Interventionelle Tumordestruktion durch thermische Verfahren

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1 Leitthema Onkologe : DOI /s z Online publiziert: 10. Oktober 2010 Springer-Verlag 2010 T.J. Vogl 1 C. Lee 1 N.E. Nour-Eldin 1 P. Farshid 1 M.G. Mack 1 J. Balzer 2 1 Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum Frankfurt/Main 2 Katholisches Klinikum Mainz, St. Vincenz und Elisabeth Hospital, Mainz Interventionelle Tumordestruktion durch thermische Verfahren Moderne onkologische Therapiekonzepte basieren auf den Standardsäulen der chirurgischen Resektion, der systemischen Chemo-, Hormon- und Immuntherapie sowie radioonkologischer Therapieverfahren. Auf dem Gebiet der interventionellen Onkologie werden thermische Ablationsverfahren wie laserinduzierte Thermotherapie (LITT), Radiofrequenzablation (RFA), Mikrowellenablation (MWA), Kryotherapie und katheterbasierte vaskuläre Therapieverfahren wie transarterielle Embolisation (TAE), transarterielle Chemoembolisation (TACE), transarterielle hepatische regionale Chemotherapie (HAI) und Radioembolisation (selektive interne Radioembolisation, SIRT) zusammengefasst. Im Unterschied zur Hyperthermie mit applizierten Temperaturen bis zu 43 C werden bei der ablativen Thermotherapie intratumoral und periläsional Termperaturen von 60 C bis maximal 81 C erzielt, selten auch höhere Temperaturen [12]. Die Indikation für die thermischen Ablationsverfahren stellen in der Regel onkologische Erkrankungen dar, mit entweder fehlender Möglichkeit einer chirurgischen Resektion von Leber- und Lungenmalignomen oder dem Progress bei systemischer Chemo- oder Immuntherapie oder lokalisierter Radiatio. Auf der Basis von palliativen, kurativen und neoadjuvanten Therapiestrategien soll im Folgenden die Indikation für die 1086 Der Onkologe Thermoablation bei Leber- und Lungentumoren vorgestellt werden. Lebermetastasen stellen bei Patienten mit kolorektalem Karzinom ein häufiges Problem dar: 20% der Patienten leiden zum Zeitpunkt der Diagnose eines kolorektalen Karzinoms synchron an einer Lebermetastasierung, bei bis zu 50% der Patienten entwickeln sich sog. metachrone Lebermetastasen. Die chirurgische Resektion, die eine etablierte Methode in der Therapie der Lebermetastasen darstellt, erzielt Fünfjahresüberlebensraten von 25 38%; in der Literatur wird eine mittlere Überlebenszeit von Monaten angegeben. In 60 80% werden nach einer erfolgreichen Resektion erneut (Rezidiv-)Metastasen festgestellt. Zudem sind nur 10 20% der Patienten mit Lebermetastasen eines kolorektalen Karzinoms resektabel. Patienten, die aus verschiedenen Gründen für eine chirurgische Therapie nicht in Frage kommen, können einer ablativen Therapie wie der LITT, RFA oder MWA zugeführt werden. Eine solch minimal-invasive, ambulant durchführbare Therapieoption bringt eine niedrigere Komplikationsrate mit sich und kann in Lokalanästhesie durchgeführt werden [12, 19, 22]. Auch für die Therapie von lokalisierten primären und sekundären Lungenmalignomen bietet die thermische Ablation sinnvolle Therapiemöglichkeiten [1, 5, 7]. Indikation und Technik der laserinduzierten Thermotherapie (LITT) Als Indikationen für eine LITT im Falle einer Lebermetastasierung kolorektaler Karzinome oder auch anderer Primärtumoren gelten ein Rezidiv von Lebermetastasen nach partieller Leberresektion, Metastasen in beiden Leberlappen, die nicht resektabel sind, lokal chirurgisch nicht zugängliche Metastasen, generelle Kontraindikationen einer chirurgischen Therapie und/oder wenn der Patient in eine Resektion nicht einwilligt. Definitionsgemäß bedeutet das Verfahren der laserinduzierten Thermotherapie (LITT), dass durch eingebrachte Laserenergie eine thermische Zerstörung von Tumoren resultiert. Dabei wird der hypertherme Effekt um den koagulativen Effekt ergänzt. Mit LITT steht eine photothermische Tumordestruktionstechnik zur Verfügung, die es erlaubt, solide Tumorkonfigurationen innerhalb parenchymatöser Organe zu zerstören. Um der Zielstellung der Tumorkoagulation gerecht zu werden, muss ein angenähert sphärisches Gewebevolumen gleichmäßig erhitzt werden können. Deshalb sind Applikationssysteme definierter Raum-Abstrahlcharakteristik entwickelt worden, die an ihrem distalen Ende derart präpariert sind, dass sich eine gleichmäßige, zirkumferente Abstrahlung ergibt. Mit den herkömmlichen Applikatoren können annähernd kugelförmige Koagulationszonen mit einem Durch-

2 Zusammenfassung Abstract messer von mm erzielt werden [23, 30, 31, 32]. Onkologe : Springer-Verlag 2010 DOI /s z Applikationstechniken Die perkutan applizierbaren Applikationssysteme bestehen aus einem Scattering-Dome-Applikator, einem Schleusensystem sowie einem thermostabilen Hüllkatheter, über den der LITT-Applikator steril und beliebig positionierbar ist. Durch Weiterentwicklung des gespülten Applikationssystems gelingt eine deutliche Vergrößerung der induzierbaren Nekrose und damit eine Therapieoptimierung. Das aktuell gebräuchliche System besteht aus einem 9-French-Schleusensystem mit speziellen Markierungen sowie einem 7-French-Hüllkatheter mit gespültem Doppellumen. Neben einzelnen Applikatoranwendungen kommen auch Mehrfachanwendungen (Multiapplikationen) zum Einsatz. Dabei werden 2 bis 5 Applikatoren parallel in eine oder mehrere Läsionen geführt und simultan betrieben. Eine Voraussetzung hierfür ist die entsprechende Anzahl von Lasergeräten oder Strahlenteilern. Dadurch kann die Therapie von größeren malignen Prozessen zeitlich wesentlich verkürzt werden. Aktuell beträgt die durchschnittliche Interventionszeit in unserem Institut etwa 1 h pro Patient. An einem Interventionstag werden bis zu 12 Patienten behandelt. Komplikationen T.J. Vogl C. Lee N.E. Nour-Eldin P. Farshid M.G. Mack J. Balzer Interventionelle Tumordestruktion durch thermische Verfahren Zusammenfassung Der vorliegende Beitrag stellt interventionelle Therapieverfahren auf der Basis thermischer Ablationsverfahren wie Radiofrequenzablation (RFA), laserinduzierte Thermotherapie (LITT) und Mikrowellenablation (MWA) für die palliative Therapie von malignen primären und sekundären Leber- und Lungentumoren vor. Er befasst sich mit der vergleichenden Bewertung der lokalen Tumorkontrollraten, Langzeitüberlebensraten (LÜR), das progressionsfreie Überleben ( progression-free survival, PFS) und Komplikationen. Bei Lebermetastasen des kolorektalen Karzinoms (CRC) liegen die Daten für RFA, LITT und MWA für die lokale Tumorkontrollrate bei jeweils ca. 85%, 95% und 93%, die LÜR bei 22, 37 und 32 Monaten und das PFS bei 84, 97 und 93 Monaten. Neue Studien zeigen verbesserte Ergebnisse bei Kombinationen mit systemischer und regionaler Chemotherapie (TACE). Seltenere Indikationen für die Thermoablation stellen lokale Rezidive von Kopf-Hals-Malignomen, Lymphknoteninfiltrationen und Beckenneoplasien dar. Schlüsselwörter Thermische Ablation Laserinduzierte Thermotherapie Mikrowellenablation Lebermetastasen Lungenmetastasen Interventional tumor destruction by thermal procedures Abstract The aim of this article is to present interventional therapy methods based on thermal ablation, such as radiofrequency ablation (RFA), laser-induced thermotherapy (LITT) and microwave ablation (MWA) for palliative therapy of secondary malignant liver and lung tumors. This report provides information on data about local tumor control rates, survival data, progression-free survival (PFS) and complications. In liver metastases of colorectal carcinoma (CRC) the local tumor control rate is 85% for RFA, 95% for LITT and 93% for MWA, long-time survival is 22 months for RFA, 37 months for LITT and 32 months for MWA, progression-free survival is 84 months for RFA, 97 months for LITT and 93 months for MWA. Recent studies showed improved results with combined systemic and regional chemotherapy (e.g. TACE). Local recurrences of head and neck malignoma, lymph node infiltration and pelvic neoplasia are less frequent indications for tumor ablation. Keywords Radiofrequency ablation Laser-induced thermotherapy Microwave ablation Liver metastases Lung metastases In einer retrospektiven Studie von Vogl et al. [31] wurden 603 Patienten evaluiert, die aufgrund von Lebermetastasen (n=1801) eines kolorektalen Karzinoms mittels LITT (insgesamt 1555 Therapiesitzungen) behandelt wurden. Es werden 29 klinisch relevante Komplikationen angegeben: intraperitoneale Blutung in 0,1%, Pleuraerguss in 1,1%, Leberabszess in 0,4%, Pneumothorax in 0,1%, Gallengangsverletzung in 0,1% sowie bronchobiliäre Fistel in 0,1% aller Therapiesitzungen. Die allgemeine Komplikationsrate lag bei 1,5%. Außer in 2 Todesfällen waren die Komplikationen nicht schwerwiegend und konnten entweder mittels Drainage, perkutaner Gallengangsrekonstruktion oder intravenöser Antibiotikagabe behandelt werden. Bei allen Patienten konnte keine Tu- Der Onkologe

3 Leitthema Tab. 1 Übersicht über die mittels Thermoablation behandelten Patienten mit Lebermetastasen eines kolorektalen Karzinoms Arbeitsgruppe Jahr Anzahl Patienten Technik Progressionsfreies Überleben (PFS) Mittlere Überlebensrate (M) Überlebensrate Lokale Rerzidivrate (%) 1 Jahr 3 Jahre 5 Jahre <2 2,1 3 3,1 4 >4 Eickmeyer et al. [8] MR-LITT 31, Vogl et al. [31] MR-LITT ,9 2,4 1,2 4,4 Wietzke-Braun et al. [35] US-LITT 59 8,5 Vogl et al. [28] MR-LITT 97,2 42,7 Mahnken et al. [18] RFA ,2 41,8 27 Vyslouzil et al. [33] RFA Siperstein et al. [24] RFA ,2 18,4 Sørensen et al. [26] RFA Aloia et al. [3] RFA 83,1 29,4 66 Berber et al. [4] RFA Gillams et al. [9] RFA Abdalla et al. [2] RFA White et al. [34] RFA Liang et al. [16] Microwave 93 29,7 73,48 51,09 31,89 20 Liang et al. [15] Microwave 25 91,4 46, MR-LITT magnetresonanzgesteuerte laserinduzierte Thermotherapie, US-LITT ultraschallgesteuerte laserinduzierte Thermotherapie, RFA Radiofrequenzablation. Tab. 2 Übersicht über die mittels Thermoablation behandelten Patienten mit Lungenmetastasen Arbeitsgruppe Jahr Anzahl Patienten Technik Progressionsfreies Überleben (PFS) Mittlere Überlebensrate (M) Überlebensrate 1 Jahr 3 Jahre 5 Jahre Rosenberg et al. [23] LITT Chua et al. [5] RFA Soga et al. [25] RFA Inoue et al. [9] RFA 75 38,6 87,5 Wolf [36] Microwave 67 16, LITT laserinduzierte Thermotherapie, RFA Radiofrequenzablation. Lokale Rerzidivrate (%) morzellverschleppung entlang des Stichkanals nachgewiesen werden. Vergleichende Bewertung In derselben Studie von Vogl et al. [31] konnte nachgewiesen werden, dass bei Lebermetastasen eines kolorektalen Karzinoms mit bis zu 5 Herden intrahepatisch sowie einer Tumorgröße 5 cm die MRgesteuerte LITT ein medianes Überleben von 3,8 Jahren nach der ersten Therapie und von 4,4 Jahren nach der Diagnose einer Lebermetastasierung zu erzielen vermochte (. Tab. 1, 2). Vergleichend wird in einer Studie von Nordlinger et al. [20] angegeben, dass bei einer Analyse von 1568 Patienten, die an Lebermetastasen litten und reseziert wurden, die Fünfjahresüberlebensrate bei 28% lag. Vergleichend hierzu werden bei Patienten, die an nicht resektablen Lebermetastasen eines kolorektalen Karzinoms erkrankt waren und eine systemische oder regionale Chemotherapie erhalten hatten, mittlere und mediane Überlebensraten von 12,7 18,7 Monaten angegeben. Die lokale Tumorkontrollrate wird vergleichend zu anderen ablativen Verfahren in derselben Studie als effektiver eingestuft. Beispielsweise wurde nach RFA eine lokale Rezidivrate zwischen 21,6% für Metastasen bis zu 2,5 cm sowie 68,4% für Läsionen größer als 4 cm festgestellt. Neue Indikationen für die Durchführung der LITT beinhalten Kombinationen mit lokaler Chemotherapie wie Chemoperfusion und Chemoembolisation (TACE) zum downsizing und zur Devaskularisation von Lebermetastasen [32]. Dies betrifft auch Indikationen wie die Therapie von Lebermetastasen des Mammakarzinoms (LITT), neuroendokriner Metastasen [29] und des hepatozellulären Karzinoms (HCC). Zusätzlich kommt es durch die Destruktion mittels LITT auch zu einer Aktivierung der tumorspezifischen T- Lymphozyten [30]. Klinisches Fallbeispiel für eine kombinierte Therapie mittels TACE und LITT bei Lebermetastasierung Patientin, 39 Jahre, Z. n. Mammakarzinom links, Z. n. 4 Zyklen adjuvanter Chemotherapie nach EC-Protokoll, Z. n. Radiatio, Z. n. 3 Zyklen systemischer Chemotherapie nach CMF-Protokoll: Eine Erstvorstellung in unserem Institut erfolgte 03/08 bei bekannter hepatischer und ossärer Metastasierung mit der Fragestellung einer möglichen lokal-ablativen Therapie mittels LITT mit vorgeschalteter Devaskularisation mittels TACE bei solitärer Lebermetastasierung im Segment 2/3, Durchmesser des Tumorherds bei mm (. Abb. 1). Es erfolgte initial eine Behandlung mittels TACE (Mitomycin, Gemcitabine, Cisplatin) in 2 Zyklen. Anschließend wurde die Patienten einmalig mittels LITT in 06/08 behandelt. Seither erfolgte in Dreimonatsabständen eine Kontrolle des Therapieerfolgs bei voll Der Onkologe

4 Abb. 1 8 Klinisches Fallbeispiel einer Patienten mit Z. n. Mammakarzinom. a Bekannte ossäre und solitäre Lebermetastasierung im Segment 2/3, kontrastmittelverstärkte MRT. Deutlich Kontrastmittel aufnehmender, hypervaskularisierter Tumorherd subkapsulär links 03/2008 (Pfeile). b 06/08: Z. n. zweifacher TACE, Z. n. einmaliger LITT: vollständig nekrotisierter Tumorherd links nach erfolgreicher Ablation nach LITT (Pfeil). c MR-kontrastmittelverstärkte MR-Bildgebung 08/2010. Durch TACE und LITT vollständig nekrotisierter Tumorherd, der kein Kontrastmittel aufnimmt (Pfeile). Kein Lokalrezidiv, keine weitere Lebermetastasierung im bisherigen Verlauf ständiger Ablation des solitären Leberherds mittels MR-Bildgebung. Indikation und Technik der Radiofrequenzablation (RFA) Die RFA gilt als die am meisten genutzte nichtchirurgische Technik in der lokalen Therapie von Lebermetastasen verschiedener Primärtumoren. Das Prinzip der RFA beruht auf der Induktion einer thermischen Destruktion im Tumorgewebe durch Einbringung elektrischer Energie. Ziel der Therapie mittels RFA ist eine örtliche Destruktion des Tumors sowie konsekutiv die Verlängerung des Überlebens bei möglichst geringen Nebenwirkungen und Komplikationen. Die Anzahl der Tumorherde sollte nicht als limitierender Faktor bei der Erwägung einer RFA gelten, solange diese lokal erfolgreich behandelt werden können. In der Praxis werden derzeit bis zu 5 Tumorherde behandelt. Bezüglich der Größe sollte ein Tumorherd in seiner längsten Achse 3 4 cm nicht überschreiten, um eine komplette Ablation zu erzielen. Bei monopolaren Systemen werden am Patienten Hautelektroden angebracht. Durch einen Generator wird ein hochfrequenter Wechselstrom ( Hz) zwischen zwei Elektroden (bzw. im Falle einer bipolaren Elektrode zwischen ihren beiden Polen) erzeugt. Auf diese Weise entsteht ein Spannungsfeld zwischen den Hautelektroden und der unisolierten Nadelspitze im Sinne eines geschlossenen Kreislaufs. Der nicht isolierte, aktive Teil der Elektrode wird im Zentrum des Tumors platziert. Bei der Verwendung monopolarer Elektroden werden eine oder mehrere Neutralelektroden extern auf die Haut aufgebracht, wohingegen in einer bipolaren Elektrode bereits beide Pole integriert sind. Durch die Erzeugung eines elektrischen Spannungsfelds wird die intrazelluläre Ionenbewegung gesteigert. Die erhöhte Bewegungsenergie der Ionen wird durch erhöhte Reibung in die für eine Nekrose notwendige Wärmeenergie umgewandelt. Die Erwärmung führt zu einer Proteindenaturierung und somit zu einem potenziell irreversiblen Zelluntergang. Ab Temperaturen von C über 4 6 min kommt es zu irreversiblen Zellschäden, bei Temperaturen zwischen 60 C und 100 C kommt es zur Thermooder Koagulationsnekrose. Essenzielles Ziel der RFA ist es somit, im Tumorgewebe über eine Zeit von wenigstens 4 6 min eine Temperatur von C aufrechtzuerhalten. Ein weiterer wichtiger Punkt ist es, nicht nur das Tumorgewebe selbst zu zerstören, sondern auch einen Rand- Der Onkologe

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6 Abb jähriger Patient mit Z. n. Tonsillenkarzinom. a PET-CT des mit MWA behandelten Patienten, mit dem bei Z. n. Tonsillenkarzinom eine solitäre Lungenmetastase bei einem SUV von maximal 3,3 gesichert werden konnte (Pfeil). Der Durchmesser des Lungenrundherds betrug ca. 1 cm. b Während der im Februar 2009 durchgeführten MWA erstelltes CT. Im Rahmen dieser Therapiesitzung wurde eine Sonde mit 12 cm Länge über 10 min bei 45 W in den Tumor eingeführt und abladiert. c CT 1 Tag nach Therapie mit flächiger Verdichtungszone, bei der es sich um die thermisch vollständig destruierte Lungenmetastase handelt. d Im Juni 2010 erstelltes CT. Bei Z. n. mikrowelleninduzierter Nekrose lediglich als eine narbige Veränderung verbliebene Lungenmetastase. Somit befindet sich der Patient seit der MWA im Februar 2009 in vollständiger Remission saum im Sinne einer Sicherheitszone zirkulär um den Tumorkern zu destruieren. Empfohlen wird eine das Tumorgewebe zu 360 umfassende Ablationszone von ca. 1 cm. Das Ausmaß des thermischen Schadens hängt sowohl von der erreichten Gewebetemperatur als auch von der Dauer der Erhitzung ab. Der Zugang erfolgt perkutan mittels Ultraschall-, CT- oder MRT-Steuerung und Monitoring. Perkutane Eingriffe können in Lokalanästhesie unter Monitoring ambulant erfolgen. Ein wesentlicher Vorteil der RFA ist die Möglichkeit der Wiederholbarkeit aufgrund der geringen Belastung der Patienten. Im Rahmen der Therapiekontrolle findet sich in den posttherapeutisch akquirierten CT- und MRT-Bildern eine Nekrotisierung von Tumoren ohne Kontrastmittelaufnahme im Tumorgewebe [5, 6, 11, 12, 13, 37]. Komplikationen In der aktuellen Literatur wird eine therapiebedingte Mortalitätsrate von 0,1 0,5% angegeben; die Rate der schwerwiegenden Komplikationen liegt bei 2,2 3,1% und die Rate der milden Komplikationen bei 5 8,9%. Häufigste Ursachen für einen Todesfall sind laut Literatur Sepsis, Leberversagen, Perforation des Kolons und eine Portalvenenthrombose. Als häufigste Komplikationen werden intraperitoneale Blutung, hepatischer Abszess, Gallengangsverletzung, hepatische Dekompensation und Verbrennungserscheinungen durch die Elektroden genannt. Milde Komplikationen und Nebenwirkungen sind gewöhnlich vorübergehend und selbstlimitierend. Eine selten vorkommende und spät auftretende Komplikation der RFA kann eine Verschleppung der Tumorzellen entlang des Stichkanals sein. Die RFA gilt als eine relativ sichere Methode. Dennoch sollte stets vor einer solchen Therapieentscheidung eine sorgfältige Abwägung der Risiken und eines möglichen Benefits für den einzelnen Patienten durch ein multidisziplinäres Team im Rahmen eines Tumorboards erwogen werden [6, 11, 24, 26, 27, 37]. Vergleichende Bewertung und aktueller Stellenwert Die RFA ist aktuell die am meisten zum Einsatz kommende ablative Therapieoption in der Behandlung von lokalisierten Malignomen oder Metastasen der Leber und Lunge. Lencioni et al. [14] evaluierten die Langzeitergebnisse von mittels RFA be- Der Onkologe

7 handelten Lebermetastasen eines kolorektalen Karzinoms bei 423 Patienten. Alle Patienten litten an 4 metachronen Metastasen mit einer Größe von 5 cm. Eine Resektabilität lag nicht vor, bzw. der Patient verweigerte eine Operation. Die Patienten wurden bis zu 78 Monate lang beobachtet. Über diesen Zeitraum wurde eine lokale Tumorprogression in 25,1% aller Tumorherde (132 von 525) festgestellt. Das Gesamtüberleben lag bei 86% nach einem, bei 47% nach 3 und bei 24% nach 5 Jahren. Abdalla et al. gaben eine Studie heraus, in der bei 418 Patienten mit Lebermetastasen eines kolorektalen Karzinoms das Überleben zwischen Patienten, die reseziert wurden (n=190), RFA in Kombination mit Resektion (n=101), nur RFA (n=57) oder Chemotherapie (n=70) zum Einsatz kam, mit der chirurgischen Resektion vergleichend bewertet wurde. Das Gesamtüberleben bei Patienten, die mittels RFA und Resektion bzw. nur mittels RFA behandelt wurden, war signifikant länger als bei jenen, die mit systemischer Chemotherapie behandelt wurden. Das Gesamtüberleben war nach Resektion am höchsten. Die Vierjahresüberlebensraten nach Resektion, RFA plus Resektion bzw. RFA allein lagen bei 6 5%, 36%, bzw. 22%. Da eine chirurgische Resektion oft durch die Anzahl und Lokalisation der Lebermetastasen limitiert ist, könnte die RFA eine praktikable Alternative zur Chirurgie bei nicht resektablen Patienten und bei solchen mit rezidivierter, aber limitierter Erkrankung darstellen. Ähnliches gilt auch für die Behandlung von Lungenmetastasen. Auch ist die Indikation eine Anzahl von bis zu 3 Lungenmetastasen pro Lungenflügel und eine Größe von bis zu 3 cm im Durchmesser. Indikation und Technik der Mikrowellenablation (MWA) Die MWA wurde erstmals von Tabuse in den 70er Jahren angewendet und beschränkte sich zunächst auf die Behandlung des hepatozellulären Karzinoms. Die Bedeutung der MWA in der Therapie von Leber- und Lungenmetastasen des kolorektalen Karzinoms, aber auch des Mammakarzinoms wird zunehmend größer, wenn Überlebensdaten mit jenen nach einer Leberresektion als vergleichbar angegeben werden. Durchgeführt wird die MWA bei Lebertumoren über einen perkutanen, laparoskopischen oder laparotomischen Weg. Im Falle eines perkutanen Zugangswegs wie an der Leber und auch an der Lunge erfolgt die Therapie unter Lokalanästhesie. Unter computertomographischer Kontrolle wird eine G-Nadel in das Tumorgewebe eingeführt, wodurch die Mikrowellensonde das Zielgewebe erreicht. Die Applikation der Mikrowellen mit einer Frequenz von MHz erfolgt mit Hilfe eines Generators, für 5 10 min mit einer Leistung von ca W. Die längste berichtete Ablationsdauer liegt bei ca. 25 min. Das Prinzip der Mikrowellen beruht darauf, dass Wassermoleküle im Gewebe zur Schwingung angeregt werden. Dadurch entsteht Wärme und das Gewebe um die Sonde herum wird erhitzt, sodass eine Koagulationsnekrose entsteht. Bei der Mikrowellenablation können verschiedene Sonden- und Antennenarten unterschiedlicher Form angewendet werden: Es werden Einzelsonden zur Therapie von kleinen Tumoren und multiple Sonden zur Therapie von größeren Tumoren unterschieden. Die simultane Aktivierung der multiplen Sonden hat gezeigt, dass größere und uniformere Ablationszonen produziert werden können. Hierdurch kann der Gebrauch multipler einzelner Antennen in der Behandlung größerer Tumoren vermieden werden. Dieses Prinzip reduziert theoretisch das Risiko einer Verschleppung von Tumorzellen entlang des Sondenkanals. Der Therapieerfolg wird wiederum mittels CT- oder MRT-Bildern anhand der posttherapeutisch fehlenden Kontrastmittelaufnahme bemessen. Sollten kontrastmittelaufnehmende Tumorregionen nachgewiesen werden, kann die Mikrowellenapplikation beliebig wiederholt werden [17, 21, 36]. Komplikationen Ong et al. werteten im Rahmen eines systematischen Reviews 20 Studien bezüglich der angegebenen Komplikationen und ihrer assoziierten Frequenz nach einer MWA für insgesamt 995 Patienten aus. Postinterventioneller Schmerz für die Dauer von Stunden bis Tage wird als die am meisten dokumentierte Komplikation angegeben. Dabei scheint der Schmerzgrad mit einer oberflächlichen Lage des Tumors in der Leber zuzunehmen. Fieber war die zweithäufigste Komplikation und trat in ca. 70% der Patienten auf, klang jedoch innerhalb von 1 2 Tagen nach der Intervention ab. Eine Gallengangsverletzung wurde in 0 25,6% berichtet. Andere häufig angegebene Komplikationen waren Pleuraerguss, Pneumothorax, Leberabszess, Hautverbrennung, Blutung und Tumorzellverschleppung entlang des Stichkanals. Erhöhte Komplikationsraten waren mit höherer Tumorherdanzahl, der Größe der Tumoren sowie einer höheren Anzahl von Mikrowellenantenneninsertion assoziiert [17, 21, 36]. Aktueller Standpunkt und Indikationsfindung Die MWA wird in der Literatur als eine effektive Prozedur in der Therapie primärer und sekundärer Lebermalignome mit Überlebensraten vergleichbar denen einer chirurgischen Resektion bewertet. Allerdings gelten die Rezidivraten als höher im Vergleich zu einer Resektion, die nach wie vor Goldstandard in der Therapie der Lebermetastasen ist. Gleichzeitig gilt die MWA auch als eine sichere Methode. In einer großen Anzahl der veröffentlichten Studien werden relativ niedrige Komplikationsraten angegeben. Die MWA sollte bei Patienten, die einer chirurgischen Therapie nicht zugeführt werden können, in Erwägung gezogen werden. Sie stellt lediglich eine alternative Behandlungsoption bei Irresektabilität und nicht einen Ersatz für die existierenden Interventionsmöglichkeiten dar. Die Indikation zur MWA sollte in einem multidisziplinären Konsil oder Tumorboard nach sorgfältiger Abwägung gestellt werden. Ein Großteil der aktuell verfügbaren Studien über den Einsatz der MWA bei Lebermalignomen wurde retrospektiv durchgeführt. Es fehlen v. a. prospektive, randomisierte, klinische Studien, die einen Vergleich in der Sicherheit und Effektivität zwischen der MWA und anderen ablativen Therapieoptionen herstellen [1, 17, 21, 36] Der Onkologe

8 Klinisches Fallbeispiel für die Mikrowellenablation einer Lungenmetastase Im Februar 2009 stellte sich ein Patient, 58 Jahre, Z. n. Tonsillenkarzinom, in unserem Institut mit der Fragestellung einer lokal ablativen Therapie mittels MWA bei solitärer Lungenmetastasierung vor (. Abb. 2). Eine initiale Bildgebung erfolgte mittels PET-CT, in der ein hypermetaboler Lungenrundherd rechts basal mit 1 cm Durchmesser und einer SUV ( standardized uptake value ) von maximal 3,3 als Lungenmetastase gesichert werden konnte. Der Patient wurde einmalig mittels MWA behandelt und stellt sich seither im Intervall von 3 Monaten zu einer kontrastmittelgestützten CT-Kontrolle vor. Fazit für die Praxis F Indikation für die thermische Ablation von malignen primären und sekundären Leber- und Lungenmetastasen sind eine nicht resektable Situation, wenn der Patient eine chirurgische Resektion verweigert sowie im Falle einer Kombinationsmöglichkeit wie mit einer Resektion oder einer transarteriellen Chemoembolisation (TACE, downsizing, Devaskularisation). F Die Indikation zu einer thermischen Ablation sollte stets in einem interdisziplinären Tumorboard in Anwesenheit verschiedener Fachdisziplinen (Chirurgie, Gastroenterologie, interventionelle Radiologie) besprochen und gestellt werden. F Vorteile einer thermischen Ablation sind die beliebige Wiederholbarkeit der Therapiesitzungen, solange keine technischen Limitationen auftreten. Des Weiteren ist die minimale Invasivität, die ambulante Durchführbarkeit in Lokalanästhesie und die geringe Komplikationsrate zu nennen. Korrespondenzadresse Prof. Dr. T.J. Vogl Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum Frankfurt/Main Theodor-Stern-Kai 7, Frankfurt/Main t.vogl@em.uni-frankfurt.de Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Abbas G, Pennathur A, Landreneau RJ, Luketich JD (2009) Radiofrequency and microwave ablation of lung tumors. J Surg Oncol 100(8): Review 2. Abdalla EK, Vauthey JN, Ellis LM et al (2004) Recurrence and outcomes following hepatic resection, radiofrequency ablation, and combined resection/ablation for colorectal liver metastases. Ann Surg 239(6): ; discussion Aloia TA, Vauthey JN, Loyer EM et al (2006) Solitary colorectal liver metastasis: resection determines outcome. Arch Surg 141(5): ; discussion Berber E, Tsinberg M, Tellioglu G et al (2008) Resection versus laparoscopic radiofrequency thermal ablation of solitary colorectal liver metastasis. J Gastrointest Surg. 12(11): Epub 2008 Aug 8 5. Chua TC, Sarkar A, Saxena A et al (2010) Long-term outcome of image-guided percutaneous radiofrequency ablation of lung metastases: an open-labeled prospective trial of 148 patients. Ann Oncol [Epub ahead of print] 6. Crocetti L, Baere T de, Lencioni R (2010) Quality improvement guidelines for radiofrequency ablation of liver tumours. Cardiovasc Intervent Radiol 33(1): Crocetti L, Lencioni R (2010) Radiofrequency ablation of pulmonary tumors. Eur J Radiol 75(1): Epub 2010 May Eickmeyer F, Schwarzmaier HJ, Müller FP et al (2008) Survival after laser-induced interstitial thermotherapy of colorectal liver metastases: a comparison of first clinical experiences with current therapy results. Rofo 180(1): Epub 2007 Nov Gillams AR, Lees WR (2005) Radiofrequency ablation of colorectal liver metastases. Abdom Imaging 30(4): Inoue Y, Miki C, Hiro J et al (2005) Improved survival using multi-modality therapy in patients with lung metastases from colorectal cancer: a preliminary study. Oncol Rep.;14(6): Knudsen AR, Kannerup AS, Mortensen FV, Nielsen DT (2009) Radiofrequency ablation of colorectal liver metastases downstaged by chemotherapy. Acta Radiol 50(7): Lencioni R, Crocetti L, Pina MC, Cioni R (2009) Percutaneous image-guided radiofrequency ablation of liver tumors. Abdom Imaging 34(5): Lencioni R, Crocetti L, Cioni D et al (2004) Percutaneous radiofrequency ablation of hepatic colorectal metastases: technique, indications, results, and new promises. Invest Radiol 39(11): Review 14. Lencioni R for the Tumor Radiofrequency Ablation Italian Network (TRAIN) Long-term results of percutaneous radiofrequency ablation of hepatic colorectal cancer metastases. Radiology (in press) 15. Liang P, Dong BW, Yu XL et al (2004) Ultrasoundguided percutaneous microwave coagulation therapy for hepatic metastases. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi 26(5): Liang P, Dong BW, Yu XL (2006) Evaluation of longterm therapeutic effects of ultrasound-guided percutaneous microwave ablation of liver metastases. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 28;86(12): Der Onkologe

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Review DGHO, ESMO und AIO 2010: DKG-Internetportal bietet Orientierung für Ärzte Die Kongressberichte des DKG-Internetportals geben Ärzten einen zeitnahen und kompakten Überblick über neue onkologische Entwicklungen in Forschung und Praxis. So steht die Bewertung aktueller Studien diesmal im Mittelpunkt der Berichterstattung von der Gemeinsamen Jahrestagung der Deutschen, Österreichischen und Schweizerischen Gesellschaften für Hämatologie und Onkologie (DGHO) in Berlin. Im Fokus: hämatologische Tumoren, Mammakarzinom und gastrointestinale Tumoren. Außerdem online: Ein interdisziplinäres Expertengespräch zum aktuellen Stand der Therapie des Multiplen Myeloms. Vom Kongress der European Society for Medical Oncology (ESMO) in Mailand bietet das DKG-Portal Orientierung in den aktuellen Diskussionen zu Mammakarzinom, Bronchialkarzinom, gastrointestinalen Tumoren und zur Uroonkologie. Unter anderem werden folgende Themen vorgestellt: Zoledronsäure in der adjuvanten endokrinen Therapie beim Mammakarzinom und die Ergebnisse der RADIANT-Studien, die Everolimus bei pnet und bei NET des Pankreas prüfen. Aktuelles von der 7. Jahrestagung der Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie (AIO) in Berlin steht behandelnden Ärzten ab Ende November online zur Verfügung. Informationen zur aktuellen Kongressberichterstattung unter Der Onkologe