Management des Kolonkarzinoms

Transkript

1 Management des Kolonkarzinoms Im Rahmen des zweijährigen Videokonferenz-Zyklus Diskussion: Waid und Luzern 6. Januar 2015 Prof. Dr. med. Markus Zuber Chirurgische Klinik Departement Operative Medizin Kantonsspital Olten

2 Stoffkatalog Fachexamen Chirurgie V5 Colon-Carcinom Diagnostik, CT, PET Indikation für neoadjuvante Protokolle Resektionsausmass Operation im Notfall mit kompletter Obstruktion Indikation zur Resektion von synchronen Metastasen Prognose

3 Alter und Häufigkeit CRC in der Schweiz Buchert A et al. Schweiz Med Wschr 1998; 128:

4 Kolorektale Karzinome in der Schweiz CH Maligne Tumore / Jahr CRC / Jahr Todesfälle / Jahr CRC / Jahr Frauen Männer 1. Mamma 2. CRC 3. Lunge 1. Prostata 2. Lunge 3. CRC

5 Inzidenzen für CRC international Center MC et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009; 18:

6 Inzidenzen nach Alter für CRC in der Schweiz National Institute for Cancer Epidemiology and Registration

7 Mortalität für CRC in den USA Cancer Statistics CA 2011;61: doi /caac.20121

8 Mortalität: Trends nach Alter für CRC in der Schweiz National Institute for Cancer Epidemiology and Registration

9 Kolorektale Karzinome Genetisches Modell der Entstehung Adenom - Karzinom - Sequenz Fearon ER, Vogelstein B. Cell 1990; 61:

10 Adenom-Karzinom-Sequenz 5q FAP 12p Mutation 18q Loss 17p Mutation/Loss 17q Loss nm-23 Schackert HK. Chirurg 1993; 64:

11 Modell: Chirurgie möglich als Prävention FAP APC Gen Chromosom 5 Dickdarm

12 Familiäre Adenomatöse Polyposis FAP 50 % Karzinom im Alter von 40 Jahren 100 % Karzinom im Alter von 70 Jahren

13 Risikofaktoren FAP Familiäre Belastung - HNPCC - Muir-Torre - Turcot s Verwandte 1. Grades - Doppeltes Risiko Entzündliche Veränderung - Colitis ulcerosa, M. Crohn

14 Kolonkarzinom-Management Ziele Frühere Diagnosestellung und Therapie Operationen nach chirurgisch onkologischen Prinzipien Tumorkontrolle minimal residual disease Früherer Nachweis resezierbarer Rezidive und metachroner Zweitkarzinome

15 Diagnostik Kolonoskopie und Biopsie Histopathologie Der Rest ist Staging

16 Präoperatives Staging Labor - CEA Bildgebung - CT Thorax / Abdomen (- Ultraschall) (- PET / CT Ausschluss extrahepatischer Manifestation, Lebermetastasen)

17 Intraoperatives Staging Intraoperative Schnellschnitte Bimanuelle Leberpalpation Intraoperativer US Leber Resektionsränder Lebermetastasen Lebermetastasen Sentinel Lymphknoten-Verfahren Besseres Staging 1,2* PCR Spülung / Blut Besseres Staging 3* Knochenmark-Analyse Besseres Staging * Exakteres Staging - stage migration - besseres Überleben! 1 Viehl CT et al. Ann Surg Oncol 2012; 19: * Nissan A et al. Ann Surg 2012; 256: * Guller U et al. Ann Surg 2002; 235:

18 Prognosefaktoren

19 Prognosefaktoren TNM Klassifikation UICC 7. Auflage 2009 (englisch) pt1 pt2 pt3 pt4 Submukosa Muskularis propria Subserosa od. nicht peritonealisiertes perikolisches, perirektales Gewebe Andere Strukturen und / Perforation Peritoneum pn1 pn2-3 regionäre LK (pn1c Satellit im Fettgewebe) 4 regionäre LK Wittekind Ch. TNM. Klassifikation maligner Tumore. Wiley-VCH. 7. Auflage 2010

20 Prognosefaktoren TNM - Stadien

21 Prognosefaktoren TNM - Stadien Stadium 5-Jahres-Überleben I 90 % II 75 % III 50 % Adjuvante Therapie IV < 5 %

22 Prognosefaktoren TNM - Stadien Stadium 5-Jahres-Überleben I 90 % II 75 % III A T1+2 N1 60 % Adjuvante Therapie B T3+4 N1 42 % C T1-4 N2 27 % Greene FL et al. Ann Surg 2002; 236: 416

23 Prognosefaktoren TNM Residualtumor R - UICC 2010 (1997) Rx Wurde nicht bestimmt R0 R1 R2 Kein Residualtumor am Resektatrand Mikroskopisch nachgewiesener Residualtumor Makroskopisch nachgewiesener Residualtumor

24 Prognosefaktoren Resektion des Primärtumors Resektion 5-Jahres-Überleben R0 63 % R1, R2 3 % Hermanek P. Chirurg 1994

25 Prognosefaktoren Metastasen Metastasierung - Venös - Lymphatisch

26 Prognosefaktoren Tumor cells in the mesenteric venous blood Fischer ER, Turnbull RB. Surg Gynecol Obstet 1955; 100:

27 Prognosefaktoren No-touch isolation technique 1. Ligatur zentrale Arterie 2. Ligatur zentrale Vene 3. Ligatur Darmlumen 4. Einpacken Tumor Turnbull RB. Ann Surg 1967;166:

28 Prognosefaktoren Chirurg - n = SGKRK - 7 Kliniken (5 Universitäten, 2 grössere Lehrkrankenhäuser) Resultate 5-Jahres Überleben 47 % (27-54%) Lokoregionäre Rezidive 10,5% ( 4-24%)

29 Prognosefaktoren Lymphknoten Metastasierung - Venös - Lymphatisch Lymphatische Dissemination - Wichtigster Prognosefaktor - pn0 oder pn+ - Anzahl pn+ (pn1 oder pn2) - Wichtigster Faktor für adjuvanten Therapieentscheid

30 Prognosefaktoren Lymphknoten

31 Prognosefaktoren Stadium II n Lymphknoten 5-Jahres-Überleben % > % Swanson RS et al. Ann Surg Oncol 2003; 10: 65 < % % Tepper JE et al. J Clin Oncol 2001; 19: 157

32 Prognosefaktoren Lymphknoten TNM Klassifikation UICC 2010 (1997) Anzahl zu resezierende Lymphknoten n = 12 Mindestens!

33 Kolonkarzinome Chirurgie Chirurgie ist die einzige kurative Therapie für Kolonkarzinome und deren Rezidive Chirurgie: Geringe Morbidität und Mortalität

34 Prinzipien der chirurgischen Behandlung Vorbereitung - Ernährungsstatus (Albumin) Immunnutrition - Thromboembolie-Prophylaxe Einleitung - Antibiotikaprophylaxe single shot Op-Zeit 4 Stunden: Wiederholung intraoperativ Operation - Anastomose: Vaskularisation, Spannungsfreiheit - Einreihige, fortlaufende, extramuköse Naht

35 Prinzipien der chirurgischen Onkologie - Tumorfreie Resektionsränder proximal, distal, zirkulär - Präparation entlang anatomischer Schichten - En bloc Resektionen - Minimale Tumormanipulation - Keine Verletzungen des Tumorgewebes - Lymphabfluss / Lymphknoten Minimum n = 12 - Problematik der Karzinome: Rechte Flexur - Minimaler Blutverlust - Multiviszerale Resektionen

36 Blutversorgung Kolon

37 Chirurgisches Resektionsausmass Indikation Coecum Ca Ascendens Ca Transversum Ca rechts Transversum Ca links Descendens Ca Sigma Ca Operation Hemikolektomie rechts Hemikolektomie rechts Erweiterte Hemikolektomie rechts Erweiterte Hemikolektomie links Hemikolektomie links Hemikolektomie links oder Rektosigmoidresektion

38 Hemikolektomie rechts

39 Chirurgisches Resektionsausmass Indikation Coecum Ca Ascendens Ca Transversum Ca rechts Transversum Ca links Descendens Ca Sigma Ca Operation Hemikolektomie rechts Hemikolektomie rechts Erweiterte Hemikolektomie rechts Erweiterte Hemikolektomie links Hemikolektomie links Hemikolektomie links oder Rektosigmoidresektion

40 Lymphknotenmetastasen - Lokalisation Kolonkarzinom 47% 59% 17% Hertzer FP. In: Weiss L, eds. Lymphatic System Metastases. Boston: GK Hall, 1980: 283 Park IJ et al. Ann Surg Oncol 2009; 16:

41 Erweiterte Hemikolektomie rechts

42 Drummond & Riolan Arkaden Darmnahe: Drummond Arkade Darmfern: Riolan Arkade

43 Chirurgisches Resektionsausmass Indikation Coecum Ca Ascendens Ca Transversum Ca rechts Transversum Ca links Descendens Ca Sigma Ca Operation Hemikolektomie rechts Hemikolektomie rechts Erweiterte Hemikolektomie rechts Erweiterte Hemikolektomie links Hemikolektomie links Hemikolektomie links oder Rektosigmoidresektion

44 Hemikolektomie links

45 Laparoskopisch assistierte Kolonkarzinom-Chirurgie Onkologisch gleichwertig wie offen im Langzeit-Followup 1,2 Konversionen sind assoziert mit schlechteren, onkologischen Verläufen 2 Die Frequenz der laparoskopischen Verfahren nimmt 3 (NCCN Centers % %) 1 Cochrane Gatabase Syst Rev 2008; 16: CD doi: / Colorectal Dis 2014 Dec 18. doi: /codi J Natl Cancer Inst doi /jnci/dju362

46 Gesamtüberleben stadienabhängig 85% 70% 50% Unizentrisch n = 1093 p < 0.05 zwischen allen Gruppen 5% Staib L. World J Surg 2002; 26: 59-66

47 Perspektive - Endoskopie - Erhöhte Frequenzen (ab 50. Lj.) - Chirurgie - Handwerk des Chirurgen - Offene zur weniger invasiven Chirurgie (Lapscop, SILS, NOTES) - Molekularbiologie - Prognosemarker - Diagnostik / Staging / Screening - Adjuvante Th. - Neue Chemotherapeutika - Immuntherapien - Staging - Sentinel Lymph Node SLN für pn0 - PCR für pn Knochenmark (2015) 1 Güller U et al. Cancer 2012; 118: Croner RS et al. Br J Cancer 2014; 110: Vogelaar FJ et al. Ann Surg Oncol 2014; 21:

48 Prospektive Schweizer SLN MZS 1 Disease-free survival 1 Ramser M et al. Manuskript in Vorbereitung

49 Prospektive Schweizer SLN MZS 1 Disease-free survival 2 1 Ramser M et al. Manuskript in Vorbereitung 2 Faerden AE et al. Dis Colon Rectum 2011; 54:

50 Bessere Prognose durch akkurateres Staging RCT, SLN ex vivo vs. 1 Schnitt H&E / LN in CRC Nissan A et al. Ann Surg 2012; 256:

51 Perspektive - Endoskopie - Erhöhte Frequenzen (ab 50. Lj.) - Chirurgie - Handwerk des Chirurgen - Offene zur weniger invasiven Chirurgie (Lapscop, SILS, NOTES) - Molekularbiologie - Prognosemarker - Diagnostik / Staging / Screening - Neo- / Adjuvante Th. - Neue Chemotherapeutika - Immuntherapien - Staging - Sentinel Lymph Node SLN für pn0 - PCR für pn Knochenmark (2015) 1 Güller U et al. Cancer 2012; 118: Croner RS et al. Br J Cancer 2014; 110: Vogelaar FJ et al. Ann Surg Oncol 2014; 21:

52 Molekulare Lymphknoten-Analyse: Upstaging OSNA (One-Step Nucleic Acid Amplification) CK19 mrns Erste Studie, monozentrisch, CH 1 Upstaging-Rate: 50% LK-Gewebe 15 % Zweite Studie, MZS, international (S, G, CH) 2 Upstaging-Rate: 90% LK-Gewebe 25 % 1 Güller U et al. Cancer 2012; 118: Croner RS et al. Br J Cancer 2014; 110:

53 Perspektive - Endoskopie - Erhöhte Frequenzen (ab 50. Lj.) - Chirurgie - Handwerk des Chirurgen - Offene zur weniger invasiven Chirurgie (Lapscop, SILS, NOTES) - Molekularbiologie - Prognosemarker - Diagnostik / Staging / Screening - Neo- / Adjuvante Th. - Neue Chemotherapeutika - Immuntherapien - Staging - Sentinel Lymph Node SLN für pn0 - PCR für pn Knochenmark (2015) 1 Güller U et al. Cancer 2012; 118: Croner RS et al. Br J Cancer 2014; 110: Vogelaar FJ et al. Ann Surg Oncol 2014; 21:

54 Daran denken! CEA Albumin Bildgebung Kolonoskopie Leberbiopsie Stadium IV - Prä- und postoperativ (auch Veränderungen in der Norm!) - Immunnutrition - CT Abdomen mit Thorax - Vervollständigen in den ersten 3 postoperativen Monaten - Wenn möglich nicht interventionell: Gefahr Tumorzelldissemination - Keine Resektion des Primärtumors falls ohne Stenose und Blutung

55 The END