Med. Fakultät der Universität Basel

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1 Med. Fakultät der Universität Basel Das Reizdarmsyndrom in biopsychosozialer Perspektive vom Störungsmodell zur Therapie Prof. Dr. med. Rainer Schäfert

2 Reizdarmsyndrom Überblick Klassifikation Epidemiologie Störungsmodell Simultandiagnostik Multimodale Therapie Fazit

4 Normale Stuhlfrequenz jeden 3. Tag max. 3x/ Tag 4

5

6 Rome IV-Kriterien für RDS (Änderungen gegenüber Rome III) wiederholte Bauchschmerzen (Unwohlsein gestrichen) assoziiert mit 2 der folgenden Kriterien: 1. Zusammenhang mit der (statt Erleichterung durch) Stuhlentleerung 2. Änderung der Stuhlfrequenz 3. Änderung der Stuhlkonsistenz Zeitkriterien: 1 Tag/ Woche (statt 3 Tag/ Monat) in den letzten 3 Monaten Beginn vor 6 Monaten (Lacy et al. Gastroenterology 2016)

7 Kontinuum der Hauptsymtpome (Lacy et al. Gastroenterology 2016) Subtypen 25% bezogen auf Tage mit symptomat. Stuhlgang (statt auf alle Stuhlgänge)

8 1376 outpatients in the gastrointestinal department of a tertiary hospital at Wuhan Rome III positive: 12.4% (170) Rome IV positiv: 6.1% (84) Rome IV-positive IBS: subgroup of Rome III-positive IBS with more serious symptoms

9 Deutsche Reizdarm-LL (Layer et al. 2011, Andresen et al. 2011) Leitsymptome einzeln oder kombiniert Diarrhoe Obstipation Schmerzen/ Krämpfe Blähungen/ Flatulenz Alle 3 Kriterien müssen erfüllt sein: 1. chronisch: 3 Monate von Arzt und Patient auf den Darm bezogen in der Regel Stuhlgangsveränderungen (nicht zwingend) 2. Beschwerden führen zur Hilfesuche reduzierte Lebensqualität 3. ohne nachweisbare andere Ursache

11 Häufigkeit und ärztliche Behandlung (Müller-Lissner, Gastroenterologie up2date 2010)

12 Verlauf Review, 6 Studien, ambulante Versorgung, n = 570 Pat. (Janssen et al. Scand J Gastroenterol 1998) (Almirall DGSV-RDS-LL, E-Learning-Tool)

14 Motilitäts- Störungen viszerale Hypersensitivität kognitiv-affektive Prozesse: Krankheitsangst symptom-spezif. Angst Hypervigilanz Katastrophisieren psych. Komorbidität (Angst, Depression) Kontext-Faktoren: external: sozialer Stress, Trauma internal: Infektion, Nahrungsmittel (Epi-)Genetik Nahrungsmittel- Unverträglichkeiten veränderte Darm-Mikrobiota low grade inflammation Barrierestörung (Permeabilität) veränderte ZNS-Prozessierung Enterisches Nervensystem Ernährung, Bewegung Krankheitsverhalten, Vermeidung FGIS = Störungen der Darm-Gehirn-Interaktion

16 biopsychosoziale Simultandiagnostik und -therapie (Berens*, Kraus*,, Schaefert. Clin Gastro Hepatol 2017) 3 Schritte organisch psychosozial Diagnostik Typisches Symptommuster Simultan- Diagnostik Red flags organ. Trigger-/ Risikofaktoren & Ressourcen psychosoz. Integration, Störungsmodell multimodale Therapie

17 Alarmsymptome (red flags) Beschwerden: anhaltend schwerer Durchfall fortschreitende Verschlechterung unbeabsichtigt Gewicht (>10% in 3 Monaten) Fieber, Nachtschweiß Schluckstörungen nächtliches Erwachen wegen Beschwerden Untersuchungs-Befunde: Blut im Stuhl perianale Veränderungen (z.b. Fissuren) Entzündungszeichen, Anämie Krankengeschichte: Antibiotikaeinnahme innerhalb der letzten 3 Monate Reiseanamnese Beginn nach 50. LJ positive Familienanamnese (CED, Zoeliakie, Dickdarm-, Ovarial- oder Endometrium-Karzinom <70 J) systematische DD!

18 biopsychosoziale Simultandiagnostik und -therapie (Berens*, Kraus*,, Schaefert. Clin Gastro Hepatol 2017) 3 Schritte organisch psychosozial Diagnostik Typisches Symptommuster Simultan- Diagnostik Red flags DD: symptomabh. Stufendiagnostik organ. Trigger-/ Risikofaktoren & Ressourcen psychosoz. Integration, Störungsmodell multimodale Therapie

19 biopsychosoziale Simultandiagnostik und -therapie (Berens*, Kraus*,, Schaefert. Clin Gastro Hepatol 2017) 3 Schritte organisch Diagnostik psychosozial Typisches Symptommuster Psychosoziale Anamnese Simultan- Diagnostik Red flags DD: symptomabh. Stufendiagnostik organ. Trigger-/ Risikofaktoren & Ressourcen psychosoz. Integration, Störungsmodell multimodale Therapie

20 Psychosoziale Anamnese Grundlagen: Annehmen der Beschwerdeklage Aufbau einer partnerschaftlichen Arbeitsbeziehung Funktionsfähigkeit im Alltag Lebenssituation: Stress-Assoziation der Beschwerden? Beruf Beziehung/ Familie psychische Beschwerden: WIE geht es Ihnen mit Ihren Beschwerden? Komorbidität (Angst, Depression) Krankheitsverhalten Biographie: Modell-Lernen Belastungen

21 biopsychosoziale Simultandiagnostik und -therapie (Berens*, Kraus*,, Schaefert. Clin Gastro Hepatol 2017) 3 Schritte organisch Diagnostik psychosozial Simultan- Diagnostik Red flags Basisdiagnostik DD: symptomabh. Stufendiagnostik Psychosoziale Anamnese Yellow flags ggf. erweiterte Anamnese organ. Trigger-/ Risikofaktoren & Ressourcen psychosoz. Integration, Störungsmodell multimodale Therapie

22 Charakteristika eines schwereren/ komplizierten Verlaufs (Yellow flags) hohe psychosoziale Belastung (wenig Ressourcen) stark dysfunktionale Krankheitswahrnehmung deutlich maladaptives Krankheitsverhalten ausgeprägte Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit im Alltag schwerere psychische Komorbidität 22

23 Psychische Komorbidität (Whitehead et al. 2002, 2007; Layer et al. 2011) nimmt mit Schweregrad (und Versorgungsstufe) zu Häufigkeit bei RDS Panikstörung 30% (15-41%) Generalisierte Angststörung 15% Depression 30% (20-70%) Somatoforme Störung 15-48% Missbrauch (PTSD) 26-51% Fibromyalgie-Syndrom 30 (-70) % Essstörung 16% CFS 14% Suchterkrankung 10%

24 biopsychosoziale Simultandiagnostik und -therapie (Berens*, Kraus*,, Schaefert. Clin Gastro Hepatol 2017) 3 Schritte organisch Diagnostik psychosozial Simultan- Diagnostik Red flags Basisdiagnostik DD: symptomabh. Stufendiagnostik Psychosoziale Anamnese Yellow flags ggf. erweiterte Anamnese Ernährungs-, Symptom- und Ressourcen-Tagebuch organ. Trigger-/ Risikofaktoren & Ressourcen psychosoz. Integration, Störungsmodell multimodale Therapie

25 Ernährungs-, Symptom- und Ressourcen- Tagebuch Stufe 1 Stufe 2 Datum, Uhrzeit Lebensmittel/ Getränke: Menge Beschwerden Beschwerde- Schwere (0 10), Dauer Stuhlentleerung (BSF, 1-7) Situation? (Wer ist dabei?) Was denke ich? Was fühle ich? Was mache ich?

26 biopsychosoziale Simultandiagnostik und -therapie (Berens*, Kraus*,, Schaefert. Clin Gastro Hepatol 2017) 3 Schritte organisch Diagnostik psychosozial Simultan- Diagnostik Red flags Basisdiagnostik DD: symptomabh. Stufendiagnostik Psychosoziale Anamnese Yellow flags ggf. erweiterte Anamnese Ernährungs-, Symptom- und Ressourcen-Tagebuch organ. Trigger-/ Risikofaktoren & Ressourcen psychosoz. Integration, Störungsmodell interprofessioneller Rapport bio-psycho-soziales Erklärungsmodell multimodale Therapie Diätet. Medis Physio Pychosoz. multimodale Simultantherapie

28 mild 70% moderat 25% schwer 5% Schweregrad-gestufte 5 Säulen-Therapie Ernäh- rungs- Therapie Allge- mein- & Physio Psycho- somat. Grundver- sorgung Medi- kation Psycho- soziale Maß- nahmen Aufklärung, Beruhigung pos. Dg. körperl. Aktivierung Psycho- edukation kontinuierl. Arzt-Patient- Beziehung Diät- Modi- fikation Tagebuch geleitete Selbsthilfe minimal contact Flohsamen- schalen, Pfeffer- minzöl, Probiotika

29 Technik: Online-Programme, Audio-Dateien, Arbeitsblätter Anleitung: Telefon, SMS, , persönlich <50% Menge der Selbsthilfe-Aktivitäten 10 RCTs, 886 Patienten between-group Vergleiche: gepoolte Effektstärken: RDS Symptom-Schwere: SMD = 0.72 (95% CI: ) Lebensqualität: SMD = 0.84 (95% CI: ) Behandlungs-Format und Fact-to-face Kontakte waren keine Prädiktoren für den Behandlungserfolg! within-group Analysen: Online-basierte Interventionen waren am effektivsten!

30 mild 70% moderat 25% schwer 5% Schweregrad-gestufte 5 Säulen-Therapie Ernäh- rungs- Therapie Allge- mein- & Physio Psycho- somat. Grundver- sorgung Medi- kation Psycho- soziale Maß- nahmen Aufklärung, Beruhigung pos. Dg. körperl. Aktivierung Psycho- edukation kontinuierl. Arzt-Patient- Beziehung Flohsamen- schalen, Pfeffer- minzöl, Probiotika Diät- Modi- fikation Tagebuch geleitete Selbsthilfe minimal contact FODMAP- Konzept

31 FODMAP-Konzept Individuelle Beratung durch Ernährungsberatung! 3 Phasen: Elimination Toleranzfindung Langzeiternährung 6 RCT, 354 Pat. Symptomkontrolle bei 70% NNT 2.2 (95 CI ) (Sorbit, Manit, Maltit, Isomalt, Xylit) R. Schäfert Gibson JGH 2017 Marsh et al. Eur J Nutr 2016 Kahn et al. Dig Dis Sci 2015

32 mild 70% moderat 25% schwer 5% Schweregrad-gestufte 5 Säulen-Therapie Ernäh- rungs- Therapie Allge- mein- & Physio Psycho- somat. Grundver- sorgung Medi- kation Psycho- soziale Maß- nahmen Aufklärung, Beruhigung pos. Dg. körperl. Aktivierung Psycho- edukation kontinuierl. Arzt-Patient- Beziehung Ressourcen- Aktivierung Stress- Management Flohsamen- schalen, Pfeffer- minzöl, Probiotika gestufte symptomorientierte Medikation Diät- Modi- fikation Tagebuch geleitete Selbsthilfe minimal contact FODMAP- Konzept

33 Placebo-Effekt relevante Rolle in der Behandlung des RDS (Deter 1998, Layer et al. 2011, Häuser et al. 2012) Mechanismen (Kaptchuk et al. 2008, Enck et al. 2013, Flik et al. 2017): unterstützende Arzt-Patient-Beziehung klassische Konditionierung: wiederholte Lernerfahrung der lindernden Medikamenten-Wirkung positive subjektive Erwartungen des Pat. bzgl. Behandlungserfolg: Vertrauen vermittelt u.a. über das absteigende Schmerz-modulierende Neuronensystem

34 mild 70% moderat 25% schwer 5% Schweregrad-gestufte 5 Säulen-Therapie Ernäh- rungs- Therapie Allge- mein- & Physio Psycho- somat. Grundver- sorgung Medi- kation Psycho- soziale Maß- nahmen Aufklärung, Beruhigung pos. Dg. körperl. Aktivierung Psycho- edukation kontinuierl. Arzt-Patient- Beziehung Ressourcen- Aktivierung Stress- Management Flohsamen- schalen, Pfeffer- minzöl, Probiotika gestufte symptomorientierte Medikation störungs- orientierte PT (CBT, PIT) Diät- Modi- fikation Tagebuch MBSR Bauch- hypnose geleitete Selbsthilfe minimal contact FODMAP- Konzept Triggerpunkt- Massage

35 Störungsorientierte Psychotherapie (Enck et al. Nature Reviews 2016) Verfahren RCTs Pat. NNT 95% CI Kognitive Verhaltenstherapie Psychoedukation Kognitive Umstrukturierung Exposition (Vermeidung ) Psychodynamisch interpersonelle Therapie Verbindungen zw. Symptomen Affekten u. Beziehungen Bauchgerichtete Hypnotherapie Entspannung + Suggestionen + Imaginationen/ Metaphern Achtsamkeitsbasierte Therapie bewusste, nicht-wertende Akzeptanz im Hier-und-Jetzt 2 79

36 mild 70% moderat 25% schwer 5% Schweregrad-gestufte 5 Säulen-Therapie Ernäh- rungs- Therapie Allge- mein- & Physio Psycho- somat. Grundver- sorgung Medi- kation Psycho- soziale Maß- nahmen Aufklärung, Beruhigung pos. Dg. körperl. Aktivierung Psycho- edukation kontinuierl. Arzt-Patient- Beziehung Ressourcen- Aktivierung Stress- Management Flohsamen- schalen, Pfeffer- minzöl, Probiotika gestufte symptomorientierte Medikation Anti- depressiva störungs- orientierte PT (CBT, PIT) Spezial- zentrum, realistische Ziele! Diät- Modi- fikation Tagebuch MBSR Bauch- hypnose geleitete Selbsthilfe minimal contact FODMAP- Konzept Triggerpunkt- Massage

37 Arbeit mit Ich-Zuständen gesunder Erwachsener Eltern-Ich strafend, fordernd, Schuld-induzierend Kind-Ich verletzlich trotzig Coping-Modi Vermeidung Unterwerfung Überkompensation Wahrnehmen und Regulieren der Ich-Zustände, innere Kind-Arbeit

39 Fazit Simultan- Diagnostik Red flags, Yellow flags Trigger-/ Risikofaktoren Ressourcen Erklärungsmodell Interprofessioneller Rapport Psychoedukation Multimodale Therapie orientiert an Leitsymptom und Schweregrad Allgemeinmassnahmen & Physio Ernährungs-Therapie symptomorientierte Medikation psychosoziale Massnahmen

40 Symptom-orientierte Medikation Allgemeine Grundsätze bei Nicht-Wirken der Allgemeinmassnahmen individuell und probatorisch Erfolg: Symptombesserung (dauerhaft) + Verträglichkeit zeitlich befristet, so kurz wie möglich: 4 12 Wochen/ z.b. 3 Monate ineffektive Medikamente nach spätestens 3 Monaten absetzen sequentiell oder kombiniert (sequentiell vorziehen) Off-Label-Therapien: nach Risiko-Nutzen-Abwägung in Einzelfällen besonders bei schwerer und therapierefraktärer Symptomatik wenn nach Evidenzlage therapeutischer Nutzen erwartbar

41 Symptom-orientierte Medikation: Stufentherapie First line Second line Third line Bedarfsmedikation Diarrhoe Flohsamenschalen (EG B) Gallensäurebinder: Rifaximin Loperamid (EG A) (Metamucil ) Probiotika (EG A): z.b. B. Cholestyramin (EG C), Cholestipol bifidum MIMBb75 (Kijimea ) Obstipation Flohsamenschalen (EG A) Macrogol (EG B): Movicol, Transipeg Probiotika (EG A): z.b. L. casei Shirota (Yakult ) STW-5 (Iberogast ) (EG B) Prucaloprid (5-HT4- Agonist) (EG B) Lincalotid (Guanylatcyclase-C-Agonist) Lubiproston (Cl-Kanal-Aktivator) (Amitizia ) stimulierende Laxantien (EG C): - Na-Picosulfat - Bisacodyl Blähungen STW-5 (EG B) Probiotika (EG B): z.b. Bifantis (B. infantis 35624), VSL #3 (8 Keime) Rifaximin (EG A) Simeticon (EG C) Schmerzen Spasmolytika (EG A): - Pfefferminzöl (Colpermin ) - Butylscopolamin - Mebeverin (Duspatalin ) Probiotika (EG A): z.b. E. coli Nissle (Mutaflor ) STW-5 (EG A) Pinaverium (Dicetel ) Lincalotid (Ca-Antagonist) Lubiproston Otilonium bromid (Spasmomen ) (antimuskarinerg) Antidepressiva (EG A) - bei Diarrhoe Trizyklika (Amitritptylin, Trimipramin) - bei Obstipation z.b. Duloxetin Metamizol

46 FAZIT: Aufgaben der Psychosomatik beim RDS kooperative Mitbehandlung bei schwereren, komplizierten Verläufen komplexe, chronische Symptomatik psychosoziale Belastungen maladaptive Krankheitswahrnehmung dysfunktionales Krankheitsverhalten ungünstige Krankheitsfolgen störungsspezifische Behandlung chronischer Schmerz psychische Komorbidität schwerwiegende Stressoren Traumatisierung Krankheitsangst somatosensorische Amplifizierung Vermeidungsverhalten Sicherheit-suchendes Verhalten dysfunktionale Inanspruchnahme schwierige Arzt-Patient-Interaktion starke funktionelle Beeinträchtigung (AU >4 Wochen) Erklärungsmodell Behandlungsrationale Bauchhypnose, störungsorientierte PT antidepressive Medikation

47 DD chronische Diarrhoe strukturell: Autoimmune Diarrhoe-Syndrome CED Mikroskopische Colitis eosinophile Gastroenteritis Erreger-bezogene Diarrhoe-Syndrome: Infektiöse Gastroenteritis/ Colitis: Bakterien, Viren, Parasiten Antibiotika-assoziierte Diarrhoe Tumor-assoziierte Diarrhoe-Syndrome: Neuroendokrine Tumoren des GEP-NET (Gastro-entero-pankreatisches System): Karzinoid-Syndrom: Flush, Diarrhoe, Schmerz Serotonin, Chromogranin A im Serum evtl. ; 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) (Abbauprodukt des Serotonins) im 24 h-sammelurin nicht-strukturell: Hyperthyreose Nahrungsmittelunverträglichkeiten/ Malabsorptionssyndrome: Kohlenhydratmalabsorption: Lactose, Fructose, Sorbit Sprue/ Zöliakie, Weizensensitivität Nahrungsmittelallergie (2%) Histamin-Unverträglichkeit (1%) Idiopath. Gallensäureverlust Medikamente (SSRI)

48 DD chronische Obstipation Passagestörung Intestinale Motilitätsstörung: Slow-transit Constipation (< 2 Stuhlentleerungen/ Woche, vor allem junge Frauen, ab Beginn der Pubertät) Colorectales Carcinom Entleerungsstörung (morpholog. oder funktionelle Störungen der Funktionseinheit Beckenboden/ Rektosigmoid): häufige fraktionierte Entleerung, ständiges und heftiges Pressen, digitale Manipulation, Gefühl der unvollständigen Entleerung Endokrinologische Erkrankung: Hypothyreose (TSH basal) Hyperparathyreoidismus (Calcium, Phosphat, Parathormon) obstipierende Medikamente: Antihypertensiva (Calcium-Antagonisten, Clonidin) Trizyklische Antidepressiva Eisenpräparate Opiate Antiepileptika Parkinsonmittel

49 DD bläh-dominante Symptome Kohlenhydrat-Malabsorption: Laktose-Intoleranz Fructose-Malabsorption Bakterielle Überwucherung des Dünndarms (SIBO) Aerophagie blähende Medikamente: Lactulose Metformin

50 DD Schmerz-dominante Symptome DD Klinische Hinweise Diagnostik Divertikulose/ -itis älterer Patient Schmerzen im li. Unterbauch intestinale Ischämie pavk Schmerzen min nach den Mahlzeiten Widerwille gegen Essen Gewichtsverlust CrP, BB; Calprotectin Ileocoloskopie Angio-MRT Abdomen chron. Pankreatitis Alkoholabusus Lipase, CrP Pankreas-Elastase im Stuhl akute intermittierende Porphyrie selten Bauchkoliken, roter Urin evtl. neurolog. Symptome evtl. erhöhte Leberenzyme 24-h-Sammelurin auf - δ-amino-lävulin-säure - Porphobilinogen - Porphyrine

51 Anhang 51

52 Evidenz- und Konsensbasis S3-Leitlinie Reizdarmsyndrom

53 Reizdarmsyndrom Überblick Klassifikation und Epidemiologie Störungsmodell Diagnostik und DD Multimodale Therapie Aufgaben der Psychosomatik

54 GI Beschwerden assoziiert mit 2 der folgenden Kriterien Zeitkriterium Subtypen (IBS-D, IBS-C, IBS-M, IBS-U) 25% Rom IV (seit 05/2016) wiederkehrende abdominelle Schmerzen Rom III oder abdominelles Unwohlsein 1. Zusammenhang zur Defäkation Erleichterung durch Defäkation 2. assoziiert mit einer veränderten Stuhlfrequenz 3. assoziiert mit einer veränderten Stuhlkonsistenz/-form 1 Tag/ Woche in den letzten 3 Monaten mit Beginn vor 6 Monaten bezogen auf Tage mit symptomatischem Stuhlgang Beginn assoziiert mit 3 Tage/ Monat während 3 der letzten 6 Monate bezogen auf alle Stuhlgänge

55 Rome III-Kriterien für RDS bei Erwachsenen wiederholte Bauchschmerzen oder Unwohlsein Hauptkriterien: assoziiert mit 2 der folgenden Kriterien: 1. Besserung nach Stuhlentleerung 2. Beginn mit einer Änderung der Stuhlfrequenz 3. Beginn mit einer Änderung der Stuhlkonsistenz Nebenkriterien, welche die Diagnose RDS stützen: mühsame Stuhlentleerung mit starkem Pressen gesteigerter Stuhldrang Gefühl der inkompletten Stuhlentleerung peranaler Schleimabgang Blähungen/ Gefühl der abdominellen Distension Zeitkriterien: 3 Tage/ Monat in den letzten 3 Monaten mit Beginn vor 6 Monaten Forschung: 2 Tage/ Woche

56 (Enck et al. 2016)

58 : Viszerale Hypersensitivität Mikrobiota-Darm-Hirn-Achse

59 Hirn-Darm-Achse Gehirn: 100 Milliarden Nervenzellen Bauchhirn = enterisches Nervensystem (ENS): Millionen Nervenzellen vom ENS führen mehr Nervenstränge (90%) ins Gehirn als umgekehrt Plexus myentericus (Auerbach) Plexus submucosus (Gershon MD. Rev Gastroenterol Disord 2003;3:S25-34)

60 Periphere Neuro-Immun-Interaktionen Nerven Mastzellen Lymphozyten Makrophagen Schnitt durch das humane Kolon 60 (Buhner et al. 2009, Buhner & Schemann 2012)

61 (Enck 2016)

62 Autonomes/ Vegetatives Nervensystem

63 Aufrechterhaltung durch gesteigerte Selbstaufmerksamkeit Trigger: z.b. Gedanken, Umwelteinflüsse etc. (unangenehme) Körperempfindungen Wahrnehmung/ Beachtung Steigerung der physiologischen Anspannung Katastrophengedanken Somatosensorische Amplifizierung Angst und gesteigerte Selbstaufmerksamkeit

64 Multifaktorielle Ätiologie: Interaktion biologischer, psychologischer und sozialer Faktoren biologische Faktoren Vermittler- Systeme psychosoziale Faktoren Disposition Auslösung Aufrechterhaltung a lifespan developmental disorder (?) Genet. Faktoren Biografische Belastungsfaktoren/ traumatische Erfahrungen (early adverse life events) Modell-Lernen Alteration der Darmflora Infektion gestörte intestinale Barriere Mastzell-Aktivierung Zytokinfreisetzung chron. (Sub-)Entzündung Dysregulation des ENS bottom-up (viszerale Hypersensitivität) und top-down-regulation (deszendierte Hemmung) autonomes/ vegetatives Nervensystem neuro-endokrine Systeme: HPA-Achse Immunsystem Psychosozialer Stress Stressverarbeitung Schmerzverarbeitung Krankheitsbezogene Ängste Psychische Komorbidität

65 Viszerale Hypersensitivität G. Moser 65

66 Mirkrobiota und Probiotika

67 Mikrobiota (Bohm 2013)

68 Dysbiosis in IBS (Enck 2016)

69 69

70 Probiotika bei RDS (Enck & Mazurak 2017) 56 RCTs >1 ( multi-strain ) oder 1 probiotischer Bakterienstamm ( single-strain ) mit positivem oder negativem Gesamtergebnis

71 Probiotika bei RDS E. coli Nissle B. animalis Prosymbioflor Meteorismus Obstipation Diarrhoe E. coli Nissle B. animalis L. casei Shirota L. acidophilus

72 Probiotika

74 biopsychosoziale Simultandiagnostik und -therapie (Berens*, Kraus*,, Schaefert. Clin Gastro Hepatol 2017) 3 Schritte organisch Diagnostik psychosozial Simultan- Diagnostik Typisches Symptommuster Red flags DD: symptomabh. Stufendiagnostik Psychosoziale Anamnese Yellow flags ggf. erweiterte Anamnese Ernährungs-, Symptom- und Ressourcen-Tagebuch organ. Trigger-/ Risikofaktoren & Ressourcen psychosoz. Integration, Störungsmodell interprofessioneller Rapport bio-psycho-soziales Erklärungsmodell multimodale Therapie Diätet. Medis Physio Pychosoz. multimodale Simultantherapie

75 Rome IV IBS-Subklassifizierung basiert auf der Stuhlkonsistenz: Bristol Stool Form Scale Wassergehalt weniger mehr Typ 1 Typ 2 Typ 3 Typ 4 Typ 5 Typ 6 Typ 7 hart normal weich langsamer schneller Transit

76 Bristol Stool Form Scale

77 Alarmsymptome (red flags) Beschwerden: unbeabsichtigt Gewicht (>10% in 3 Monaten) Fieber nächtl. Erwachen wegen Beschwerden Untersuchungs-Befunde: Blut im Stuhl perianale Veränderungen (z.b. Fissuren) Krankengeschichte: Antibiotika in den letzten 3 Monate Reiseanamnese Beginn nach dem 50 LJ pos. Familienanamnese (CED, Zöliakie, Dickdarm-, Ovarial- oder Endometrium-Ca <70 J) systematische DD!

78 Stufendiagnostik bei V.a. RDS Gastrointestinale Beschwerden führen zum Arzt Biopsychosoziale Anamnese: Symptommuster Trigger: Nahrung, Stress Vorerkrankungen/ OP GI-Infekte, Reiseanamnese Medikamente (Antibiotika, NSAR, UAW) Psychosoziale Anamnese Körperliche Untersuchung Basislabor: - Diff-BB - BSG/ CrP - U-Status Abdomen-Sonographie Gyn. Untersuchung Basis- Diagnostik: obligat Diarrhoe Alarmsymptome? Organische Hinweise? ja nein nein ja Umfassende Diagnostik weiterführendes Labor inkl. Calprotectin im Stuhl Ileocoloskopie mit Stufenbiopsien Vorgehen anhand individueller Kriterien: Symptome (Art, Schwere, Dauer, Dynamik) Patient (Alter, Persönlichkeit, Besorgnisgrad) Probatorische Therapie (befristet) aber: dann RDS noch nicht bewiesen kein RDS! Weiterführende Diagnostik: individuell Diagnosesicherung mittels gezielter weiterführender Ausschlussdiagnostik

79 Labordiagnostik Generell empfohlen: Diff-BB BSG/ CrP U-Status Individuell weiterführende Laboruntersuchungen: Elektrolyte (Na, K, Ca, Phosphat) Nierenwerte (Krea, Harnstoff, Harnsäure) Leberwerte (GOT, GPT, Gamma-GT, AP, Bilirubin) Lipase (Pankreas-Elastase) TSH basal BZ/ HbA1c Stuhl-Mikrobiologie (v.a. bei Diarrhoe) Sprue-AK (Gesamt-IgA, Transglutaminase-AK, Gliadin-AK) Calprocetcin Lactasemangel

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81 Ernährungs- Symptom- und Ressourcen Tagebuch für 2-3 Wochen Identifikation und Elimiation individueller Symtpom-Trigger: WAS? Kohlenhydrat-Malabsorption: Laktose, Fructose, Sorbit FODMAPs Gluten Histamin (1%) Genussmittel Blähendes Scharfes Zutaten Fast Food WIE? (Esskultur) ggf. Nahrungsmittelallergie (2%): spezif. IgE-AK, Haut-/ Prick-Test

82 Ernährungs-Symptom-Tagebuch für 2-3 Wochen Laktose Fruktose Sorbit FODMAPs Gluten Histamin Vollmilch, Frischkäse, Fertiggerichte, Schokolade Apfel, Birne, Kirsche, Kiwi, Weintraube, Trockenobst, Säfte, Honig Kaugummi, Bonbons, Zuckerersatz, Diabetikerprodukte Fermentierbare Oligosaccharide (Fructane, Galactane), Disaccharide (Laktose), Monosaccharide (Fructose) And Polyole (Sorbitol, Mannitol) Weizen, Roggen, Gerste, Dinkel, Grünkern, Couscous (Hafer) Rotwein, Sekt, Salami, Parmesan, Sauerkraut, Thunfisch, Tomaten Genussmittel Alkohol, Koffein, Nikotin Blähendes Scharfes Zutaten Fast Food Kohl-, Kraut, Bohnen- und Lauchgemüse Gewürze, Chili; diverse (scharfe) Saucen Ketchup, Senf, Mayonnaise Pommes, Burger Elimiation individueller Symtpomtrigger ggf. allergologische Abklärung (spezif. IgE-AK, Haut-/ Prick-Test)

83 DD nach Leitsymptom

84 DD chronische Diarrhoe strukturell: Autoimmune Diarrhoe-Syndrome CED Mikroskopische Colitis eosinophile Gastroenteritis Erreger-bezogene Diarrhoe-Syndrome: Infektiöse Gastroenteritis/ Colitis: Bakterien, Viren, Parasiten Antibiotika-assoziierte Diarrhoe M. Whipple Tumor-assoziierte Diarrhoe-Syndrome: Neuroendokrine Tumoren des GEP-NET (Gastro-entero-pankreatischen System) nicht-strukturell: Hyperthyreose Nahrungsmittelunverträglichkeiten/ Malabsorptionssyndrome: Kohlenhydratmalabsorption: Lactose, Fructose, Sorbit Sprue/ Zöliakie, Weizensensitivität Nahrungsmittelallergie (2%) Histamin-Unverträglichkeit (1%) Idiopath. Gallensäureverlust exokrine Pankreas-Insuffizienz Medikamente (SSRI)

85 DD chronische Diarrhoe (1) strukturell: Autoimmune Diarrhoe-Syndrome CED = chronisch-entzündliche Darmerkrankung: M. Crohn, Colitis ulcerosa Mikroskopische Colitis eosinophile Gastroenteritis Erreger-bezogene Diarrhoe-Syndrome: Infektiöse Gastroenteritis/ Colitis: Bakterien: Campylobacter, Salmonellen, Shigellen, Yersinien, E. coli Viren: CMV (pp65-antigen im Blut) Parasiten: Garida lamblia, Amoeben, Würmer Antibiotika-assoziierte Diarrhoe: Clostridium difficle M. Whipple (Eosinophilie, Lymphopenie, CrP, BKS) Tumor-assoziierte Diarrhoe-Syndrome: Neuroendokrine Tumoren des Gastro-entero-pankreatischen Sytems (GEP-NET): Flush; Serotonin im Serum evtl., Chromogranin A; 5-Hydroxyindolessigsäure (5HIAA = 5-HIES) (Abbauprodukt des Serotonins) im 24 h-sammelurin 85

86 nicht-strukturell: DD chronische Diarrhoe (2) Nahrungsmittelunverträglichkeiten/ Malabsorptionssyndrome: Sprue/ Zöliakie, Weizen-Sensitivität Kohlenhydratmalabsorption: Lactose, Fructose, Sorbit Nahrungsmittelallergie (2%) Histamin-Unverträglichkeit (1%) idiopathischer Gallensäureverlust exokrine Pankreas-Insuffizienz Hyperthyreose Reizdarmsyndrom 86

87 (Noe 2011)

88

89 (Raithel DAEB 2013)

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91 DD chronische Obstipation Passagestörung Intestinale Motilitätsstörung: Slow-transit Constipation (< 2 Stuhlentleerungen/ Woche, vor allem bei jungen Frauen, ab Beginn der Pubertät) Colorectales Carcinom Entleerungsstörung (morpholog. oder funktionelle Störungen der Funktionseinheit Beckenboden/ Rektosigmoid): häufige fraktionierte Entleerung, ständiges und heftiges Pressen, digitale Manipulation, Gefühl der unvollständigen Entleerung Endokrinologische Erkrankung: Hypothyreose (TSH basal) Hyperparathyreoidismus (Calcium, Phosphat, Parathormon) obstipierende Medikamente: Antihypertensiva (Calcium-Antagonisten, Clonidin) Trizyklische Antidepressiva Eisenpräparate Opiate Antiepileptika Parkinsonmittel

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93 DD bläh-dominante Symptome Kohlenhydrat-Malabsorption: Laktose-Intoleranz Fructose-Malabsorption Bakterielle Überwucherung des Dünndarms (SIBO) Aerophagie blähende Medikamente: Lactulose Metformin

94 DD Schmerz-dominante Symptome DD Klinische Hinweise Diagnostik Divertikulose/ -itis älterer Patient Schmerzen im li. Unterbauch intestinale Ischämie pavk Schmerzen min nach den Mahlzeiten Widerwille gegen Essen Gewichtsverlust chronische Pankreatitis mit Pankreas-Insuffizienz akute intermittierende Porphyrie gastrointestinales Lymphom Endometriose CrP, BB; Calprotectin Ileocoloskopie Angio-MRT Abdomen Alkoholabusus Lipase, CrP Pankreas-Elastase im Stuhl selten Bauchkoliken, roter Urin evtl. neurolog. Symptome evtl. erhöhte Leberenzyme B-Symptomatik Menstruations-assoziierte Beschwerden Unterbauch-Beschwerden 24-h-Sammelurin auf δ-amino-lävulin-säure Porphobilinogen Porphyrine CT Abdomen mit KM gyn. Konsil 94

95 Psychosoziale Faktoren

96 Wie geht s dem Doktor? unangenehme Gegenübertragungsgefühle Hilflosigkeit: Unsicherheit, Ratlosigkeit, Scheitern The New Yorker Aggressive Gegenübertragung: Langeweile, Ungeduld, Wut, Ärger, Frustration, Ablehnung des Patienten, Wunsch, sich zu entziehen Enttäuschung: Vermissen von Dankbarkeit Selbstwert: Gefühl, erst idealisiert, dann entwertet zu werden CAVE: nicht ausagieren! Macht Ohnmacht: Machtkampf, Ohnmachtserleben, Gefühl des Manipuliertwerdens

97 höherer Schweregrad mit stärkerer psychosozialer Belastung assoziiert (Drossman et al. AJG 2011)

98 Psychodynamik des RDS Disposition: Somat. Folgen: Kompensationsmechanismen: wenig sichere Bindung viszerale Hypersensitivität Perfektionismus Stress, Trauma: biographisch, aktuell Barriere-Störung mangelnde Abgrenzung Neurosenstruktur: Katastrophisieren Selbstwertzweifel erlernte Hilflosigkeit Abwehr: Vermeidung Rückzug, soziale Phobie Schonung Dekompensation: GI-Infekt, Antibiotika, Bauch-Op Lebensereignisse Symptome: körperlich psychisch Schmerz Durchfall Angst Blähungen Verstopfung Depression Trigger: Essen Situationen

99 Schweregrad-gestufte multimodale Therapie nach Leitsymptom

100 mild 70% moderat 25% schwer 5% Schweregrad-gestufte 5 Säulen-Therapie Ernäh- rungs- Therapie Allge- mein- & Physio Psycho- somat. Grundver- sorgung Medi- kation Psycho- soziale Maß- nahmen Aufklärung, Beruhigung pos. Dg. körperl. Aktivierung Psycho- edukation kontinuierl. Arzt-Patient- Beziehung Ressourcen- Aktivierung Stress- Management Flohsamen- schalen, Pfeffer- minzöl, Probiotika gestufte symptomorientierte Medikation Anti- depressiva störungs- orientierte PT (CBT, PIT) Spezial- zentrum, realistische Ziele! Diät- Modi- fikation Tagebuch MBSR Bauch- hypnose geleitete Selbsthilfe minimal contact FODMAP- Konzept Triggerpunkt- Massage

101 SCHWERE DES VERLAUFS leicht mäßig schwer IBS ± SAF IBS + SAF Prävalenz 40% 35% 25% Symptomatik Schmerz-Intensität Beschwerde-Dauer gelegentlich häufig anhaltend extraintestinale Beschwerden seel. Beschwerden, psych. Komorbidität 0/ / Beschwerdepräsentation: affektive Beteiligung 0/ psychosoziale Belastung 0/+ ++ Krankheitswahrnehmung Krankheitsangst 0 ++ Krankheitsverhalten Inanspruchnahme + ++ Krankheitsfolgen +++, Missbrauch Katastrophisieren Doctor hopping Lebensqualität gut mittel schlecht Beeinträchtigung täglicher Aktivitäten gelegentlich (0-15 Tage) des Öfteren (15-50) häufig/ dauernd (>50) Arbeitsunfähigkeit 0/ Behandler-Pat.-Beziehung kooperativ vulnerabel frustrierend Versorgungsebene Primär Sekundär Spezialist

102 Individualisierte Schweregrad-gestufte Therapie nach Leitsymptom Verlauf Stufentherapie Diarrhoe Obstipation Schmerz Blähungen leicht (40%) mittel (35%) schwer (25%) ärztliche Führung allgemeine Maßnahmen Ernährung, Lebensstil empathische Behandler-Patient-Beziehung Aufklärung, Beruhigung, Diagnosemitteilung Psychoedukation: biopsychosoziales Erklärungsmodell individuelle Triggerfaktoren (Befindlichkeitstagebuch) Entspannungsverfahren (BF, AT, PMR) Stressmanagement, Ressourcen-Aktivierung Diätmodifikation (Nahrungsmittel-Intoleranzen?) Genussmittel? Bewegung/ Sport Wärme Phytotherapie Flohsamenschalen Pfefferminzöl Kümmelöl Tees STW-5 (z.b. Iberogast ) Probiotika Symptomorientierte Medikation Psychotherapie Antidepressiva B. infantis (Bifantis/ Align) Cholestyramin Loperamid B. animalis (Activia) Macrogol Laxanzien Spasmolytika Prucaloprid B. animalis (Activia) Buthylscopolamin Mebeverin B. infantis (Bifantis/ Align) E. coli (Symbioflor-2) Entschäumer Rifaximin Linaclotid CBT, psychodynamisch-interpersonelle Psychotherapie, Bauchhypnose, Körperpsychotherapie Trizyklika: SSRI: Sertralin Trizyklika, Amitriptylin Duloxetin

103 Diätetische Massnahmen

104 FODMAP-Diät: ungeeignete und geeignete Lebensmittel

105 Symptomorientierte Medikation

107 First line Second line Third line Bedarfsmedikation Diarrhoe Flohsamenschalen (EG B) (Metamucil ) Probiotika (EG A): z.b. B. bifidum MIMBb75 (Kijimea ) Cholestyramin (EG C), Cholestipol Rifaximin 5-HT-3- Antagonisten: - Ondansetron - Ramosetron Eluxadolin (Opioid) Tannacomp Loperamid (EG A) Obstipation Flohsamenschalen (EG A) Macrogol (EG B): Movicol, Transipeg Probiotika (EG A): z.b. L. casei Shirota (Yakult ) Blähungen STW-5 (EG B) Probiotika (EG B): z.b. Bifantis (B. infantis 35624), VSL #3 (8 Keime) STW-5 (Iberogast ) (EG B) Lincalotid (Guanylatcyclase-C-Agonist) Prucaloprid (5-HT4- Agonist) (EG B) Lubiproston (Cl- Kanal-Aktivator) (Amitizia ) Stimulierende Laxantien (EG C): - Na-Picosulfat - Bisacodyl Rifaximin (EG A) Simeticon (EG C) Schmerzen Spasmolytika (EG A): - Pfefferminzöl (Colpermin ) - Butylscopolamin - Mebeverin (Duspatalin ) Probiotika (EG A): z.b. E. coli Nissle (Mutaflor ) STW-5 (EG A) Pinaverium (Dicetel ) Lincalotid (Ca-Antagonist) Lubiproston Otilonium bromid (Spasmomen ) (antimuskarinerg) Antidepressiva (EG A) - bei Diarrhoe Trizyklika (Amitritptylin, Trimipramin) - bei Obstipation z.b. Duloxetin Metamizol

108 Symptom-orientierte Medikation bei RDS (Layer et al. 2011, Andresen et al. 2011, Häuser et al. 2012)

109 Symptom-orientierte Medikation bei RDS (Layer et al. 2011, Andresen et al. 2011, Häuser et al. 2012) First line Second line Third line Bedarfsmedikation Diarrhoe Flohsamenschalen (EG B) Colestyramin (EG A) Rifaximin (in der LL noch Tannacomp Probiotika: z.b. B. bifidum Phytotherapeutika: nicht empfohlen) (Tannin & (Kijimea ) (EG A) Iberogast (STW-5) (EG A) Trizyklika: Amitriptylin Ethacridin) Spasmolytika: Pfefferminzöl, (bei Depression) Loperamid (EG A) Butylscopolamin, Mebeverin (EG A) Obstipation Flohsamenschalen (EG A) Stimulierende Laxantien (EG C): Antidepressiva (Sertralin, Probiotika: z.b. B. lactis (z.b. in z.b. Na-Picosulfat (Laxoberal ), Duloxetin) (EG B) SymbioLact Comp), L. casei Bisacodyl (Dulcolax ) 5-HT 4 -Agonist: Shirota (z.b. Yakult ), E. coli Spasmolytika: Pfefferminzöl, Prucaloprid (EG B) Nissle 1917 (z.b. Mutaflor ) Butylscopolamin (EG A) Guanylatcyclase-C- (EG A) Phythotherapeutikum STW-5 Agonist Lincalotid vor Osmot. Laxantien vom Macrogol- (Iberogast ) (EG B) allem bei Obstipation und typ (z.b. Movicol ) (EG B) Schmerz Schmerzen Spasmolytika: Pfefferminzöl Antidepressiva, insbesondere Otilonium Bromid Metamizol (Butylscopolamin, Mebeverin) bei komorbider Depression (EG A) (Spasmomen ) (z.b. Novalgin ) (EG A) - bei Diarrhoe Trizyklika: Guanylatcyclase-C- Flohsamenschalen (EG A) Amitritpylin Agonist Lincalotid vor Probiotika: z.b. B. Infantis (z.b. In - bei Obstipation SSRI: allem bei Obstipation und VSL#3), B. animalis (z.b. Duloxetin, Sertralin Schmerz Activia ), E. coli Nissle (z.b. Mutaflor ) (EG A) Phytotherapeutika: STW-5 (EG A) Blähungen Probiotika: z.b. B. infantis (z.b. in SymbioLact comp), B. animalis spp. lactis DN (Acitiva ), E. coli Nissle (Mutalfor ) (EG B) Phytotherapeutika: z.b. STW-5 (EG B) Rifaximin (EG A) Entschäumer: Simeticon (EG C)

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111 2014

112 Linaclotid (Constella ) 290 µg Linaclotid Schmerzfasern cgmp: zyklisches Guanosinmonophosphat; CFTR: Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator 112

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117 Pinaverium bromid (z.b. Dicetel ) Calcium-Antagonist Dosierung: 50 mg Tbl für 2 Wochen, dann Btl. Movicol od. Transipeg forte 117

118 Spasmomen (Otilonium Bromid) 40 mg eintitrieren: alle 5 Tage +20 mg ½ 0 0 dann ½ 0 ½ dann 1 0 ½ dann dann 1 ½ 1 dann normale Zieldosis bis Einnahme jeweils mit ½ Glas Wasser

119 Wirkung: antimuscarinergic The colon-selective spasmolytic otilonium bromide inhibits muscarinic M(3) receptor-coupled calcium signals in isolated human colonic crypts 119

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122 Guided self-help minimal-contact intervention

123 Technik: Online-Programme, Audio-Dateien, Arbeitsblätter Anleitung: Telefon, SMS, , persönlich <50% Menge der Selbsthilfe-Aktivitäten 10 RCTs, 886 Patienten between group comparisons: gepoolte Effektstärken: RDS Symptom-Schwere: SMD = 0.72 (95% CI: ) Lebensqualität: SMD = 0.84 (95% CI: ) Behandlungs-Format und Fact-to-face Kontakte waren keine Prädiktoren für den Behandlungserfolg! within group Analysen: Online-basierte Interventionen waren am effektivsten!

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126 Components of CBT-Based Self-Help Interventions: Education about physiology, diagnosis, possible precipitating and perpetuating factors, and/or treatment options Relapse prevention, managing flare-ups Identifying and challenging unhelpful thoughts and beliefs Assessing symptoms, thoughts, feelings, and behaviors through daily diaries Identifying unhelpful activity patterns, scheduling activities and exercise Relaxation exercises Practicing a regular sleep pattern Goal setting Identifying avoidance behavior, exposure Practicing a regular, and healthy diet Problem solving Communicating about symptoms

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129 Störungsorientierte Psychotherapie

130 (Enck 2016)

131 (Enck 2016)

132 Bauchgerichtete Hypnotherapie Meta-analyse NNT, 5 [3 10] adäquate Symptombesserung auch nach >6 Monaten bei 54% der Patienten mit refraktärem Reizdarmsyndrom (Moser et al. 2013) R. Schäfert Schaefert, Klose, Moser, Häuser. Psychosom Med 2014

133 (Jacob ZPPP 2011) 133

134 Allgemeine Behandlungsprinzpien der Schematherapie 134

135 Ich-Zustands-Modell der Transaktionsanalyse verschiedene psycho-physiologische Ich-Zustände Eltern-Ich-Zustand: Verhalten, Denken und Fühlen, das von den Eltern(figuren) übernommen wurde (kritisch/ fürsorgl.) Erwachsenen-Ich-Zustand: Verhalten, Denken und Fühlen, das eine direkte Reaktion auf das Hier und Jetzt ist Kind-Ich-Zustand: Verhalten, Denken und Fühlen, das aus der Kindheit stammt und jetzt wieder abläuft (angepasst/ frei) Wahrnehmen und Regulieren der Ich-Zustände, innere Kind-Arbeit

136 Forschungs- Desiderate

137 (Enck et al. 2016)

138 Potentielle Biomarker

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140 (Enck 2016)

141 Zusammenfassung und Abspann

142 Zusammenfassung RDS Klassifikation nach Rome III bzw. Dt. RDS-LL Häufigkeit: ca. 15%, Chronifizierung: ca. 55% Bedingungsmodell Psychoedukation! Hirn-Darm-Interaktion viszerale Hypersensivität Barriere-Störung Dysbiosis Paralleldiagnostik Identifikation organischer DD bzw. Krankheitsfaktoren nach Leitsymptom Wechselwirkungen mit psychosozialen Stressoren Schweregrad-gestufte Therapie nach Leitsymptom: Diätetische Maßnahmen körperliche Aktivierung symptomorientierte-medikation psychosoziale Maßnahmen: Arzt-Pat.-Beziehung, Bauchhypnose 142

143 Reizdarm-Sprechstunde der Universität Heidelberg Angebot:: Klinik für Allgemeine Innere Medizin und Psychosomatik kritischer Abschluss und ggf. Ergänzung der organischen Diagnostik psychosoziale Paralleldiagnostik Therapieplanung und Behandlungseinleitung, ggf. Verlaufskontrolle Voraussetzungen zur Vorstellung: Verdachtsdiagnose Reizdarm / Reizmagen vom Hausarzt/ Gastroenterologen gestellt andere Erkrankung mittels folgender Untersuchungen ausgeschlossen: Labor ggf. Ileocoloskopie bzw. ÖGD ggf. Vorstellung beim Gynäkologen (Frauen mit unklaren Bauchbeschwerden) Bitte zum Ambulanztermin alle Vorbefunde mitgeben! erster Behandlungsversuch mit mangelhaftem Effekt Anmeldung und Link: Anmeldung: Leitstelle der Klinik, Tel / Medizinische Klinik (Neue Krehl), Im Neuenheimer Feld 410, Heidelberg Link:

144 Danke für die Aufmerksamkeit Diskussion

145 Bauchgerichtete Hypnotherapie Hirn-Darm-Achse ANS Enterisches Nervensystem R. Schäfert Veränderte Motilität Viszerale Hypersensitivität Whorwell, Prior, Faragher. Lancet 1984 Moser. J Gastroenterol Hepatol Erkr 2004 Gonsalkorale. Int J Clin Exp Hypnosis 2006

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148 Stufendiagnostik bei V.a. RDS Gastrointestinale Beschwerden führen zum Arzt Biopsychosoziale Anamnese: Symptommuster Trigger: Nahrung, Stress Vorerkrankungen/ OP GI-Infekte, Reiseanamnese Medikamente (Antibiotika, NSAR, UAW) Psychosoziale Anamnese Körperliche Untersuchung Basislabor: - Diff-BB - BSG/ CrP - U-Status Abdomen-Sonographie Gyn. Untersuchung Basis- Diagnostik: obligat Diarrhoe Alarmsymptome? Organische Hinweise? ja nein nein ja Umfassende Diagnostik weiterführendes Labor inkl. Calprotectin im Stuhl ggf. H2-Atemtest Laktose Ileocoloskopie mit Stufenbiopsien Vorgehen anhand individueller Kriterien: Symptome (Art, Schwere, Dauer, Dynamik) Patient (Alter, Persönlichkeit, Besorgnisgrad) Probatorische Therapie (befristet) aber: dann RDS noch nicht bewiesen kein RDS! Weiterführende Diagnostik: individuell Diagnosesicherung mittels gezielter weiterführender Ausschlussdiagnostik