Urtikaria & Angioödem

Transkript

1 Urtikaria & Angioödem Kinderärzte Schweiz Davos Peter Schmid-Grendelmeier Allergiestation, Dermatologische Klinik USZ

2 Szenario 1: Martin, 7 Jahre Gemäss Mutter seit gestern Blasen an der ganzen Haut, starker Juckreiz Ausgerechnet nach dem Besuch vom Samichlaus! PA: Allergie gegen Milch, Eier (macht Juckreiz an der Haut und Durchfall) FA: Mutter Heuschnupfen, Vater Neurodermitis, ältere Schwester Asthma und Heuschnupfen Was würdet ihr diagnostisch weiterunternehmen? Was therapeutisch?

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4 Definition der Urtikaria Exanthem, bestehend aus (flüchtigen) Quaddeln Pruritus + bis +++ Abheilung ohne Narben ohne Pigmentverschiebung ohne Kratzspuren

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6 Mediatoren des Pruritus

7 Erscheinugnsform der Urtikaria Urtikaria Einige mehrere hundert Quaddeln Generalisiert Juckend Assoziert in bis zu 30% mit Angioedem (Quincke s ödem)

8 Einteilung der Urtikaria Akute Urtikaria Akut rezidiv. Urtikaria < 6 Wochen meist 1-2 Tage lang akute Urtikaria, wiederholt in 30% der Fälle mit Angioödem Chronische Urtikaria > 6 Wochen Chron.-rezidivierend Chron.-kontinuierlich freie Intervalle (Tage-Wochen) täglich

9 Akute Urtikaria Häufig: mind. 1 Episode im Leben bei % der Bevölkerung Ursache: Patienten Akut einmalig: Akut rezidivierend: vermuten in > 60% Nahrung in < 1% IgE-vermittelt Medikamente Infektassoziiert ca.10% IgE-vermittelt (> bei Kindern ca. 9% Pseudoallergie Chong Int Arch Allerrgy Immunol 2002;129:19

10 Akute Urtikaria Abklärung: Anamnese einzelne Episode: keine Abklärung Akut rezidivierend: Anamnese (Medikamente, Atopische Erkrankungen) bei Bedarf Allergologische Tests

11 Akute Urtikaria Symptomatische Therapie Antihistaminika cave rebound über einige Tage dosieren Glukokortikosteroide Abgabe eines Notfall-Set 2 Tbl. Prednison à 50mg 2 Tbl. Xyzal

12 Therapie der akuten Urtikaria Antihistaminika in üblicher Dosierung 1 Tag Über 3-5 Tage (cave Rebound!) Orale Steroide ca 1mgkg KG 2-3 Tage, dann reduzieren Notfallset in Res

13 Anstrengung ASS-Intoleranz Bullöses Pemhigoid Druck Ursachen der Chronischen Urtikaria Kälte Idiopathisch Mastozytose Pollen-assoz. NM-Allergie Progesteron-induziert SLE Thyreoiditis Hashimoto Toxocariose Wells-Syndrom

14 Idiopathisch 72% (45-82%) Physikalisch 16% (10 40 %) Cholinergisch 4% IgE-vermittelt 3% Ursachen der Chronischen Urtikaria Urtikariavaskulitis 2% Infektionen 1% Hereditäres Angioödem 0.5%

15 Pathomechanismus Mechanische Reize P-selectin SCF p75ngfr?? Erhöhung Kerntemperatur? Thermische Reize? IgE Elektromagnetische Wellen

16 Trigger für physiklaisch bedingte Urtikaria Physical Other CU subtype Spontaneous Cold Delayed pressure Heat Solar Dermographic (urticaria factita) Vibratory Aquagenic Cholinergic Contact Exercise-induced anaphylaxisurticaria Eliciting factors None Cold objectsairfluidswind Vertical pressure (wheals arising with a 3 12 hour latency) Localized heat UV andor visible light Mechanical shearing forces (wheals arising after 1 5 minutes) Vibratory forces, e.g. pneumatic hammer Water Increased body core temperature due to physical exercise, spicy food Contact with urticariogenic substance Physical exercise includes patients with known (autoimmune, infection, etc.) and unknown causes for urticaria Zuberbier T, et al. Allergy 2009;64:

17 EAACIGA 2 LENEDFWAO guidelines definition and classification of chronic urticaria Chronic urticaria (CU) Sudden appearance of wheals andor angioedema lasting >6 weeks Chronic spontaneous urticaria (CSU) Spontaneous (no external physical trigger) development of symptoms Chronic inducible urticaria Symptoms induced by a demonstrable trigger EAACI, European Academy of Allergology and Clinical Immunology GA 2 LEN, Global Allergy and Asthma European Network EDF, European Dermatology Forum WAO, World Allergy Organization Zuberbier T, et al. Allergy 2009;64: Physical Cold Delayed pressure Heat Solar Dermographic Vibratory Other Aquagenic Cholinergic Contact Exercise

18 Szenario 2: Gunar, 18 Jahre Seit 4 Monaten immer wieder roter, juckender Ausschlag Auch (aber nicht nur) wenn er sich kratzt Verschwinden nach Min Bildquelle: Dermatologie, USZ Was würdet ihr diagnostisch weiterunternehmen? Was therapeutisch?

19 Urtikarieller Dermographismus Urticaria factitia Nach Scherkraft auftretende Quaddel 1-5 Minuten Verzögerung Juckreiz Häufigste physikalische Urtikariaform Junge Erwachsene Dauer durchschnittlich 6.5 Jahre (!)

20 Urtikarieller Dermographismus Urticaria factitia Scherkraft

21 Urtikarieller Dermographismus Red flag Bei Urtikaria Dermographismus prüfen

22 Urticaria factitia - Therapie Nichtsedierende H1-Antagonisten Belegte Wirksamkeit oft schon in niedrigen Dosen Mind. 4-6 Wochen Dauertherapie, bei Ansprechen probatorisch schrittweise reduzieren Dosisreduktion alle 4 Wochen

23 Druckurtikaria vom verzögerten Typ Quaddeln erst 4-6 Stunden nach mechanischem Druck (zb durch Rucksacktragen) Drucktest kgcm2 für 10 & 20 min

24 Kältetest

25 Szenario 3: Flavio, 17 Jahre Seit 6 Monaten jedes Mal während dem Sport massiv juckender Ausschlag. Mag nicht mehr an der Turnstunde teilnehmen. FA und PA unauffällig. Bildquelle: Dermatologie, USZ

26 Exercice-induced Urticaria und Anaphylaxis EIA Bei körperlicher Anstrengung auftretende anfallsweise Anaphylaxie mit Urtikaria Asthma Schock gehäuft infolge Kombination mit Nahrungsmittelallergie Medikamenteneinnahme Alkoholgenuss

27 Exercice-induced Urticaria und Anaphylaxis EIA in Kombination mit Nahrungsmittel-Allergie Findet sich insbesondere gehäuft bei zusätzlicher Sensibilisierung auf Nahrungsmittelallergene insbesondere Weizenproteine Unbedingt nach spez. IgE gegen Nahrungsmittel (fx5) Weizenmehl suchen (CAP) Omega-5-Gliadin suchen

28 European consensus recommendations for managing chronic urticaria Allergy 2014; 69:

29 Abklärungsgang bei chronischer Urtikaria (CU) gemäss EAACIGA 2 LENEDFWAO Hives andor Angioedema Recurrent unexplained fever? ACE inhibitor treatment? Jointbone pain? Malaise? Auto-inflammatory Average hive duration Remission after HAE or AAE? disease? >24 hours? stop? Signs of vasculitis in biopsy? Are symptoms inducible? Provocation test - + Chronic Acquired Urticarial Chronic inducible HAE I III ACE-inhibitor spontaneous hereditary AID vasculitis urticaria AAE induced AE urticaria Interleukin-1 Histamine and other Mast Cell Mediators Bradykinin History Diagnostic tests Treatment AAE = acquired angioedema due to C1-inhibitor deficiency; ACE = angiotensin converting enzyme AE = angioedema; AH = antihistamine; AID = auto-inflammatory disease; HAE = hereditary angioedema. EAACI = European Academy of Allergy and Clinical Immunology; GA 2 LEN = Global Allergy and Asthma European Network; EDF = European Dermatology Forum; WAO = World Allergy Organization. 1. Adapted from: Zuberbier T, et al. Allergy 2014;69:868 87

30 Sinnvolle Abklärungen bei CU

31 Sinnvolle Abklärungen bei CU Labor zurückhaltend: BSR oder CRP Diff Blutbild (Vermeiden von NSAID) Weitere Untersuchungen symptomorientiert

32 Sinnvolle Abklärungen bei CU Immer testen: Dermographismus Druckkomponente Immer fragen nach: Auslösung durch physikalische Faktoren

33 SWISS MEDICAL FORUM SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2017;17(32): Dokumentname Autor Abteilung 20. März

34 Urtikaria: Unterscheidung nach Mediatoren Interleukin-1 Histamin Bradykinin (AIFS wie CAPS etc) (HAEAAE)

36 Therapie der chronischen Urtikaria (2017) Praktisch in Zürich Antihistaminika in üblicher Dosierung 1 Tag Antihistaminika in mehrfacher Dosierung 3-4 Tag 3-6 Monate lang Alternativen (zb LTA, H2-Blocker) zusätzlich 1-2 Mte lang Bei ungenügendem Ansprechen KoGo-Anfrage für Omalizumab vorliegend: Omalizumab 150mg (nur Urtikaria) alle 4 Wochen Omalizumab 30mg (mit Quinckeödem) Für 3 6 Monate, dann Reevaluation

39 Szenario 4: Mirjam, 16 Jahre Seit 6 Monaten immer wieder Schwellungen im Gesicht Dauern meist 5 7 Tage Keine schnelle Abheilung unter AntihistaminikaSteroiden Weitere Anamnese? Diagnostik? Differentialdiagnosen? Therapie?

40 Hereditäres Angioödem (HAE) Selten aber oft verpasst Das Quinckeödem OHNE Urtikaria

41 Zu wenig C1-Inhibitor Zu viel Bradykinin

42 Wie entsteht ein Ödem? Bradykinin induziert Lücken zwischen den Endothelzellen: Vasodilatation Austritt von Wasser ins Gewebe: Ödem

43 Eos C4 P. Schmid-Grendelmeier 43

44 Diagnostische Kriterien welche an ein C1-Inhibitor-Mangel bedingtes HAE denken lassen sollten Angio-oedem Rekurrent >24 h Nicht-juckend Kein Ansprechen auf Antihistaminika Serpiginoeses Exanthem Keine Urtikaria Unklare Abdominalschmerzen Rekurrent 'Colicky' Positive Familienanamnese Erniedrigtes C4 Gompels, M. M., et al. Clinical & Experimental Immunology 139 (3), ; 2005

46 Serpiginöses Exanthem bei HAE in ca 25% der Fälle oft prodromal

47 HAE AAE Ohne Pruritus > 24 h Oft kein Exanthem Mastzell-bedingtes Quinckeödem Meist juckend < 4-6 h Oft mit Urtikaria

48 HAE - Ist selten.aber oft verpasst - Ist potentiell lebensgefährlich - Juckt meist NICHT - C4 messen - Effiziente Behandlung ist möglich

49 Oft grosse Latenz von mehreren Jahren zwischen ersten Symptomen und Diagnose Alter bei Symptombeginn und Diagnose bei 226 Patienten Alter (Jahre) Symptombeginn (%) Diagnose (%) > Agostoni, A. 1992, Medicine, 71, 206 (19)

50 Altersbedingte Häufigkeit und Dauer der Anfälle Erhöhte Anfallshäufigkeit in der Pubertät und bei Frauen im gebärfähigen Alter Mittlere Anfallsdauer 3,5 Tage (2 bis 8 Tage) Agostoni, A. 1992, Medicine, 71, 206 (19)

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53 Serpiginöses Exanthem bei HAE in ca 25% der Fälle oft prodromal

54 HAE AAE Ohne Pruritus > 24 h Oft kein Exanthem Mastzell-bedingtes Quinckeödem Meist juckend < 4-6 h Oft mit Urtikaria

55 Differentialdiagnose bei rezidivierenden Angioödemen Anamnese Prodromi Symptomatik Labor Therapie HAE Rezidivierende Angioödeme seit der KindheitJugend; häufig jahrelange Krankheitsdauer, Erkrankung in der Familie Bei ca. 50 % Allgemeinsymptome, manchmal gyrierte Erytheme Schmerzlose, nichtjuckende scharf begrenzte Schwellungen des Gesichts, der Extremitäten, abdominelle Koliken, keine Urtikaria, Larynxödem C1-INH-Konzentration im Plasma vermindert (Typ I) oder normal bis erhöht (Typ II), C1-INH-Aktivität im Plasma erniedrigt C1-INH-Konzentrat (z.b. Berinert HS), Danazol Andersartiges Ödem Keine lange Krankheitsdauer; alle Altersklassen betroffen; keine Familiarität Keine Prodromi Diffuse Schwellungen meist der Augen- und Mundregion, häufig mit Urtikaria Keine Veränderungen von C1-INH-Aktivität oder -Konzentration Kortikosteriode, Antihistaminika

56 Bei Verdacht auf HAEAAE LABOR: Als Screening Wert: C4 (100% Sensitivität) bei HAE C4 <30% Wenn C4 niedrig: C1 Inh. Höhe und Funktionalität.

57 Einteilung des HAE Typ I (ca. 85% aller Betroffenen): Mangel an C1 Inhibitor Protein Typ II: Funktionsstörung des C1 Inhibitor Proteins ; normale bis hohe Plasmakonzentration ( Typ III: normales C1 Inh. Protein Östrogeneinfluss )

58 Einteilung des HAE Typ I (ca. 85% aller Betroffenen): Inhibitor Protein Mangel an C1 Typ II: Funktionsstörung des C1 Inhibitor Proteins ; normale bis hohe Plasmakonzentration ( Typ III: normales C1 Inh. Protein Östrogeneinfluss ) Keine unterschiedliche Klinik

59 Indikationen für die Therapie mit C1-INH Akuter Anfälle als Bedarfstherapie Ödeme trotz Androgentherapie zusätzliche C1-INH-Therapie akuter Anfälle Kinder, Schwangere, Frauen mit Kinderwunsch C1-INH Bedarfs- oder Dauertherapie bei mehr als 2 Anfällen Monat Perioperative Prophylaxe

60 Behandlung von akuten HAE-Attacken Subcutaneous Intravenous

61 Therapie des akuten C1-Mangel- assoz Angioedems Berinert 1-2 Amp ( IU) langsam iv Oder Firazyr 1 Amp s.c (incl ACE-Hemmer, Sartane etc) Bei Unklarheiten (zb SS etc): Tel an Dr Christina Weber (HAE-SS) Peter Schmid

62 HAE: Take home messages - Ist selten.aber oft verpasst - Ist potentiell lebensgefährlich - Juckt meist NICHT - C4 messen - Effiziente Behandlung ist möglich

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64 HAE - Ist selten.aber oft verpasst - Ist potentiell lebensgefährlich - Juckt meist NICHT - C4 messen - Effiziente Behandlung ist möglich

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66 Szenario 5: Jonas, 4 Jahre Seit 1 Jahr braunrote Flecken an der Haut, verändern sich kaum, kaum Juckreiz. Schwellen bei Reibung an. Diagnose? Differentialdiagnose? Therapie? Prognose?

67 69 Urtikaria - mechanisch ausgelöst - mit Gelenkschmerzen und Fieber - mit Angiödem - mit Anaphylaxie

68 kutane Diagnose Teleangektatische Mastozytose (Telangiectasia macularis eruptiva perstans TMEP) mit anaphalyktischem Schock bei Wespengiftallergie Hypertryptasaemie

69 Mastozytose Pathophysiologie Klinik Formen Abklärungen Therapie

70 WHO-Klassifikation der Mastozytose WHO Klassifikation (adaptiert Plaque-Typ von (Horny der et al., Mastozytose 2008)) solitär Diffus-kutan Kutane Mastozytose-Formen Teleangiektatisch

71 Isoliertes Mastocytom u

72 Isolierte Mastozytome Sehr gute Prognose: Meist selbstheilend u

73 Darier`s sign u

74 Darier`s sign Rub the «macules» They will become wheals and flares u

75 Plaque-Typ Mastocytosis u

76 Teleangiektasia macularis eruptiva perstans (TMEP) Teleangiectatic Mastozytosis Symptomarm Variante der Urticaria pigmentosa Meist persistierende Teleangiektasien u

77 Beteiligte Organe bei Mastozytose Haut

78 Beteiligte Organe bei Mastozytose Haut Allgemein Muskulo- Skelettal Psyche Neurolog. Gastro- Intestinal Blut Kardiovaskular

79 Beteiligte Organe bei Mastozytose Müdikgeit Kachexie Anaphylaxie-Tendenz Haut Fibro-Myalgien Knochneschmerzen Osteoporose Allgemein Muskulo- Skelettal Unruhe, Schwindel Kopfschmerzen Konzentrationsschwächen Stimmungschankungen Uebelkeit, Brechreiz Abdominalschmerzen Psyche Neurolog. Gastro- Intestinal GI-Ulzera Diarrhöe Anämie(Müdigkeit Eosinophilie Blut Kardiovaskular Tachykarrdie Synkppen Kollapstendenz

80 WHO-Klassifikation der Mastozytose (adaptiert von Horny et al., 2008) Kutane Mastozytose Indolente systemische Mastozytose Spezielle Varianten: Isolierte Knochenmarks-Mastozytose Smoldering systemische Mastozytose Aggressive systemische Mastozytose Mastzellleukämie Mastzellsarkom extrakutanes Mastozytom

81 WHO Kriterien für Systemische Mastocytosis Major Kriterien Multifokale dichte Mastzell-Infiltration (> 15 MZInfiltrat) im Knochenmark oder extrakutanem Organ Minor Kriterien - >25% spindle-shaped Zellen in MZ-Infiltraten - Expression von CD2 undoder CD25 auf MZ im Knochenmark - Serum Tryptase Werte >20 ngml (gilt nicht für AHNMD) - C-kit Punkt-Mutation auf codon 816 (meist D816V) im Knochenmark oder anderem extrakutanem Organ Diagnose Systemische Mastozytose 1 Major und 1 Minor Kriterium oder 3 Minor-Kriterien

82 Mastozytose Pathophysiologie Klinik Formen Abklärungen Therapie

83 Abklärungen bei Mastozytose Magen-Darmtrakt Sonographie Gastroskopie Knochen Coloskopie Haut Darierzeichen Biopsie Serumtryptase IgE-Bestimmung Blut Blutbild Osteodensitometrie Rx, CT Knochenmark-Biopsie Zytogenetik C-kit Mutation D816V

84 Behandlung der Mastozytose Medikamente zur Symptomtherapie: Antihistaminika fix 1-4 (!)Tbl Aerius Xyzal Telfast 180 Tag H2-Blocker (Zantic ) Leukotrienantagonisten (Singulair 5-10 mg ) Cromoglycate (Nalcrom ) Vitamin C 1g d (?)

85 Behandlung der systemischen Mastozytose Keine kurative Behandlung möglich Beratung der Patienten Vermeiden von Triggern Antihistaminika (H2-Blocker) Symptomatische Therapie Hymenopterengift -SIT?

86 Prävention Prämedikation vor Einsatz von histaminliberierenden Medikamenten Röntgenkontrastmittel Lokalänesthetika Opiate Muskelrelaxantien

87 Prävention Prämedikation vor Einsatz von histaminliberierenden Medikamenten Röntgenkontrastmittel Lokalänesthetika Opiate Muskelrelaxantien Vorabend oder 2h vorher Xyzal 1 Tbl Prednisolon 50mg (Zantic nocte) + evtl 1h vor Eingriff Tavegyl 2 4 mg Solumedrol 250 mg

88 Mastozytose - Pass

89 Behandlung der Mastozytose Bei Organinfiltration: Zytoreduktive Therapien Cladribine (Lexicomp ) Tyrosinase-Inhibitoren codon 816 Mutationen Mastinib Imatinib (Glivec ): keine Option bei Midostaurin Nilotinib

90 Behandlung der Mastozytose Bei Organinfiltration: Zytoreduktive Therapien undoder Glukokortikoide ± IFN-a Cyclosporin A Bei SM-AHNMD: AHNMD unabhängig von MZ behandeln

91 Mutationen bei Mastozytose

92 Mutationen bei Mastozytose Mutations in c-kit NH 2 Extracellular Domain Membrane ATP binding domain Phosphotransferase domain Intracellular Domain COOH D52N (MPD) Δ (AML) Juxta-membrane Helix Δ (HMC-1, GIST) Enzymatc pocketactivation loop D816V, E839K (MCD) V825A (Sinonasal NKTCL) u

93 Treatment of Mastocytosis New Engl J Med Dokumentname Autor Abteilung 20. März

94 Treatment of aggressive malignant forms Mast cell-reductive Therapies Duratinib Valent P et al Blood 2016 (ahe

95 Omalizumab in Mastocytosis Allergie Stationen Bern Genf Zürich Investigator driven, supported by Novartis Pharma CH Start Juni 2009

96 DANKE We are not alone You are not alone Allergiestation Dermatologie USZ Tel Jourarzt Allergie Dokumentname Autor Abteilung 20. März

97 Milben-Krustentier-Syndrom Tropomyosin Hausstaubmilbe Krustentiere

98 Seit 01. Mai 2017 Mehlwurm Tenebrio Molitor Grille (Heimchen) Acheta domesticus Wander- Heuschrecke Locusta migratoria P. Schmid-Grendelmeier 100

99 Seit 01. Mai 2017 P. Schmid-Grendelmeier 101

100 P. Schmid-Grendelmeier 102

103 Current use of insect components in food industry Waxing of of fruits Presence Colors in juices and food (Carmin) Carnithin in «power drinks» P. Schmid-Grendelmeier 105

104 Current use of insect components in food industry Waxing of of fruits Presence Colors in juices and food (Carmin) Carnithin in «power drinks» P. Schmid-Grendelmeier 106