Akute Pankreatitis Der chirurgische Bauch - Eine interdisziplinäre Herausforderung Symposium 08. November 2018 Dr. Stefan Gutknecht LA Chirurgie Stadtspital Triemli Zurich
Basics Incisional Hernias Inzidenz Inzidenz 10-30/100 000 /a in Westeuropa M:F = 3:2 2-5% Mortalität aller Pankreatitiden ABER 10-30% Mortalität bei schwerer Pankreatitis - Multiorganversagen (MOF) / SIRS - infektiöse Komplikationen Roberts S et al. Aliment Pharmacol Ther. 2013;38:539 48. Koutroumpakis E et al. Pancreatology 2017;17:32 40. IAP/APA Guidelines. Pancreatology. 2013;13:e1 e15. Pancreatitis - 2
Basics Incisional Hernias Äthiologie 1. Mechanisch/Obstruktive Pankreatitis a) Biliäre Pankreatitis 40-60% b) Choledochuszyste/Duodenaldivertikel 2. Toxisch / metabolisch a) Alkohol 20-40% b) Hyperparathyreodismus, Hypertriglycerinämie, Hämochromatose, Schwangerschaft, Urämie c) Medikamentös: Aazathioprin, Tetracykline, ACE Hemmer 3. Idiopatische Pankreatitis 10-20% 4. Autoimmun 5. Infektiös: Mumps, CMV, Echovirus, Coxsackie, HIV, Salmonellen 6. Genetisch: Cystische Fibrose 7. Systemerkrankungen: LED, Sjörgen Synrom, 8. Iatrogen: postoperativ, nach ERCP 1-5% Pancreatitis - 3
Basics Incisional Hernias Diagnose Dx der akuten Pankreatitis falls 2 von 3 Kriterien: 1. Akuter Beginn von persistierenden epigastrischen Schmerzen mit Ausstrahlung in den Rücken 2. Lipase oder Amylase im Serum um 3-fache über der Norm 3. Charakteristische Befunde in der Schnittbildgebung (CT, MRI, US) - Lipase hat bessere Spezifität als Amylase - Schmerzbeginn definiert den Beginn der Pankreatitis x Pancreatitis - 4
Basics Incisional Hernias Diagnose Obligate Abdomen-Sonografie zur Beurteilung von: Gallenwege und -blase? Steine, Sludge? Cholestase? Entzündung Pankreasstruktur? Ödem? Kalzifikationen Freie Flüssigkeit Ev. Ergänzung mit Rx Thorax oder CT mit KM (nach 48-72h bei fehlender Besserung:? Lok Ko) Banks PA et al. Gut 2013; 62: 102-111. Pancreatitis - 5
Basics Classification Incisional Hernias History Classification for severity of pancreatitis 1992 Atlanta Classification 2 cat mild - severe 2012 revised Atlanta Classification 3 cat mild - moderately severe - severe Bradley EL et al. Arch Surg 1992; 128: 586-590. Banks PA et al. Gut 2013; 62: 102-111. Pancreatitis - 6
TYPE Basics Incisional Hernias Classification Revised Atlanta Classification 2012 Interstitial oedematous pancreatitis - 85% of cases, mortality 5% - Diffuse enlargement of pancreas due to oedema - CT: parenchyma with homogenous enhancement, peripancreatic inflammatory changes (haziness) Necrotising pancreatitis - 15% of cases, mortality 17% - Necrosis of the pancreatic parenchyma - CT: patchy, variable attenuation before demarcation is seen - Natural history of necrosis is variable - Remain solid or liquefy - Remain sterile or become infected - Persist or disappear Banks PA et al. Gut 2013; 62: 102-111. Pancreatitis - 7
SEVERITY Classification Revised Atlanta Classification 2012 Mild acute pancreatitis - No organ failure - No local or systemic complications Moderately severe acute pancreatitis - Single organ failure that resolves within 48 h (transient organ failure) and/or - Local or systemic complications without persistent organ failure Severe acute pancreatitis - Persistent single organ failure (>48 h) or - multiple organ failure (MOF) Banks PA et al. Gut 2013; 62: 102-111. Pancreatitis - 8
SEVERITY Classification Revised Atlanta Classification 2012 Mild acute pancreatitis - No organ failure - No local or systemic complications Moderately severe acute pancreatitis - Single organ failure that resolves within 48 h (transient organ failure) and/or - Local or systemic complications without persistent organ failure Single Organ Failure (SOF): - renal failure Severe acute - respiratory pancreatitis failure - Persistent single organ failure (>48 h) or - cardiac failure - multiple organ failure (MOF) mod Marshall Scoring Sys score 2 Banks PA et al. Gut 2013; 62: 102-111. Pancreatitis - 9
Basics Incisional Hernias Classification Modified Marshall Scoring System Mild acute pancreatitis - No organ failure - No local or systemic complications Moderately severe acute pancreatitis - Single Organ failure that resolves within 48 h (transient organ failure) and/or - Local or systemic complications without persistent organ failure Single Organ Failure: one score 2 = exacerbation of preexisting comorbidities Severe acute pancreatitis Single Organ failure - renal failure - Persistent single - respiratory organ failure -failure PaO2/FiO2 (>48 h) <300 score 2 - multiple organ - cardiac failure (MOF) failure - Crea >170mmol/L mod Marshall Scoring Sys - sysbp <90, NorAd, inotrops Banks PA et al. Gut 2013; 62: 102-111. Pancreatitis - 10
SEVERITY Basics Classification Incisional Hernias Revised Atlanta Cl. 2012 Pancreatitis - 11 Mild acute pancreatitis - No organ Systemic failure Complications: - No local or = systemic exacerbation complications of preexisting comorbidities - congestive heart disease Moderately severe acute pancreatitis - chronic liver failure - Single organ - chronic failure lung that disease resolves within 48 h (transient organ failure) and/or - Local or systemic complications without persistent organ failure Local Complications: = interstital Severe pancreatitis acute pancreatitis - acute - peripancreatic Persistent single fluid organ collection failure (>48 APFC h) or CT after - pancreatic - multiple pseudocyst organ failure PC(MOF) 5-7 days = necrotizing pancreatitis Banks - acute PA et al. Gut necrotic 2013; 62: 102-111. collection ANC - walled-off necrosis WON
Local Complications Classification Acute peripancreatic Pseudocyst (PC) fluid collection (APFC) Interstitial pancreatitis Interstitial pancreatitis Homogenous fluid Homogenous fluid <4 weeks >4 weeks No fully definable wall Well definable wall Acute necrotic collection Walled-off necrosis (WA) (ANC) Necrotizing pancreatitis Necrotizing pancreatitis Heterogeneous collection Heterogeneous collection <4 weeks >4 weeks No fully definable wall Well definable wall Banks PA et al. Gut 2013; 62: 102-111. Pancreatitis - 12
Local Complications Classification Acute peripancreatic Pseudocyst (PC) fluid collection (APFC) Acute necrotic collection Walled-off necrosis (WA) (ANC) Gastric outlet dysfunction Splenic and portal vein thrombosis Colonic necrosis Banks PA et al. Gut 2013; 62: 102-111. Pancreatitis - 13
Local Complications Classification Acute peripancreatic fluid collection (APFC) Pseudocyst (PC) Banks PA et al. Gut 2013; 62: 102-111. Pancreatitis - 14
Local Complications Classification Acute necrotic collection (ANC) Walled-off necrosis (WA) Banks PA et al. Gut 2013; 62: 102-111. Pancreatitis - 15
Local Complications Classification Acute necrotic collection (ANC) Walled-off necrosis (WA) Infected necrosis Banks PA et al. Gut 2013; 62: 102-111. Pancreatitis - 16
Therapie 1. Kausale Therapie Nur bei biliärer Pankreatitis wirklich anwendbar ERCP zur Steinextraktion Cholezystektomie zur Sanierung 2. Supportive Therapie sekundäre Komplikationen verhindern, somit senken der Mortalität 3. Komplikationsbehandlung Intensivmedizin bei SOF bzw MOF Step-up Approach bei lokalen Komplikationen Pancreatitis - 17
1. Kausale Therapie ERCP Akute Pankreatitis + biliäre Obstruktion + akute Cholangitis ERCP inkl Papillotomie notfallmässig (<24h) oder chirurgische Sanierung Akute Pankreatitis ohne Cholangitis Zeitpunkt der ERCP keinen Einfluss auf Outcome - Mortalität - SOF / MOF Fan ST et al. NEJM 1993;328:228. Petrov MS et al. Ann Surg 2008;247:250. (Meta 6 RCT) Tse F et al. Cochrane Database Syst Rev 2012; 5:CD0099779. Pancreatitis - 18
1. Kausale Therapie Cholezystektomie PONCHO Trial (NL, 2015 ) Multicentre, RCT N=266 Intervall-CZE (25-30d, N=137) vs same admission CZE (3d, N=129) Bei verzögerter / ausbleiben der CZE 25-30% Risiko in 6-18 Wochen für - erneute Akute Pankreatitis - Cholecystitis - Cholangitis Bei der Moderately Severe Pancreatitis mit biliärer Genese soll CZE während Index-Hospitalisation durchgeführt werden Da Costa DW et al. Lancet 2015; 386: 1261 68. PONCHO Trial Hernandez V et al. Am J Gastroenterol 2004;99:2417. Pancreatitis - 19
2. Supportive Therapie sekundäre Komplikationen verhindern, somit senken der Mortalität Volumensubstitution 300-500 ml/h bzw 5-10ml/kg/h Pressoren: notwendig, aber CAVE: Nekrose durch Minderdurchbutung Beatmung: O2 Gabe, allenfalls Intubation In den ersten 48h muss Oligurie verhindert werden Antibiotikagabe Ernährung Pancreatitis - 20
2. Supportive Therapie Prophyl. Antibiotika Viel diskutiert, aktuellste Empfehlungen/Studien: KEINE prophylaktische Antibiotika Gabe bei nekrotisierender Pankreatitis da KEINE Reduktion der Infektion von Nekrosen Negative Effekte der Abx auf die intestinale mikrobiologische Barriere werden diskutiert. ABER: 20% der Patienten erleiden extrapankreatischen Infekt (Bakteriämie, Pneumonie, HWI) Steigert Mortalität ABx Gabe bevor Quelle identifiziert. Lim CL et al. J Gastrointest Surg 2015;19:480-491. Crockett SD et al. Gastroenterology 2018; 154:1096. Pancreatitis - 21
2. Supportive Therapie Ernährung Wann? Verabreichungsweg (oral vs enteral vs parenteral)? Enterale Ernährung der parenteralen Überlegen! Tendenz zu - frühzeitige (Hungergefühl) - orale Ernährung kürzere Hospitalisation kürzere Nahrungskarenz gleiche Komplikationsrate Wereszcynska-Siemiatkowska U et al. Pancreas 2013;42:640-646. Zhao et al. Nutrition 2015;31:171-175. Pancreatitis - 22
3. Komplikations Therapie Lokale Komplikationen FNA to prove infected necrosis 1. Percutaneous or transgastric Drainage 2. Minimally invasive retroperitoneal necrosectomy (=VARD: video assisted retroperitoneal debridement) = control of the source of infection, rather than complete removal of infected necrotic tissue minimize surgical trauma Van Santvoort HC et al. NEJM 2010;362:1491. PANTER Trial (NL) Pancreatitis - 23
3. Komplikations Therapie Lokale Komplikationen VARD: video assisted retroperitoneal debridement Karsten T et al. NEJM 2010;362:1491. PANTER Trial (NL) Pancreatitis - 24
3. Komplikations Therapie Lokale Komplikationen Step-up Approach Open Necrosectomy N=43 17 MCo/death (40%) N=45 31 MCo/death (69%) p=0.006 (35%) percutaneous drain only 12% MOF 43% MOF p=0.002 19% death 16% death p=0.70 7% Inc Hernia 24% Inc Hernia p=0.03 Van Santvoort HC et al. NEJM 2010;362:1491. PANTER Trial (NL) Pancreatitis - 25
Acute Pancreatitis Conclusion 1 Die akute Pankreatitis ist ein sehr heterogenes Krankheitsbild mit häufig unklarem Verlauf Gute Studien sind schwierig auf Grund der Notfallsituation Studienergebnisse und Expertenmeinungen sind sehr unterschiedlich und häufig widersprüchlich Einteilung nach modifizierter Atlanta Klassifikation macht Vergleich von Studien möglich Pancreatitis - 26
Acute Pancreatitis Conclusion 2 Gute Evidenz: Biliäre Pankreatitis Bei milder Pankreatitis biliärer Genese wird Cholezystektomie in gleicher Hospitalisation gefordert Bei infizierten Nekrosen ist ein Step-up Approach der offenen Chirurgie vorzuziehen Pancreatitis - 27
Thanks for your attention Pancreatitis - 28