Sarkoidose der große Imitator

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1 15. Autoimmuntage in Bernau Sarkoidose der große Imitator Standort Wannsee Standort Buch Prof. Dr. Andreas Krause Immanuel Krankenhaus Berlin Klinik für Innere Medizin Abteilung Rheumatologie und Klinische Immunologie Bernau,

2 Herzlichen Glückwunsch zu den 15. Autoimmuntagen in Bernau Seite 2

3 Sarkoidose: Definition multisystemische granulomatöse Erkrankung unklarer Ätiologie Erstbeschreibungen 1869 (J. Hutchinson, als Gicht), bzw (E. Besnier, C.M. Møller Boeck) weltweites Vorkommen sehr variabler klinischer Verlauf (Zufallsbefund bis lebensbedrohliche Erkrankung), akut oder chronisch meist gutartiger Verlauf; Lungenfibrose, Hautbefall und neurologische Beteiligung sprechen für Chronizität Baughman RP, et al. Am J Seite Respir 3 Crit Care Med 183; 2011:

4 Sarkoidose: Ätiologie und Pathogenese genetische Dysposition Infektiöser/anorganischer Auslöser vermutet (u. a. Propionibacterium acnes, Mycobacterien?) wahrscheinlich mehrere Auslöser gestörte Immunclearance des auslösenden Agens? Th1-dominierte Immunantwort TNF benötigt für Granulombildung Baughman RP, et al. Am J Seite Respir 4 Crit Care Med 183; 2011:

5 Sarkoidose: Ätiologie und Pathogenese genetische Dysposition: HLA-DRB1*03 für Löfgren-Syndrom BTNL2 # auf Chromosom 6 (heterozygot +60%, homozygot x3) Histologie: nicht verkäsende Granulome, Langhans sche Riesenzellen, Epitheloidzellen #Butyrophilin-like protein 2, T-Zell-Regulation? Gen ist MHC II-assoziiert Baughman RP, et al. Am J Seite Respir 5 Crit Care Med 183; 2011:

6 World Trade Center "sarcoid-like" granulomatous pulmonary disease in New York City Fire Department rescue workers. Izbicki G, et al. Chest, 2007 May;131(5): Feuerwehrmänner mit Sarkoidose oder SL GPD Inzidenz im ersten Jahr nach 9/11 86/ , später 22/ in den 15 Jahren davor jährliche Inzidenz 15/ Sarcoidosis diagnosed after September 11, 2001, among adults exposed to the World Trade Center disaster. Jordan HAT, et al. J Occup Environ Med Sep;53(9): Patienten mit post 9/11 Sarkoidose OR 9,1 bei Arbeitern im WTC-Schutt (95% CI 1,1 bis 74,0) OR 1,0 bei Exposition gegenüber der Staubwolke (0,4 bis 2,8) Seite 6

7 Sarkoidose: Epidemiologie Inzidenz: ca / ; bis 71/ bei Amerikanerinnen afrikanischer Herkunft Prävalenz: 0,05% in Deutschland; 0,85% weiße Amerikaner, 2,4% Amerikaner afrikanischer Herkunft erkranken an einer Sarkoidose häufiger in Skandinavien, Deutschland und West-Indien als in Spanien, Portugal oder Japan familiäre Häufung in 5-19% Vererbung multigenetisch, komplex 80% der Fälle werden zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr erstmalig klinisch manifest Mortalität 1-5% (Lunge, Herz, Cor pulmonale) O Regan A, Berman JS. Ann Seite Intern 7 Med 156; 2012: ITC5-1 ITC5-16

8 Sarkoidose: Klinik O Regan A, Berman JS. Ann Seite Intern 8 Med 156; 2012: ITC5-1 ITC5-16

9 Sarkoidose: Klinik Verlauf sehr unterschiedlich von Zufallsbefund bis schwere, lebensbedrohliche Erkrankung 50% asymptomatisch Spontanheilung, meist innerhalb von 6 Monaten: Stadium I: 55-90%; Staddium II: 40-70%, Stadium III: 10-20% asymptomatische bihiläre Lymphadenopathie ist mit 95%iger Sicherheit eine Sarkoidose (Stadium I) meist gutartiger Verlauf; aber ansteigende Mortalität, insbesondere bei Frauen, meist durch Lungen- oder Herzbefall Keine sichere Vorhersage; Haut- und ZNS-Befall und Lungenfibrose zeigen Chronizität an O Regan A, Berman JS. Ann Seite Intern 9 Med 156; 2012: ITC5-1 ITC5-16

10 Sarkoidose: Klinik allgemein: Fieber und Gewichtsverlust (30%) Lymphadenopathie (10-15% palpabel) Haut: Erythema nodosum, Lupus pernio, Schwellung von Narben, Tattoos (Koebner-Phänomen) schmerzhafte Knöchelschwellung Lunge: trockener Husten Thoraxschmerz (retrosternal) unauffälliger Auskultationsbefund der Lungen Auge: Uveitis (rotes, schmerzhaftes Auge): 20%; (7% aller Uveitiden sind durch Sarkoidose bedingt) Sonstige: Hepatosplenomegalie, neurologische Symptome, insbesondere Facialisparese Selten? (aber gefährlich): Herzbefall, ZNS-Befall O Regan A, Berman JS. Ann Seite Intern 10 Med 156; 2012: ITC5-1 ITC5-16

11 Sarkoidose: Klinik Löfgren-Syndrom: bihilärelymphadenopathie, Knöchelschwellung (periartikuläre Entzündung), Erythema nodosum häufigste Ursache für EN in Risikopopulationen EN mehr bei Frauen, Knöchelschwellung mehr bei Männern Trias hat 95% diagnostische Spezifität: keine Biopsie erforderlich! Heerfordt-Syndrom: Fieber, Uveitis, Parotitis mit oder ohne Facialisparese (Facialisparese häufigste neurologische Manifestation bei Sarkoidose) O Regan A, Berman JS. Ann Seite Intern 11 Med 156; 2012: ITC5-1 ITC5-16

12 Sarkoidose: Klinik I II IV O Regan A, Berman JS. Ann Seite Intern 12 Med 156; 2012: ITC5-1 ITC5-16

13 Chronische Knochensarkoidose selten (1-5%?) vom Knochenmark ausgehende, granulomatöse Entzündung führt zu zystischen und sklerotischen Veränderungen meist an Phalangen von Fingern und Zehen Ostitis multiplex cystoides Jüngling auch flächenhafte Osteosklerosen und Osteolysen des Beckens (v. a. Os ilium, seltener Os ischium und Os pubis) kommen vor Seite 13

14 Sarkoidose: Diagnose die Sarkoidose ist oft eine Ausschlussdiagnose und erst im typischen Verlauf zu sichern durchschnittlich vergehen 3 Monate und mindestens 3 Arztkontakte, bis die Diagnose gestellt wird. Baughman RP, et al. Am J Seite Respir 14 Crit Care Med 183; 2011:

15 Sarkoidose: Diagnostik Biopsie: nichtverkäsende Granulome Befall von mindestens 2 Organen Baughman RP, et al. Am J Seite Respir 15 Crit Care Med 183; 2011:

16 O Regan A, Berman JS. Ann Seite Intern 16 Med 156; 2012: ITC5-1 ITC5-16

17 Sarkoidose: bioptische Sicherung bei typischer Klinik nicht notwendig/gerechtfertigt endobronchiale Biopsie/transbronchiale Lungenbiopsie: 90% diagnostisch bei radiologischem Befund, aber nur 40% bei radiologisch normaler Lunge; 10% Pneumothorax mediastinoskopische Lungenbiopsie: 100% diagnostisch, erheblicher Aufwand/hohes Risiko endobronchial-endoskopischer Ultraschall mit transbronchialer Lymphknotenpunktion/-aspiration (EBUS- TBNA): 79-94% diagnostische Sensitivität bei geringem Risiko; gleichzeitige Materialgewinnung für Tbc-Diagnostik O Regan A, Berman JS. Ann Seite Intern 17 Med 156; 2012: ITC5-1 ITC5-16

18 Sarkoidose: Labordiagnostik BAL: CD4/CD8-Quotient >3,5 wegweisend, aber nur bei <50% der Patienten nachweisbar ACE: erhöht bei 60% mit akuter und 10% mit chronischer Sarkoidose (?); unspezifisch, Erhöhung auf >2x oberer Normwert allerdings selten bei anderen Erkrankungen (Sensitivität 57%, Spezifität 90%, PPV 90%, NPV 60%) sil-2r:? Calcium: Hypercalciämie 10%, Hypercalciurie 30% Blutbild: Anämie, Leukopenie bei 20% Immunglobuline: Ausschluss CVID (10% Sarkoidose-artige Erkrankung) O Regan A, Berman JS. Ann Seite Intern 18 Med 156; 2012: ITC5-1 ITC5-16

19 Sarkoidose: apparative Diagnostik EKG Röntgen-Thorax: 75% Lymphadenopathie, 50% Lungeninfiltrate, Thorax-CT bei typischen Befund nicht empfohlen! Lungenfunktion: Bodyplethysmographie, DLco Gallium-Szintigramm: geringe Sensitivität, dem PET-CT unterlegen, nicht empfohlen PET-CT: unspezifisch, nur ausnahmsweise bei unklarem Befund, Auswahl einer günstigen Biopsiestelle, evtl. Aktivitätskontrolle MRT-Kopf: bei (V. a.) ZNS-Befall MRT-Herz: keine Empfehlung O Regan A, Berman JS. Ann Seite Intern 19 Med 156; 2012: ITC5-1 ITC5-16

20 Sarkoidose: Differentialdiagnose Systematik interstitieller Lungenerkrankungen Hauber HP, Kirsten D. Seite Z 20 Rheumatol 2009; 68:

21 Sarkoidose: Differentialdiagnosen z. B.: Tuberkulose Malignes Lymphom Malignom CVID Vorsicht bei: Erkrankungsbeginn >40. LJ Gewichtsverlust >10% pathologischer Lungenauskultationsbefund schmerzhafte Lymphknotenschwellung positiver Tuberkulin-Hauttest asymmetrische bihiläre Lymphknotenschwellung O Regan A, Berman JS. Ann Seite Intern 21 Med 156; 2012: ITC5-1 ITC5-16

22 Sarkoidose: Verlaufsuntersuchungen Seite 22

23 Sarkoidose: Therapie zunächst symptomatisch bei akuter Sarkoidose und Lungensarkoidose II (III) topische Glukokortikoide bei mildem Haut- oder Augenbefall (evtl. inhalativ gegen Husten bei Lungenbefall) systemische Glukokortikoide bei: - schwerem Haut- oder Augenbefall - bei kardialen oder neurologischen Manifestationen - bei fortschreitendem pulmonalen Befall - behandlungsbedürftiger Hypercalciämie keine Leitlinien zu Dosis und Dauer der systemischen Glukokortikoidtherapie meist (-60) mg/die, 9-12 Monate, keine Pulstherapie bei unzureichender Wirksamkeit: MTX, AZA, MMF, HCQ, IFX O Regan A, Berman JS. Ann Seite Intern 23 Med 156; 2012: ITC5-1 ITC5-16

24 Baughman RP, et al. Am J Seite Respir 24 Crit Care Med 183; 2011:

25 Sarkoidose: systemische Glukokortikoide bei Löfgren-Syndrom? das Löfgren-Syndrom hat eine sehr gute Prognose, meist ist eine Behandlung mit NSAR + topischen Glukokortikoiden ausreichend dies gilt auch bei milder pulmonaler Beteiligung eine Glukokortikoid-Therapie ist daher in den meisten Fällen nicht erforderlich/gerechtfertigt keine Leitlinie Empfehlung, auch bei Lungensarkoidose II: 3-6 Monate Verlauf abwarten, da oft Ausheilung nur bei progredienter Symptomatik systemische Glukokortikoide; Kurzzeiteffekte nachgewiesen, Verbesserung der Langzeitprognose nicht erwiesen O Regan A, Berman JS. Ann Seite Intern 25 Med 156; 2012: ITC5-1 ITC5-16

26 Sarkoidose: sind Glukokortikoide bei akuter Sarkoidose schädlich? Gabe von Glukokortikoiden PBS: 6% TCS: 41% Jo: 3% Mortalität in population-based setting deutlich niedriger als in tertiary-care setting ; Stadium I 49% vs. 59% (Mortalitätsrate nach Korrektur für Stadien: 7,5:1) Reich JM. Seite Chest ; 121:

27 Sarkoidose: sind Glukokortikoide bei akuter Sarkoidose schädlich? Reich JM. Adverse long-term effect of corticosteroid therapy in recentonset sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2003; 20: Akute Sarkoidose (einschl. Lungenbefall): 2-4 fache Rate von Nebenwirkungen einschl. Mortalität bei Patienten mit Glukokortikoiden vs. Kontrollen Mittlere Erkrankungsdauer: keine Unterschiede Chronisch-progrediente Erkrankung: Vorteil für Glukokortikoide Gottlieb JE, at al. Outcome in sarcoidosis. The relationship of relapse to corticosteroid therapy. Chest 1997; 111: Rezidivrate bei Patienten, die primär Glukokortikoide erhielten: 74% Rezidivrate bei Patienten, die sich spontan besserten: 8% Seite 27

28 Wells AU, et Seite al. 28 Thorax 2008; 63: v1-v58

29 Wells AU, et Seite al. 29 Thorax 2008; 63: v1-v58

30 Sarkoidose: Differentialdiagnosen Berylliose Pneumokoniose, hervorgerufen durch Beryllium (Erdalkalimetall) v.a. berufliche Staubexposition u.a. in Flugzeugbau, Zahntechnik, Kernkraftwerke, Aluminiumschmelze, Elektroindustrie, akute Berylliose mit Pneumonitis chronische Berylliose verläuft wie Sarkoidose mit Nachweis epitheloidzelliger Granulome in hilären und mediastinalen Lymphknoten, der Lunge, seltener Milz und Leber später Ausbildung einer Lungenfibrose Diagnostik: Biopsie, Allergietest, Lymphozytentransformationstest Therapie: Expositionskarenz, ansonsten wie Sarkoidose S3-Leitlinie Gesundheitsüberwachung bei Beryllium-Exposition und diagnostisches Vorgehen Seite bei 30Beryllium assoziierter Erkrankung

31 Sarkoidose-artige Lungenerkrankungen unter anti-tnf-therapie Ramos-Casals M, et al. Am J Med. 2011;124: Prävalenz 0,04% (4x idiopathische Sarkoidose) 2/3 der Patienten unter ETA Keine Symptome: 7% ACE-Erhöhung 48%, Tuberkulin- Hauttest positiv 19% Keine Mycobacterien Remission 67%, 22% Besserung, 11% keine Besserung, Mortalität bei 1-6% Re-Expositionsversuch: teilweise erneutes auftreten der Sarkoidoseartigen Erkrankung Seite 31

32 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Seite 32