Symposium 2011 Vereinigung Zürcher Internisten 3.2.2011 Aktuelles aus der Pneumologie Prof. Dr. E.W. Russi Klinik für Pneumologie
Lungenkrebs Screening Atemnot Sauerstoff COPD innovative Verfahren
Lungenkrebs Fakten Häufigste Krebsart, die Männer und Frauen tötet Bei Symptomen: meist fortgeschrittenes Stadium mit schlechter Prognose Bei 90% der Fälle - Rauchen als Risikofaktor Fortschritt (?): 5-Jahres Überleben in 20 Jahren von 15 % auf 16 % angestiegen
Lungenkrebs Screening Prognose entsprechend Stadium bei Diagnose: Stadium I: 60%, Stadium IV: 5% - 5 Jahre Hohe Prävalenz in einer Risikopopulation: 0.5-2.2% Hohe Sensitivität und Spezifität der Methode CT >> Thorax-Röntgenbild
Lungenkrebs CT Screening Ergebnisse von Beobachtungsstudien Lung cancers n Age PY CT lesions Baseline Stage I First repeat Henschke et al, 1999 1000 67 45 233 (23) 27 (2.7) 85 Sone et al, 2001 5483 64 588 (11) 23 (0.4) 100 27 (0.5) Nawa et al, 2002 7956 56 541 (7) 36 (0.5) 78 4 (0.1) Sobue et al, 2002 1611 59 186 (12) 14 (0.9) 71 22 (1.4) Diederich et al, 2004 817 53 45 350 (43) 12 (1.5) 64 Swensen et al, 2003 1520 59 45 780 (51) 27 (1.7) 74 13 (0.9) Pastorino et al, 2003 1035 58 40 199 (19) 11 (1.1) 55 11 (1.1) Bastarrika et al, 2005 911 55 30 291 (32) 12 (1.3) 83 2 (0.2) Chong et al, 2005 6406 55 2,255 (35) 23 (0.4) 56 Novello et al, 2005 519 59 241 (47) 5 (1.0) 67 3 (0.6) MacRedmond et al, 2006 449 55 45 111 (25) 2 (0.4) 50 4 (0.9) I-ELCAP 2006 31567 61 30 4186 (13) 410 (1.3) 85 74 (0.2) Veronesi et al, 2008 5201 58 44 2754 (53) 55 (1.1) 66 37 (0.7) Overall 64'475 59 12 715 (20) 657 (1.0) 81 197 (0.3) In 20 % CT Befunde; 1.0 % CA (80% Stadium I); in der Folge: 0.3 % Bei Einschluss von Nichtrauchern: < 1.0 % CA Br J Cancer 2010; 102: 1681
Lungenkrebs CT Screening Randomisierte Studien Study Country Study design Start n Age Years screen LSS (Gohagan et al, 2005) USA CT vs CXR 2000 3318 55 74 2 DANTE (Infante et al, 2008) Italy CT vs obs 2001 2472 60 74 4 NLST (Clark et al, 2008) USA CT vs CXR 2002 53'000 55 74 3 NELSON (van den Bergh et al, 2008) NL B CT vs obs 2003 15'822 50 74 5 ITALUNG (Lopes Pegna et al, 2009) Italy CT vs obs 2004 3206 55 69 5 DLCST (Pedersen et al, 2009) DK CT vs obs 2004 4104 50 70 5 MILD (Pastorino et al, 2006) Italy CT vs obs 2005 4479 49 75 10 LUSI (Becker et al, 2008) Germany CT vs obs 2007 4000 50 69 5 Die beiden grössten Studien, eine davon beendet, umfassen > 10 000 Personen Nur mit diesem Design sind Aussagen über Beeinflussung der Sterblichkeit möglich Br J Cancer 2010; 102: 1681
The National Lung Screening Trial: NLST Alter: 55-74 J Starke (> 30 PY) aktuelle oder ehemalige (< 15 J) Raucher Ziel: 50 000 Personen; 33 Studienzentren Thorax-Rö: 0 12 Monate 24 Monate Thorax-CT: 0 12 Monate 24 Monate - 354 wegen Lungenkrebs in der CT Gruppe - 442 wegen Lungenkrebs in der Thx-Rö Gruppe 88: 20% - Gesamtmortalität, ink. Lungenkrebs 7% niedriger - ~ 25% weniger wegen Lungenkrebs http://radiology.rsna.org/content/early/2010/10/28/radiol.10091808.full
Solitärer Lungenrundherd Risiko für Malignität Krebsrisiko tief mittel hoch Durchmesser < 1.5 1.5-2.2 > 2.3 (cm) Alter (J) < 45 45-60 > 60 Rauchen nie < 20 Z/d > 20 Z/d Nikotin- > 7 J < 7 J nie Abstinenz Rand des glatt gelappt ausge- Herdes franst NEJM 2002; 348: 2535
Pulmonaler Rundherd (< 8 mm) im CT Algorithmus - Abklärung: Fleischner Society Low-Risk Patient High-Risk Patient Low-risk: Nie- oder Gelegenheitsraucher High-risk: Raucher Radiology 2005; 237: 395
Lungenkrebs CT Screening Chirurgische Interventionen für benigne Läsionen n Total Cancer Benign (%) Henschke et al, 1999 1000 28 27 1 4 Sone et al, 2001 5483 72 56 16 22 Nawa et al, 2002 7956 58 40 18 31 Sobue et al, 2002 1611 36 31 5 14 Diederich et al, 2004 817 14 11 3 21 Swensen et al, 2003 1520 83 68 15 18 Pastorino et al, 2003 1035 43 36 7 16 Bastarrika et al, 2005 911 14 14 0 0 Novello et al, 2005 519 14 12 2 14 MacRedmond et al, 2006 449 9 6 3 33 Veronesi et al, 2008 5201 107 92 15 14 Overall 26'502 478 393 85 18 Br J Cancer 2010; 102: 1681
Lungenkrebs Screening offene Fragen Psychologische Aspekte Morbidität der Abklärung Kosten Nutzen (wer bezahlt?) NLST: Publikation(en) unter Review
Aerob C 6 H 12 O 6 + 6O 2 + 36ADP + 36Pi 6CO 2 + 42H 2 O + 36ATP Anaerob C 6 H 12 O 6 + 2ADP + 2Pi 2 Laktat + 2 H 2 O + 2ATP O 2 notwendig für vitale Funktionen Hypoxämie Überleben COPD & PaO 2 < 55 mm Hg Langzeit-O 2 -Therapie Lebensqualität (?)
Was hat Atemnot mit Hypoxämie zu tun? 1. Alveoläre Ventilation ~ PaCO 2 2. Erst ab einem gewissen Ausmass von Hypoxie wird die Ventilation gesteigert: Atemnot in grosser Höhe Aenderungen der Atmung in der Höhe Druck (mm Hg) Höhe PaCO 2 PaO 2 Atemnot bei Lungenkrankheiten: i.r. ein atemmechanisches Problem
Palliativer Effekt von O 2 vs Raumluft bei Patienten mit refraktärer Atemnot RCT - doppelblind PaO 2 > 55 mmhg: erfüllen damit die Kriterien der O 2 -Therapie nicht 2 L entweder O 2 oder Luft > 15 h/d Konzentrator O 2 Gruppe (n:120) Luft Gruppe (n:119) Lancet 2010;376:784-93
Atemnot morgens Lancet 2010;376:784-93 VAS
Lebensqualität Lancet 2010;376:784-93 VAS
Lungenvolumen-Reduktion zur Behandlung der schweren COPD (GOLD III-IV) Emphysem - Lungenüberblähung Verfahren chirurgisch: LVRS bronchoskopisch: BVR Bypass Klappen BioLVR: Hitze, Biogel
Chirurgische Volumenreduktion: LVRS Bulla(e) - Resektion Volumen - Reduktion
LVRS Videoassistierte Thorakoskopie (VAT) In der Regel bilateral
Verhalten der Atemmitelllage bei Gesunden und bei Emphysem bei Belastung Gesund COPD Atemmittellage: FRC Atemmittellage: FRC
LVRS Funktionelle Resultate Dyspnoe Überblähung 4.0 3.5 190 167 125 94 58 30 21 10 5 0.75 0.70 3.0 0.65 * * * * * * MRC 2.5 2.0 R V / TL C 0.60 0.55 1.5 1.0 0 3 12 24 36 48 60 72 Months 0.50 190 166 127 93 61 38 25 10 5 0.45* * 0 3 12 24 36 48 60 72 Months
Lungenvolumen-Reduktion zur Behandlung der schweren COPD (GOLD III-IV) Emphysem - Lungenüberblähung Verfahren chirurgisch: LVRS bronchoskopisch: BVR Bypass Klappen BioLVR: Hitze, Biogel
Fenestration und Positionieren des Stents Broncus Technologies, Inc.
Airway Bypass Exhale Emphysema Treatment System Extra-anatomical Tracts
A Randomized Study of Endobronchial Valves for Advanced Emphysema VENT: Endobronchial Valve for Emphysem Palliation Trial Zephyr endobronchial valve NEJM 2010; 363:1233
IBV TM Valve
Bronchoskopische biologische Volumenreduktion Dampf Biogel InterVapor System Aeris Therapeutics
Lungenvolumen-Reduktion Funktionelle Resultate 2011 LVRS: heterogen > homogen hält einige Jahre - etabliert zur Th der schweren COPD - bridging zur Transplantation - CA-Resektion bei Inoperabilität BVR: minimale & kurzfristige Verbesserung Verstopfen, Aushusten Kollaterale Ventilation (inkomplete Fissuren) - vorläufig experimentell