dem 30. Lebensjahr. Es besteht eine ethnische Variabilität (z. B. in Asien deutlich seltener). Pathogenese

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1 2011 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern Therapeutische Umschau 2011; 68 (4): DOI / /a Fachbereich Gastroenterologie/Hepatologie, Kantonsspital St. Gallen Die (AIH) ist eine chronische, progressive Lebererkrankung, die durch das histologische Bild einer Interfacehepatitis, einer Hypergammaglobulinämie und zirkulierende Autoantikörper charakterisiert ist. Die AIH tritt in allen Altersgruppen auf und betrifft häufiger Frauen als Männer (Verhältnis 3:1). Das Spektrum der AIH reicht von asymptomatischer Erkrankung über die akute oder auch fulminate Hepatitis bis hin zum Leberversagen. Zur Remissionsinduktion werden Kortikosteroide eingesetzt; ein schnelles Therapieansprechen unterstützt die Diagnose und führt zu einer guten Langzeitprognose. In der Erhaltungstherapie wird bevorzugt Azathioprin eingesetzt. Die Therapiedauer sollte mindestens zwei, besser vier 4 Jahre betragen, um das Rezidivrisiko möglichst zu reduzieren. Epidemiologie Die AIH macht % aller chronischer Hepatopathien aus. Die Häufigkeit wird möglicherweise unterschätzt, da Virushepatitiden häufig sind und bei Vorliegen einer chronischen Virushepatitis eine möglicherweise gleichzeitig vorliegende unerkannt bleibt. Die jährliche Inzidenz bei Kaukasiern beträgt / , die Prävalenz 16.9/ [1]. Die AIH ist für 2.6 % der Lebertransplantationen in Europa [2] und für 4 6 % in den USA [3] verantwortlich. Frauen sind etwa dreimal häufiger betroffen. Alle Altersgruppen können betroffen sein, jedoch beginnt die Erkrankung in 50 % aller Fälle vor dem 30. Lebensjahr. Es besteht eine ethnische Variabilität (z. B. in Asien deutlich seltener). Pathogenese Die genaue Pathogenese der AIH bleibt unklar. Das Krankheitsbild reflektiert eine komplexe Interaktion zwischen genetischer Prädisposition, Triggerfaktoren, Autoantigenen und immunregulierender Mechanismen, wobei es schließlich zu einem immunologischen Prozess gegen Hepatozyten mit Entwicklung einer chronischen Entzündung bis hin zur Zirrhose kommt. Genaue Triggerfaktoren sind unbekannt; in Frage kommen infektiöse, medikamentöse und toxische Agenzien. Ein molekulares Mimikry von Fremd- und Eigenantigenen ist die geläufigste Erklärung für den Verlust der Selbsttoleranz. Verschiedene Medikamente führen zu einem hepatozellulären Schaden ähnlich einer AIH, z. B. Methyldopa, Nitrofurantoin, Diclofenac, Minocycline evtl. auch Statine. Die Leberzelldestruktion ist entweder zellvermittelt (klonale Expansion zyto toxischer CD8 + T-Zellen), Antikörper-vermittelt oder stellt eine Kombination der beiden Mechanismen dar [4]. Humorale Immunmechanismen sind an der Entstehung extrahepatischer Manifestationen mitbeteiligt. Klinik Die AIH hat ein sehr heterogenes und fluktuierendes Erscheinungsbild. Die Diagnose wird oft verzögert gestellt, da häufig nur leichte, unspezifische Symptome einer akuten, selbstlimitierenden Hepatitis vorkommen. Tabelle 1 gibt eine Übersicht typischer Beschwerden und klinischer Befunde [5]. Es gibt verschiedene Manifestationsformen, die im folgenden kurz erörtert werden: Asymptomatisch: Die Diagnose wird aufgrund eines Zufallsbefundes erhöhter Leberwerte bei asymptomatischen Patienten gestellt. Tabelle 1 Uebersicht häufiger Beschwerden und klinischer Befunde. Quelle [7] Beschwerden Häufigkeit Befunde Häufigkeit Malaise/Abgeschlagenheit 87 % Hepatomegalie 78 % rechtsseitige Oberbauchbeschwerden 48 % Sklerenikterus 46 % Pruritus (meist mild) 36 % Splenomegalie % Anorexie 30 % Spider naevi 58 % Polymyalgien 30 % Aszites 20 % Diarrhoe 28 % Fieber 18 % Arthralgien v. a. der kleinen Gelenke häufig Enzephalopathie 14 %

2 190 Akute Hepatitis: Akuter Beginn in ca. 40 %. Eine genaue Anamneseerhebung ergibt häufig schon frühere unspezifische Symptome wie Episoden mit Malaise, Nausea, Arthralgien. Akutes Leberversagen: In seltenen Fällen Erstpräsentation als fulminante Hepatitis (5 %) oder hepatische Dekompensation ( burned-out disease ) mit Aszites (20 %), hepatischer Enzephalopathie (14 %), blutenden Ösophagusvarizen (8 %). Leberzirrhose: Bis zu 30 % Erstdiagnose als Leberzirrhose bzw. mit entsprechenden Komplikationen. Ein typisches Merkmal der AIH ist ihre Assoziation zu extrahepatischen immun-vermittelten Syndromen wie Autoimmunthyreoiditis, Vitiligo, Alopezie, Colitis ulcerosa, rheumatoide Arthritis, Diabetes mellitus und Glomerulonephritis. Einteilung Auf dem Boden der Antikörperkonstellation wird die AIH in drei verschiedene Typen (Typ 1 3) eingeteilt (Tab. 2). Die AIH Typ 1 ist die klassische AIH und häufigste Form weltweit. Im Vergleich dazu ist die AIH Typ 2 selten und betrifft vor allem pädiatrische Patienten (Mädchen/junge Frauen). Finden sich bei Patienten mit Symptomen einer AIH lediglich Autoantikörper gegen lösliches Leberantigen ( soluble liver antigen ), wird diese als AIH Typ 3 klassifiziert. Da die Symptome mit denen einer AIH Typ 1 vergleichbar sind, können diese wenigen Patienten auch als Typ 1 AIH klassifiziert werden. Das Auftreten einer AIH kann in Kombination mit anderen Autoimmunerkrankungen der Leber auftreten (sogenannte Overlap -Syndrome). Am häufigsten überschneidet sich die AIH mit der AMA-positiven primär biliären Zirrhose (ca. 88 %), aber auch primär sklerosierende Cholangitiden und virale Hepatitiden können gleichzeitig vorliegen. Diagnostik Die Diagnose basiert auf einer Kombination aus klinischen, histologischen und serologischen Befunden sowie auf dem Ausschluss anderer chronischer Tabelle 2 Besonderheiten der verschiedenen -Typen 1 3. ANA: Autoantikörper gegen nukleäre Antigene; SMA: Autoantikörper gegen Antigene von glatten Muskelzellen ( smooth muscle antigen ); LKM: Autoantikörper gegn Mikrosomen aus Leber oder Niere ( liver kidney microsomal antigen ); SLA: Autoantikörper gegen lösliches Leberantigen ( soluble liver antigen ); Ig: Immunglobuline. Quelle [4, 6]. Typ 1 Typ 2 Typ 3 (SLA-positive AIH) Typische Autoantikörper ANA 67 % (13 % solitär, 54 % mit SMA) 2 % 29 % SMA 87 % (33 % solitär, 54 % mit ANA) 0 % 74 % LKM + AMA SLA 2 % 10 % 0 % 14 % + Alter bei Präsentation J und J < 15 J (Erwachsene Europa 20 %, USA 4 %) J Frauenanteil (M:F-Ratio) 78 % (3.6:1) 89 % 90 % Assoziierte Erkrankungen Gleichzeitige Immunopathie Immunglobuline 10 % 41 % 17 % 34 % 58 % 58 % Gamma-Globuline (g/l) 37 + / / 8 Im Mittel 32 IgG (g/l) 37 + / / 10.4 IgA (g/l) / / 0.9 IgM (g/l) / / 1.5 HLA-Assoziation DR3 (DRB1*0301), DR4 (DRB1*0401), B8 B14, DR3, C4A-QD DRB1*0701 (D, Brasilien)? Progression zu Zirrhose nach 3 J (unbehandelt) 43 % 82 % 75 % Steroidansprechen

3 Therapeutische Umschau 2011; 68 (4): Hepatopathien (vor allem Virushepatitiden, medikamenten-induzierte Hepatitis, erbliche und metabolische Hepatopathien) [7]. Kein einzelner Befund für sich ist pathognomonisch für die AIH. Aus diesem Grund wurden in der Vergangenheit mehrere Scores etabliert, wobei der kürzlich publizierte vereinfachte Score von Hennes et al. im klinischen Alltag gut zu handhaben ist [8]. Der Score unterscheidet zwischen einer definitiven (mindestens 7 Punkte) und einer wahrscheinlichen (mindestens 6 Punkte) Diagnose einer AIH und stützt sich dabei auf die vier folgende Kriterien (Tab. 3): Anwesenheit von Autoantikörpern Erhöhtes Immunglobulin G (IgG) Leberhistologie Ausschluss einer Virushepatitis Die Sensitivität und Spezifität dieses Scores sind hoch: Für eine definitive Diagnose 81 % bzw. 99 %; für eine wahrscheinliche Diagnose 88 % bwz. 97 % [8]. Labor Die laborchemischen Untersuchungen zeigen in der Regel das typische Bild eines hepatozellulären Leberschadens: Die Transaminasen sind deutlich höher als die Cholestaseparameter (AST:ALP- Ratio > 3). Ein cholestatisches Bild mit prädominanter direkter Hyperbilirubinämie und ALP-Erhöhung ist seltener. Zusätzlich sollten bei Verdacht auf eine AIH die Gammaglobuline und die Autoantikörper gegen nukleäre Antigene (ANA), gegen Antigene von glatten Muskelzellen ( smooth muscle antigen [SMA]) und gegen Mikrosomen aus Leber oder Niere ( liver kidney microsomal antigen [LKM]) bestimmt werden. Neuere zusätzliche Autoantikörper sind beispielsweise Antikörper gegen Leberzytosol 1 (LC- 1), deren Titer mit der entzündlichen Aktivität der AIH korrelieren oder Asialoglycoprotein-Rezeptor-Antikörper [ASGPR]). Diese lassen sich bei bis zu 90 % der AIH Typ 1 nachweisen und haben eine prognostische Bedeutung. Tabelle 3 Vereinfachter diagnostischer -Score. ANA: Autoantikörper gegen nukleäre Antigene; SMA: Autoantikörper gegen Antigene von glatten Muskelzellen ( smooth muscle antigen ); LKM: Autoantikörper gegn Mikrosomen aus Leber oder Niere ( liver kidney microsomal antigen ); SLA: Autoantikörper gegen lösliches Leberantigen ( soluble liver antigen ). Auswertung: 6 Punkte = AIH wahrscheinlich, 7 Punkte = AIH sicher. Quelle [8]. Variable Befund Punkte ANA oder SMA > 1:40 1 ANA oder SMA > 1:80 2 (für alle erwähnten AK, oder LKM > 1:40 max. 2 Pt) oder SLA Positiv IgG > ULN > 1.1x ULN 1 2 Histologie (Zeichen der Hepatitis als Voraussetzung) Kompatibel mit AIH Typisch für AIH Ausschluss Virushepatitis Erfolgt 2 Histologie Die Histologie ist zur sicheren Diagnosestellung essentiell, auch wenn die histologischen Befunde nicht spezifisch für eine AIH sind [5]. Selbst wenn die klinische Präsentation akut ist, liegen histologisch meist schon Zeichen einer chronischen Hepatopathie vor. Die histologische Ausprägung korreliert nicht mit dem Grad der Erhöhung von Leberwerten oder IgG. Die Histologie ist somit ein zuverlässigerer Parameter als die Laborbefunde zur Abschätzung des Schweregrades der Erkrankung [9]. Charakteristisch ist das Bild einer chronischen nekroinflammatorischen Erkrankung: portale und periportale ( piecemeal necrosis, interface hepatitis ) sowie monozytäre (lymphoplasmozytäre) Infiltrate (Abb. 1). Bei schwerer, fortgeschrittener Erkrankung liegen eine großflächige bridging necrosis und eine Fibrose vor. Eine interface hepatitis zeigt nicht zwingend einen progredienten Krankheitsverlauf an, dagegen erhöhen bridging necrosis die Wahrscheinlichkeit einer Progression zur Zirrhose. Die Spezifität des histologischen Gesamtbefundes beträgt 81 %, der positiv prädiktive Wert 68 %. Die Abgrenzung einer medikamentös-induzierten oder auch viralen Hepatitis von einer AIH kann bisweilen schwierig sein. Therapie 1 2 Indikationen Gemäß der American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) gibt es absolute und relative Indikationen zur Therapie der AIH (Tab. 4) [5]. Einteilung der Therapie Die Therapie kann in verschiedene Phasen eingeteilt werden: Remissionsinduktion Remissionserhaltung Ausschleichen bzw. Absetzen Therapie eines Rezidivs Therapieziel Ziel der Therapie ist die dauerhafte Remission. Klassischerweise wird als Remission der Abfall der AST < 2 der oberen Norm und die Normalisierung der Gammaglobuline definiert [8].

4 192 Kürzlich erschienene Studien weisen allerdings darauf hin, dass eine komplette Normalisierung der Leberwerte, der Histologie und der Gammaglobuline Ziel der Therapie sein sollte, da dadurch die Prognose der behandelten Patienten verbessert würde [10, 11]. Standardtherapie Bei der immunsuppressiven Therapie der AIH hat sich die Zusammenarbeit des Grundversorgers mit einem Spezialisten bewährt. Zur Zeit besteht die Standardtherapie aus einer Mono- bzw. Kombinationstherapie mit Prednis(ol)- on mit/ohne Azathioprin, die auf prospektiven, nicht-randomisierten Studien aus den 60er- bis Anfang 80er-Jahren des letzten Jahrhunderts basiert. Die Dosierungsschemata sind in Tabelle 5 erwähnt. Die Wirksamkeit der Kombinations- und Monotherapie ist vergleichbar, allerdings erfordert die Kombinationstherapie geringere Steroiddosen und reduziert damit schwere Steroid-Nebenwirkungen (von 66 % auf < 20 % während 18 Monaten Therapie) [12]. Alternative Therapie mit Budesonid In der bisher größten kontrollierten Therapiestudie zur AIH wurde die Wertigkeit von Budesonid (3 3 mg) mit Prednis(ol)on jeweils in Kombination mit Azathioprin verglichen [13]. In beiden Studienarmen zeigte sich eine relativ geringe Rate an kompletten Remissionen, jedoch deutlich weniger Steroidnebenwirkungen in der Budesonidgruppe (28 % vs. 53 %). Auch zur Remissionserhaltung scheint Budesonid (2 3 mg) gut geeignet zu sein. Das Vorliegen einer portalen Hypertonie bzw. einer Zirrhose ist aufgrund des reduzierten Metabolismus eine relative Kontraindikation für Budesonid [14]. Remission und Rezidiv: Bedeutung der ausreichenden Therapiedauer Eine Remission wird in 65 bis 75 % nach 24 Monaten Therapie erreicht. Ca. 20 % erreichen keine komplette Remission. Ein Rezidiv (Anstieg der Transaminasen und/oder Beschwerden unter Therapie bzw. während des Ausschleichens bzw. nach Absetzen der Therapie) kommt in ca. 50 % der Fälle innerhalb von 6 Monaten bzw. in 80 % nach 3 Jahren nach Absetzen der Therapie vor, verbunden mit einer Progression zur Leberzirrhose in knapp 40 % und Entwicklung eines Leberversagens in 14 %. Die Therapiedauer vor dem Absetzen der Immunsuppression scheint der Hauptfaktor bei der Unterscheidung von Patienten in anhaltender Remission und Patienten mit Rezidiv zu sein. Im Vergleich zur anhaltenden Remission von 67 % bei Therapie > 4 Jahre ist diese Rate lediglich 10 % bei einer Therapie von 1 2 Jahren [15]. Deshalb empfiehlt es sich, die Therapie nur auf dem Boden einer kompletten klinischen, histologischen und biochemischen Remission nach frühestens zwei, besser vier Jahren zu sistieren. Eine histologische Remission kann gegenüber der klinischen und der biochemischen Remission um bis zu 8 Monate verzögert eintreten. Neuere Therapieoptionen ( second line ) Alternative Therapieoptionen sollten in folgenden Fällen diskutiert werden: Therapieversagen unter Standardtherapie Intoleranz der Standardtherapie Vermeiden von Steroid-Nebenwirkungen bei Hochrisikopatienten Experimentelle Studien Zum Einsatz kommen hier unter anderem Mycophenolat Mofetil (MMF), Tacrolimus oder Cyclosporin A. Abbildung 1 Histologie: Interface-Hepatitis. Leberhistologie eines 12-jährigen Mädchens zeigt teils fibrosierte Portalfeldanschnitte mit dichten lympho-plasmazellulären Entzündungsinfiltraten und aktiver Interface-Hepatitis. Färbung: Hematoxylin-Eosin. Mit freundlicher Genehmigung von Dr. med. Jörg Neuweiler, Pathologie Kantonsspital St. Gallen. Lebertransplantation Bei Therapieversagen sollte eine Lebertransplantation frühzeitig erwogen werden. Nach erfolgreicher Transplantation ist das Überleben gut (5-Jahresüberleben 91 % [16]; 10-Jahresüber leben 75 % (Zirrhose: 62 %)). Das Rezidivrisiko im Transplantat beträgt % [26] und ist bei Kindern sogar noch häufiger.

5 Therapeutische Umschau 2011; 68 (4): Tabelle 4 Therapieindikationen. ULN: upper limit of norm. Quelle [3] Absolut Transaminasen > 10 ULN Transaminasen > 5 ULN und Gammaglobuline mind. 2x ULN Histologisch Brückennekrosen oder multiacinäre Nekrosen Ausgeprägte Krankheitssymptome (Abgeschlagenheit, Arthralgien, Ikterus) Relativ Symptome (Abgeschlagenheit, Arthralgien, Ikterus) Transaminasen < 5 ULN und/oder Gammaglobulin < 2 ULN Interfacehepatitis Vergleich zu den Nicht-Zirrhotikern (20-Jahresüberleben < 80 %) signifikant ab. Dekompensierte Zirrhose: Während bei histologisch inaktiver Zirrhose der Therapienutzen unklar ist, ist das Therapieansprechen bei dekompensierter Zirrhose mit aktiver Hepatitis unter Umständen sehr gut. Teilweise ist auch eine Regredienz der Fibrose möglich [21]. Prognose Therapiemonitoring und Follow-up Die Transaminasen und die Höhe des IgG zeigen den Therapieerfolg an und sollten regelmäßig (3 6 monatlich) bestimmt werden. Die Bestimmung der klassischen Autoantikörper im Verlauf ist nicht sinnvoll, da die Titerhöhe nicht mit dem Aktivitätsgrad korreliert. Vor Absetzen der Therapie ist eine Leberbiopsie empfohlen, da eine residuelle Entzündungsreaktion in der Leber bereits ein erhöhtes Rezidivrisiko anzeigen kann. Bei Vorliegen einer Zirrhose wird ein Screening bezüglich hepatozellulärem Karzinom empfohlen. Des Weiteren sollten Patienten mit AIH die Schutzimpfung gegen Hepatitis A/B und übliche Standardimpfungen erhalten. Spezielle Therapiesituationen Kinder: Eine Behandlung ist bei den meisten Kindern bei Erstdiagnose empfohlen, da die AIH hier zu schwereren Verläufen tendiert und in bis zu 50 % bei Erstdiagnose bereits eine Zirrhose vorliegt [17, 18]. Risikopatienten: Risiken für Therapienebenwirkungen sind: diabetische Stoff wechsellage, Osteoporose, schlecht kontrollierte arterielle Hypertonie, emotionale Labilität oder positive Anam nese für Psychose. Diese Risikosituationen stellen keine absolute Kontraindikation dar, die Patienten sind allerdings engmaschig zu kontrollieren und steroidsparende Substanzen wie Azathioprin sollten eher eingesetzt werden. Fulminante Hepatitis: Während eine kleinere Studie keinen relevanten Nutzen von Steroiden bei fulminanter AIH zeigen konnte, lag das Steroidansprechen bei schwerer Präsentation in anderen Studien bei %. Allgemein ist bei fulminanter Präsentation eine unverzügliche Überweisung an ein Transplantationszentrum empfohlen [19, 20]. Zirrhose: Patienten mit und ohne Zirrhose zeigen ein vergleichbar gutes Outcome (Tod und Lebertransplantation als Endpunkte) nach 10 Jahren (10-Jahresüberleben > 90 %), danach fällt die Überlebenskurve der Patienten mit Zirrhose (20-Jahresüberleben < 40 %) im Patienten mit AIH unter adäquater Behandlung haben eine insgesamt normale Lebenserwartung bei gut erhaltener Lebensqualität. Allerdings findet sich bei etwa 1/3 der AIH-Patienten bei Erstdiagnose bereits eine komplette Leberzirrhose mit entsprechend schlech terer Prognose. Mit Ausnahme der fulminanten Verläufe kann eine Lebertransplantation bei nahezu allen nicht-zirrhotischen Patienten und den meisten Patienten mit früher Leberzirrhose vermieden werden. Autoimmune hepatitis Tabelle 5 Dosierung der Standardtherapie. Quelle [3] Monotherapie Kombinationstherapie Autoimmune hepatitis (AIH) is a chronic, progressive disease of the liver characterized by hypergammaglobulinemia, circulating autoantibodies, and interface hepatitis on biopsy. AIH Induktion: Prednison 60 mg/d Remission: Prednison ausschleichen auf mg/d Induktion: Prednison 30 mg/d + Azathioprin (50 ) 100 mg/d Remission: Prednison ausschleichen auf 5 10 mg/d + Azathioprin (50 ) 100 mg/d

6 194 can occur in all age groups. It affects women more commonly than men (3:1). The spectrum of clinical manifestations is wide and ranges from asymptomatic disease to acute hepatitis or even acute liver failure. Corticosteroids are the drug of choice for induction of remission, azathioprine is the drug of choice for maintenance of remission. Rapid response to immunosuppressive treatment supports the diagnosis and leads to a good longterm prognosis. Therapy should be ideally continued for at least two to four years to minimize the risk of relapse. Literatur 1. Boberg KM, Aadland E, Jahnsen J, Raknerud N, Stiris M, Bell H. Incidence and prevalance of PBC, PSC, and AIH in a Norwegian population. Scand J Gastroenterol 1998; 33: Milkiewicz P, Hubscher SG, Skiba G, Hathaway M, Elias E. Recurrence of autoimmune hepatitis after liver transplantation. Transplantation 1999; 68: Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD, et al. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Hepatology 2010; 51: Yeoman AD Westbrook RH, Al- Chalabi T, et al. Diagnostic value and utility of the simplified International Autoimmune Hepatitis Group (IAIHG) criteria in acute and chronic liver disease. Hepatology 2009; 50: Czaja AJ, Freese DK. Diagnosis and Treatment of Autoimmune Hepatitis. Hepatology 2002; 36: Sleisinger and Fordtran s. Gastrointestinal and Liver disease. 8th ed. Vol.2. Saunders, Krawitt EL. Autoimmune hepatitis. N Engl J Med 2006; 354: Hennes EM, Zeniya M, Czaja AJ, et al. International Autoimmune Hepatitis Group. Simplified criteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis. Hepatology 2008; 48: Czaja AJ, Wolf AM, Baggenstoss AH. Laboratory assessment of severe chronic active liver disease (CLAD): correlation of serum transaminase and gamma globulin levels with histologic features. Gastroenterology 1981; 80: Miyake Y, Iwasaki Y, Terada R, et al. Persistent normalization of serum alanine aminotransferase levels improves the prognosis of type 1 autoimmune hepatitis. J Hepatol 2005; 43: Montano-Loza AJ, Carpenter HA, Czaja AJ. Improving the End Point of Corticosteroid Therapy in Type 1 Autoimmune Hepatitis to Reduce the Frequency of Relapse. Am J Gastroenterol 2007; 102: Summerskill WH Korman MG, Ammon HV, Baggenstoss AH. Prednisone for chronic active liver disease: dose titration, standard dose, and combination with azathioprine compared. Gut 1975; 16: Manns MP, Woynarowski M, Kreisel W, et al. European AIH-BUC- Study Group. Budesonide induces remission more effectively than prednisone in a controlled trial of patients with autoimmune hepatitis. Gastroenterology. 2010; 139: Epub 2010 Jun Geier A, Gartung C, Dietrich CG, Wasmuth HE, Reinartz P, Matern S. Side effects of budesonide in liver cirrhosis due to chronic autoimmune hepatitis: influence of hepatic metabolism versus portosystemic shunts on a patient complicated with HCC. World J Gastroenterol 2003; 9: Kanzler S, Gerken G, Löhr H, Galle PR, Meyer zum Büschenfelde KH, Lohse AW. Duration of immunosuppressive therapy in autoimmune hepatitis. J Hepatol 2001; 34: Campsen J, Zimmerman MA, Trotter JF, et al. Liver transplantation for AIH and the success of aggressive corticosteroid withdrawal. Liver Transpl 2008; 14: Gregorio GV, Portmann B, Reid F, et al. Autoimmune hepatitis in childhood. A 20 year survey. Hepatology 1997; 25: Maggiore G, Bernard O, Hadchouel M, Hadchouel P, Odievre M, Alagille D. Treatment of autoimmune chronic active hepatitis in childhood. J Pediatr 1984; 104: Kessler WR, Cummings OW, Eckert G, Chalasani N, Lumeng L, Kwo PY. Fulminant hepatic failure as the initial presentation of acute autoimmune hepatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: Czaja AJ. Corticosteroids or not in severe acute or fulminant autoimmune hepatitis: Therapeutic brinksmanship and the point beyond salvation. Liver Transpl 2007; 13: Dufour JF, DeLellis R, Kaplan MM. Reversibility of hepatic fibrosis in autoimmune hepatitis. Ann Intern Med 1997; 127: Korrespondenzadresse PD Dr. Tilman Jörn Gerlach Fachbereich Gastroenterologie/ Hepatologie Kantonsspital St. Gallen Rorschacherstraße 95 CH St. Gallen tilman.gerlach@kssg.ch