoperative und intraoperative Röntgenuntersuchungen sind erforderlich, um zu verhindern, dass die Weichgewebekomponente der Verletzung ausgelassen wird. Abbildung 34 Präoperative Planung und Lagerung des Patienten Die Röntgenuntersuchung umfasst eine Aufnahme in der anteroposterioren (AP) Ebene zur Diagnostik der AC-Gelenke, der Sternoklavikular-Gelenke (SC) und des CC-Intervalls. Wenn Thoraxstrukturen das Bild überlagern, kann eine 20 bis 60 nach kranial gekippte Ebene angewendet werden. 1 Es ist wichtig, zu beachten, dass bei einer AP-Röntgenaufnahme die Dislokation der distalen Klavikula evtl. nicht adäquat erfasst wird. Eine axilläre Röntgenaufnahme sollte durchgeführt werden, um zu bestimmen, ob eine AC-Gelenktrennung Typ IV vorliegt und um die Dislokation der Fraktur in der axialen Ebene zu beurteilen. 3 Abbildung 35 2 Freilegung Operateure können zwischen zwei Inzisionsmöglichkeiten wählen. Bei Option 1 erfolgt eine 3 5 cm lange transversale Inzision unterhalb des distalen Klavikulaanteils und des AC-Gelenks. Die Inzision erfolgt gewöhnlich in der Mitte zwischen medialer/lateraler Migration des medialen Fragments. Bei Option 2 erfolgt die Inzision entlang der Langer-Spaltlinien, die senkrecht zur Längsachse der Klavikula verlaufen, was zu einem kosmetisch besseren Ergebnis führen kann und im Bereich der kutanen Nerven oberhalb der Klavikula eventuell weniger Verletzungen verursacht. Bis hinunter auf die Faszie präparieren und die Hautlappen anheben. Kutane Nerven schonen. Anschließend die Trapezius-Deltoideus- Muskulatur subperiostal von den Knochenfragmenten anheben. Dabei die infraklavikulären Nervenäste unterhalb der Klavikula umgehen. Es ist wichtig, die Anhaftung des Weichgewebes an die Schmetterlingsfragmente und das laterale Fragment zu belassen, um die Vaskularität zu erhalten. 36

39 Acu-Sinch Reparatursystem [Fortsetzung] 3 Korakoid Freilegen und Bohren Die deltotrapeziale Faszie scharf entlang der Klavikula einschneiden, dann die subperiostalen Lappen anheben und für die Wiederherstellung der Faszie schonen. Nachdem die Fraktur freigelegt wurde, das mediale Fragment der Klavikula so weit wie nötig nach posterior schieben, um die Freilegung des Processus coracoideus zu ermöglichen, insbesondere der Basis des Korakoids. Die superiore Knochenoberfläche des Korakoids stumpf präparieren. Die Mitte des Korakoids auf der superioren Kortikalis bestimmen, um ein Ausschneiden von Knochen zu vermeiden und mit dem Acu-Sinch-Bohrer ( ) durch die erste Kortikalis bohren. Nicht durch die zweite Kortikalis bohren. Bei übermäßigem Bohren kann es zu Beschädigungen der anatomischen Strukturen um das Korakoid kommen. Bei schwachem oder weichem Knochen ist vorsichtig vorzugehen, da eine unzureichende Quantität oder Qualität von Knochen als Gegenanzeige für dieses Produkt gilt. Das Bohren sollte unter direkter Sicht oder Bildgebung erfolgen. Hinweis: Basierend auf der Größe des Korakoids kann der Operateur nach eigenem Ermessen zwischen einem oder zwei Anker(n) wählen. Abbildung 36 4 Ankereinführung und Fadenfreigabe Den bzw. die Anker (mit dem Faden auf der Acu-Sinch- Schraubendrehereinheit ( ) vormontiert) in das bzw. die Bohrloch/Bohrlöcher bis zu einer Tiefe einführen, bei der die Schraubendreher-Kontaktfläche gerade noch herausragt. Die Schulter am Acu-Sinch-Schraubendreher soll verhindern, dass der bzw. die Anker zu tief eingeführt werden. Den Faden vom Griff lösen und die Nahtfäden nach anterior positionieren, um sie nach der Installation der Platte zu verwenden. Hinweis: Die Einführung des Ankers sollte unter direkter Sicht auf das Korakoid oder Bildgebung erfolgen, um zu gewährleisten, dass der Anker nicht zu weit in das Korakoid eingeführt ist. Abbildung 37 Abbildung 38 Acu-Sinch-Bohrer ( ) Acu-Sinch-Schraubendrehereinheit ( ) 37

40 Acu-Sinch Reparatursystem [Fortsetzung] Abbildung 39 5 Auswahl der Platte Eine superiore distale Klavikulaplatte (70-0XXX) von passender Größe aus den verschiedenen Längen und Biegungen im System auswählen. Die Kurve der Platte kann die anatomische Reposition der Klavikula unterstützen, indem die Spannung auf die SC- und AC-Gelenke verringert wird. Hinweis: Ein Anheben des Arms nach oben unterstützt die Reposition der Fraktur. Die Reposition der Fraktur kann provisorisch mit Kirschner-Drähten erreicht werden, die durch das Akronium oder den posterioren Anteil der Spina scapulae geführt werden. Dies ermöglicht eine einfachere Positionierung der superioren Platte auf der Klavikula ohne Verlust der Reposition. Hinweis: Ab dieser Stelle konzentriert sich die Operationstechnik auf die superiore distale Klavikulaplatte mit acht 2,3-mm-Schrauben. 6 Plattenpositionierung Nach Bestimmung ihrer idealen Position die Platte mithilfe von Plattenhaltestiften (PL-PTACK) oder Plattengreifern ( ) provisorisch an der Klavikula stabilisieren. Unter röntgenologischer Durchleuchtung einen Kirschner-Draht 0,059 Zoll x 5 Zoll (WS-1505ST) durch das vorgesehene Kirschner-Draht-Loch am entfernten distalen Ende der Platte einbringen, um zu gewährleisten, dass die Platte nicht in den Bereich des AC-Gelenks vorstößt. Achtung: Die Verwendung der gezahnten Repositionszange (PL-CL04) bei der Befestigung der Platte am Knochen vermeiden, da die gezahnten Backen die Oberfläche der Platte verkratzen können. Abbildung 40 Zugschrauben können zur interfragmentären Fixation verwendet werden. Viele Klavikulafrakturen des Typs IIB umfassen eine horizontale Abschälungsfraktur, die bis in das AC-Gelenk reicht und auf diese Weise fixiert werden kann. 1 Nachdem die zugewandte Kortikalis mit dem Quick-Release-Bohrer 3,5 mm x 5 Zoll (MS-DC35) gebohrt wurde, wird die dünne Bohrführung 2,8 mm/3,5 mm (PL-2196) oder die Zugschraubenführung 2,8 mm/3,5 mm (MS-DS2835) eingeführt und die gegenüberliegende Kortikalis mit einem 2,8-mm- Bohrer angebohrt. Ein Senkbohrer (PL-2080) ist verfügbar, um die Positionierung der interfragmentären 2,7-mm- und 3,5-mm-Schrauben zu erleichtern. Superiore distale Klavikulaplatte (70-0XXX) Plattenhaltestift (PL-PTACK) Plattengreifer ( ) 0,059 Zoll x 5 Zoll ST-Führungsdraht (WS-1505ST) Auch als Kirschner- Draht verwendet Quick- Release-Bohrer 3,5 mm x 5 Zoll (MS-DC35) Bohrführung, dünn 2,8 mm/3,5 mm (PL-2196) Zugschraubenführung 2,8 mm/3,5 mm (MS-DS2835) Senkbohrer (PL-2080) 38

41 Acu-Sinch Reparatursystem [Fortsetzung] 7 Einsetzen der nichtverriegelnden Schrauben Für eine frühe Stabilisierung die ersten zwei Schrauben medial und lateral der Frakturstelle einsetzen. Werden bikortikale Schrauben verwendet, sind Vorsichtsmaßnahmen zu ergreifen, um ein übermäßiges Vordringen in die untere Kortikalis zu vermeiden. Der Klavikularetraktor sollte unter der Unterseite der Klavikula angesetzt werden, um die neurovaskulären Strukturen beim Bohren vor einer übermäßigen Penetration zu schützen. Einsetzen der proximalen Schraube Hinweis: In die Öffnung können nichtverriegelnde 3,5-mm-Torx- oder Sechskant-Schrauben eingebracht werden. Abbildung 41 Für nichtverriegelnde 3,5-mm-Torx-Schrauben: Den T15 Stick-Fit-Torx-Schraubendreher ( ) am großen kanülierten Quick-Release-Schraubendrehergriff (MS-3200) anbringen. Mithilfe des 2,8-mm-Quick-Release-Bohrers ( ) und der Offset- Bohrführung (PL-2095) bohren. (Bitte beachten, dass die grüne Seite der Bohrführung neutral ist, wohingegen die goldene Kompression ausübt, wenn sie in einer Kompressionsöffnung auf der Platte verwendet wird.) Dann mithilfe der Tiefenmesslehre 6 65 mm ( ) messen und eine nichtverriegelnde 3,5-mm-Torx-Schraube (30-02XX) passender Länge durch die Öffnung einsetzen. Wenn mindestens zwei Schrauben eingesetzt sind, können die Kirschner-Drähte entfernt werden, die die Platte auf der Klavikula halten. Abbildung 42 Für nichtverriegelnde 3,5-mm-Kortikalis-(Sechskant-)Schrauben: Den 2,5-mm-Quick-Release-Sechskantschraubendreher (HPC-0025) am großen kanülierten Quick-Release-Schraubendrehergriff (MS-3200) anbringen. Mithilfe des Quick-Release-Bohrers 2,8 mm x 5 Zoll (MS-DC28) und der Offset-Bohrführung (PL-2095) bohren. (Bitte beachten, dass die grüne Seite der Bohrführung neutral ist, wohingegen die goldene Kompression ausübt, wenn sie in einer Kompressionsöffnung auf der Platte verwendet wird.) Dann mithilfe der Tiefenmesslehre 6 70 mm (MS-9022) messen und eine nichtverriegelnde 3,5-mm-Kortikalis- (Sechskant-)Schraube (CO-03XX) passender Länge durch die Öffnung einsetzen. Wenn mindestens zwei Schrauben eingesetzt sind, können die Kirschner-Drähte entfernt werden, die die Platte auf der Klavikula halten. Achtung: Den Bohrer austauschen, wenn er auf den Klavikularetraktor trifft. Hinweis: Anhand der Anzahl der Anker darauf achten, eine oder zwei der Kompressionsöffnungen über dem Korakoid freizulassen, damit der Fadenhalter eingeführt werden kann. Achtung: Beim Bohren durch die Öffnung(en) sollte vorsichtig vorgegangen werden, um den Faden des Acu-Sinch- Reparatursystems vor dem Bohraufsatz zu schützen und eine Beschädigung der neurovaskulären Strukturen zu verhindern. T15 Stick-Fit-Torx- Schraubendreher ( ) Großer kanülierter Quick-Release- Schraubendrehergriff (MS-3200) 2,8-mm-Quick- Release-Bohrer ( ) Offset- Bohrführung (PL-2095) Tiefenmesslehre 6 65 mm ( ) Nichtverriegelnde Torx-Schraube 3,5 mm (30-02XX) 2,5-mm-Quick- Release- Sechskantschraubendreher (HPC-0025) Quick-Release- Bohrer 2,8 mm x 5 Zoll (MS-DC28) Tiefenmesslehre 6 mm 70 mm (MS-9022) Nichtverriegelnde (Sechskant-) Kortikalisschraube 3,5 mm (30-03XX) 39

42 Acu-Sinch Reparatursystem [Fortsetzung] Abbildung 43 Auswahl der distalen Schrauben Die Platte an einem distalen Fragment befestigen, indem eine nichtverriegelnde 2,3-mm-Schraube (CO-N23XX) durch das am weitesten medial gelegene Mittelloch eingesetzt wird. Die 2,0-mm-Bohrführung für Verriegelungslöcher ( ) in das Mittelloch setzen und im Uhrzeigersinn drehen, bis die Führung vollständig in die Platte eingeschraubt ist. Den 2,0-mm-Quick- Release-Bohrer ( ) einführen und die gewünschte Tiefe bohren. Die Tiefe der Bohrung bestimmen, indem die Lasermarkierung am Bohrer mit der Maßangabe auf der 2,0-mm- Bohrführung für Verriegelungslöcher ausgerichtet wird. Die Bohrführung entfernen und die 1,5-mm-Sechskantschraubendreher- Spitze (HPC-0015) mit dem Kreuzschlitzschraubendreher-Griff (MS-2210) verwenden, um die nichtverriegelnde 2,3-mm-Schraube einzudrehen, bis der Schraubenkopf vollständig an der Platte anliegt. Abbildung 44 Nichtverriegelnde Schraube 2,3 mm (CO-N23XX) 2,0-mm-Bohrführung für Verriegelungslöcher ( ) 2,0-mm-Quick- Release-Bohrer ( ) Sechskantschraubendreher-Spitze 1,5 mm (HPC-0015) Kreuzschlitz- schraubendreher- Griff (MS-2210) 40

43 Acu-Sinch Reparatursystem [Fortsetzung] 8 Einsetzen der Verriegelungsschrauben Die Zielführungen ( oder ) sind farbkodiert (blau und grün) und entsprechen den zugehörigen linken (blau) und rechten (grün) Platten. Die Zielführung über den Kirschner-Draht und bis zur Platte hinunterschieben. Die richtige Positionierung der Zielführung ist erreicht, wenn die beiden Stifte an der Unterseite der Zielführung in die beiden Fadenlöcher genau proximal zu den distalen Schraubenlöchern greifen. Die Zielführung muss für eine korrekte Funktionsweise bündig an der Platte anliegen. Auswahl der distalen Schrauben Für die übrigen distalen Verriegelungslöcher die 2,0-mm-Bohrführung für Verriegelungslöcher ( ) durch die Zielführung und in das vorgesehene Loch einsetzen und dann im Uhrzeigersinn drehen, bis die Führung vollständig in die Platte eingeschraubt ist. Dadurch wird die Zielführung bündig an der Platte gehalten. Den 2,0-mm-Quick-Release- Bohrer ( ) einführen und die gewünschte Tiefe bohren. Die Tiefe der Bohrung bestimmen, indem die Lasermarkierung am Bohrer mit der Maßangabe auf der 2,0-mm-Bohrführung für Verriegelungslöcher ausgerichtet wird. Bei Zwischengrößen die kürzere Schraubenoption wählen. Die Bohrführung für Verriegelungslöcher entfernen und die Schraube passender Länge durch die Zielführung einführen. Um die 2,3-mm-Kortikalis-Verriegelungsschrauben (CO-T23XX) in die Gewindebohrungen zu setzen, die 1,5-mm-Sechskantschraubendreher- Spitze (HPC-0015) mit dem Kreuzschlitzschraubendreher-Griff (MS-2210) verwenden. Die Schraube eindrehen, bis der Schraubenkopf vollständig an der Platte anliegt. Diese Schritte wiederholen, bis mindestens sechs Schrauben vollständig in die Platte und den Knochen eingedreht sind. Abbildung 45 Abbildung 46 Abbildung 47 Abbildung 48 Abbildung 49 Zielführung, distale Klavikulaplatte ( oder ) Sechskantschraubendreher-Spitze 1,5 mm (HPC-0015) 2,0-mm-Bohrführung für Verriegelungslöcher ( ) Kreuzschlitz- schraubendreher- Griff (MS-2210) 2,0-mm-Quick- Release-Bohrer ( ) Kortikalis-Verriegelungsschraube 2,3 mm (CO-T23XX) 41

44 Acu-Sinch Reparatursystem [Fortsetzung] Einsetzen der proximalen Schraube Hinweis: In den Verriegelungslöchern können 3,5-mm-Torx- oder Sechskant-Schrauben eingebracht werden. Für 3,5-mm-Torx-Verriegelungsschrauben: Um die Verriegelungslöcher zu bohren, die 2,8-mm-Torx-Bohrführung für Verriegelungslöcher 6 mm 65 mm ( ) in das vorgesehene Loch einschrauben, bis die Führung vollständig in die Platte eingeschraubt ist. Die entsprechende Tiefe mit dem 2,8-mm- Quick-Release-Bohrer ( ) bohren. Die Schraubenlänge kann durch Ausrichten der Laserlinie am Bohrer mit den Markierungen an der Bohrführung abgeschätzt werden. Alternativ kann die Tiefenmesslehre 6 65 mm ( ) verwendet werden, um die passende Schraubenlänge zu bestimmen, indem die Bohrführung entfernt, die Tiefenmesslehre in die Platte eingeführt und in die gegenüberliegende Kortikalis eingehakt wird. Bei Zwischengrößen wird empfohlen, die kürzere Schraubenoption zu wählen. Die Bohrführung für Verriegelungslöcher entfernen und eine 3,5-mm-Torx- Verriegelungsschraube (30-02XX) der passenden Länge einführen. Um die 3,5-mm-Verriegelungsschraube in die Gewindebohrungen zu setzen, den T15 Stick-Fit-Schraubendreher ( ) mit dem großen kanülierten Quick-Release-Schraubendrehergriff (MS-3200) verwenden. Die Schraube eindrehen, bis der Kopf vollständig an der Platte anliegt. Für 3,5-mm-Kortikalis-Verriegelungs-(Sechskant-)Schrauben: Um die Verriegelungslöcher zu bohren, die 3,5-mm-Bohrführung für Verriegelungslöcher (MS-LDG35) in das vorgesehene Loch einschrauben, bis die Führung vollständig in die Platte eingeschraubt ist. Die entsprechende Tiefe mit dem Quick-Release-Bohrer 2,8 mm x 5 Zoll (MS-DC28) bohren. Alternativ kann die Tiefenmesslehre 6 70 mm (MS-9022) verwendet werden, um die passende Schraubenlänge zu bestimmen, indem die Bohrführung entfernt, die Tiefenmesslehre in die Platte eingeführt und in die gegenüberliegende Kortikalis eingehakt wird. Bei Zwischengrößen wird empfohlen, die kürzere Schraubenoption zu wählen. Die Bohrführung für Verriegelungslöcher entfernen und die Kortikalis-Verriegelungs-(Sechskant-)Schraube 3,5 mm (COL-3XXX) der passenden Länge einführen. Um die 3,5-mm- Verriegelungsschraube in die Gewindebohrungen zu setzen, den 2,5-mm-Quick-Release-Sechskantschraubendreher (HPC-0025) mit dem großen kanülierten Quick-Release-Schraubendrehergriff (MS-3200) verwenden. Die Schraube eindrehen, bis der Kopf vollständig an der Platte anliegt. 2,8-mm-Torx- Bohrführung für Verriegelungslöcher 6 mm 65 mm ( ) 2,8-mm-Quick- Release-Bohrer ( ) Tiefenmesslehre 6 65 mm ( ) Torx-Verriegelungsschraube 3,5 mm (30-02XX) T15 Stick-Fit-Torx- Schraubendreher ( ) Großer kanülierter Quick-Release- Schraubendrehergriff (MS-3200) 3,5-mm-Bohrführung für Verriegelungslöcher (MS-LDG35) 42 Quick-Release- Bohrer 2,8 mm x 5 Zoll (MS-DC28) Tiefenmesslehre 6 mm 70 mm (MS-9022) Kortikalis- Verriegelungs- (Sechskant-) Schraube 3,5 mm (COL-3XXX) 2,5-mm-Quick- Release- Sechskantschraubendreher (HPC-0025)

45 Acu-Sinch Reparatursystem [Fortsetzung] 9 Bohrer Die Öffnung bzw. Öffnungen bestimmen, über denen die Naht verknotet wird. Wenn zwei Anker verwendet werden, müssen diese Öffnungen frei bleiben, während die nichtverriegelnden Schrauben in die übrigen Kompressionsöffnungen eingesetzt werden. Den strombetriebenen 2,8-mm-Quick-Release-Bohrer (MS-DC28 oder ) in einer Öffnung zentrieren und durch beide Kortizes der Klavikula bohren. Abbildung 50 Achtung: Beim Bohren durch die Öffnung(en) sollte vorsichtig vorgegangen werden, um den Faden des Acu-Sinch-Reparatursystems vor dem Bohraufsatz zu schützen und eine Beschädigung der neurovaskulären Strukturen zu verhindern. Abbildung Einführen des Fadens Faden-Retriever verwenden, um beide Nahtfäden nach oben aus dem Anker und durch ein Loch in der Klavikula und eine Plattenöffnung zu ziehen. Bei Verwendung von zwei Ankern das Einführen des Fadens mit dem zweiten Faden wiederholen. Bei Verwendung einer Standardknotentechnik einen Abbildung 52 Bei Verwendung einer subklavialen Knotentechnik einen Faden- Retriever verwenden, um einen der Nahtfäden nach oben aus dem Anker und durch ein Loch in der Klavikula und eine Plattenöffnung zu ziehen. Eine zweite Fadenschlinge (empfohlen, jedoch nicht im Acu-Sinch- Reparatursystem enthalten) kann gleichzeitig durch die Klavikula gezogen werden, um sie im nächsten Schritt als Shuttle-Faden für das Führen des Fadens durch die Klavikula zu verwenden. Bei Verwendung von zwei Ankern das Einführen des Fadens an der zweiten Stelle wiederholen. Abbildung 53 Abbildung 54 Quick-Release- Bohrer 2,8 mm x 5 Zoll (MS-DC28) 2,8-mm-Quick- Release-Bohrer ( ) 43

46 Acu-Sinch Reparatursystem [Fortsetzung] Abbildung Montieren des Fadenhalters, Reponieren und Verknoten Bei Verwendung einer Standardknotentechnik den Fadenhalter ( ) mit der konkaven Oberfläche von der Platte weg zeigend ausrichten. Die Fadenenden durch die Löcher an der flachen Seite des bzw. der Fadenhalter führen. Den Fadenhalter so in die Plattenöffnung(en) schieben, dass er bündig an der Oberfläche der Platte anliegt. Hinweis: Der Faden darf nicht verdreht sein, bevor der Halter in die Platte eingesetzt wird. Bei Verwendung einer subklavialen Knotentechnik den Fadenhalter mit der konkaven Oberfläche von der Platte weg zeigend ausrichten. Das Fadenende vom Acu-Sinch-Anker durch ein Loch an der flachen Seite des Fadenhalters und dann durch das andere Loch im Halter wieder nach unten führen. Anschließend das Fadenende durch die Shuttle-Schlinge des zusätzlichen zweiten Fadens führen und unter Verwendung der Schlinge durch die Klavikula ziehen. Den Fadenhalter so in die Plattenöffnung schieben, dass er bündig an der Oberfläche der Platte anliegt. Abbildung 56 Hinweis: Der Faden darf nicht durchhängen und nicht verdreht sein, bevor der Halter in die Platte eingesetzt wird. Bei Verwendung von zwei Ankern den Vorgang an der zweiten Stelle wiederholen. Abbildung 57 Bei beiden Knotentechniken an dem Faden ziehen, um die richtige Spannung und Reposition zu erreichen, den Faden dann mit einem chirurgischen Knoten und mindestens drei zusätzlichen umgekehrt angelegten einfachen Knoten verknoten. Eventuell ist ein Knotenschieber erforderlich, um die richtige Spannung auf den Faden anzuwenden und den Knoten nach unten zu schieben und eine gute Knotensicherung zu erreichen. Mit diesem Schritt wird die Reposition und Stabilisierung der Klavikula abgeschlossen. Hinweis: Bei der Positionierung des Fadenknotens muss vorsichtig vorgegangen werden, um eine Weichgewebereizung beim Verschließen der Inzision mit der Standardknotentechnik zu vermeiden. Abbildung 58 Acu-Sinch- Fadenhalter ( ) 44

47 Acu-Sinch Reparatursystem [Fortsetzung] 12 Wundverschluss und postoperative Behandlung Eine intraoperative Röntgenkontrolle wird empfohlen, um die Position der Schrauben und die endgültige Reposition der Fraktur zu überprüfen. Nach röntgenologischer Beurteilung und ausgiebiger Spülung die Trapezius-Deltoideus-Faszie über der Klavikula und dem AC-Gelenk verschließen. Anschließend das subkutane Gewebe und die Haut verschließen. Einen Wundverband aufbringen und den Arm in ein Abduktionskissen legen, um den Arm anzuheben und die Schwerkraft des Arms auf das Fixationssystem zu verringern. Abbildung 59 Postoperative Behandlung Die postoperative Versorgung liegt im Ermessen des Chirurgen. Die nachfolgende Behandlung soll als Beispiel dienen: Während der ersten vier Wochen Übungen im passiven Bewegungsumfang in Rückenlage einleiten. Ziel ist, die Schwerkrafteinwirkung in den ersten sechs Wochen nach dem Eingriff so gut wie möglich zu neutralisieren. Dafür kann ein Schulterimmobilisator mit 70 -Abduktionskissen hilfreich sein. Übungen können Pendel-, Codman-, isometrische Bizeps- und Rotatorenmanschettenübungen sowie Ellbogen- und Handgelenksbewegungen umfassen. Patienten ausdrücklich darauf hinweisen, dass sämtliche Aktivitäten, die Heben, Ziehen oder Schieben umfassen, in den ersten sechs Wochen nach dem Eingriff zu vermeiden sind. Abhängig von Zertrümmerungsgrad und Stabilität der Fixation sollten aktive assistierte Übungen zwischen der vierten und sechsten Woche begonnen und aktive Kräftigung sechs bis acht Wochen postoperativ eingeleitet werden, sobald die Heilung im Röntgenbild erkennbar ist. Eine vollständige Wiederaufnahme von Aktivitäten ist erlaubt, nachdem die Heilung abgeschlossen ist und der Patient einen schmerzfreien Bewegungsumfang und gute Kraft zeigt. Abbildung 60 Achtung: Aufgrund des Risikos einer Refrakturierung wird eine Implantatentfernung im Allgemeinen frühestens ein Jahr nach der ORIF empfohlen. Bitte beachten, dass bei der Plattenentfernung der Fadenhalter und der Faden entfernt werden müssen. Eine Entfernung des Fadenankers wird in der Regel nicht empfohlen. Gegenanzeigen Gegenanzeigen zur Verwendung des Systems sind aktive oder latente Infektionen, Sepsis, Osteoporose, unzureichende Quantität und Qualität von Knochen- und/oder Weichgewebe und Materialempfindlichkeit. Bei Verdacht auf Materialempfindlichkeit vor der Implantation einen Test durchführen. Patienten, die den postoperativen Pflegeanweisungen nicht Folge leisten möchten oder können, eignen sich nicht zur Verwendung dieser Produkte. Das System eignet sich u. U. nicht für skelettal nicht voll entwickelte Patienten und darf die Wachstumsfuge nicht beeinträchtigen. Das Produkt ist nicht als alleinige Behandlung für chronische Ligament- und Sehnenverletzungen indiziert. Hinweis: Reizungen über der Klavikula können aufgrund der geringen Weichteilabdeckung über der superioren distalen Klavikulaplatte bei einigen Patienten auftreten. 45

48 Acu-Sinch Reparatursystem [Fortsetzung] Optional: Anweisungen zur Implantatentfernung Zur Entfernung des Acu-Sinch-Reparatursystems gewährleisten, dass ein Acu-Sinch-Kit ( S) verfügbar ist. Zunächst mit der Entfernung der Acumed FlexBraid Naht beginnen, indem sie mit einem Skalpell oder einer Schere durchtrennt wird. Es wird empfohlen, nur einen Faden zu durchtrennen, um die Entfernung der vollständigen Naht zu erleichtern. Nachdem der Faden herausgezogen wurde, kann der Fadenhalter von der Platte entfernt werden. Als nächstes die Acumed-Klavikulaplatte und Schrauben unter Verwendung der Standardinstrumente entfernen. Eine Entfernung des Ankers wird im Allgemeinen nicht empfohlen. Wenn dieser jedoch entfernt werden muss, den Acu-Sinch-Entfernungsdreher-AO-Schaft ( ), der mit dem Quick-Release-Griff (MS-1210) verbunden ist, in den Anker einführen und entgegen dem Uhrzeigersinn drehen. Hinweis: Wenn es um den Acu-Sinch-Anker zu einem knöchernen Einwachsen gekommen ist, den Acutrak 2 5,5-Trepan ( ) verwenden, der im Lieferumfang des Acu-Sinch-Entfernungssystems enthalten ist, um den Knochen um den Anker zu entfernen. Acu-Sinch- Entfernungsdreher-AO-Schaft ( ) Quick-Release- Griff (MS-1210) Acutrak 2 5,5-Trepan ( ) 46

49 Literaturangaben 1. Bishal S, Plancer K, Areson D. Operative treatment for comminuted midshaft fractures and type II distal clavicle fractures with plating techniques (fractures of the upper extremity). Vortrag gehalten bei: American Society for Surgery of the Hand; Sept. 2008; Chicago, IL. 2. Renner et al. Scapula and Clavicle. AO Principles of Fracture Management. AO Publishing (Thieme) Yeh PC, Miller SR, Cunningham JG, Sethi PM. Midshaft clavicle fracture and acromioclavicular dislocation: a case report of a rare injury. J Shoulder Elbow Surg. 2009;18(5):

50 Bestellinformationen Komponenten des Trays Superiore Mittelschaft-Klavikulaplatten Instrumentierung 1 Flaches Profil, 10 Löcher, rechts Klavikularetraktor PL-CL03 2 Flaches Profil, 8 Löcher, gerade, rechts CO-/CA-Schrauben-Senkbohrer PL Flaches Profil, 8 Löcher, Größe L, rechts Solide 2,5-mm-Quick-Release- Schraubendreherspitze HT Flaches Profil, 8 Löcher, Größe M, rechts Flexibler 2,5-mm-Sechskantschraubendreher Flaches Profil, 8 Löcher, Größe S, rechts Zugschraubenführung 2,8 mm/3,5 mm MS-DS Schmales Profil, 6 Löcher, rechts Scharfer Haken PL-CL06 7 Schmales Profil, 8 Löcher, gerade, rechts ,5-mm-Gewindeschneider-Hülseneinheit PL Schmales Profil, 8 Löcher, Größe L, rechts Flaches Profil, 8 Löcher, gerade, links Flaches Profil, 8 Löcher, Größe L, links Flaches Profil, 8 Löcher, Größe M, links Flaches Profil, 8 Löcher, Größe S, links Schmales Profil, 6 Löcher, links Schmales Profil, 8 Löcher, gerade, links Schmales Profil, 8 Löcher, Größe L, links Flaches Profil, 10 Löcher, links

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52 Bestellinformationen [Fortsetzung] Komponenten des Trays Superiore distale Klavikulaplatten Anteriore mediale und laterale Platten 1 16 Löcher, distale Klavikulaplatte, 2,3 mm, rechts Löcher, laterale anteriore Klavikulaplatte Löcher, distale Klavikulaplatte, 2,3 mm, rechts Löcher, laterale anteriore Klavikulaplatte Löcher, distale Klavikulaplatte, 3,5 mm, rechts Löcher, mediale anteriore Klavikulaplatte Löcher, distale Klavikulaplatte, 3,5 mm, rechts Löcher, mediale anteriore Klavikulaplatte Löcher, distale Klavikulaplatte, 3,5 mm, links Löcher, anteriore Klavikulaplatte Löcher, distale Klavikulaplatte, 3,5 mm, links Instrumentierung 7 13 Löcher, distale Klavikulaplatte, 2,3 mm, links ,3-mm-Schraubenhülse MS-SS Löcher, distale Klavikulaplatte, 2,3 mm, links Kreuzschlitzschraubendreher-Griff MS Flaches Profil, Klavikula-J-Platte, 8 Löcher, links ,0-mm-Quick-Release-Bohrer Flaches Profil, Klavikula-J-Platte, 8 Löcher, rechts ,0-mm-Bohrführung für Verriegelungslöcher 4 mm 32 mm Bohrführung für distale Schrauben MS-LDG23 Optionale sterile Implantate 21 Sechskantschraubendreher-Spitze 1,5 mm HPC Löcher, distale Klavikulaplatte, 3,5 mm, links L-S 22 Zielführung, distale Klavikulaplatte, rechts Löcher, distale Klavikulaplatte, 3,5 mm, rechts R-S 23 Zielführung, distale Klavikulaplatte, links

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54 Bestellinformationen [Fortsetzung] Komponenten des Trays Instrumentierung 1 Plattenbieger PL Quick-Release-Bohrer 2,8 mm x 5 Zoll MS-DC28 2 Plattenbieger, groß PL Quick-Release-Bohrer 2,0 mm x 5 Zoll MS-DC Offset-Bohrführung PL ,059 Zoll x 5 Zoll ST-Führungsdraht* WS-1505ST 4 2,0 mm/2,8 mm dünne Bohrführung PL ,045 Zoll x 6 Zoll ST-Führungsdraht* WS-1106ST 5 2,8 mm/3,5 mm dünne Bohrführung PL Plattenhaltestift PL-PTACK ,5-mm-Quick-Release- Sechskantschraubendreher Knochengewindeschneider für 3,5-mm-Kortikalisschrauben Knochengewindeschneider für Kortikalisschrauben 2,7 mm 10 Quick-Release-Bohrer 3,5 mm x 5 Zoll MS-DC35 Großer kanülierter Quick-Release- Schraubendrehergriff Tiefenmesslehre 6 mm 70 mm, in 2-mm-Schritten MS-3200 MS-9022 HPC ,7-mm-Bohrführung für Verriegelungslöcher MS-LDG27 MS-LTT ,5-mm-Bohrführung für Verriegelungslöcher MS-LDG35 MS-LTT ,5-mm-Schraubendreherhülse MS-SS35 *Auch als Kirschner-Draht verwendet 52

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56 Bestellinformationen [Fortsetzung] Komponenten des Trays Instrumentierung 1 Hohmann-Hebel 15 mm MS Gezahnte Repositionszange PL-CL04 2 Periost-Elevatorium MS Repositionszange mit kleinen Spitzen OW Plattengreifer Freer-Elevatorium, 7,5 MS Quick-Release-Griff MS

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58 Bestellinformationen [Fortsetzung] Komponenten des Trays Instrumentierung 1 2,3-mm-Quick-Release-Bohrer T15 Stick-Fit-Torx-Schraubendreher, Länge 6 Zoll Quick-Release-Bohrer 3,0 mm x 5 Zoll ,3-mm-Bohrführung für Verriegelungslöcher 6 65 mm

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60 Bestellinformationen [Fortsetzung] Komponenten des Trays Instrumentierung 1 2,8-mm-Quick-Release-Bohrer T15 Stick-Fit-Torx-Schraubendreher ,8-mm-Torx-Bohrführung für Verriegelungslöcher 6 65 mm Tiefenmesslehre 6 65 mm

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