Therapie des postthrombotischen Syndroms

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1 ÜBERSICHTSARBEIT Therapie des postthrombotischen Syndroms Stellenwert der endovaskulären Rekanalisation chronischer venöser Obstruktionen der Beckenetage Karina Schleimer, Mohammad Esmaeil Barbati, Alexander Gombert, Volker Wienert, Jochen Grommes, Houman Jalaie ZUSAMMENFASSUNG Hintergrund: Das postthrombotische Syndrom (PTS) tritt bei circa % der Patienten nach einer tiefen nthrombose auf und beeinträchtigt die Lebensqualität der Patienten erheblich. Methode: Selektive Literaturrecherche (PubMed, Cochrane Library, Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie und der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie). Ergebnisse: Die Therapieoptionen sind konservative Therapie mit Kompression und Krankengymnastik, endovaskuläre Rekanalisation mit Stent-Angioplastie sowie offene Bypass-Chirurgie der iliakalen Obstruktionen. Mit dem endovaskulären Verfahren werden Offenheitsraten von % erzielt; Komplikationen können hierbei thrombotische Stentverschlüsse und Hämatome sein. Zu den offenen Operationen liegen lediglich Studien mit geringer Fallzahl vor (n = 3 85, Offenheitsraten: %). Bei diesen invasiven Operationen werden als Komplikationen thrombotische Bypass-Verschlüsse, Hämatome und Wundinfektionen genannt. Im Gegensatz zur konservativen Therapie gibt es zu den operativen Therapien keine randomisierten Studien. Die American Heart Association spricht in ihrer Leitlinie für alle operativen Methoden gleichermaßen eine schwache Empfehlung aus (IIb). Schlussfolgerung: Es sollten zunächst alle konservativen Therapiemöglich - keiten ausgeschöpft werden. Bei weiterhin bestehender PTS-Symptomatik mit deutlicher Beeinträchtigung der Lebensqualität, sollte die Indikation zur Ope - ration erwogen werden. Da das PTS äußerst selten lebensbedrohlich und ein Verlust von Gliedmaßen kaum zu befürchten ist, sollte eine Operation möglichst wenig invasiv durchgeführt werden. Daher bietet sich die endovaskuläre Rekanalisation als Therapie der Wahl an. Zur abschließenden Beurteilung sind randomisierte Studien zur endovaskulären PTS-Therapie und optimalen Stentkonfiguration erforderlich. Zitierweise Schleimer K, Barbati ME, Gombert A, Wienert V, Grommes J, Jalaie H: The treatment of post-thrombotic syndrome the role of endovascular recanalization in chronic iliac vein obstruction. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: DOI: /arztebl Uniklinik RWTH Aachen: PD Dr. med. Schleimer, Barbati, M.D., Dr. med. Gombert, Prof. Dr. med. Wienert, PD. Dr. med. Grommes, Dr. med. Jalaie Nach der Diagnose einer tiefen nthrombose erkranken etwa % der Patienten an einem postthrombotischen Syndrom. Dies ist auch der Fall, wenn eine adäquate Antikoagulation erfolgte (1, 2). Bei der Pathogenese des postthrombotischen Syndroms spielt die venöse Hypertension eine zentrale Rolle. Es kommt zu einer inkompletten venösen Rekanalisation mit residuellen Obstruktionen, nwandfibrose und Schädigung der nklappen mit resultierender Klappeninsuffizienz und Reflux. Dies alles führt zur venösen Hypertension. Diese verursacht eine Dilatation der Kapillaren und eine erhöhte endotheliale Permeabilität für Plasma, Proteine und Erythrozyten. Die Folge sind Ödeme, Inflammation, Hyperpigmentation der Haut und Ekzeme bis zur Entstehung eines venösen Ulkus. Die venöse Hypertension verursacht darüber hinaus eine Distension der tiefen n mit Zunahme der Klappeninsuffizienz, die über Perforansvenen auch auf das oberflächliche nsystem fortgeleitet wird (sekundäre Varikose) (3, e1 e3). Typische Symptome sind: Schwere- und Spannungsgefühl, Juckreiz, Krämpfe und Schmerzen. Die venöse Claudicatio tritt als Berstungsschmerz beim Gehen auf, der beim Stehenbleiben oder bei Hochlagerung des betroffenen Beines nachlässt (e1). Zu den Befunden zählen: Phlebödem, k tasien, Kollateralen, Stauungsekzem, Hyperpigmentierung, Atrophie blanche, Dermatolipofaszio sklerose und Ulcus cruris. Durch die Dermatolipofasziosklerose kommt es zu einer Bewegungseinschränkung im Sprunggelenk (arthrogenes Stauungssyndrom). Deshalb wird die Wadenmuskelpumpe nicht mehr aus - reichend betätigt und die venöse Hypertension in diesem Circulus vitiosus weiter verstärkt (4, e1) (Abbildung. 1). Das postthrombotische Syndrom beeinträchtigt die Lebensqualität der Patienten stark und hat erhebliche sozioökonomische Konsequenzen. Die durchschnittlichen jährlichen Kosten für diese Patienten werden in den USA mit circa $/Patient angegeben (1, 5). Die Diagnose erfolgt anhand der genannten klinischen Symptome und Befunde. Es wurden spe- Deutsches Ärzteblatt Jg. 113 Heft Dezember

2 Abbildung 1: Klinische Befunde des postthrombotischen Syndroms a) Ulcus cruris venosum b) venöse Kollateralen a b zielle Scores entwickelt (zum Beispiel Villalta-, Ginsberg- und Brandjes-Score), in denen den Symptomen und Befunden je nach Schweregrad entsprechende Punktwerte zugeordnet werden (6 8, e3). Die apparative Diagnostik erfolgt pri - mär mittels Duplexsonographie. Bei Verdacht auf iliakale/kavale Obstruktionen ist eine computer - tomographische (CT) oder magnetresonanztomographische (MR)-Phlebographie weiterführend. Die Gadolinium-MR-Phlebographie ist besonders geeignet, intraluminale Trabekel und Gefäßwandverdickungen zuverlässig zu detektieren (9). Lokalisation und Ausmaß der initialen tiefen nthrombose sind die wichtigsten Prädiktoren für die Entstehung des postthrombotischen Syndroms (2, e4 e7). So hat eine tiefe nthrombose der Iliakalvenen, beziehungsweise der V. femoralis communis (VFC) ein signifikant höheres Risiko für ein postthrombotisches Syndrom als eine popliteale oder crurale tiefe nthrombose (Risk Ratio 2,3; 95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI]: [1,0; 5,6] (10). Bei einer tiefen nthrombose der Iliakalvenen bestehen nach zwei Jahren noch 33 % residuale Thromben, wohingegen es in den distalen nsegmenten zu einer vollständigeren Auflösung der Thromben kommt (3 % residuale Thromben nach 2 Jahren) (10). Kahn et al. zeigten in einer Studie, dass die iliakale Lokalisation der tiefen nthrombose der stärkste Risikofaktor für die Ausbildung eines schweren postthrombotischen Syndroms ist (11). Als weitere Risikofaktoren sind zu nennen: hohes Lebensalter Adipositas subtherapeutischer INR-Wert bei der Therapie der tiefen nthrombose (1, 2, 12, e4). Zielsetzung dieser Publikation ist es, einen aktuellen Überblick über die Therapie des postthrombotischen Syndroms zu schaffen. Dabei soll der Stellenwert der endovaskulären Rekanalisation besonders herausgearbeitet werden. Die Prävention des postthrombotischen Syndroms soll hier nicht thematisiert werden. Methodik Die Arbeit basiert auf einer selektiven Literaturrecherche in der Datenbank PubMed, der Cochrane Library und den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie und der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie. Als Suchwörter dienten die Begriffe postthrombotic syndrome, post-thrombotic syndrome und postthrombotisches Syndrom. Aus den Suchergebnissen wurden von den Autoren die Arbeiten ausgewählt, in denen die Therapie des postthrombotischen Syndroms thematisiert wird. Ausgeschlossen wurden Case Reports, tierexperimentelle Arbeiten und Arbeiten, die das postthrombotische Syndrom der oberen Extremität oder bei Kindern behandeln. Konservative Therapie des postthrombotischen Syndroms Das Ziel der Therapie des postthrombotischen Syndroms besteht in der Linderung der Beschwerden, da es nicht heilbar ist. Die dabei angewandte Kompressionstherapie bewirkt unter anderem eine Reduzierung des nquerschnitts und somit eine Verbesserung der nklappenfunktion, eine Beschleunigung des venösen Rückstroms und eine Prävention sowie Reduktion des Beinödems (6, 13, 14). Es gibt nur zwei kleine randomisierte Studien zur Therapie des postthrombotischen Syndroms mit medizinischen Kompressionsstrümpfen (n = 115 Patienten); in diesen wird durch das Tragen der Kompressionsstrümpfe kein Vorteil erzielt (7, 15). Ein Ergebnis, das jedoch mit der klinischen Erfahrung nicht zur Deckung gebracht werden kann. Während im Cochrane Review aus dem Jahr 2003 unter Berücksichtigung der Studie von Ginsberg et al. die Verwendung von Kompressionsstrümpfen zur Therapie nicht empfohlen wird (7, 16), spricht die American Heart Association (AHA) aufgrund der geringen Nebenwirkungen (allergische Hautreaktion) und des möglichen Nutzens (insbesondere Ödemreduktion) eine schwache Empfehlung der 864 Deutsches Ärzteblatt Jg. 113 Heft Dezember 2016

3 Vena saphena magna Abbildung 2: Femoraler cross-over - Bypass nach Palma und Esperon Kompressionsstrümpfe aus, wenn Kontraindikationen (wie zum Beispiel fortgeschrittene PAVK, dekompensierte Herzinsuffizienz) ausgeschlossen sind (Evidenzlevel IIb, Evidenzgrad C) (17). Die Kompressionsstrümpfe verbessern laut aktuellen Leit - linien der Deutschen Gesellschaft für Phlebolo - gie (DGP) die subjektive venöse Symptomatik; insbesondere kommt es zur Reduktion des Beinödems (Evidenzgrad A) (13). Kahn et al., deren SOX- Studie keinen Vorteil der Kompressionsstrümpfe bei der Prävention des postthrombotischen Syndroms zeigte, empfehlen in ihrer aktuellsten Veröffent li - chung zur Therapie des postthrombotischen Syndroms das Tragen von kniehohen Kompressionsstrümpfen (20 30 mm Hg), deren Kompressionsdruck bei Bedarf auf mm Hg gesteigert werden kann (1, 18). Bei der Therapie des venösen Ulkus ist die Studienlage eindeutiger. Hier konnte in sieben Studien gezeigt werden, dass chronisch venöse Ulzera mit Kompression schneller heilen als mit einer Wundversorgung ohne Kompression. Kompressionsstrümpfe werden daher sowohl in den Leitlinien der DGP als auch von der AHA empfohlen (Evidenzlevel I, Evidenzgrad A) (13, 17, 19). Die intermittierende pneumatische Kompression verbessert laut Leitlinie der DGP die Symptomatik eines schweren postthrombotischen Syndroms (Evidenzgrad B) (14). Auch Kahn et al. empfehlen in ihrer aktuellen Arbeit die intermittierende pneumatische Kompression bei Patienten mit moderatem bis schwerem postthrombotischen Syndrom (1). Wegen fehlender Evidenz ihrer positiven Wirkung und möglicher Langzeitnebenwirkungen wird eine medikamentöse Therapie mit venenaktiven Medikamenten (zum Beispiel Rutoside) nicht empfohlen (1, 20). Durch Gehtraining und krankengymnastische Therapie wird eine Symptomverbesserung, am ehesten durch eine Verbesserung der Wadenmuskelpumpfunktion, erzielt. In zwei Studien wurde die Wirksamkeit dieser Therapie versus Kontrollgruppe ohne Training untersucht. In der Trainingsgruppe kam es zu einer Verbesserung der Symptome und der Lebensqualität, der Beinkräftigung und Beweglichkeit (21, e8). Die AHA empfiehlt deshalb ein überwachtes Trainingsprogramm (Evidenzlevel IIa, Evidenzgrad B) (17). Chirurgische Therapie des postthrombotischen Syndroms Hinsichtlich der chirurgischen Therapie gibt es keine randomisierten kontrollierten Studien, weder ein Vergleich operative Therapie versus konservative Therapie noch randomisierte Vergleiche der verschiedenen chirurgischen Therapien. Bezüglich der offenen und Hybridoperationen existieren lediglich kleine, nichtrandomisierte Studien mit geringer Fallzahl und variablem Follow-up (Evidenzgrad C). Zu Deutsches Ärzteblatt Jg. 113 Heft Dezember

4 TABELLE Studien zur offenen operativen Therapie des postthrombotischen Syndroms Autoren (Quelle) Jahr Anzahl der Extremitäten Follow-up (Monate) Offenheitsrate (%) Symptom verbesserung (%) Transplantatmaterial Art der Operation Palma und Esperon (24) bis zu 36 n.v. 88 May (e11) Husni (e12) Halliday et al. (e13) AbuRahma et al. (e14) Gruss und Hiemer (e10) bis (n = 83) (n = 2) femoro-femoraler cross-over -Bypass Garg et al. (25) (n = 25) (n = 4) Husfeldt (e15) Dale et al. (e16) Gloviczki et al. (e17) Alimi et al. (e18) ,5 (Mittelwert) : 11 Dacron:1 femoro-kavaler oder ilio-kavaler Bypass Garg et al.(25) n.v., nicht verfügbar;, Polytetrafluorethylen den endovaskulären Operationen gibt es zumindest Studien mit höherer Fallzahl (Neglén et al., n = 982), so dass hier ein Evidenzgrad B erzielt werden kann (22). Zunächst sollten bei Patienten mit schwerem postthrombotischen Syndrom die Obstruktionen therapiert werden. Interventionen zur Korrektur eines Refluxes sind erst erfolgversprechend, wenn der iliokavale Abstrom gewährleistet ist (17, 23, e9). Offene Operation der Obstruktionen/Verschlüsse Bei Patienten mit einseitiger Beckenvenenobstruktion beschrieben Palma und Esperon einen femorofemoralen cross-over -Bypass unter Verwendung der kontralateralen Vena saphena magna, welche langstreckig mobilisiert, subkutan zur Gegenseite getunnelt und End-zu-Seit mit der Vena femoralis communis der betroffenen Seite anastomosiert wurde (24) (Abbildung 2). Falls keine geeignete Vena saphena magna vorhanden ist, können auch ringverstärkte Polytetrafluorethylen-Prothesen verwendet werden. Um einen Bypass-Verschluss zu verhindern, wird diese Operation oft mit der Anlage einer arterio-venösen Anastomose kombiniert. In der Literatur wird die Offenheitsrate mit % (Follow-up: Monate) angegeben (25, e10 e14). Bei ausgedehnteren Befunden (beidseitige Beckenvenenobstruktion, Beteiligung der infrarenalen Vena cava) werden femoro-kavale oder ilio-kavale Prothesen-Bypässe durchgeführt (25, e15 e18). In der Tabelle werden die vorliegenden Studien zur offenen chirurgischen Behandlung des postthrombotischen Syndroms aufgelistet. Anhand der vorliegenden kleinen Studien kann die AHA für den Nutzen dieser Bypässe nur eine schwache Empfehlung aussprechen (Evidenzlevel IIb, Evidenzgrad C) (17). Endovaskuläre Therapie der Obstruktionen/Verschlüsse Neglén et al. veröffentlichten im Jahre 2000 als erste die Technik der perkutanen transfemoralen Rekanalisation der venösen Iliakalstrombahn durch eine Stent- Angioplastie (26). Seitdem hat diese therapeutische Option zunehmende Anwendung gefunden. Neglén et al. veröffentlichten 2007 die größte Studie mit 982 Patienten (hiervon n = 464 mit postthrombotischem Syndrom), bei denen sie Stent-Angioplastien der Iliakalstrombahn durchführten. Bei allen Patienten betrug die Letalität 0 %, bei den Patienten mit einem postthrombotischen Syndrom betrug die primäre Offenheitsrate nach 72 Monaten 57 % und die sekundäre Offenheitsrate 86 %. Bei 58 % der Patienten wurde eine Ulkusabheilung erzielt. Neglén et al. konnten eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität nachweisen (22). In weiteren Studien wurden bei der Behandlung des postthrombotischen Syndroms mit Hilfe der Stent-Angioplastie primäre Offenheitsraten von % und sekundäre Offenheitsraten von % (Follow-up: 9 68 Monate) erzielt (27, e19 e27). Die Komplikationen (vor allem thrombotischer Verschluss der Rekanalisationsstrecke und Hä- 866 Deutsches Ärzteblatt Jg. 113 Heft Dezember 2016

5 Abbildung 3: Intraoperative Phlebographie a) vor der Rekanalisation (Verschluss der linken Beckenstrombahn mit Nachweis multipler Kollateralen) b) nach der Rekanalisation (guter Abstrom über die gestentete linke Beckenstrombahn ohne Nachweis von Kollateralen) a b matome an der Punktionsstelle) lagen < 6 % (22). Bei erfolgloser Rekanalisation war keine Befundprogredienz zu verzeichnen (22, 28). Die AHA spricht für die endovaskuläre Therapie eine schwache Empfehlung aus (Evidenzlevel IIb, Evidenzgrad B) (17). Technische Details Nach Durchführung einer Phlebographie und Passage des postthrombotisch veränderten nsegments mittels Drähten und unterstützenden Kathetern wird die Obstruktion dilatiert. Nach Durchführung der Stent-Angioplastie erfolgt eine Nachdilatation. Die Stent-Angioplastie wird im gesamten postthrombotisch veränderten iliakalen und kavalen nsegment durchgeführt (Abbildung 3). Hybridoperation Bei Einstromhindernissen durch postthrombotische Trabekel im Bereich der V. femoralis communis muss zusätzlich zur Stent-Angioplastie eine ope - rative Desobliteration (Endophlebektomie) der V. femoralis communis und der Ostien ihrer Zuflüsse, insbesondere der V. profunda femoris, durchgeführt werden. So werden ein adäquater Einstrom in das rekanalisierte nsegment gewährleistet und thrombotische Frühverschlüsse vermieden: Nach einer Längsvenotomie der V. femoralis communis werden die postthrombotischen Trabekel entfernt, die Venotomie wird mit Hilfe einer Patchplastik verschlossen. Diese Technik wurde zuerst von Comerota et al. publiziert (n = 16 Extremitäten mit Obstruk - tion der Iliakalvenen und der V. femoralis communis). Das Follow-up betrug im Mittel 26 Monate. Die Lebensqualität und der Villalta-Score verbesserten sich signifikant (29, e28, e29). Gloviczki et al. erzielten ebenfalls gute Ergebnisse (e30). Zur Einstromverbesserung kann zusätzlich eine arteriovenöse Fistel zwischen Vena femoralis und A. femoralis super - ficialis angelegt werden, die sechs Wochen bis drei Monate postoperativ verschlossen wird, um eine Rechtsherzbelastung zu vermeiden (e31 e33). Unter Berücksichtigung der vorliegenden Studien kann laut AHA die Hybridoperation bei einem schweren postthrombotischen Syndrom in Betracht gezogen werden (Evidenzlevel IIb, Evidenzgrad C) (17) (Abbildung 4). Kontraindikationen Bei insuffizientem Einstrom aus der Peripherie durch längerstreckige postthrombotische Obstruktionen der Vena femoralis und Vena profunda femoris ist eine Rekanalisation der iliokavalen Etage nicht erfolgversprechend und damit kontraindiziert. Ein weiteres Ausschlusskriterium ist eine Kontraindikation gegen eine therapeutische Antikoagulation (30). Peri- und postoperative Begleittherapie Nach einer Rekanalisation ist ein thrombotischer Verschluss der Rekanalisationsstrecke die häufigste postoperative Komplikation (1,5 % im frühen postoperativen Verlauf < 30 Tage, 3 % im weiteren postoperativen Verlauf) (22). Daher ist eine perioperative suffiziente Deutsches Ärzteblatt Jg. 113 Heft Dezember

6 hohe Flexibilität erforderlich, damit sich die Stents dem anatomischen Verlauf der n bei Bewegung anpassen; denn insbesondere im Bereich der Iliakalbifurkation ist im Sitzen eine Abknickung von bis zu 90 zu verzeichnen (31, 32). VF VPF VSM Leistenband VFC b Abbildung 4: Hybridoperation a) Schematische Darstellung der Hybridoperation (Stent-Angioplastie der Beckenetage, Endophlebektomie der Vena femoralis communis mit Patcherweiterungsplastik sowie Anlage einer AV-Fistel in loop-shape (Polytetrafluorethylen-Prothese) b) Intraoperativer Situs bei der Endophlebektomie der Vena femoralis communis links (Zustand nach Längsvenotomie, liegender Draht für die nachfolgende iliakale Stent-Angioplastie, Nachweis von postthrombotischen Trabekeln, mit schwarzem Pfeil markiert) VF, Vena femoralis; VFC, Vena femoralis communis; VPF, Vena profunda femoris; VSM, Vena saphena magna therapeutische Antikoagulation essenziell (22, 27). Postoperativ wird die therapeutische Antikoagulation für mindestens sechs Monate fortgeführt, entweder mit Vitamin-K-Antagonisten (Ziel-INR: 2,5 3,5) oder mit den neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK). Eine frühzeitige Mobilisation und Kompressionstherapie gehören ebenfalls zum postoperativen Therapieregime (30, 31). Neue venöse Stents Die bei der arteriellen Stent-Angioplastie gebräuchlichen Stents (zum Beispiel Wall-Stents, Nitinol- Stents) sind für eine Stent-Angioplastie einer postthrombotisch veränderten nicht geeignet: Diese ist zumeist langstreckig fibrosiert und wird oft von extern komprimiert (beispielsweise beim May-Thurner-Syndrom). Daher wurden venöse Stents mit einer starken Radialkraft entwickelt. Außerdem ist eine a Ergebnisse mit venösen Stents Wir führten von März 2012 bis Juli 2014 bei 40 Patienten mit postthrombotischem Syndrom Rekanalisationen mit venösen Stents (Sinus Venous Stent, Opti- Med, Ettlingen, Deutschland) durch. Das Follow-up betrug 5,5 (1 18) Monate. Die Letalität war null, die primäre Offenheitsrate lag nach drei, sechs und zwölf Monaten lag bei 97 %, 93 % und 85 %. Bei drei Patienten trat eine Re-Thrombosierung auf, die erfolgreich endovaskulär therapiert wurde. Unter der therapeutischen Antikoagulation (Marcumar: n = 15, Rivaroxaban: n = 25) kam es bei fünf Patienten zu einer nicht therapiebedürftigen Blutung ( minor bleeding ). Der Villalta-Score sank postoperativ von 11,5 (2 24) auf 5,0 (0 16) (31, 32). Chirurgische Therapie des Refluxes Mit klappenrekonstruierenden Operationsverfahren (interne oder externe Valvuloplastik, extravasales Band ing des klappentragenden nsegmentes) können insuffiziente nklappen in der Vena femoralis communis, beziehungsweise Vena profunda femoris, therapiert werden (33, 34, e34, e35). Bei irreversibler Destruktion der nklappen können nach Empfehlung der AHA eine Transplantation einer Armvene oder eine ntransposition durchgeführt werden (IIb, C) (17, 35, e36). Falls nach erfolgreicher Rekanalisation der Obstruktionen die Beschwerden aufgrund eines Refluxes bei sekundärer Varikose der Vena saphena magna persistieren, ist die thermische Ablation der inkompetenten Vena saphena magna eine mögliche Therapie (36, e37). Prospektive Studien liegen jedoch noch nicht vor. Stripping oder Ligatur von Perforansvenen, die aufgrund eines Refluxes ein Ulkus unterhalten, sollen zur Symptomlinderung und Abheilung von Ulzera führen. Es werden ausschließlich die erkrankten nsegmente operiert (e38 e40). Die Neoklappenrekonstruktion ist eventuell eine mögliche Therapie bei therapieresistenten Ulzera (IIb, C) (17, 37). Diskussion Aufgrund geringer Fallzahlen, eines inhomogenen Krankengutes und differenter Therapien liegen keine großen randomisierten Studien zur operativen Behandlung des postthrombotischen Syndroms vor, die klare evidenzbasierte Therapieempfehlungen geben können. Die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie aus dem Jahre 2008 ist nicht mehr aktuell (38). Die AHA spricht in ihrer aktuellen Leitlinie aus dem Jahre 2014 für alle operativen Methoden gleichermaßen eine schwache Empfehlung aus (IIb) (17). Deshalb sollten zunächst alle konservativen Therapiemöglichkeiten (Kompression 868 Deutsches Ärzteblatt Jg. 113 Heft Dezember 2016

7 mittels medizinischer Kompressionsstrümpfe oder intermittierender pneumatischer Kompression, Gehtraining, Krankengymnastik) ausgeschöpft werden. Bei weiterhin bestehender schwerer Symptomatik des postthrombotischen Syndroms mit deutlicher Beeinträchtigung der Lebensqualität, insbesondere durch eine venöse Claudicatio und/oder ein nicht abheilendes Ulcus cruris venosum, und somit Versagen der konservativen Therapie, sollte die Indikation zur Operation erwogen werden. Die Indikationsstellung und Verfahrenswahl sollten sehr sorgfältig erfolgen. Sie sind individuelle Entscheidungen unter Berücksichtigung der Schwere des postthrombotischen Syndroms, der zugrundeliegenden Pathologie und der Begleiterkrankungen des Patienten. Da das postthrombotische Syndrom äußerst selten bedrohlich für life or limb ist, sollte eine möglichst wenig invasive Operation durchgeführt werden, mit dem Ziel, die Symptome zu lindern und die Lebensqualität zu verbessern. Daher erscheint die endovaskuläre Rekanalisation als geeignete Therapie; im Falle eines Therapieversagens kommt es zu keiner Beschwerdeprogredienz und es besteht weiterhin die Option, eine offene Operation durchzuführen (22, 26). Da das Ergebnis der offenen und endovaskulären Operationen abhängig ist von der Expertise des Operateurs, sollte eine Behandlung in einem Gefäßzentrum erfolgen, das die komplette Diagnostik und das gesamte chirurgische Spektrum mit endovaskulärer sowie offen chirurgischer Therapie anbietet (17). Insgesamt basieren die Empfehlungen zur Therapie des postthrombotischen Syndroms auf niedrigen Evidenzgraden. Zur abschließenden Beurteilung und Therapieoptimierung sind daher prospektive, randomisierte Studien bezüglich der endovaskulären Therapie des postthrombotischen Syndroms und optimalen Stentkonfiguration erforderlich. KERNAUSSAGEN Das postthrombotische Syndrom tritt bei circa % der Patienten nach Diagnosestellung einer tiefen nthrombose auf und hat eine beträchtliche sozio - ökonomische Relevanz. Es gibt folgende therapeutische Optionen: a) konservative Therapie b) offen chirurgische Verfahren c) endovaskuläre Rekanalisation und Hybridverfahren. Erst bei Versagen der konservativen Therapie sollte ein invasives Therapieverfahren erwogen werden. Da es bisher keine ausreichende Evidenz für die Überlegenheit eines Verfahrens gibt, sollte eine möglichst wenig invasive Prozedur zum Einsatz kommen. Deshalb bietet sich die endovaskuläre Rekanalisation der chronischen venösen Obstruktionen als Therapie der Wahl an. Interessenkonflikt Dr. Jalaie wird für Beratertätigkeiten von der Firma Optimed honoriert. Teilnahmegebühren für Kongresse, Reise- und Übernachtungskosten wurden ihm erstattet, Vortragshonorare erhielt er von den Firmen Optimed und Ab Medica. PD Dr. Grommes erhielt Erstattung von Teilnahmegebühren für Kongresse sowie Reise- und Übernachtungskosten von Ab Medica. Für Vorträge wurde er honoriert von Ab Medica und BTG UK. Zur Durchführung einer klinischen Studie erhielt er Gelder von Ab Medica. Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht. Manuskriptdaten eingereicht: , revidierte Fassung angenommen: LITERATUR 1. Kahn SR, Galanaud JP, Vedantham S, Ginsberg JS: Guidance for the prevention and treatment of the post-thrombotic syndrome. J Thromb Thrombolysis 2016; 41: Kahn SR, Shrier I, Julian JA, et al.: Determinants and time course of the postthrombotic syndrome after acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 2008; 149: Pollack AA, Wood EH: Venous pressure in the saphenous vein at the ankle in man during exercise and changes in posture. J Appl Physiol 1949; 1: Hach W: Das arthrogene Stauungssyndrom. 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Dtsch Arztebl Int 2016; 113: DOI: The English version of this article is available online: Zusatzmaterial Mit e gekennzeichnete Literatur: oder über QR-Code Sechs Gründe für Autorinnen und Autoren, wissenschaftliche Übersichts- und Originalarbeiten in der Rubrik Medizin im Deutschen Ärzteblatt zu publizieren 1. Die Reichweite des Deutschen Ärzteblattes Das Deutsche Ärzteblatt ist mit einer Auflage von mehr als Exemplaren die mit Abstand größte medizinische Zeitschrift in Deutschland. Einen cme-artikel im Deutschen Ärzteblatt bearbeiten im Durchschnitt mehr als Teilnehmer. Der wissenschaftliche Teil des Deutschen Ärzteblattes wird auch in der meinungsführenden Publikumspresse mehr als andere deutschsprachige medizinische Journale als wichtige Quelle wahrgenommen. 2. Die englische Ausgabe: Deutsches Ärzteblatt International Alle wissenschaftlichen Artikel des Deutschen Ärzteblattes werden vollständig und kostenfrei übersetzt und in unserer englischen Online-Zeitschrift Deutsches Ärzteblatt International publiziert. Damit sind Artikel im Deutschen Ärzteblatt international zitierfähig. 3. Die Möglichkeit, Beiträge in zwei Sprachen einzureichen Manuskripte können sowohl in deutscher als auch in englischer Sprache eingereicht werden. 4. Die Präsenz in allen wichtigen Datenbanken Alle wissenschaftlichen Artikel im Deutschen Ärzteblatt sind durch ihre Publikation in der englischen Ausgabe Deutsches Ärzteblatt International in Medline gelistet und darüber hinaus in 15 weiteren Datenbanken vertreten. 5. Der Impact-Faktor Deutsches Ärzteblatt International ist in den Datenbanken Web of Knowledge und Journal Citation Report gelistet. Der aktuelle Impact-Faktor beträgt 3,738 (JCR 2015). 6. Der freie Zugang zu allen Artikeln Alle Beiträge im Deutschen Ärzteblatt sind im Internet frei zugänglich (open access). Dies gilt für die deutsche und für die englische Fassung. Die Redaktion freut sich auch über unverlangt eingereichte Übersichts- und Originalarbeiten, insbesondere gilt das für randomisierte kontrollierte Studien sowie systematische Reviews und Metaanalysen. Für interessierte Autoren sind wir jederzeit ansprechbar. 870 Deutsches Ärzteblatt Jg. 113 Heft Dezember 2016

9 Zusatzmaterial zu: Therapie des postthrombotischen Syndroms Stellenwert der endovaskulären Rekanalisation chronischer venöser Obstruktionen der Beckenetage Karina Schleimer, Mohammad Esmaeil Barbati, Alexander Gombert, Volker Wienert, Jochen Grommes, Houman Jalaie Dtsch Arztebl Int 2016; 113: DOI: /arztebl eliteratur e1. Kahn SR, Ginsberg JS: The post-thrombotic syndrome: current knowledge, controversies, and directions for future research. Blood Rev 2002; 16: e2. Meissner MH, Moneta G, Burnand K, et al.: The hemodynamics and diagnosis of venous disease. J Vasc Surg 2007; 46 Suppl S: 4s 24s. e3. Baldwin MJ, Moore HM, Rudarakanchana N, Gohel M, Davies AH: Postthrombotic syndrome: a clinical review. J Thromb Haemost 2013; 11: e4. Kahn SR, Kearon C, Julian JA, et al.: Predictors of the post-thrombotic syn - drome during long-term treatment of proximal deep vein thrombosis. J Thromb Haemost 2005; 3: e5. 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