Prostatakarzinom lokal Sommersemester 2011 Dr. Tibor Szarvas Ph.D. www.uni-due.de/urologie
Prostatakarzinom - Epidemiologie - Erkrankungsfälle 2006 in Deutschland - 60.120 - häufigste bösartige Tumorerkrankung - 26 % - Anstieg der jährlichen Erkrankungsrate zw. 1980 2006: 200% - Sterbefälle 2006-11.577 - zweithäufigste krebsbedingten Todesursache - 10 % Folie 2 2 21.04.2011 Autor Robert-Koch-Institut 2010
Prostatakarzinom - Epidemiologie altersspezifische Erkrankungsraten in Deutschland für 1980, 1990 und 2006 Je 100.000 800 600 400 1980 1990 200 2006 0 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85 + Alter in Jahren 5 Jahres-Prävalenz: 238.500 Männer Folie 3 3 21.04.2011 Autor Robert-Koch-Institut 2010
Prostatakarzinom - Epidemiologie Ethnische Herkunft Inzidenz pro 100,000/Jahr Weiße (US) - 134,7 Schwarze US-Bevölkerung - 180,6 US-Chinesen - 46,0 Familiäre Häufung Relatives Risiko Vater mit Prostatakarzinom - 2,2 Bruder mit Prostatakarzinom - 3,4 mind. 2 erstgradige Verwandte - 5,1 Folie 4 4 21.04.2011 Autor
Latentes Prostatakarzinom Autopsiestudien Sakr et al. 1993 und Franks et al. 1954 Alter 30 39 J. 40 49 J. 50 59 J. 60 69 J. 70 79 J. Inzidenz 27% 34% 29% 30% 40% Inzidentelles PCA bei Zystektomie Stamey et al. 1993 Alter 66 Jahre n (inzidentelle PCA) 272 Anteil der Präparate ~ 38% Gleason Score < 7 ~ 80% Tumorvolumen < 0,2 ml ~ 80% Folie 5 5 21.04.2011 Autor
Latentes Prostatakarzinom Ein 50-jähriger Mann Risiko eines histologisch nachweisbaren PCa: - 42 % Risiko eines symptomatischen PCa: - 9,5 % PCa-bedingtes Sterberisiko: - 2,9 % Immer öfter werden klinisch insignifikante Prostatakarzinome detektiert und therapiert. Diese Patienten würden wegen der langsamen Progression ihrer Tumore eine Symptomatik nicht erleben. Ultimatives Ziel: nur die Patienten zu behandeln, die ein klinisch relevantes PCA haben Folie 6 6 21.04.2011 Autor
Früherkennung Erstuntersuchung: digitale rektale Untersuchung + PSA Beginn Ende 40 Jahre Lebenserwartung < 10 Jahre Intervall: PSA > 2 ng/ml: 1 Jahr PSA < 2 ng/ml: 2 Jahre Bildgebung ist für Früherkennung nicht geeignet! Folie 7 7 21.04.2011 Autor S3-Leitline zur Früherkennung, Diagnostik und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms, DGU 2009
Prostatakarzinom Früherkennung und Biopsie Biopsieindikation: PSA 4 ng/ml bei erstmaliger Bestimmung auffälliger Befund in der digital rektalen Untersuchung PSA velocity > 0,5 ng/ml/jahr Mindestens 6 aber eher 10-, oder 12-fach Stanzbiopsie empfohlen antibiotische Prophylaxe wird empfohlen lokale infiltrative Anästhesie vermindert das Schmerzempfinden Re-Biopsie innerhalb von 6 Monaten bei - high grade PIN (prostatic intraepithelial neoplasia) in mind. 4 Zylindern - ASAP (atypical small acinar proliferation) - suspektem PSA-Wert / -Verlauf Folie 8 8 21.04.2011 Autor Bootsma et al. Eur Urol 2008 Hergan et al. Urology 2007
Prostatabiopsie 66% 11% 23% PSA- Spezifität!!! Unauffällig (n=728) Prostatitis (n=125) Prostatakarzinom (n=262) Folie 9 9 21.04.2011 Autor Luboldt et al. 2001
Konsequenzen der PSA-basierten PCA Früherkennung - 2 deutlicher Inzidenzanstieg und milde Mortalitätssenkung Folie 10 10 21.04.2011 Autor
ERSPC European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer n PCA (14 J.) PCA-Tod Kontrollgruppe 99,184 4781 (4,8%) 326 (0,33%) gescreente Gruppe 82,816 6863 (8,2%) 214 (0,26%) Gesamt 182,000 11644 540 Mortalitätsrate P = 0.04 Schröder et al. NEJM 2009 PSA-Früherkennung ab dem 7. J. Überlebensvorteil 1410 Männer müssen gescreent und 48 behandelt werden um 1 Leben zu retten Folie 11 11 Ultimatives Ziel: 21.04.2011 nur Autor die Patienten zu behandeln, die ein klinisch relevantes PCA haben
Faktoren zur Risikoabschätzung klinisches / histopathologisches staging T0 T1 Kein Hinweis auf Primärtumor Klinisch inapparenter Primärtumor (nicht palpabel) T1a T1b T1c Inzidenteller Tumor: histologisch in 5% des Resektionsgewebes Inzidenteller Tumor: histologisch in > 5% des Resektionsgewebes Tumor identifiziert durch Nadelbiopsie bei erhöhtem PSA-Wert T2 Primärtumor beschränkt auf Prostata T2a T2b T2c Tumorbefall 50% eines Seitenlappens Tumorbefall > 50% eines Seitenlappens Tumorbefall beider Seitenlappen T3 Primärtumor überschreitet die Prostatakapsel T3a T3b Extrakapsulärer Tumor Tumor infiltriert die Samenblase(n) T4 Primärtumor ist fixiert oder infiltriert benachbarte Strukturen Folie 12 12 21.04.2011 Autor
Faktoren zur Risikoabschätzung Gleason score (min. 6 Biopsie) PSA-Velocity: ng / ml / Jahr PSA-Dichte: ng /ml /ml Prostatavolumen Marker: PCA3 Lymphknotenstatus Fernmetastasen Nomogramme Folie 13 13 21.04.2011 Autor
Prostatakarzinom - Ausbreitungsdiagnostik S3-Leitline: Patienten mit einem histologisch gesicherten Prostatakarzinom und einem PSA-Wert von > 10 ng/ml oder einem Gleason-Score 8 oder einer T-Kategorie ct3/4 oder Knochenschmerzen sollen eine Skelettszintigraphie erhalten Folie 14 14 21.04.2011 Autor Varca et al. EAU 2010
Prostatakarzinom (lokal begrenzt) Therapie Therapieoptionen Keine Therapie: Active surveillance Watchful waiting Lokale Therapie: Operation Radiatio Folie 15 15 21.04.2011 Autor
Active Surveillance vs. Watchful Waiting Active Surveillance Watchful Waiting Therapieziel Individualisierung Vermeidung Patienten Fit für kurative Therapie > 70 J. oder Lebenserwartung < 15 J. Monitoring PSA Kontrolle PSA unwichtig Therapieindikation PSADT Symptomatischer Progress Therapie Ansatz Kurativ Palliativ Folie 16 16 21.04.2011 Autor
Radikale Prostatektomie Folie 17 17 21.04.2011 Autor
N-Stadium Folie 18 18 21.04.2011 Autor
Radikale Prostatektomie offen laparoskopisch roboterassistiert Folie 19 19 21.04.2011 Autor
Komplikationen Inkontinenz 3% Erektile Dysfunktion 50% Folie 20 20 21.04.2011 Autor
Prognostischer Wert des ptnm-stadiums Progressionsfreies Überlebensrate (%) Folie 21 21 21.04.2011 Autor Jahre Hull et al. 2002
Watchful Waiting oder radikale Prostatektomie? Folie 22 22 21.04.2011 Autor Bill-Axelson et al. NEJM 2005
Bestrahlung als alternative der RadPE Perkutane Strahlentherapie (RT): alle Risikogruppen Niedriges Risiko: Mittleres Risiko: Hohes Risiko: 70-72 Gy (A) Dosiserhöhung u/o zusätzliche hormonablative Therapie (B) zusätzliche (neo-)adjuvante hormonablative Th. für mind. 2-3 Jahre Risiken: - Zystitis, Kolitis - Inkontinenz - erektile Dysfunktion - kein histopathologisches Staging Folie 23 23 21.04.2011 Autor
Brachytherapie Low-dose Brachytherapie (LDR): permanent Iod-125 Palladium-103 High-dose Brachytherapie (HDR): kurzzeitig Iridium-192 Folie 24 24 21.04.2011 Autor
Therapiemonitoring PSA Active surveillance: 1 J. (3 6-12M), 2 J. (6 12M), >3 J. jährlich RPE: postoperative PSA > 0,2 ng/ml schneller Anstieg langsamer Anstieg Metastasen?? Rezidiv?? Strahlentherapie: PSA > 2 ng/ml über dem PSA-Nadir Rezidiv Knochenschmerzen / stark auffälliger PSA-Verlauf Bildgebung (Metastasen?) Folie 25 25 21.04.2011 Autor