Anteil Gesundheitsausgaben am BIP. Deutschland UK USA Schweiz

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2 1 Einführung Der Markt für Gesundheitsleistungen wird oftmals als Wachstumsmarkt charakterisiert, mit zunehmender Bedeutung für Beschäftigung und Wohlstand eines Landes. Entsprechend dürfte es nicht verwundern, dass die Gesundheitsausgaben in den letzten Jahren im Verhältnis zum Bruttoinlandsprodukt (BIP) mehr oder weniger stetig angestiegen sind. Wenngleich sich in den meisten Ländern in der jüngsten Vergangenheit eher eine Stabilisierung dieser Relation zeigt, so ist in vielen Ländern derweilen zumindest in der Wahrnehmung der Öffentlichkeit ein sehr hohes Niveau erreicht (vgl. Abbildung 1). Vielfach wird dies mit Besorgnis zur Kenntnis genommen und insbesondere von politischer Seite wird vermehrt nach Kostendämpfungsmaßnahmen gerufen. In Bezug auf Deutschland sei hier nur auf den SPD-Gesundheitsexperten Lauterbach verwiesen, der davon spricht, dass mittelfristig 20 Milliarden Euro an Effizienzreserven (zitiert in Schmergal (2006), S. 3) im Gesundheitssystem schlummern und so das hohe Ausgabenniveau reduziert werden könnte, ohne dass es zu Leistungseinschränkungen kommen müsste. 18% Anteil Gesundheitsausgaben am BIP 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Deutschland UK USA Schweiz Abbildung 1: Gesundheitsausgaben ausgewählter Länder 1 1 Quelle: Eigene Darstellung auf Basis von Organization for Economic Cooperation and Development (2007). Da der dargestellte Verlauf jeweils einen Quotienten (Gesund- 17

3 Auch in Deutschland ist es in den vergangenen Jahren zu einer Konsolidierung des Ausgabenniveaus gekommen. Dennoch zeigen Zahlen der OECD, dass die deutschen Gesundheitsausgaben deutlich oberhalb des Durchschnitts der OECD-Länder (derzeit bei 8,9% des BIP) 2 liegen. Auch im Vergleich zu anderen europäischen Ländern, wie z. B. Spanien oder dem Vereinigten Königreich, wird damit in Deutschland ein vergleichsweise hoher Anteil für Gesundheit ausgegeben. In diesem Zusammenhang muss jedoch auch darauf hingewiesen werden, dass es sich beim Gesundheitswesen um eine personalintensive Branche handelt. So waren im Jahr 2007 fast 4,4 Millionen Menschen 3 im deutschen Gesundheitswesen beschäftigt. Bei der Betrachtung der Beschäftigungsentwicklung im Zeitablauf (Abbildung 2) zeigt sich ein klarer Anstieg seit dem Jahr 2000, als lediglich ca. 4,1 Millionen Menschen dort beschäftigt waren Personen Beschäftigte im Gesundheitswesen insgesamt Beschäftigte im Gesundheitswesen insgesamt Abbildung 2: Beschäftigte im Gesundheitswesen 4 heitsausgaben pro Kopf in Landeswährung im Verhältnis zum BIP pro Kopf in Landeswährung) darstellt, würde sich ein Anstieg des Quotienten nicht nur durch den Anstieg der Gesundheitsausgaben, sondern auch durch einen Rückgang des BIP ergeben. 2 Datenquelle: Organization for Economic Cooperation and Development (2009). 3 Datenquelle: Gesundheitsberichterstattung des Bundes (2009). 3 Datenquelle: Gesundheitsberichterstattung des Bundes (2009). 4 Quelle: Eigene Darstellung auf Basis von Gesundheitsberichterstattung des Bundes (2009). 18

4 Trotz dieser positiven Beschäftigungsentwicklung darf jedoch nicht unterschlagen werden, dass Gesundheitssysteme weltweit mit einer Vielzahl von Problemen zu kämpfen haben, die oftmals durch die Besonderheiten des Gesundheitsmarktes bedingt sind. Problematisch ist in diesem Zusammenhang v.a. die Zahlung der anfallenden Kosten durch Dritte (vgl. Fuchs (1990), S. 534) sowie die auf vielfältigen Ebenen existierenden Informationsasymmetrien wie sie z. B. zwischen Arzt, Patient und Versicherung anzutreffen sind. In Deutschland erweist sich die weitgehende Bindung der Krankenkassenbeiträge an die Löhne als besonders problematisch, da steigende Beiträge automatisch auch den Produktivfaktor Arbeit verteuern und somit negative Wachstumseffekte zur Folge haben können (vgl. Kopetsch und Rauscher (2003), S. 2). 5 Ein Vergleich des Gesundheitswesens mit anderen Branchen macht nicht nur dessen Sonderstellung deutlich, sondern zeigt auch auf, dass die rund um Kostendämpfungsmaßnahmen geführten Diskussionen oftmals in die Irre gehen. Wäre z. B. in der deutschen Automobilindustrie ein derartiges Wachstum wie im Gesundheitswesen zu beobachten, so würde das Echo sicher anders ausfallen. Die steigende Umsatzentwicklung würde genauso begrüßt wie die Bedeutung des Sektors im Rahmen der Reduzierung der Arbeitslosigkeit. Die Ausgabenentwicklung im Gesundheitswesen wird hingegen vorwiegend negativ gesehen. Besonders deutlich wird dies, wenn aktuelle politische Aktivitäten in beiden Sektoren miteinander verglichen werden. So führten Sorgen um die deutsche Automobilindustrie im Jahr 2009 zur Einführung einer so genannten Abwrackprämie, während Kostensteigerungen im Gesundheitswesen meist mit Kostendämpfungsgesetzen begegnet wurden. Ziel ist es, den Beitragssatz für die Versicherten möglichst konstant zu halten oder den Anstieg zumindest zu begrenzen. Entsprechende Bemühungen sind bereits seit mehreren Jahrzehnten zu beobachten, wie ein Blick auf die Gesundheitsreformen der letzten 30 Jahre deutlich macht: 5 Aufgrund der Ausgestaltung des Gesundheitsfonds sind steigende Gesundheitskosten nicht automatisch mit steigenden Beiträgen und entsprechenden Rückwirkungen auf die Lohnnebenkosten verbunden, vielmehr besteht die Möglichkeit, den steuerfinanzierten Anteil am Gesundheitsfonds zu erhöhen. Die Finanzierung könnte dabei durch Einsparungen in anderen Teilen des Staatshaushaltes, durch Steuererhöhungen oder durch öffentliche Verschuldung erfolgen, wodurch sich ebenfalls (i.d.r. negative) Wachstumseffekte ergeben können. 19

5 Tabelle 1: Übersicht über wichtige Gesundheitsreformgesetze 6 Jahr Gesetz 1977 Krankenversicherungskostendämpfungsgesetz 1982 Kostendämpfungs-Ergänzungsgesetz 1983/84 Haushaltsbegleitgesetze 1989 Gesundheitsreformgesetz 1993 Gesundheitsstrukturgesetz und 2. GKV-Neuordnungsgesetz 1997 Beitragsentlastungsgesetz 1998 GKV-Finanzstärkungsgesetz 1999 GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz 2000 GKV-Gesundheitsreformgesetz 2001 Gesetz zur Rechtsangleichung in der gesetzlichen Krankenversicherung 2001 Einmalzahlungs-Neuregelungsgesetz 2001 Arzneimittelbudget-Ablösungsgesetz 2002 Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleiches 2002 Arzneimittelausgaben-Begrenzungsgesetz 2003 Beitragssatzsicherungsgesetz 2004 Gesundheitsmodernisierungsgesetz 2005 Gesetz zur Anpassung der Finanzierung von Zahnersatz 2006 Gesetz für mehr Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung 2007 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz 2010 Gesetz zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes Vor dem Hintergrund der mannigfaltigen Gesundheitsreformen stellt sich nicht nur die Frage, inwieweit jeweils das vorrangige Ziel der Beitragssatzstabilität erreicht wurde, sondern auch, ob dieses Ziel besonders erstrebenswert ist. Aus der nachfolgenden Abbildung 3 wird deutlich, dass Gesundheitsreformen jeweils nur einen sehr kurzfristigen Einfluss auf das Ausgabenniveau hatten: 6 Eigene Darstellung auf Basis von Barmenia Versicherungen (2009) und AOK - Service für Unternehmen (2009). 20

6 Abbildung 3: Ausgabenentwicklung und Gesundheitsreformen 7 Eine Fortschreibung der dargestellten Entwicklung bis in die jüngste Vergangenheit würde einen weiteren Beitragssatzanstieg bis auf aktuell 14,9% aufzeigen. Diese Entwicklung hat sich ergeben, obwohl auch nach dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz 2004 noch weitere Gesundheitsreformen folgten und obwohl im Rahmen des Konjunkturpakets der Bundesregierung 2009 der Beitragssatz, der zuvor bei 15,5% lag, um 0,6% Prozentpunkte abgesenkt wurde, gegenfinanziert durch Mittel aus dem Staatshaushalt. Für die Folgejahre wird auch aufgrund der Wirtschaftskrise von erneut steigenden Beiträgen ausgegangen. Während sich die politische Betrachtung des Gesundheitsmarktes somit v. a. auf die Stabilisierung des Beitragssatzes richtet, ist es Ziel der vorliegenden Arbeit, eine deutlich breitere Perspektive einzunehmen und von einer reinen Kostenbetrachtung abzurücken. Ausgangsthese ist deshalb die Behauptung, dass sich aus einer rein ökonomischen Perspektive zunächst keine Argumente unmittelbar ableiten lassen, die gegen einen Anstieg der Gesundheitsausgaben am BIP sprechen, insofern dies den Präferenzen der Individuen entspricht und die Ge- 7 Nachgedruckt aus: Wirtschaftsdienst, 53, Erbe, S., Entwicklung der Gesetzlichen Krankenversicherung und Reformansätze, S , Abbildung 3 (S. 666), Copyright 2005, mit freundlicher Genehmigung der Verfasserin. 21

7 sundheitsleistungen effizient erbracht werden. 8 Wird dieser Betrachtungsweise weiter gefolgt, so ergeben sich interessante Konsequenzen und die Wachstumsperspektiven des Gesundheitsmarktes rücken vermehrt in den Vordergrund. Von einigen Autoren wird deshalb auch im Gesundheitswesen der Auslöser eines neuen Kondratieff-Zyklus gesehen (vgl. z. B. Nefiodow (2001) oder Henke (2002)). Vor diesem Hintergrund lohnt es sich, den Wachstumsmarkt Gesundheit näher und aus veränderter Perspektive zu betrachten, um Ausgabendeterminanten und Rückwirkungen des Gesundheitswesens auf die Gesundheit der Individuen und auf die Wachstumsperspektiven eines Landes näher zu beleuchten. Aus methodischer Sicht ist es dabei notwendig, sowohl theoretische Überlegungen anzuführen, als auch deren empirische Überprüfung darzustellen und mit eigenen empirischen Analysen zu vergleichen. Einen Überblick über den weiteren Aufbau der Arbeit gibt Abbildung 4: Abbildung 4: Aufbau der Arbeit 9 8 Von den negativen Wirkungen steigender Lohnnebenkosten soll an dieser Stelle abstrahiert werden, da wie im Laufe der Arbeit noch gezeigt werden wird die Gestaltung der Finanzierung der Gesundheitsausgaben auch auf anderweitige Weise erfolgen kann. 9 Quelle: Eigene Darstellung. 22

8 Das Rückgrat der Arbeit bildet die Analyse der Determinanten der Ausgaben für Gesundheitsleistungen. In diesem Zusammenhang erfolgt sowohl eine theoretische Modellierung unter besonderer Berücksichtigung des deutschen Gesundheitsmarktes als auch eine empirische Überprüfung des Modells und Analyse weiterer Determinanten auf Basis der bislang in der Literatur zu findenden Erkenntnisse. Inwieweit sich hieraus auch Rückwirkungen auf die Gesundheit der Bevölkerung ergeben, ist Thema des dritten Kapitels. Neben theoretischen Argumenten werden dort auch empirische Studien angeführt und um eigene empirische Berechnungen ergänzt. Ein Fazit, verbunden mit einem Ausblick auf weiteren Forschungsbedarf, schließt die Arbeit ab. 23