TACE (Trans - Arterielle Chemo - Embolisation)

TACE (Trans - Arterielle Chemo - Embolisation) Indikation und Anwendung bei HCC und Lebermetastasen Stefan Erpenbach Institut für Radiologische Diagnostik und Intervention Klinikum Stuttgart

Definition Verfügbarkeit seit 1983 (Nakamura et al.) Kombination aus - Embolisation der tumorversorgenden intrahepatischen Arterie - lokaler Applikation des Chemotherapeuticum (CT) Ischämie des Tumorherdes Verhinderung des Washout-Effektes des CT 10-100-fach höhere Konzentration des CT im Herd im Vergleich zur systemischen Chemotherapie

Grundlagen Blutversorgung gesundes Lebergewebe 75% portalvenös 25% arteriell Blutversorgung Lebertumor je nach Histologie bis 95% arteriell

Inzidenz und Risikofaktoren HCC weltweit fünfthäufigster Tumor dritthäufigste Todesursache maligner Tumoren Inzidenz in Südostasien und Afrika 30/100.000 Inzidenz Europa und USA 5-13/100.000 Risikofaktoren: virale Hepatitis B und C Leberzirrhose (v.a. Alkoholiker, Hämochromatose),80% (Aflatoxin, Thorotrast) 35-120-fach erhöhtes Risiko mittlere Überlebenszeit ohne Therapie 2-8 Monate Literatur: Dietrich et al., Dt Ärzteblatt 2003; 100:A772-A782; Lubienski et al.,fortschr Röntgenstr 2004;176:1794-1802

Inzidenz und Risiko Lebermetastasen mit 95-97% häufigster maligner Lebertumor zu erwarten bei 30-50% aller Malignompatienten Metastasierung hämatogen (V.portae, A.hepatica)» Gastrointestinaltrakt, Pankreas, Mamma, Lunge lymphogen oder per continuitatem» Gallenwege, Magen, Pankreas mittlere Überlebenszeit ohne Therapie 2-8 Monate Literatur: Zangos et al., Radiologe 2001;41:84-90; Pirschel et al., Fortschr Röntgenstr 1991;155:409-415

Multmodales Therapiekonzept HCC und Lebermetastasen HCC Metastasen Transplantation Methode der Wahl bei Child A (<5cm) - chirurg. Resektion Methode der 1. Wahl Methode der 1. Wahl - Überlebenszeit 50 % 20 50 % (5J) - techn.möglich < 30 % 15 25 % (Chemotherapie) (Tumorlage, Tumorgröße, Tumorzahl, vorbestehende Leberzirrhose (Child B-C), reduzierter AZ) perkutane lokale Ablationsverfahren Literatur: Adson et al., Arch Surg 1984; August et al., Cancer Metastasis Rev 1984; Blumgard et al. World J Surg 1982; Consensus Conf, Gastroenterol Clin Biol 1998; Ellis et al., Liver Cancer 1998; Fong et al., Ann Surg 1999; Fortner et al., Ann Surg 1984; Harmon et al., Am J Surg 1999; Kemeny et al., N Engl J Med 1999; Lehnert et al., Radiologe 2001; Nordlinger et al. Cancer 1996; Stangl et al., Lancet 1994; Wagner et al., Ann Surg 1984

Multmodales Therapiekonzept perkutane lokale Ablationsverfahren perkutane Ethanolinjektion (HCC) Hypothermie (Kryotherapie) Hyperthermie Laser (LITT) (ca. 15.000 Einsätze) Radio-Frequenz-Ablation (RFA) (ca. 34.000 Einsätze) Mikrowellen (HCC) hochfrequenter fokussierter Ultraschall (HCC) Trans-Arterielle Chemo-Embolisation (TACE)

TACE HCC: Indikation - Kontraindikation Inoperabilität (kurative Therapie nicht möglich) Wartezeit vor Lebertransplantation RFA nicht möglich (Tumor > 5cm, Tumorlage) Down-Staging vor chirurgischer Therapie oder RFA hypervaskularisierte Tumoren < 10 cm Child A-B nicht beeinflussbarer Kapsel-Dehnungsschmerz Kontraindikationen: -Hepatischer Tu-Befall >75% -Pfortaderthrombose -Karnowski-Index < 50 % -Child C; Quickwert < 40 % -Aszites, obstruktiver Ikterus -Florider Infekt -Myelodepression

TACE Lebermetastasen: Indikation - Kontraindikation fehlende chirurgische oder thermische Resektabilität Nichtansprechen auf systemische Chemotherapie down-stage vor chirurgischer Therapie oder RFA nicht beeinflussbarer Kapsel-Dehnungsschmerz Kontraindikationen: -Hepatischer Tu-Befall >75% -Pfortaderthrombose -Karnowski-Index < 50 % -Child C; Quickwert < 40 % -Aszites, obstruktiver Ikterus -Florider Infekt -Myelodepression

TACE technische Durchführung Aufklärung am Vortag iv- Zugang (Analgetika bei Embolisation, Antiemetikum) transfemoraler arterieller Zugang (4-5 French Schleuse) Übersichtsangiogafie der abdominellen Gefäße selektive Angiografie der AMS (atyp. arterielle Leberversorgung, Pfortaderthrombose) selektive Sondierung Tr.coeliacus und A.hepatica propria mit Mutterkatheter (4-5 F, Endloch) koaxiale Sondierung der zuführenden Gefäße mit 2-F- Trackerkatheter (Gefäßspasmus)

Gefäßanatomie Truncus coelicus kritische Gefäße A.cystica A.gastrica dextra A. gastroduodenalis

TACE Substanzen für HCC (nach Huppert) Chemotherapeutikum Epirubicinhydrochlorid (Lösung von je 10mg in 1ml Iopromid) Dosierung: richtet sich nach dem Produkt aus Quick-Wert(%) x Cholinesterase (ku/l) (>200:60mg Epirubicin, 150-200:50mg, 100-150:40mg) gemischt mit Lipiodol je nach Tumorgröße max. 15ml Embolisat Microsphären 150-355µm (1OP + 20ml KM + 20ml NaCl, entsprechend 20-30 Partikel/ml)

A.hepatica dextra TACE bei HCC 1.Sitzung

CT - Kontrolle nach 1. Sitzung

2. Sitzung

TACE HCC: Ergebnisse TACE vs TAIC vs sympt.therapie HCC Substanz mittl.überlebensraten nicht kurativ therapierbar 1 J 2 J 3 J Lo et al. (n=40) Cisplatin+Lipiodol+Gelatin Sponge 57 % 31 % 26 % (n=40) symptomat.therapie 32 % 11 % 3 % Llovet al.al. (n=40) Doxorubicin + Gelatin Sponge 82 % 63 % (n=37) Gelatin Sponge 75 % 50 % (n=35) symptomat.therapie 63 % 27 % Literatur: Lo et al., Hepatology 2002; 35, 1164-1171; Llovet et al., Lancet 2002; 359, 1734-1739

TACE HCC: prognostische Faktoren Prognostische Faktoren 1 J - Überlebensrate Tumor < 20 % des Lebervol. 100 % 20-40% 30 % > 40 % 0 % Child-Pugh A 71 % B 51 % C 18 % Literatur: Nakao et al., AJR 1991; Bismuth et al., Ann J Surg 1992

TACE Substanzen für Lebermetastasen bisher kein standardisiertes evidenzbasiertes Protokoll Chemotherapeutika 5-Fluorouracil 5-Fluorodeoxyuridine Mitomycin 3 mg/ml (max.10mg) Adriamycin Cisplatin, Carboplatin 10mg/ml Epirubicin, Doxorubicin 3mg/ml (50-100mg) Decarbacine Streptozotocin Oxaliplatin Irinotecan Embolisate Lipiodol Gelfoam Ethibloc Microsphären Polyvinylalkohol Kollagen Literatur: Zangos et al., Radiologe 2001;41:84-90, Lang et al., Radiology 1993;189:417-422, Vogl et al., Eur Radiol 1999; 9:675-684

TACE Substanzen für Lebermetastasen (nach Huppert, Darmstadt) Zytostatikum Dosierung Höchstkonzentration (Maximalvolumina) Epirubicin Cisplatin Carboplatin Mitomycin C Streptocotocin Fotemustin 40-60 mg 50 120mg/m2(200) 200-400mg/m2 (700) 10-15mg/m2 (25) 500 mg/m2 (900) 100 mg/m2 (180) 10 mg/ml (6ml) 1,25 mg/ml (160ml) 10 mg/ml (70ml) 1,33 mg/ml (19ml) 100 mg/ml (9ml) 50 mg/ml (3,6ml)

TACE bei hypovaskularisierten kolorektalen Metastasen

TACE: 2. Therapie nach 3 Wo

TACE: 3. Therapie nach 4Wo

4Monach TACE lokales Rezidiv und neue Metastasen Rückgang der Metastasen unter anschließender system. Chemotherapie

TACE Metastasen: Ergebnisse Ansprechraten - 60 % (neuroendokr.tu >okuläre Melanome > komplette Tu-Nekrose beste Ergebnisse Mittl.Überlebensraten kolorektal > Mamma) selten hypervaskularisierte Tumoren geringe Metastasenzahl geringe Metastasengröße Mehrfacheingriffe 7-23 Mo (mittel 14 Mo) je nach unterschiedlich fortgeschrittener Tu- Progression nicht signifikant gegenüber i.v.chemotherapie Literatur: Benson et al., 1995; Chang et al., Ann Surg 1987, Kemeny et al., Ann Intern Med 1987; Kemney et al., Curr Probl Cancer 1989; Hohn et al., J Clin Oncol 1989; Martin et al., Arch Surg 1990; Tellez et al., Cancer 1998; Zangos et al., Radiologe 2001

TACE Metastasen: Neuroendokrine Tumoren Carcinoid, Gastrinom Reduktion der Symptome in 90-100% (Diarrhoe, Flush) meist nur Embolisation (PVA, Gelfoam) oder Doxorubicin 60mg + Lipiodol Prophylaxe bei Carcinoid: Somatostatin 100-400µg vor und nach TACE Prophylaxe bei Gastrinom:H2-Blocker Überlebenszeit 3 Jahre

TACE Nebenwirkungen Postembolisationssyndrom (Appetitlosigkeit 84%, abdominelle Schmerzen 80%, Übelkeit 75%, Erbrechen 27%, Fieber 20%, Ascites 8%) intrahepatischer Gefäßverschluß(meist asymptomatisch, Folgeeingriff nicht mehr möglich) selten: Abszedierung ischämische Cholecystitis ischämische Gastritis akutes Leberversagen hepatische Encephalopathie Literatur: Vogl et al., Fortschr Röntgenstr 2000; 172: 43-50

auf Station (Tag 1-3) TACE Nachsorge Analgetika (z.b. Tramal p.o.) Antiemetika (z.b. Vergentan, Zofran oder Navoban p.o) native Spiral-CT (2.-3. postinterventionellen Tag) KM verstärkte triphasische Spiral-CT 3-4 Wochen nach erster Sitzung (bei HCC) weitere Behandlungen abhängig von: Entspeicherung des Lipiodols art. vaskularisierter Resttumor neue Tumorherde wenn 2-3 Wiederholungen geplant (bei Metastasen) ca. 3 Wochen nach Ende der Behandlung ggf. MRT (wenn HCC besser diagnostizierbar)

Zusammenfassung TACE bei HCC relativ risikoarmer palliativer Eingriff oder zum Down-Staging vor geplanter chirurgischer Resektion (oder TPL) geeignet bei Tumor max. 8-10cm, enkapsuliert, hypervaskularisiert maximal 3-4 Herde, wenige Feeder Child-Pugh Stadium A oder B Kontraindikation Child-Pugh Stadium C Karnowsky-Index < 50% extrahepatischen Metastasen, perihepatische Tumorinfiltration Pfortaderthrombose

Zusammenfassung TACE bei Lebermetastasen palliativer Eingriff bei fehlender Resektabilität und erfolgloser Chemotherapie geeignet neuroendokrine Tumore okuläre Melanome (colorektale Tumore, Mamma-Carcinom) 2-3 Wiederholungen nach jeweils 3-4 Wochen einplanen Nebenwirkungen (Postembolisationssyndrom) meist stärker ausgeprägt keine einheitlichen Therapieprotokolle Erfolg / Lebensqualität? AZ des Patienten und Behandlungswunsch