Übersicht über die Sozialgesetzbücher

Transkript

1 Übersicht über die Sozialgesetzbücher SGB I Allgemeiner Teil SGB V Krankenversicherung SGB IX Rehabilitation und Teilhabe SGB XI Die Pflegeversicherung SGB XII Eingliederung der Sozialhilfe in das SGB

2 Das SGB I, allgemeiner Teil 1 Aufgaben des Sozialgesetzbuchs (1) Das Recht des Sozialgesetzbuchs soll zur Verwirklichung sozialer Gerechtigkeit und sozialer Sicherheit Sozialleistungen einschließlich sozialer und erzieherischer Hilfen gestalten. Es soll dazu beitragen, ein menschenwürdiges Dasein zu sichern, gleiche Voraussetzungen für die freie Entfaltung der Persönlichkeit, insbesondere auch für junge Menschen, zu schaffen,

3 Das SGB I, allgemeiner Teil die Familie zu schützen und zu fördern, den Erwerb des Lebensunterhalts durch eine frei gewählte Tätigkeit zu ermöglichen und besondere Belastungen des Lebens, auch durch Hilfe zur Selbsthilfe, abzuwenden oder auszugleichen. (2) Das Recht des Sozialgesetzbuchs soll auch dazu beitragen, daß die zur Erfüllung der in Absatz 1 genannten Aufgaben erforderlichen sozialen Dienste und Einrichtungen rechtzeitig und ausreichend zur Verfügung stehen.

4 Das SGB I, allgemeiner Teil 10 Teilhabe behinderter Menschen Menschen, die körperlich, geistig oder seelisch behindert sind oder denen eine solche Behinderung droht, haben unabhängig von der Ursache der Behinderung zur Förderung ihrer Selbstbestimmung und gleichberechtigten Teilhabe ein Recht auf Hilfe, die notwendig ist, um 1. die Behinderung abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern, 2. Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit oder Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu

5 Das SGB I, allgemeiner Teil überwinden, zu mindern oder eine Verschlimmerung zu verhüten sowie den vorzeitigen Bezug von Sozialleistungen zu vermeiden oder laufende Sozialleistungen zu mindern, 3. ihnen einen ihren Neigungen und Fähigkeiten entsprechenden Platz im Arbeitsleben zu sichern, 4. ihre Entwicklung zu fördern und ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft und eine möglichst selbständige und selbstbestimmte Lebensführung zu ermöglichen oder zu erleichtern sowie 5. Benachteiligungen auf Grund der Behinderung entgegenzuwirken.

6 Übersicht der Leistungen im Gesundheitswesen für Menschen mit einer Behinderung Das SGB V Gesetzliche Krankenkasse Das SGB XI Pflegeversicherung

7 Gesetzliche Krankenversicherung Unter dieses Gesetzbuch fallen alle Leistungen die vom Arzt verordnet werden. - Rezeptleistungen - Beispiele: Krankengymnastik Logopädie Injektionen bei Diabetis Medikamentengabe SGB V

8 Private Krankenversicherung ( PKV ) Die Leistungspflicht der privaten Krankenversicherung richtet sich nach dem mit der Versicherung vereinbarten individuellen Versicherungsvertrag.

9 Gesetzliche Krankenversicherung SGB V 2a Leistungen an behinderte und chronisch Kranke Menschen Den besonderen Belangen behinderter und chronisch kranker Menschen ist Rechnung zu tragen.

10 SGB V, 11 Leistungsarten Abs. 3 Bei stationärer Behandlung umfassen die Leistungen auch die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Versicherten.

11 SGB V 45 : Versicherte erhalten Krankengeld bei der Betreuung des Kindes bei Krankheit. Vorraussetzung: Ärztliches Attest Bezahlte Freistellung durch den Arbeitgeber Arbeitnehmer mit Anspruch auf Krankengeld haben vorrangig Anspruch auf bezahlte Freistellung vom Arbeitgeber nach arbeitsrechtlichen Vorschriften. In der Regel 5 Tage

12 Unbezahlte Freistellung SGB V 45 Abs.3 Arbeitnehmer mit Anspruch auf Krankengeld haben gegenüber dem Arbeitgeber einen Anspruch auf unbezahlte Freistellung von der Arbeit, soweit die bezahlte Freistellung tarifvertraglich oder einzelvertraglich ausgeschlossen ist. Die unbezahlte Freistellung kann nicht durch Vertrag ausgeschlossen oder beschränkt werden und ist daher unabdingbar.

13 Kinderpflege / Krankengeld von der Krankenkasse Anspruch je Kind höchstens 10 Tage im Jahr Für jeden AN mit eigenem Anspruch auf Krankengeld Für Kinder bis 12 Jahre ( ausgenommen Kinder mit einer Behinderung ) Bei 3 und mehr Kindern in der Familie auf 25 Tage / Jahr begrenzt Der Anspruch ist übertragbar Alleinerziehende werden mit Verheirateten gleichgestellt

14 Die Leistungen aus dem SGB V zählen nicht zu den berücksichtigungsfähigen Zeiten im SGB XI Pflegeversicherung.

15 Die Pflegeversicherung SGB XI

16 SGB XI Begutachtung durch den MDK Formloser Antrag an die Pflegekasse ( Krankenkasse ) Antragsformular der Pflegekasse ( Krankenkasse ) Der Antrag muß vom Antragsteller unterschrieben sein. Der Besuch wird rechtzeitig angekündigt oder vereinbart Pflegetagebuch, ärztliche Unterlagen, Bescheide anderer Sozialleistungsträger, soweit für die Begutachtung erforderlich, sollten bereitliegen. Der Besuch des MDK soll in der Regel im Wohnbereich des Antragstellers stattfinden. Die Pflegestufe wird grundsätzlich individuell festgestellt Der Antragsteller hat das Recht, sich während des Besuchs des Beistandes einer weiteren Person zu bedienen.

17 Die Pflegeversicherung gewährt folgende Leistungen: Pflegesachleistung Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen Kombination von Geld- und Sachleistung häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson - Urlaubsverhinderungspflege- bis 1470 Euro / Jahr * Kurzzeitpflege bis 1470Euro / Jahr * Betreuungsleistungen nach 45 a-d Pflegehilfsmittel bis 31 Euro im Monat

18 Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeld bis zu 2557 Euro je Maßnahme Tages und Nachtpflege vollstationäre Pflege Pflege in vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen Pflegekurse für Angehörige

19 Feststellen der Pflegebedürftigkeit Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichen oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.

20 Der Hilfebedarf Die pflegerische Hilfe ist in vier Bereiche eingeteilt. Körperpflege, Ernährung, Mobilität und Haushalt- Die ersten drei gelten als Grundpflege Pflegegerische Hilfeleistung im Sinne der PV bedeutet, einen hilfebedürftigen Menschen bei seinen alltäglichen Verrichtungen zu unterstützen, ihn anzuleiten und zu beaufsichtigen. Tätigkeiten ganz oder teilweise übernehmen.

21 Täglich wiederkehrende Tätigkeiten Körperpflege: Waschen, Duschen, Baden Zahnpflege, Kämmen, Rasieren, Darm und Blasenentleerung. Ernährung: das mundgerechte Zubereiten der Mahlzeiten und die Unterstützung der Nahrungsaufnahme. Mobilität: das selbsständige Aufstehen und Zubettgehen, An und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen und das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung. Hausw. Versorgung: Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung...

22 Begutachtung bei Kindern Zur Feststellung des Pflegebedarfs bei Kindern werden diese mit gleichaltrigen, nichtbehinderten Kindern nach den Richtlinien zur Begutachtung des MDK verglichen. Dabei werden Zeitwerte für unterschiedliche Altersstufen zugrunde gelegt.

23 Beispiele Höchstbedarfe an Hilfe für nicht behinderte Kinder Alter Körperpflege 1, ,75 0,75 0,75-0 Std. Ernährung ,75 0,75-0,5 0,5-0 Std. Mobilität ,5 0,5-0 Std. Es wird immer nur der behinderungsbedingte Mehrbedarf anerkannt.

24 Hauswirtschaftliche Versorgung Bei kranken oder behinderten Kindern bis zum vollendeten 8 Lebensjahr gilt der Zeitbedarf für die hauswirtschaftliche Versorgung als erfüllt, wenn neben den Übrigen in 15 Abs 1 SGB XI genannten Voraussetzungen der Pflegestufen I - III ein über dem eines gesunden gleichaltrigen Kindes liegender hauswirtschaftlicher Versorgungsbedarf z.b. beim Kochen Spülen, Wechseln oder Waschen der Kleidung nachgewiesen ist.

25 Hauswirtschaftliche Versorgung Bei Kindern im Alter zwischen dem vollendeten 8. und 14. Lj. kann unter den genannten Voraussetzungen in den einzelnen Pflegestufen ein bestimmter Anteil des zeitlichen Mindestwerts für den Hilfebedarf bei den hw.verrichtungen unterstellt werden. In der Pflegestufe I 30 min., in II und III je 45 min.

26 15 15 Stufen der Pflegebedürftikeit Pflegebedürftigkeit Pflegestufe 1 - erheblich Pflegebedürftig- Personen die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hausw. Versorgung benötigen. Der Hilfebedarf muß im Tagesdurchschnitt mindetsten 90 min. betragen, davon müssen mehr als 45 min. auf die Grundpflege entfallen. Pflegegeldleistung 205 Euro Pflegesachleistung 384 Euro

27 15 Stufen der Pflegebedürftigkeit Pflegestufe 2 - Schwerpflegebedürftige - Personen die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hausw. Versorgung benötigen. Der Hilfebedarf muß im Tagesdurchschnitt mindetstens 180 min. betragen, davon müssen mehr als 120 min. auf die Grundpflege entfallen. Pflegegeldleistung 410 Euro Pflegesachleistung 921 Euro

28 15 Stufen der Pflegebedürftigkeit Pflegestufe 3 - Schwerstpflegebedürftige - Personen die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hausw.versorgung benötigen. Der Hilfebedarf muß im Tagesdurchschnitt minderens 5 Std. betragen, davon müssen mehr als 4 Std. auf die Grundpflege entfallen. Pflegegeldleistung 665 Euro Pflegesachleistung 1432 Euro

29 Änderungen durch das Gesetz zur Weiterentwicklung der PV Die Bundesregierung hat am 14. März 2008 ein Gesetz zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung beschlossen. Das Gesetz soll im Wesentlichen zum 1. Juli 2008 in Kraft treten. Der unwesentliche Teil ist aber besonders spannend und ein Aspekt daraus wird im folgenden behandelt.

30 Der neue Begriff der Pflegebedürftigkeit Entwurf 14 Begriff der Pflegebedürftigkeit (1) Leistungen der Pflegeversicherung können Versicherte beanspruchen, die nach näherer Bestimmung der folgenden Sätze Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder Fähigkeitsstörungen aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche oder psychische Schädigungen, Beeinträchtigungen körperlicher oder kognitiver oder psychischer Funktionen, gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können.

31 Der neue Begriff der Pflegebedürftigkeit Entwurf Maßgeblich sind Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder Fähigkeitsstörungen, in den Bereichen: 1. Mobilität, 2. Kognitive Fähigkeiten, 3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, 4. Selbstversorgung,

32 Der neue Begriff der Pflegebedürftigkeit Entwurf 5. Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen, 6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte, [7. Außerhäusliche Aktivitäten,] 2 [8. Haushaltsführung].

33 Der neue Begriff der Pflegebedürftigkeit Entwurf Die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder die Fähigkeitsstörungen und der Hilfebedarf durch andere muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und zumindest in dem in 15 festgelegten Umfang gegeben sein. (2) Hierbei ist im Einzelnen auf die nachfolgenden Aktivitäten und Fähigkeiten abzustellen:

34 Der neue Begriff der Pflegebedürftigkeit Entwurf 1. Im Bereich der Mobilität: Positionswechsel im Bett, Stabile Sitzposition halten, Aufstehen aus sitzender Position/Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereiches und Treppensteigen.

35 Der neue Begriff der Pflegebedürftigkeit Entwurf 2. Im Bereich der kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten: Personen aus dem näheren Umfeld erkennen, örtliche Orientierung, zeitliche Orientierung,. Gedächtnis, mehrschrittige Alltagshandlungen ausführen, Entscheidungen im Alltagsleben treffen, Sachverhalte und Informationen verstehen, Risiken und Gefahren erkennen, Mitteilung elementarer Bedürfnisse, Aufforderungen verstehen, und Beteiligung an einem Gespräch.

36 Der neue Begriff der Pflegebedürftigkeit Entwurf 3. Im Bereich der Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen: Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe,. selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Beschädigung von Gegenständen, physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen, verbale Aggression, andere vokale Auffälligkeiten,

37 Der neue Begriff der Pflegebedürftigkeit Entwurf - Abwehr pflegerischer oder anderer unterstützender Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Sinnestäuschungen, Ängste, Antriebslosigkeit, depressive Stimmungslage, sozial inadäquate Verhaltensweisen und sonstige inadäquate Handlungen.

38 Der neue Begriff der Pflegebedürftigkeit Entwurf 4. Im Bereich der Selbstversorgung: Körperpflege (Vorderen Oberkörper waschen, Rasieren, Kämmen, Zahnpflege, Prothesenreinigung, Intimbereich waschen, Duschen oder Baden - einschließlich Haare waschen), Anund Auskleiden (Oberkörper anund auskleiden, Unterkörper anund auskleiden), Ernährung (Essen mundgerecht zubereiten/getränke eingießen, Essen, Trinken), Ausscheiden (Toilette/Toilettenstuhl benutzen, Folgen einer Harninkontinenz bewältigen/umgang mit Dauerkatheter/Urostoma Folgen einer Stuhlinkontinenz bewältigen/umgang mit Stoma)

39 Der neue Begriff der Pflegebedürftigkeit Entwurf 7. [Im Bereich der außerhäuslichen Aktivitäten das Verlassen und das Fortbewegen außerhalb der Wohnung, die Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel im Nahverkehr, das Mitfahren in einem PKW, die Teilnahme an kulturellen, religiösen oder sportlichen Veranstaltungen, der Besuch von Schule, Kindergarten, Arbeitsplatz, Werkstatt für behinderte Menschen, Tagespflegeeinrichtung sowie die Teilnahme an sonstigen Aktivitäten mit anderen Menschen.]

40 Der neue Begriff der Pflegebedürftigkeit Entwurf 8. [Im Bereich der Haushaltsführung das Einkaufen für den täglichen Bedarf, die Zubereitung einfacher Mahlzeiten, einfache und aufwändige Aufräum- und Reinigungsarbeiten, die Nutzung von Dienstleistungen, die Regelung von finanziellen und Behördenangelegenheiten.]

41 Beurteilung der Pflegebedürftigkeit Entwurf Grad der Selbstständigkeit einer Person Intensität einer funktionalen Beeinträchtigung Häufigkeit des Auftretens 0 Punkte = selbstständig 0 Punkte = vorhanden / unbeeinträchtigt 0 Punkte = nie 1 Punkt = überwiegend selbstständig 2 Punkte = überwiegend unselbstständig 3 Punkte = unselbstständig 1 Punkt = größtenteils vorhanden 2 Punkte = in geringem Maß vorhanden 3 Punkte = nicht vorhanden 1 Punkt = selten 3 Punkte = häufig 5 Punkte = täglich

42 Errechnung von Einschätzwerten am Beispiel Mobilität, Entwurf Zur Mobilität im innerhäuslichen Bereich gehören 1. Positionswechsel im Bett 2. Stabile Sitzposition halten 3. Aufstehen aus sitzender Position / Umsetzen 4. Fortbewegen innerhalb des Wohnbereich 5. Treppensteigen

43 Errechnung von Einschätzwerten am Beispiel Mobilität, Entwurf 0 Punkte 1-3 Punkte 4-6 Punkte 7-9 Punkte Punkte Selbstständig Geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit Erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit Völliger / weitgehender Selbstständigkeitsverlust

44 Stufen der Pflegebedürftigkeit Entwurf Pflegestufe Punkte Pflegestufe Punkte Pflegestufe Punkte Pflegestufe 4 mehr als 70 Pkt. Pflegestufe 5 Geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit Erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit Besondere Anforderungen an die pflegerische Versorgung

45 Stufen der Pflegebedürftigkeit Entwurf Kinder haben Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung, wenn ihre Selbstständigkeit und ihre Fähigkeiten allein wegen Krankheit oder Behinderung von denjenigen eines altersentsprechend entwickelten Kindes abweichen. Für die Zuordnung zu einer Pflegestufe gilt 15 Abs. 2 ( SGB XI ) entsprechend.

46 Neu ab 1. Juli 2008 Das Pflegeleistungsergänzungsgesetz SGB XI 45 a - d Pflegebedürftige der Pflegestufen 0, I, II, III mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen mit geistigen Behinderungen mit psychischen Erkrankungen

47 Das Pflegeleistungsergänzungsgesetz SGB XI 45 a - d Vorraussetzungen für die Inanspruchnahme Im Rahmen der Begutachtung durch den MDK muss sich als Folge der Krankheit oder Behinderung eine Auswirkung auf die Aktivitäten des täglichen Lebens (AtL) ergeben, die dauerhaft zu einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz führt.

48 Für den MDK ist die Alltagskompetenz dann erheblich eingeschränkt, wenn mindestens in zwei der folgenden Bereichen, davon mindestens einmal aus den Bereichen 1-9 dauerhafte und regelmäßige Funktionsstörungen festgestellt wurden:

49 unkrontrolliertes Verlassen des Wohnbereichs ( Weglauftendenz) Verkennen und Verursachen gefährlicher Situationen unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen tätlich oder verbal agressives Verhalten in Verkennung der Situation im situativen Kontext inadäquates Verhalten Unfähigkeit die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation...(Depression) Störungen der höheren Hirnfunktion, Beeinträchtigung des Gedächtnis, herabgesetztes Urteilsvermögen die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen führen Störung des Tag / Nachtrythmus

50 Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen ausgeprägtes labiles oder unkontrolliertes emotionales Verhalten zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression.

51 Formloser Antrag an die Pflegekasse bei Vorliegen der Vorraussetzungen Bei positiven Bescheid 100 bzw.200 Euro / Monat. Der Betreuunsbetrag ist, sofern nicht aufgebraucht, auf das nächste Quartal übertragbar. Dieser zusätzliche Betreuungsbetrag ist zweckgebunden und dient zur Entlastung der pflegenden Angehörigen. Er kann für die Erstattung von Aufwendungen bei Inansruchnahme folgender Sachleistungen eingesetzt werden:

52 Tages- oder Nachtpflege Kurzzeitpflege besondere Angebote zur allgemeinen Anleitung und Betreuung durch zugelassenen Pflegedienste anerkannte niedrigschwellige Betreuungsangebote Bei den sogenannten niedrigschwelligen Betreuunsangeboten handlt es sich um gemeindenahe und bedürfnisorientierte Angebote wie etwa: Betreuungsgruppen für demente Pflegebedürftige Helferinnen-/Helferkreise Tagesbetreuung in Kleingruppen

53 39 Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson Die Aufwendungen für eine Ersatzpflege werden für höchstens 4 Wochen im Jahr übernommen. Die Aufwendungen der Pflegekasse dürfen 1470 im Kalenderjahr nicht überschreiten. Wird die Ersatzpflege durch eine Pflegeperson erbracht die nicht erwerbsmäßig pflegt, dürfen die Aufwendungen der Pflegekasse den Betrag des Pflegegeldes der festgestellten Pflegestufe nicht überschreiten. Zusätzlich können von der Pflegekasse auf Nachweis notwendige Aufwendungen die der Pflegeperson im Zusammenhang mit der Ersatzpflege entstanden sind, übernommen werden. Dabei dürfen die Aufwendungen den Betrag von 1470 in der Summe nicht überschreiten.

54 44 Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegeperson Pflegepersonen die die Pflege nicht erwerbsmäßig ausführen sind während der Pflegetätigkeit in den Versicherungsschutz der gesetzlichen Unfallversicherung einbezogen. Auf Antrag an die zuständige Pflegekasse muss diese die Pflegeperson in der gesetzlichen Rentenversicherung anmelden und die Beiträge an die Rentenversicherungsanstalt abführen. Pflegepersonen die nach Beendigung der Pflege in das Berufsleben zurückkehren wollen, können bei Teilnahme an Maßnahmen der beruflichen Weiterbildung Unterhaltsgeld erhalten. Auskünfte hierzu erteilen die Agenturen für Arbeit. Voraussetzung für die Inanspruchnahme der vorgenannten Leistungen ist, das die Pflegeperson regelmäßig nicht mehr als 30 Stunden wöchentlich erwerbstätig ist.

55 Abläufe bei der Beantragung von Leistungen der Pflegeversicheung

56

57 Zusammengestellt von Rolf Flathmann Stand: Juli 2008