Wiederherstellung der Leitvenen nach tiefer Becken-Beinvenenthrombose

Transkript

1 Übersichtsarbeit 6 Wiederherstellung der Leitvenen nach tiefer Becken-Beinvenenthrombose K. Schleimer 1 ; M. E. Barbati 1 ; J. Grommes 1 ; A. Gombert 1 ; D. Kotelis 1 ; J. Kalder 1 ; C.H.W. Wittens 1,2 ; H. Jalaie 1,2 1 Europäisches Gefäßzentrum Aachen-Maastricht, Klinik für Gefäßchirurgie, Universtätsklinikum der RWTH Aachen, Aachen, Deutschland, 2 European Vascular Center Aachen-Maastricht, Maastricht University Medical Center, Maastricht, Niederlande Schlüsselwörter PTS, TVT, Venenrekonstruktion Korrespondenzadresse Dr. med. Houman Jalaie Europäisches Gefäßzentrum Aachen-Maastricht Klinik für Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum der RWTH Aachen Pauwelsstraße 30, Aachen hjalaie@ukaachen.de Zusammenfassung Hintergrund: Nach einer femoro-iliakalen und kavalen tiefen Venenthrombose (TVT) entwickeln bis zu 50 % der Patienten ein postthrombotisches Syndrom (PTS), was zu einer erheblichen Einschränkung der Lebensqualität führen kann. Ergebnisse: Die Behandlungsmöglichkeiten bei einem PTS sind die konservative Therapie, klassische offene Bypass-Operationen sowie die endovaskulären Verfahren. Zu den offenen Operationsverfahren liegen lediglich Studien mit geringer Fallzahl vor, deren Offenheitsrate % beträgt. Die Komplikationen dieser invasiven Methode sind thrombotische Bypassverschlüsse, Hämatome und Wundheilungsstörungen. Mit dem endovaskulären Verfahren können Offenheitsraten von % erreicht werden. Zu diesem Verfahren liegen Studien mit größeren Fallzahlen vor. Als Komplikationen kann man einen thrombotischen Verschluss und Hämatome nennen. Im Gegensatz zur konservativen Therapie gibt es zu den operativen Behandlungsmethoden keine randomisierten Studien. Aus diesem Grund kann für die operativen Verfahren nur eine schwache Empfehlung ausgesprochen werden (Evidenzlevel II b). Schlussfolgerung: Bei Vorliegen eines postthrombotischen Syndroms mit chronisch venöser Obstruktion sollten zunächst alle konservativen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft werden. Bei weiterhin bestehenden Beschwerden mit deutlicher Einschränkung der Lebensqualität sollte ein invasives Therapieverfahren erwogen werden. In diesem Fall stellt die endovaskuläre Rekanalisation die Therapiemethode der ersten Wahl dar. Randomisierte Studien sind notwendig, um einen aussagekräftigeren Empfehlungsgrad zu erreichen. Keywords PTS, DVT, vein reconstruction Summary Background: Postthrombotic syndrome (PTS) can develop in nearly 50 % of all patients who experience an iliofemoral and caval thrombosis which has a significant negative effect on the patients quality of life. Zitierweise des Beitrages/Cite as: Restoring of iliofemoral veins after deep vein thrombosis Phlebologie 2017; 46: Eingereicht: 13. Juli 2017 Angenommen: 18. Juli 2017 Results: Treatment options for PTS include conservative treatment, open surgical treatment and endovascular treatment of obstruction/occlusion. The open surgical procedures are limited to studies with a low number of cases and have a patency rate of %. The complications of these invasive methods are thrombotic occlusion of graft, hematomas and wound healing disorders. A patency rate of % can be achieved with the endovascular treatment. Studies with larger case numbers are available for this procedure. Thrombotic stent occlusion and hematomas can be mentioned as its complications. Unlike conservative therapies, there are no randomized studies on surgical treatment methods. As the result, only a weak recommendation level (II b) for the operative procedures has been suggested. Conclusion: In a case of chronic venous obstruction (CVO), all conservative treatment options should first be exhausted. With furthermore existing complaints in the sense of PTS with a restriction of the quality of life, an invasive therapy procedure should be considered. In this case, the endovascular recanalization is the first choice of treatment. Randomized studies are necessary to achieve a better degree of recommendation. English version available at:

2 7 K. Schleimer; M. E. Barbati;J. Grommes et al.: Wiederherstellung der Leitvenen nach tiefer Becken-Beinvenenthrombose Abb. 1 MR-Phlebographie (axiales Schnittbild) mit Nachweis von postthrombotischen Trabekeln im Bereich der V. femoralis communis. a. V. femoralis communis, b. postthrombotische Trabekel, c. V. profunda femoris Die Inzidenz der tiefen Becken-Beinvenenthrombose beträgt 56/ Einwohner/ Jahr (1). In 46 % der tiefen Venenthrombosen (TVT) sind die iliofemoralen Venen betroffen (2). Eine spontane Rekanalisation erfolgt in nur ca. 30 % der Fälle mit Iliakalvenenthrombose, wohingegen es in den distalen Venensegmenten zu einer schnelleren und vollständigeren Thrombenauflösung kommt (3). Nach Kahn ist die iliofemorale TVT der stärkste Prädiktor für die Ausbildung eines schweren postthrombotischen Syndroms (PTS) (4). Bei 44 % der Patienten mit iliofemoraler TVT kam es innerhalb von 5 Jahren zu einer venösen Claudicatio, bei 15 % zu einem venösen Ulcus (5, 6). Bei der iliofemoralen TVT besteht aufgrund der hohen Thrombuslast ein erhöhtes Rezidivrisiko, welches ebenfalls mit einem hohen PTS-Risiko assoziiert ist (6, 7). Das postthrombotische Syndrom (PTS) ist definiert als ein Komplex von Symptomen und Befunden chronisch venöser Insuffizienz nach einer Becken-Beinvenenthrombose, welche von einer einfachen abendlichen Beinschwellung bis zum venösen Ulcus cruris reichen können. Zu den typischen Symptomen des PTS zählen: Schwere- und Spannungsgefühl, Juckreiz, Krämpfe und Schmerzen. Die Symptome treten besonders nach langem Stehen oder Gehen auf und verbessern sich nach Hochlagern der Extremität. Die venöse Claudicatio mit Berstungsschmerz beim Gehen kann ebenso schmerzhaft sein wie eine arterielle Claudicatio. Im Gegensatz zur arteriellen Claudicatio sistieren die Schmerzen nicht, wenn die Patienten stehen bleiben. Im Liegen und nach Anheben des betroffenen Beines kommt es zu einer Verringerung der Schmerzen (8). Typische Befunde des PTS sind: Phlebödem, Venektasien, sekundäre Varikose, Stauungsekzeme, Hyperpigmentierung, Atrophie blanche, Dermatolipofasziosklerose, arthrogenes Stauungssyndrom mit einer Bewegungseinschränkung im Sprunggelenk und ein Ulcus cruris, welches zumeist am distalen medialen Unterschenkel auftritt (8). Bei der Pathogenese des PTS spielt die venöse Hypertension eine wesentliche Rolle: Der in der Fußrückenvene gemessene Druck beträgt im Stehen ca mmhg. Beim Gehen wird durch die Muskelpumpe, unterstützt durch kompetente Venenklappen, das Blut zum Herzen transportiert. Der nun in der Fußrückenvene gemessene ambulatorische venöse Druck beträgt im Mittel 22 mmhg. Ein insuffizienter Abfall des venösen Druckes beim Gehen resultiert in einen erhöhten ambulatorischen venösen Druck, auch venöse Hypertension genannt (9). Beim PTS steigt dieser Druck an. Denn beim PTS kommt es nach einer tiefen Becken-Beinvenenthrombose zu einer inkompletten Defektheilung mit residuellen venösen Obstruktionen und Schädigung der Venenklappen mit resultierender Klappeninsuffizienz und Reflux. Darüber hinaus tritt eine Fibrosierung und Non-Compliance der Venenwand auf. Obstruktionen mit erhöhtem Outflow- Widerstand, Klappeninsuffizienz mit Reflux sowie fibrosierte und somit nicht dehnbare Venenwände erhöhen den Blutdruck in den Venen. Der erhöhte venöse Druck wird in die Kapillaren fortgeleitet, die dadurch dilatieren; außerdem kommt es zu einer erhöhten endothelialen kapillären Permeabilität von Plasma, Proteinen und Erythrozyten. Dies führt zu Ödemen, Inflammation und Pigmentation und somit letztendlich zu den o.g. Hautveränderungen. Die venöse Hypertension führt darüber hinaus zur Distension der tiefen Venen mit Zunahme der Klappeninsuffizienz, die über die Perforansvenen auch auf die oberflächlichen Venen fortgeleitet wird. So entsteht eine sekundäre Varikose (8, 10, 11). Die Diagnosestellung des PTS erfolgt anhand der o.g. klinischen Symptome und Befunde, wenn mindestens 3 Monate nach einer tiefen Becken-Beinvenenthrombose noch Beschwerden im betroffenen Bein bestehen. Es wurden drei spezielle Scores für die Diagnose des PTS entwickelt (Villalta-, Ginsberg- und Brandjes-Score). Der Villalta-Score wird am häufigsten zur Diagnosestellung und Einschätzung des Schweregrades und zur Evaluation des Behandlungserfolges verwendet. Die apparative Diagnostik erfolgt mittels Duplexsonographie der Extremitäten. Es lassen sich hiermit partielle oder komplette Obstruktionen, bzw. Rekanalisation der Venen und Kollateralen nachweisen. Bei Hinweis auf Vorliegen von iliakalen oder kavalen Obstruktionen ist eine Schnittbildgebung mittels Phlebo-Computertomographie (CT) oder Phlebo-Magnetresonanztomographie (MRT) weiterführend. Mit der Gadolinium-Phlebo- MRT können intraluminale Trabekel und Gefäßwandverdickungen zuverlässig detektiert werden ( Abb. 1). Die invasive Phlebographie wird nur noch selten durchgeführt (8, 11). Phlebologie 5/2017 Schattauer 2017

3 K. Schleimer; M. E. Barbati; J. Grommes et al.: Wiederherstellung der Leitvenen nach tiefer Becken-Beinvenenthrombose 8 Die Kompressionstherapie ist die wichtigste Säule der konservativen Therapie des PTS. In der aktuellen Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie (DGP) werden Kompressionsstrümpfe mit einem Evidenzgrad A empfohlen. Hierdurch kann insbesondere eine Reduktion der Beinschwellung erzielt werden (12). Kahn empfiehlt das Tragen von kniehohen Kompressionsstrümpfen (20 30 mmhg) zur Therapie des PTS (13). Durch Gehtraining und Krankengymnastik wird ebenfalls eine Symptomverbesserung erzielt, am ehesten verursacht durch Verbesserung der Wadenmuskelfunktion und Ejektion des venösen Blutes aus dem Unterschenkel. Die American Heart Association (AHA) empfiehlt daher ein betreutes Trainingsprogramm (Evidenzlevel IIa, Evidenzgrad B) (14). Erst wenn diese konservativen Therapieoptionen ausgeschöpft sind und bei den Patienten weiterhin ein hoher Leidensdruck aufgrund der postthrombotischen Beschwerden besteht, sollte die chirurgische Therapie zum Einsatz kommen. Chirurgische Therapie des PTS Bei Patienten mit schwerem PTS sollte zunächst die venöse femorale und/oder iliokavale Obstruktion therapiert werden (14). Die operative Reflux-Behandlung ist nur sinnvoll, wenn sichergestellt ist, dass die Iliakalvenen, bzw. die V. cava durchgängig sind. In diesem Beitrag werden wir uns auf die Therapie der Obstruktionen beschränken. Abb. 2 Femoro-iliakaler Cross-over-Bypass (PTFE, beringt, 14 mm) Garg führte in der größten Studie bei 8 Patienten femoro-iliakale oder iliako-kavale Prothesenbypässe und bei 9 Patienten femoro-kavale Bypässe durch. Bei einem Follow-up von 60 Monaten betrug die Offenheitsrate 63 % (16). In weiteren kleinen Studien wurde eine Offenheitsrate von % erzielt (Follow-up: 1 60 Monate, n=3 12 Patienten) (20, 21). Die größte Studie bezüglich venöser Bypasschirurgie zur Therapie des PTS wurde mit n=85 Patienten durchgeführt (17). Anhand dieser kleinen Studien kann für den Nutzen dieser Bypässe nur eine schwache Empfehlung ausgesprochen werden (Evidenzlevel II b, Evidenzgrad C) (14). Endovaskuläre Therapie der Obstruktionen/ Verschlüsse Im Jahre 2000 publizierten Neglén und Raju zuerst die Technik der perkutanen transfemoralen Rekanalisation der venösen Iliakalstrombahn durch eine Stent-Angioplastie (22). Seitdem hat diese therapeutische Option zunehmend an Bedeutung gewonnen. Neglén veröffentlichte 2007 die größte Kohortenstudie mit 982 Patienten (hiervon n=464 mit PTS), bei denen eine Rekanalisation mit Stent-Angioplastien der venösen Iliakalstrombahn durchgeführt worden war. Die Letalität lag bei Null, bei den Patienten mit PTS wurde eine primäre Offenheitsrate von 57 % nach 72 Monaten erreicht, die sekundäre Offenheitsrate betrug 86 %. Die Lebensqualität der Patienten konnte signifikant verbessert werden (23). Offene Operationen der Obstruktionen/Verschlüsse Palma und Esperon führten als erste einen femoro-femoralen Cross-over -Bypass mittels Transposition der kontralateralen Vena saphena magna (VSM) bei Patienten mit unilateraler Iliakalvenenobstruktion durch (15). Bei Patienten ohne geeignete VSM werden Prothesenbypässe verwendet ( Abb. 2). Die Offenheitsraten für die Cross-over-Bypässe betragen in der Literatur % bei einem Follow-up von Monaten (n=8 85 Patienten) (16 19). Abb. 3 Prädilatation einer chronisch venösen Obstruktion, Pfeil: Typische Taillierung des Ballons während der Dilatation. Technische Details der Rekanalisation Als Zugang eignen sich die ipsilaterale Vena femoralis communis (VFC), Vena femoralis (VF), Vena poplitea, Vena jugularis interna rechts sowie die kontralaterale VFC. In seltenen Fällen können auch die VSM und die Vena profunda femoris (VPF) genutzt werden. Nach Sonographie-gesteuerter Punktion wird in Seldinger-Technik eine Gefäßschleuse eingeführt. Nach der anschließenden Phlebographie kann die Obstruktion mit steifen hydrophilen Drähten und unterstützenden Kathetern passiert

4 9 K. Schleimer; M. E. Barbati; J. Grommes et al.: Wiederherstellung der Leitvenen nach tiefer Becken-Beinvenenthrombose werden. Nach Rekanalisation des postthrombotisch veränderten Venensegmentes wird der hydrophile Draht gegen einen Super-Stiff-Draht eingewechselt und die Obstruktion mit einem großlumigen Ballon vordilatiert ( Abb. 3). Nach Implantation der Stents wird eine Nachdilatation durchgeführt. Die Stent-PTA sollte im gesamten postthrombotisch veränderten Venensegment durchgeführt werden (vom Gesunden zum Gesunden) ( Abb. 4). Dabei sollte eine zu weite Implantation des Stents in die Vena cava inferior vermieden werden, wobei eine vorliegende Kompression im Bereich der Kava-Konfluenz (May- Thurner-Syndrom) unbedingt überstentet werden sollte. Die Operation wird mit einer Kontrollphlebographie in zwei Ebenen beendet. Nach erfolgreicher Rekanalisation kommt es zu einem zügigen KM-Abstrom über die gestentete Iliakalstrombahn, und es stellen sich keine Kollateralen mehr dar. Ergebnisse zur venösen Re kana lisation mit Stent- Angioplastie Abb. 4 Z.n. Implantation von zwei venösen Stents iliakal links (16 x 160 mm, 14 x 140 mm). In den Studien zur Behandlung des PTS mittels Stent-Angioplastie wurden primäre Offenheitsraten von % und sekundäre Offenheitsraten von % nach 9 68 Monaten erzielt. Die Komplikationen lagen <6 %. Es handelte sich vor allem um thrombotische Verschlüsse der Rekanalisationsstrecke und Hämatome an der Punktionsstelle. Bei erfolgloser Rekanalisation war erfreulicherweise auch keine Befundprogredienz nachzuweisen (23 29). Leider sind die vorliegenden Studien kaum miteinander vergleichbar. Denn das Patientengut ist inhomogen: Neben dem PTS werden häufig auch Kompressionssyndrome (z.b. May-Thurner-Syndrom), bei denen deutlich bessere Offenheitsraten erzielt werden, oder externe Kompression bei Vorliegen einer malignen Grunderkrankung therapiert. Es werden verschiedene Stents verwendet, die Beobachtungsdauer unterscheidet sich oft erheblich. Teils werden ausschließlich interventionelle Rekanalisationen durchgeführt, teils handelt es sich um aufwändige Hybridverfahren. Daher ist die Studienlage nicht ausreichend, um verbindliche evidenzbasierte Empfehlungen auszusprechen. In der aktuellen Stellungnahme der AHA (American Heart Association) erzielt die endovaskuläre Therapie einen Evidenzlevel II b (Evidenzgrad B) (14). Hybrid-Operation/ Komplexe Rekonstruktionen Bei Vorliegen eines Einstromhindernisses durch postthrombotische Trabekel in der VFC ist zusätzlich zur iliakalen Rekanalisation eine operative Desobliteration (Endo - phlebektomie) der VFC und der Ostien ihrer Zuflüsse, insbesondere der VPF, erforderlich. Dadurch sollen ein adäquater Einstrom in die rekanalisierten Iliakalvenen gewährleistet werden und das periphere venöse System suffizient drainiert werden: Die VFC und ihre Zuflüsse werden dargestellt und angezügelt; nach einer Längsvenotomie werden die postthrombotischen Trabekel entfernt. Es folgt eine Patchplastik, um Nahtstenosen zu vermeiden ( Abb. 5). Wenn der venöse Einstrom aus der Peripherie sichergestellt ist, folgt die Stent-PTA des rekanalisierten iliakalen oder iliokavalen Venensegmentes. Da auch hier der Grundsatz gilt, dass der Stent sowohl proximal als auch distal im gesunden Venensegment enden soll, ist eine Stent-Angioplastie bis in die endo phlebektomierte VFC erforderlich, d.h. der Stent endet im Gegensatz zu den Empfehlungen bei der arteriellen Stent-Angioplastie unterhalb des Leistenbandes (29 31). Die Technik der Endophlebektomie der VFC im Rahmen einer Rekanalisation der Iliakalvenen wurde zuerst von Comerota et al. im Jahre 2010 publiziert (32 34). Sie veröffentlichten ihre Ergebnisse nach Behandlung von 16 Extremitäten mit Obstruktion der Iliakalvenen und der VFC mit einem mittleren Follow-up von 26 Monaten. Es traten 7 postoperative Komplikationen auf: Blutung (3-mal), thrombotischer Verschluss (3-mal) und Lymphödem (1-mal). Es wurde eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität und des Villalta-Scores nachgewiesen (33, 34). Für diese Operation wird aufgrund der niedrigen Evidenzlage ebenfalls nur eine schwache Empfehlung ausgesprochen (Evidenzlevel: II b, Evidenzgrad: C) (14). Dem Zweck der Einstrom-Verbesserung dient auch die Anlage einer arteriovenösen Fistel zwischen A. und V. femoralis communis. Wir verwenden hierzu eine ringverstärkte 6 mm PTFE-Prothese in Loop-Konfiguration, deren venöse Anastomose möglichst proximal in der VFC (End-zu-Seit) positioniert wird, um eine Stenosierung der Vene durch Entstehung einer Intimahyperplasie zu verhindern (35). Zur Vermeidung einer Intimahyperplasie in der VFC und einer Rechtsherzbelastung wird die AV-Fistel ca. 6 Wochen postoperativ interventionell mittels Okkluder verschlossen. Kontraindikationen Bei längerstreckigen postthrombotischen Obstruktionen der VF und VPF und somit nicht hinreichendem Einstrom aus der Peripherie ist eine Rekanalisation der iliokavalen Etage nicht erfolgversprechend. Aus diesem Grund sollten die VF und VPF präoperativ gründlich untersucht werden. Falls der Patient aufgrund von Begleit - erkrankungen keine therapeutische Anti- Phlebologie 5/2017 Schattauer 2017

5 K. Schleimer; M. E. Barbati; J. Grommes et al.: Wiederherstellung der Leitvenen nach tiefer Becken-Beinvenenthrombose 10 koagulation einnehmen darf, ist eine venöse Rekanalisation ebenfalls kontraindiziert. Mögliche Komplikationen nach venöser Rekanalisation mittels Stent-Angioplastie Stent-assoziierte Komplikationen wie Kinking und Kompression von außen, z.b. bei May-Thurner-Syndrom oder Tumor, beeinträchtigen den optimalen Blutfluss durch das gestentete Venensegment und erhöhen somit das Risiko eines thrombotischen Stent-Verschlusses. Protrusion des Stents in die V. cava verursacht ggf. ein Ausstromhindernis der kontralateralen V. iliaca communis. Ein starkes Stent-Oversizing verhindert die komplette Expansion des Stents. In beiden Fällen liegt Stentmaterial im Venenlumen und wirkt thrombogen. Bei einem Stent-Undersizing besteht das Risiko einer Stent-Migration; zudem stellt ein zu kleiner Stentdurchmesser ein Ausstromhindernis dar, was ebenfalls zu Okklusionen der Rekanalisationsstrecke führen kann. Eine postoperative Kompression der Endophlebektomieregion, insbesondere durch ein Hämatom, kann aufgrund des niedrigen intravenösen Druckes schnell zu einem reduzierten Einstrom und konsekutiv zu einer Thrombosierung der Rekanalisationsstrecke führen. Neue venöse Stents Abb. 5 Endophlebektomie. a. Z.n. Längsinzision der V. femoralis communis links. I) postthrombotische Trabekel, II) V. saphena magna, III) liegender Super-Stiff-Draht, IV) V. profunda femoris. b. Z.n. partiell erfolgter Endophlebektomie der V. femoralis communis. I) postthrombotische Trabekel. c. Z.n. kompletter Endophlebektomie der V. femoralis communis, I) Leistenband. d. Z.n. Patchplastik (boviner Patch) Die Stents, die bei der arteriellen Stent-Angioplastie verwendet werden, sind zur Durchführung einer Stent-Angioplastie einer postthrombotisch veränderten Vene nicht geeignet. Erstens ist der Venendurchmesser größer als der Durchmesser der entsprechenden Arterien; daher werden für venöse femoro-iliakale Rekanalisationen Stents mit größeren Durchmessern (12 18 mm) benötigt. Weil postthrombotische Läsionen oft langstreckig sind, werden auch längere Stents benötigt. Die postthrombotisch veränderten Venen sind oft stark fibrosiert und werden zusätzlich von extern komprimiert (z.b. beim May-Thurner-Syndrom), daher müssen Stents mit einer hohen Radialkraft verfügbar sein. Darüber hinaus ist eine hohe Flexibilität der Stents erforderlich, damit sie sich dem anatomischen Verlauf der Venen auch bei Bewegung anpassen; denn im Sitzen kann eine Knickung zwischen V. iliaca externa und communis bis zu 90 Grad auftreten (36, 37). Daher wurden spezielle venöse Stents entwickelt (Vici Venous Stent (VENITI Inc., St. Louis, MO, USA), Zilver Vena (Cook, Bloomington, IN, USA), Sinus Venous Stent und Sinus Obliquus Stent (OptiMed, Ettlingen, Deutschland) und Venovo (BARD, Tempe, AZ, USA)), welche eine hohe Flexibilität mit einer starken Radialkraft kombinieren ( Abb. 6). Ergebnisse bei Verwendung der venösen Stents In der Zeit von März 2012 bis Juli 2014 führten wir bei 40 Patienten mit PTS venöse Rekanalisationen mit Sinus-Venous-Stents durch. Das Follow-up betrug 5,5 (1 18) Monate. Die Mortalität war null, die primäre Offenheitsrate nach 3, 6 und 12 Monaten betrug 97 %, 93 % und 85 %. Bei 3 Patienten trat eine Re-Thrombosierung auf. Diese konnte erfolgreich endovaskulär therapiert werden. Unter der therapeutischen Antikoagulation kam es insgesamt bei 5 Patienten zu einer nicht therapiebedürftigen Blutung ( minorbleeding ). Der Villalta-Score sank postoperativ von 11,5 (2 24) auf 5,0 (0 16) (37). O Sullivan et al. behandelten 20 Patienten mit femoro-iliakalen Obstruktionen mit Zilver Vena Stents. Die primäre Offenheitsrate betrug 85 %, ebenso die klinische Besserung der Beschwerden mit Abnahme der Beinschwellung. 3 Patienten erlitten einen Stentverschluss innerhalb der ersten 30 Tage (38). Stuck et al. verwendeten Sinus Obliquus Stents bei 24 Patienten zur femoro-iliakalen Rekanalisation. Bei einem Follow-up von 10±3 Monaten betrug die primäre Offenheitsrate nach 10 Monaten 83 %. Die sekundäre Offenheitsrate betrug 100 %. Der Villalta-Score sank um 6 ± 6 Punkte (39). Empfehlungen zur venösen Rekanalisation mittels Stent- Angioplastie Um eine hohe Offenheitsrate des gestenteten Venensegmentes zu gewährleisten, müssen folgende Bedingungen berücksichtigt werden:

6 11 K. Schleimer; M. E. Barbati; J. Grommes et al.: Wiederherstellung der Leitvenen nach tiefer Becken-Beinvenenthrombose Komplikationen können anschließend ebenfalls endovaskulär behoben werden. Diskussion Optimierung der Hämodynamik durch Sicherstellung eines optimalen Ein- und Ausstroms des gestenteten Venensegmentes: Durch frühe Mobilisation und eine adäquate Kompressionstherapie soll der Einstrom verbessert werden. Bei einer Beteiligung der VFC und Einschränkung des Einstroms über VF und VPF sollte im Rahmen der Rekanalisation eine Endophlebektomie der VFC, ggf. mit Anlage einer AV- Fistel, in Erwägung gezogen werden. Durch eine Stent-Angioplastie vom gesunden zum gesunden Venensegment wird ein verbesserter venöser Ausstrom erreicht. Nach einer Rekanalisation besteht ein erhöhtes Thromboserisiko aufgrund von Intimaläsionen bei Stentimplantation und ggf. Endophlebektomie. Ein postoperatives Hämatom mit Kompression des revaskularisierten Venensegmentes und Immobilisation des Patienten erhöhen das Thromboserisiko ebenfalls. Ein thrombotischer Verschluss der Rekanalisationsstrecke ist die häufigste postoperative Komplikation (23). Daher ist die peri- und postoperative suffiziente therapeutische Antikoagulation von entscheidender Bedeutung (23, 29). Präoperativ wird die therapeutische Antikoagulation nicht pausiert, intraoperativ wird Abb. 6 Kommerziell erhältliche venöse Stents. a. Sinus Obliquus Stent (OptiMed, Ettlingen, Deutschland), b. Venovo (BARD, Tempe, AZ, USA), c. Vici Venous Stent (VENITI Inc., St. Louis, MO, USA), d. Zilver Vena (Cook, Bloomington, IN, USA), e. Sinus Venous Stent (OptiMed, Ettlingen, Deutschland) Heparin appliziert, so dass die intraoperative ACT (Activated Clotting Time) über 200 s liegt. Postoperativ wird die therapeutische Antikoagulation für mindestens 6 Monate mit Vitamin-K-Antagonisten (Ziel-INR: 2,5 3,5) oder mit neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) fortgesetzt. Lebenslange therapeutische Antikoagulation wird empfohlen bei beeinträchtigtem Einoder Ausstrom und Thrombophilie. Eine frühzeitige Mobilisation ist ebenfalls essenziell für den Erfolg der interventionellen Therapie. Bei immobilen Patienten, z. B. nach einem Hybrideingriff, sollte die intermittierende pneumatische Kompressionstherapie zum Einsatz kommen, bis der Patient mobil ist. Kompressionsstrümpfe sollten mindestens 1 Jahr postoperativ getragen werden, bei Vorliegen eines Refluxes der tiefen Venen zeitlebens. Zur Verlaufskontrolle ist die Durchführung einer engmaschigen Duplexsonographie zu empfehlen. Es ist ratsam, die erste poststationäre Verlaufskontrolle ca. 14 Tage postoperativ durchzuführen. Falls zu diesem Zeitpunkt ein thrombotischer Verschluss nachweisbar ist, kann dieser mittels lokaler Lysetherapie suffizient therapiert werden. Eventuell bestehende Stent-assoziierte Es liegen bislang keine großen randomisierten Studien zur offenen Rekonstruktion, bzw. endovaskulären Rekanalisation der Leitvenen nach tiefer Becken-Beinvenenthrombose vor. Daher gibt es bislang keine klaren evidenzbasierten Empfehlungen zur operativen Therapie des postthrombotischen Syndroms. Die AHA spricht in ihrer aktuellen Leitlinie für alle operativen Methoden gleichermaßen eine schwache Empfehlung mit einem Evidenzlevel II b aus (14). Somit sind die Indikationsstellung und Verfahrenswahl zunächst individuelle Entscheidungen unter Berücksichtigung der Schwere des PTS, der Lebenserwartung des Patienten, des operativen Risikos, der venösen Anatomie und der Kontraindikationen. Zunächst wird eine konservative Therapie angeraten. Erst bei Versagen aller konservativen Therapieoptionen und bei deutlichem Leidensdruck des Patienten, insbesondere durch eine venöse Claudicatio oder durch ein nicht heilendes venöses Ulcus cruris, ist die Indikation zur Operation gegeben. Da das PTS äußerst selten lebens- oder extremitätenbedrohend ist, sollte eine möglichst wenig invasive Operation durchgeführt werden mit dem Ziel, die Symptome zu lindern und die Lebensqualität zu verbessern. Hier bietet sich die endovenöse Rekanalisation an; denn sie ist sicher, wenig invasiv und effektiv. Im Falle eines Therapieversagens kommt es zu keiner Beschwerdeprogredienz, und es besteht weiterhin die Möglichkeit, eine offene Operation durchzuführen. Das Outcome der offenen und endovaskulären venösen Operationen ist abhängig von der Expertise des Operateurs, so dass eine Behandlung in einem Venenzentrum empfohlen wird. Streng eingestellte therapeutische Antikoagulation, Maßnahmen, um den venösen Einstrom zu erhöhen (Mobilisation und Kompressionstherapie) und den Ausstrom zu optimieren (Stent-Design und -Positionierung) sowie engmaschige Verlaufskontrollen, um ein Stent-Problem frühzeitig zu detektieren, sind essenziell, um gute Offenheitsraten zu erzielen. Außerdem sind randomisierte, prospektive Studien be- Phlebologie 5/2017 Schattauer 2017

7 K. Schleimer; M. E. Barbati; J. Grommes et al.: Wiederherstellung der Leitvenen nach tiefer Becken-Beinvenenthrombose 12 züglich der venösen Rekanalisation und optimalen Stentkonfiguration erforderlich, um dieses Verfahren zu verbessern und abschließend beurteilen zu können. Interessenkonflikt Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Ethische Richtlinien Für dieses Manuskript wurden keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Literatur 1. Heit JA, Petterson TM, Farmer SA, Bailey KR, Melton LJ. Trends in the Incidence of Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism: A 35-Year Population-Based Study. Blood 2006; 108(11): Cogo A, Lensing AW, Prandoni P, Hirsh J. Distribution of thrombosis in patients with symptomatic deep vein thrombosis. Implications for simplifying the diagnostic process with compression ultrasound. Archives of internal medicine 1993; 153(24): Tick LW, Doggen CJ, Rosendaal FR, Faber WR, Bousema MT, Mackaay AJ, et al. Predictors of the post-thrombotic syndrome with non-invasive venous examinations in patients 6 weeks after a first episode of deep vein thrombosis. JTH 2010; 8(12): Kahn SR, Ginsberg JS. Relationship between deep venous thrombosis and the postthrombotic syndrome. Archives of internal medicine 2004; 164(1): Akesson H, Brudin L, Dahlstrom JA, Eklof B, Ohlin P, Plate G. Venous function assessed during a 5 year period after acute ilio-femoral venous thrombosis treated with anticoagulation. European journal of vascular surgery 1990; 4(1): Prandoni P, Lensing AW, Cogo A, Cuppini S, Villalta S, Carta M, et al. The long-term clinical course of acute deep venous thrombosis. Annals of internal medicine 1996; 125(1): Comerota AJ, Grewal N, Martinez JT, Chen JT, Disalle R, Andrews L, et al. Postthrombotic morbidity correlates with residual thrombus following catheterdirected thrombolysis for iliofemoral deep vein thrombosis. Journal of vascular surgery 2012; 55(3): Kahn SR, Ginsberg JS. The post-thrombotic syndrome: current knowledge, controversies, and directions for future research. Blood reviews 2002; 16(3): Pollack AA, Wood EH. Venous pressure in the saphenous vein at the ankle in man during exercise and changes in posture. Journal of applied physiology 1949; 1(9): Baldwin MJ, Moore HM, Rudarakanchana N, Gohel M, Davies AH. Post-thrombotic syndrome: a clinical review. Journal of thrombosis and haemostasis : JTH 2013; 11(5): Meissner MH, Moneta G, Burnand K, Gloviczki P, Lohr JM, Lurie F, et al. The hemodynamics and diagnosis of venous disease. Journal of vascular surgery 2007; 46 Suppl S: 4s 24s. 12. Wienert V, Gerlach H, Gallenkemper G, Kahle B, Marshall M, Rabe E, et al. Leitlinie: Medizinischer Kompressionsstrumpf (MKS). Phlebologie 2006; 35: Kahn SR, Galanaud JP, Vedantham S, Ginsberg JS. Guidance for the prevention and treatment of the post-thrombotic syndrome. Journal of thrombosis and thrombolysis 2016; 41(1): Kahn SR, Comerota AJ, Cushman M, Evans NS, Ginsberg JS, Goldenberg NA, et al. The postthrombotic syndrome: evidence-based prevention, diagnosis, and treatment strategies: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2014; 130(18): Palma EC, Esperon R. Vein transplants and grafts in the surgical treatment of the postphlebitic syndrome. The Journal of cardiovascular surgery 1960; 1: Garg N, Gloviczki P, Karimi KM, Duncan AA, Bjarnason H, Kalra M, et al. Factors affecting outcome of open and hybrid reconstructions for nonmalignant obstruction of iliofemoral veins and inferior vena cava. Journal of vascular surgery 2011; 53(2): Husni EA. Reconstruction of veins: the need for objectivity. The Journal of cardiovascular surgery 1983; 24(5): Halliday P, Harris J, May J. Femoro-femoral crossover grafts (Palma operation): a long-term follow-up study. Surgery of the veins Grune & Stratton, Orlando. 1985: Gruss J, Hiemer W. Bypass procedures for venous obstruction: Palma and May-Husni bypasses, Raju perforator bypass, prosthetic bypasses, primary and adjunctive arteriovenous fistulae. Surgical Management of Venous Diseases Baltimore, Md: Williams & Wilkins Dale WA, Harris J, Terry RB. Polytetrafluoroethylene reconstruction of the inferior vena cava. Surgery 1984; 95(5): Gloviczki P, Pairolero PC, Toomey BJ, Bower TC, Rooke TW, Stanson AW, et al. Reconstruction of large veins for nonmalignant venous occlusive disease. Journal of vascular surgery 1992; 16(5): Neglen P, Berry MA, Raju S. Endovascular surgery in the treatment of chronic primary and post-thrombotic iliac vein obstruction. European journal of vascular and endovascular surgery 2000; 20(6): Neglen P, Hollis KC, Olivier J, Raju S. Stenting of the venous outflow in chronic venous disease: long-term stent-related outcome, clinical, and hemodynamic result. Journal of vascular surgery 2007; 46(5): Hartung O, Loundou AD, Barthelemy P, Arnoux D, Boufi M, Alimi YS. Endovascular management of chronic disabling ilio-caval obstructive lesions: longterm results. European journal of vascular and endovascular surgery 2009; 38(1): Nazarian GK, Bjarnason H, C A Dietz J, Bernadas CA, Hunter DW. Iliofemoral venous stenoses: effectiveness of treatment with metallic endovascular stents. Radiology 1996; 200(1): O Sullivan GJ, Semba CP, Bittner CA, Kee ST, Razavi MK, Sze DY, et al. Endovascular management of iliac vein compression (May-Thurner) syndrome. JVIR 2000; 11(7): Raju S, Hollis K, Neglen P. Obstructive lesions of the inferior vena cava: clinical features and endovenous treatment. Journal of vascular surgery 2006; 44(4): Razavi MK, Hansch EC, Kee ST, Sze DY, Semba CP, Dake MD. Chronically Occluded Inferior Venae Cavae: Endovascular Treatment. Radiology 2000; 214(1): Schleimer K, Barbati ME, Gombert A, Wienert V, Grommes J, Jalaie H. Therapie des postthrombotischen Syndroms. Dtsch Arztebl International 2016; 113(50): Neglen P, Tackett TP, Jr., Raju S. Venous stenting across the inguinal ligament. Journal of vascular surgery 2008; 48(5): de Wolf MA, Jalaie H, van Laanen JH, Kurstjens RL, Mensinck MJ, de Geus MJ, et al. Endophlebectomy of the common femoral vein and arteriovenous fistula creation as adjuncts to venous stenting for postthrombotic syndrome. The British journal of surgery 2017; 104(6): Comerota AJ. Charles J. Tegtmeyer, M.D. Annual Lecture: Contemporary concepts in the management of acute iliofemoral DVT and chronic post-thrombotic iliofemoral venous obstruction ISET th annual international symposium on endovascular therapy. 33. Comerota AJ, Grewal NK, Thakur S, Assi Z. Endovenectomy of the common femoral vein and intraoperative iliac vein recanalization for chronic iliofemoral venous occlusion. Journal of vascular surgery 2010; 52(1): Vogel D, Comerota AJ, Al-Jabouri M, Assi ZI. Common femoral endovenectomy with iliocaval endoluminal recanalization improves symptoms and quality of life in patients with postthrombotic iliofemoral obstruction. Journal of vascular surgery 2012; 55(1): Kurstjens RL, de Graaf R, Barbati ME, de Wolf MA, van Laanen JH, Wittens CH, et al. Arteriovenous fistula geometry in hybrid recanalisation of postthrombotic venous obstruction. Phlebology 2015; 30(1 Suppl): de Wolf MA, de Graaf R, Kurstjens RL, Penninx S, Jalaie H, Wittens CH. Short-Term clinical experience with a dedicated venous nitinol stent: initial results with the sinus-venous stent. European journal of vascular and endovascular surgery 2015; 50(4): Jalaie H, Schleimer K, Barbati ME, Gombert A, Grommes J, de Wolf MAF, et al. Interventional therapy of postthrombotic syndrome. Gefässchirurgie 2015; 20(7): O Sullivan GJ, Sheehan J, Lohan D, McCann-Brown JA. Iliofemoral venous stenting extending into the femoral region: initial clinical experience with the purpose-designed Zilver Vena stent. The Journal of cardiovascular surgery 2013; 54(2):