Angeleitete Selbsthilfe bei expansiven Störungen: Konzepte und Effekte. Christopher Hautmann

Transkript

1 Angeleitete Selbsthilfe bei expansiven Störungen: Konzepte und Effekte Christopher Hautmann Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters & Ausbildungsinstitut für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie am Klinikum der Universität zu Köln Inhalt Epidemiologie expansives Problemverhalten Versorgungssituation psychisch Kranker Angeleitete Selbsthilfe was ist das? VT-basierte Selbsthilfe bei expansivem Problemverhalten Wirksamkeit bei expansivem Problemverhalten Implementierung im Gesundheitssystem 1

2 Externale Verhaltensstörungen Definition Kazdin (2005): Externalizing Disorders: Problems that are directed toward the environment and others or problems of undercontrol Internalizing Disorders : Problems that are directed toward the inner experience or problems of overcontrol Begriffe: - Aggression - Unaufmerksamkeit - antisoziales Verhalten - Impulsivität - oppositionelles Verhalten - Hyperaktivität - dissoziales Verhalten - ADHS Kazdin, A. E. (2005). Parent management training. New York, NY: Oxford University Press. Externale Verhaltensstörungen Definition Externalisierende Verhaltensstörungen im DSM-IV-TR : Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder[ADHD]) Störung mit Oppositionellem Trotzverhalten (Oppositional Defiant Disorder[ODD]) Störung des Sozialverhaltens (Conduct Disorder[CD]) American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic andstatistical manualofmental disorders (4th ed., text rev.). Washington, DC: Author. 2

3 Externale Verhaltensstörungen - Epidemiologie, Verläufe, Konsequenzen Prävalenz von externalenverhaltensstörungen Einschulung Carter et al. (2010) Stichprobe: 442 Familien; Kind Ø 6.6 Jahre (SD = 0.4) Prävalenz % ADHS 8.7 Störung mit Oppositionellem Trotzverhalten 8.4 Störung des Sozialverhaltens 1.2 Störung mit Trennungsangst 2.2 Soziale Phobie 0.3 Spezifische Phobie 9.0 Depressive Störung 0.1 Ticstörung 1.7 hohe Prävalenzraten Carter, A. S. et al. (2010). Prevalence of DSM-IV disorder in a representative, healthy birth cohort at school entry. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 49,

4 Beginn von externalen Verhaltensstörungen World Mental Health (WMH) Surveys WHO (Kessler et al., 2007) Stichprobe: Befragte aus 16 Staaten Median, Alter in Jahren Phobien, Störung mit Trennungsangst 7-14 Externale Verhaltensstörungen 7-15 früher Beginn Substanzstörungen Andere Angststörungen Affektive Störungen Kessler, R. C. et al. (2007). Age of onset of mental disorders: A review of recent literature. Current Opinion in Psychiatry, 20, Externale Verhaltensstörungen Epidemiologie und Entwicklungsverläufe Oppositionelle Symptome n = 2076 Ø 5,5% Ø 27,5% Ø 45.5% Ø 21% van Lier, P. A. C. et al. (2007). Which better predicts conduct problems? Journal ofchild Psychology and Psychiatry, 48,

5 ADHS n = 2076 Externale Verhaltensstörungen Epidemiologie und Entwicklungsverläufe Ø 4,5% Ø 26,5% Ø 41.5% Ø 27% van Lier, P. A. C. et al. (2007). Which better predicts conduct problems? Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48, Externale Verhaltensstörungen Konsequenzen Bernfort et al. (2008): Sozioökonomische Kosten von ADHS 3-5 Jahre Diagnose ADHS (5-7%) Probleme und Kosten während Kindheit und Jugend 18 Jahre Anhaltende schwere Probleme (ca. 1%) Psychosoziale Bildung Drogenmissbrauch Psychiatrisch Risikoverhalten Gesellschaftliche Kosten geringere Arbeitsleistung Inanspruchnahme Gesundheitssystem Sachschäden Kriminalität Geringere Lebenserwartung Immaterielle und andere Kosten Bernfort, L., Nordfeldt, S., & Persson, J. (2008). ADHD from a socio-economic perspective. Acta Paediatrica, 97,

6 Externale Verhaltensstörungen Epidemiologie und Entwicklungsverläufe Externale Verhaltensstörungen: kommen häufig vor treten früh auf bleiben über die Zeit häufig stabil negative Konsequenzen Versorgungssituation psychisch Kranker 6

7 Behandlungsquote psychisch Kranker Behandlungsquote % Quelle Erwachsene Deutschland 36 Bundes-Gesundheitssurvey Wittchen et al. (2001) Europa 25 Übersicht 27 Studien Wittchen et al. (2005, 2011) USA ESEMeD Alonso et al. (2007) National Comorbidity Survey Kessler et al. (2005) Kinder Deutschland 50 BELLA Studie Ravens-Sieberer et al. (2008) 30 BELLA Studie Ravens-Sieberer (2012) Ca. 50 bis 70 % aller psychisch Kranken werden nicht behandelt Ursachen sind vielfältig Versorgungssituation Deutschland Zwischenbericht KBV-Gutachten: In der ambulanten Versorgung besteht ein erheblicher Versorgungsbedarf (Kruse und Herzog, 2012). Häufig hoher Bedarf: ländliche Regionen neue Bundesländer Bundespsychotherapeutenkammer. (2006). Unterversorgung psychisch kranker Kinder und Jugendlicher: Bestandsaufnahme/Handlungsbedarf. Zugriff unter 7

8 Versorgungssituation Nordrhein-Westfalen Psychotherapeutische Unterversorgung in NRW. (2011, 2). PTK-Newsletter NRW. Einflussfaktoren Behandlungsquote Behandlungsquote wird beeinflusst von: Versorgungssituation Schweregrad der Störung Art der Störung (Panikstörung/GAS 67 % vs. Substanzstörung 29 %) Bekanntheitsgrad der Störung (öffentliche Awareness) Sozialstatus Migrationshintergrund 8

9 Psychotherapie und Behandlungsformate Vorherrschendes Behandlungsformat (model of delivery) ist die Einzelpsychotherapie mit persönlichem Kontakt Despite advances, mental health professionals are not likely to reduce the burden of mental illness without a major shift in intervention research and clinical practice. A portfolio of models of delivery will be needed. Zu wenige psychisch Kranke erhalten therapeutische Hilfe Mehr Therapeuten alleine werden keine Lösung sein Entwicklung, Erweiterung und Erprobung neuer Behandlungsformate (z. B. Bibliotherapie, Internet, Fernseher) Kazdin, A. E., & Blase, S. L. (2011). Rebooting psychotherapy research and practice to reduce the burden of mental illness. Perspectives on Psychological Science, 6, Angeleitete Selbsthilfe was ist das? 9

10 Begriffsklärung Selbsthilfe Self-help is a set intervention in which the individual takes control and implements an intervention on his or her own (Kazdin & Blase, 2011). Unterscheidung nach: Medium Buch (Bibliotherapie) Multimedia (DVD, CD-ROM, Internet, Fernsehen) Grad externer Hilfe (Glasgow & Rosen, 1978) eigenständig (self-administered) minimaler Kontakt (minimal-contact) therapeutisch angeleitet (therapist-administered) Kazdin, A. E., & Blase, S. L. (2011). Rebooting psychotherapy research and practice to reduce the burden of mental illness. Perspectives on Psychological Science, 6, Begriffsklärung Bibliotherapie Unter dem Begriff Bibliotherapie ist im weitesten Sinne eine Heilbehandlung durch das Buch zu verstehen (Kierfeld & Döpfner, 2006). E-health refers to health services provided from a clinician to a patient or the lay public through any electronic medium, including the Internet, telephone, or facsimile transmission (Myers et al., 2008). Tele-health the transmission of images, voice and data between two or more health units via telecommunication channels, to provide clinical advice, consultation, education and training services (Dielman et al., 2010). Kierfeld, F., & Döpfner, M. (2006). Bibliotherapie als Behandlungsmöglichkeit bei Kindern mit externalen Verhaltensstörungen. Zeitschrift für Kinder-und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 34,

11 Vor- und Nachteile angeleiteter Selbsthilfe Pro räumlicher Zugang zeitliche Gestaltung Transportkosten Reduktion Stigmatisierungsangst Einstieg für Psychotherapie Kosten Gesundheitssystem flächendeckende Versorgung vereinfachte Qualitätssicherung Angebot durch spezialisierte Therapeuten Gewinnung Kapazitäten für schwerer gestörte Patienten Contra Diagnostik therapeutische Beziehung keine/eingeschränkt Interventionsmöglichkeiten z. B. therapeutengeleitete Exposition, Modell Krisensituationen Datenschutz Selbsthilfeprogramm bei expansivem Problemverhalten 11

12 VT Selbsthilfeprogramme bei expansivem Problemverhalten Buch International Your defiant child (Barkley et al., 1998) Parenting your defiant child (Kazdin, 2009) Köln Wackelpeter & Trotzkopf (Döpfner et al., 2011) ADHS-Team Kinder (Döpfner et al., 2011) ADHS-Team Jugendliche (Kinnen et al., 2011) Format Video/Fernsehen International Incredible Years Series (Webster-Stratton, 2010) Triple P Families (Sanders et al., 2000) Computer/Internet International Triple P Online (Sanders et al., 2012) Köln ScouT (Görtz-Dorten & Döpfner, 2013) Selbsthilfebücher & -programme Köln Wackelpeter & Trotzkopf EL ER LE Selbsthilfebuch ca Jahre ADHS-TEAM Kinder Angeleitetes Selbsthilfeprogramm für Eltern von Kindern mit ADHS EL Telefonunterstützte Elternselbsthilfe 8 Elternhefte ca Jahre ADHS-TEAM Jugendliche Angeleitetes Selbsthilfeprogramm für Eltern von Jugendlichen mit ADHS EL Telefonunterstützte Elternselbsthilfe 8 Elternhefte ca Jahre Zielgruppe: EL Eltern; ER Erzieher; LE Lehrer 12

13 ADHS-Team Internetseite ADHS-Team Programmablauf Eltern + Kind 13

14 ADHS-Team Elternhefte Heft Inhalt 1 Wir nehmen die Probleme unter die Lupe 2 ADHS Was ist das? 3 Sich wieder mögen lernen 4 Sorgen Sie für klare Regeln 5 Sparen Sie nicht mit Lob und seien Sie konsequent! 6 Fördern Sie die Stärken Ihres Kindes und kanalisieren Sie seine Energie! 7 Auftanken und sich selbst nicht vergessen 8 Setzen Sie Belohnungspläne ein! M. Döpfner VT Selbsthilfeprogramme bei expansivem Problemverhalten Buch International Your defiant child (Barkley et al., 1998) Parenting your defiant child (Kazdin, 2009) Köln Wackelpeter & Trotzkopf (Döpfner et al., 2011) ADHS-Team Kinder (Döpfner et al., 2011) ADHS-Team Jugendliche (Kinnen et al., 2011) Format Video/Fernsehen International Incredible Years Series (Webster-Stratton, 2010) Triple P Families (Sanders et al., 2000) Computer/Internet International Triple P Online (Sanders et al., 2012) Köln ScouT (Görtz-Dorten & Döpfner, 2013) 14

15 The Incredible Years Series Ziel: Prävention und Behandlung von externalisierendem Problemverhalten Alter: 1 Monat bis 12 Jahre Zielgruppen: - Eltern - Kind - Erzieher/Lehrer Mehrkomponentenprogramm: In Abhängigkeit von Alter des Kindes und Zielgruppe unterschiedliche Programmkomponenten The Incredible Years Series Toddlers Program (Ages 1-3 Years) Themen Nichtdirektives Spiel Sprachförderung Soziales und emotionales Lernen Lob und Verstärkung Spontane Belohnungen Sich trennen und begegnen positive Erziehung Grenzen setzen positive Erziehung Umgang mit Fehlverhalten Umfang und Format 12 bis 13 wöchentliche Sitzungen à 2 Stunden Elterngruppen Materialien 6 DVDs Elternbuch Incredible Toddlers 15

16 The Incredible Years Series Toddlers Program (Ages 1-3 Years) VT Selbsthilfeprogramme bei expansivem Problemverhalten Buch International Your defiant child (Barkley et al., 1998) Parenting your defiant child (Kazdin, 2009) Köln Wackelpeter & Trotzkopf (Döpfner et al., 2011) ADHS-Team Kinder (Döpfner et al., 2011) ADHS-Team Jugendliche (Kinnen et al., 2011) Format Video/Fernsehen International Incredible Years Series (Webster-Stratton, 2010) Triple P Families (Sanders et al., 2000) Computer/Internet International Triple P Online (Sanders et al., 2012) Köln ScouT (Görtz-Dorten & Döpfner, 2013) 16

17 Triple P-Positive Parenting Program Ziel: Steigerung der psychischen Gesundheit von Kindern in der gesamten Bevölkerung (Public Health Ansatz) Alter: Geburt bis 16 Jahre Vorgehen: Elternzentrierte Interventionen zur Steigerung von Wissen, Fertigkeiten und Selbstvertrauen in der Erziehung Mehrebenenansatz: Bereitstellung von universellen und zielgerichteten Präventionsangeboten Quelle: Sanders, M. R. (2008). Triple P-Positive Parenting Program as a public health approach to strengthening parenting. Journal of Family Psychology, 22, Triple P Online Didaktik Einfache Benutzeroberfläche Videobasiertes Modelllernen Personalisierte Inhalte (u. a. Ziele, Feedback) Arbeitsblätter Podcast (Wdh. Inhalte) und SMS zur Programmerinnerung Themen Was ist positive Erziehung Erwünschtes Verhalten fördern Neue Fertigkeiten vermitteln Umgang mit Fehlverhalten Umgang mit Ungehorsam Problemen vorbeugen vorausschauendes Planen Gelassen einkaufen gehen Zuversichtliche und kompetente Kinder erziehen Turner, K. M. T., & Sanders, M. R. (2011). Triple P online [Interactive internet program]. Brisbane, QLD, Australia: Triple P International Pty. Ltd

18 Selbsthilfeprogramme bei expansivem Problemverhalten ihre Wirksamkeit Studie /Design Kierfeld & Döpfner (2006) Prä-Post Kierfeld et al. (2013) Laufend Prä-Post Laufend Prä-Post Laufend RCT Laufend RCT- Enhancement Kölner Studien zur angeleiteten Selbsthilfe Stichprobe Intervention Ergebnisse Inanspruchnahme (6-15J) ADHS / ODD EG: n=21 Externale Auffälligk.(3-6J) EG: n=26 KG: n=23 ADHS(6-12) EG: n>250 ADHS(13-17) EG: n=50 ADHS / ODD (4-11) EG: n=75 KG: n=75 ADHS (6-11) mit MPH-Med EG: n=50 KG: n=50 Wackelpeter & Trotzkopf 10 wöchentl. Telefonkontakte EG: Wackelpeter & Trotzkopf; 10 wöchentl. Telefonkontakte KG: Wartekontrolle EG: ADHS-TEAM-Kinder: 8 Hefte; 14 Telefonkontakte über 1 Jahr EG: ADHS-TEAM-Jugendliche: 8 Hefte; 14 Telefonkontakte über 1 Jahr EG: ADHS-TEAM-Kinder (modifiziert) 8 Hefte; 10 Telefonkontakte über 5 Mon. KG: Supportive Intervention; 8 Hefte; 10 Telefonkontakte über 3 Monate EG: ADHS-TEAM-Kinder (modifiziert) 8 Hefte; 10 Telefonkontakte über 6 Mon. KG: TAU Prä-Post-Effektstärken d : CBCL External: 0,68 Hohe Zufriedenheit Weiterer Behandlungsbedarf: 19% Effektstärken d : ADHD: 1,08 ODD: 1,13 CBCL External: 1,22 Stabil im 1 Jahres follow-up Zwischenergebnisse Gute Akzeptanz 18

19 Wirksamkeit Selbsthilfeprogramme Sind reine Selbsthilfeprogramme überhaupt zu empfehlen? reine Selbsthilfe vs. Wartekontrollgruppe Behandlungsvorteil durch zusätzlichen Therapeutenkontakt? angeleitete Selbsthilfe vs. reine Selbsthilfe Effekte auch bei Patienten in der Routineversorgung? Anwendungsbeobachtung Weitere Vergleichsmöglichkeiten: angeleitete Selbsthilfe vs. reine Selbsthilfe Selbsthilfe vs. Therapie Selbsthilfe vs. Aufmerksamkeit/Placebo Vorteil reiner Selbsthilfe gegenüber Wartekontrollgruppe Buch Triple P Elternarbeitsbuch (Markie-Dadds et al., 2006a) Video/Fernsehen Symptomatik Kind ECBI-P, ECBI-I, PDR-P PDR-T Erziehung PS-L, PS-O, PS-V, PSO-S, PSO-E Incredible Years Video (Webster-Stratton et al., 1988) ECBI-P, ECBI-I, CBCL Mutterurteil PSI-P Internet Triple P Online (Sanders, 2012) ECBI-P, ECBI-I, SDQ-CON, SDQ-EMO PS-L, PS-O, PS-V, PTC PTC-B, PTC-S Effekte auf kindliche Symptomatik, auf Erziehung tlw. eingeschränkt 19

20 Vorteil angeleitete Selbsthilfe gegenüber Wartekontrollgruppe Buch Symptomatik Kind Erziehung Wackelpeter & Trotzkopf (Kierfeld et al., 2013) FBB-SSV, FBB-ADHS, CBCL-EXT, CBCL-INT HSQ, EFB, VER FZEV Video/Fernsehen Incredible Years Video (Webster-Stratton et al., 1988) Mutter ECBI-P, ECBI-I, CBCL Mutter PSI-P Effekte auf kindliche Symptomatik und Erziehung Parenting: Between Groups Change Scores (Pre-Post Effect Size Intervention Pre-Post Effect size Control) 0 Pos. Parenting (PPS) Dysf. Discipline (PS) Spec. Self Efficacy (PSBC) ** ** 1.5 Change Score (effect size,d) Kierfeld, F., Ise, E., Hanisch, C., Görtz-Dorten, A., & Döpfner, M. (2013). Effectiveness of telephoneassisted parent-administered behavioural family intervention for preschool children with externalizing problem behaviour: A randomized controlled trial. European Child and Adolescent Psychiatry,

21 reine Selbsthilfe vs. angeleitete Selbsthilfe: Kurz- und langfristige Effekte expansives Verhalten Ergebnisse: keine Gruppenunterschiede reiner Zeiteffekt Incredible Years Elternbuch + Elterngruppe Krankenschwester geleitet Incredible Years Elternbuch + Elterngruppe PsychologInnen geleitet Incredible Years Elternbuch ohne Elterngruppe Lavigne, J. V. et al. (2008). Treating oppositional defiant disorder in primary care: A comparison of three models. Journal of Pediatric Psychology, 33, Vorteil angeleiteter Selbsthilfe gegenüber reiner Selbsthilfe Buch Symptomatik Kind Erziehung Triple P Elternarbeitsbuch (Markie-Dadds et al., 2006a) kurzfristig ECBI-P, ECBI-I, PDR-T PS-L, PSO-E PDR-P ECBI-P, PDR-T ECBI-I, PDR-P langfristig PS-O, PS-V, PSO-S PSO-E PS-L, PS-O, PS-V, PSO-S Bei reiner Selbsthilfe Hinweis auf verzögerte Wirksamkeit 21

22 Wirksamkeit angeleiteter Selbsthilfe bei Patienten in der Routineversorgung Eltern+ Kind Programm Effekstärken (Cohen s d) Mokros, L. (2013). Auswirkungen angeleiteter Selbsthilfe für Eltern von Kindern mit ADHS auf die Symptomstärke externalen und individuellen Problemverhaltens. Dissertation in Vorbereitung, Uniklinik Köln. Wirksam ja, was sonst? Aufgaben im Rahmen der Implementierung im Gesundheitssystem 22

23 Angeleitete Selbsthilfe: Implementierung im Gesundheitssystem Therapeuten / Kammern Berufsordnung (Telehealth) Ausbildung (Krisensituation) Qualitätssicherung Infrastruktur (Telefonberatung) Akzeptanz bei Therapeuten Forschung Programmentwicklung Programmevaluation Efficacy Effectiveness Adhärenz Zufriedenheit Behandlungsintegrität Mediatoren/Moderatoren Kosteneffizienz Leitlinien Gesetzgeber / Leistungszahler (z. B. GKV) Finanzierung Aufnahme Leistungskatalog Förderprogramm Zufriedenheit Online-Therapie Studienziel: Wirksamkeit von Online-Psychotherapie in der Routineversorgung Durchführende Institution: (Niederlanden) Therapie: Angeleitete Selbsthilfe auf Basis von VT Stichprobe: 1500 Patienten in der Routineversorgung Ruwaard, J., Lange, A., Schrieken, B., Dolan, C. V., & Emmelkamp, P. (2012). The effectiveness of online cognitive behavioral treatment in routine clinical practice. PLoS ONE, 7(7). 23

24 ADHS-Team Programmzufriedenheit Eltern + Kind Hohe Zufriedenheit in Selbsthilfeprogrammen allgemein Bevorzugung angeleiteter gegenüber reinen Selbsthilfeprogrammen (Sanders et al., 2000; Webster-Stratton, 1998) Benien, N. (2013). Adhärenz und Zufriedenheit der Eltern von Kindern mit Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörungen (ADHS) in einem angeleiteten Selbsthilfeprogramm. Dissertation in Vorbereitung, Uniklinik Köln, Köln. Programmnutzung Triple P Online Sanders, M. R., Baker, S., & Turner, K. M. T. (2012). A randomized controlled trial evaluating the efficacy of Triple P Online with parents of children with early-onset conduct problems. Behaviour Research and Therapy, 50,

25 Stufenweise Versorgung (Teil-)stationäre Therapie Pharmakotherapie bei (persistierender) mittelstarker ADHS Behandlung in der Familie /Schule Einzeltherapie (Eltern / Lehrer/ Patient) Elterngruppen-Training Psychoedukation und (Angeleitete) Selbsthilfe (Eltern / Lehrer) Pharmakotherapie bei starker ADHS Prävention (Eltern / Lehrer) Döpfner, M., Frölich, J. & Lehmkuhl, G. (2012). Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie (Band 1). Göttingen: Hogrefe. Diskussion 25

26 Diskussion Versorgungssituation psychisch Kranker Niedrige Behandlungsquoten (30 50%) Vielfältige Ursachen (u. a. zu wenige Therapeuten) Notwendigkeit für alternative Behandlungsformate Evidenzbasierte Selbshilfeprogramme bei expansivem Problemverhalten International: Incredible Years, Triple P u. a. National: Wackelpeter und Trotzkopf, ADHS-Team u. a. Effekte Selbsthilfeprogramme Hinweise auf kurz- und langfristige Effekte Hinweise auf Wirksamkeit in der Routineversorgung Bei reiner Selbsthilfe ggf. verzögerte Wirksamkeit Diskussion Implementierung im Gesundheitssystem Erfordert Aktivitäten auf Seiten von: Forschung Gesetzgebung/Leistungszahler Kammern/Therapeuten Fazit Forschungsfeld mit Bedeutungszugewinn durch technologischen Fortschritt Hinweise auf positive Effekte Zahlreiche zukünftige Aufgaben 26

27 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 27