Das akute Koronarsyndrom Eine medizinisch - logistische Herausforderung IQN Düsseldorf 18.06.2014 H.Löllgen Remscheid loellgen@dgsp.de Es bestehen keine Interessenkonflikte
Anamnese Klinik Kardiale Marker Wo liegen die Fallstricke? Nur noch Troponin? Aktuelle Definition des Akuten Myokardinfarktes Anamnese möglicher Fehlerquellen EKG : STEMI - NSTEMI mögliche Fehlerquellen Kardiale Marker mögliche Fehlerquellen Strategie: PCI Transport zur PCI Lyse und Transport zur PCI Literatur: LL: ESC/DGK:2012, Der Kardiologe,2014:72, EJC 2012:2569, O Gara et al., Circul. 2013:529 ff.
Nicht diagnostizierter Herzinfarkt (Owens and Plehn, Circ.2007;Ciala, Circ. 2007)) Framingham 1959 : 21 %, Framingham 1984: 28% Honolulu, Israel, Bronx: 4 48 % aller Infarkte Bestätigung durch Q-Zacken, Echo: RWB,später NMR, USA: Mill. mit Brustschmerz, davon 20% mit akutem Infarkt, davon wiederum 50 % mit typischem EKG
Definition : Akuter Myokardinfarkt (Thygessen et al., JACC 2012) Spontaner Myokardinfarkt (Typ1) durch arteriosklerot. Plaqueruptur, Ulceration, Erosion oder Dissektion des Plaques mit intraluminalem Thrombus in einem oder mehreren Koronargefässen (Blutfluss und Plättchenembolie) Myokardinfarkt (Typ 2) durch ischämisches Missverhältnis von Sauerstoffangebot und - bedarf z.b. Endotheldysfunktion Koronarspasmus, Arrhythmie, Respirator.Insuffizienz Anämie u.a. mehr
Weitere Infarktdefinitionen (Thygessen et al., JACC 2012) Myokardinfarkt (mit Tod) ohne Biomarker (Typ 3),(EKG liegt vor) im Rahmen einer PCI (Typ 4a) durch Stentthrombose (Typ 4 b) im Rahmen einer ACVB Operation (Typ 5) Typ 1 :Anstieg oder Abfall eines Markers (hstroponin) mit >1 Wert über der 99 Perzentile (z.b. > 0.014µ/L) (Absolutwert besser als Prozentwert) und Symptome einer Ischämie (AP), Neu aufgetretene ST, T- Veränderungen, oder neuer LSB, patholog. Q im EKG Bildgebung mit Narbengewebe bzw. reg. Wandbewegungsstörungen
Anamnese: Familie, Eigenanamnese Brustschmerz : Lokalisation, Ausmass, Schweregrad Schmerzqualität, Ausstrahlen, Beginn, Dauer, Dynamik, Schwere, verstärkende und mildernde Faktoren (z.b. Nitrate) Brustschmerz (Angina pectoris) ist immer so lange verdächtig auf einen akuten Infarkt, solange dieser nicht ausgeschlossen ist.
Brustschmerz bei Herzinfarkt Druck, Beklemmungsgefühl, Missempfindungen, Dyspnoe, oft linksseitig H.Löllgen RKI, Heft 33, H.Löwel Gesundheitsberichterstattung
JAMA 2014 Art und Lokalisation etc. des Brustschmerzes unterscheidet sich nicht bei Männern und Frauen (Gimenez et al., JAMA 2013) Infarktdiagnose nach Brustschmerz in der Ambulanz: Frauen (18%) und Männer (22%) Frauen kommen aber später und auch ohne typischen Brustschmerz in die Ambulanz (Lim GB, Nature Rev Cardiol.2014) Selten: Übelkeit, Unwohlsein, Schwindel, Synkopen Beachte : häufig atypische Angaben bei Frauen, Diabetikern, und älteren Patienten
Anamnese : Hinweise Anamnese : Kardiale Vorgeschichte, Risikofaktoren Dyspnoe statt Angina pectoris ( bis zu 38%) Palpitationen, Synkopen (11%) Zunehmende Häufigkeit des Arztbesuches, bei Risikokonstellation: Infarktverdacht Prodromi (Warnsymptome!) sind häufig (53%), werden aber nicht immer beachtet (Kentsch,M. et al. 1998,und AHA 2013) Brustschmerzen, Dyspnoe, Palpitationen, Synkopen, Erkältung, auch vor Herzstillstand (Marijon E,2013, AHA-Meeting)
Fallstricke: Infarktpatienten kommen zum Gastroenterologen: Thoraxschmerz im Oberbauch bei HWI, DD. Pankreatitis als HWI - Eigenes Gutachten - : Ulcus ventrikuli statt Infarkt Zahnarzt: Zahnschmerzen im linken Kiefer Orthopäden : Halswirbelsäule, Schulterschmerzen (!!!) Neurologen: Trigeminus-Neuralgie Patienten sind sportlich aktiv Auch dann : Immer an einen Infarkt denken, Immer ein EKG veranlassen
Eigene Beobachtungen Pat. wird vom HA über einige Wochen wegen Oberbauchbeschwerden behandelt. Überweisung zum Gastroenterologen: Gastritis HP pos. Sonographie o.b. kein EKG., Triple Therapie, Drei Tage später: Einweisung mit Hinterwandinfarkt, PCI Sozialgericht :Diagnosefehler Pat. mit A.P. und ausgeprägtem STEMI : HWI, Lyse kons. Therapie (1991), Drei Tage später schwere Oberbauchbeschwerden: Labor, Sono und CT: Nekrotisierende Pankreatitis.
Analyse der Beschwerden der GAK im Rahmen des Herzinfarktes: Befunderhebungs- oder Diagnosefehler 39 Pat. zw. 2009 und 2013 mit akutem Herzinfarkt 7 x gastroenterolog. Probleme als Diagnose meist Gastritis, Gastro-Enteritis, Akutes Abdomen,Ileus 8 x traumatol.- orthopäd. Diagnosen (HWS-S., Schulter- Arm-S, Interkostalneuralgie, Tietze-S. Je 1 x Dyspnoe /COPD, Allerg. Reaktion/COPD,floride Polyarthritis Zur Verfügung gestellt durch Frau. Dr. Levartz, IQN
EKG : Befunde beim akuten Infarkt STEMI : EKG Hebung in mind. 2 (benachbarten) Ableitungen Männer < 40 J.: V2,V3 >/= 0.25 mv, andere > 0.1 mv > 40 J.: V2,V3 0.20 mv, > 0.1 mv Frauen V2,V3 0.15 mv > 0.1 mv NSTEMI: ST-Streckensenkung (z.b. > 0.05 mv), bei ST- Senkung > 0.1 oder 0.2 : hohes Risiko, oft neg. T - Wellen
Fallstricke: Nur diskrete EKG Veränderungen, Strikt posteriorer Infarkt Beginnende EKG Veränderungen WPW-Syndrom Fehlende Erfahrung (Assistent) Qualitativ schlechtes EKG Normvariante Hilfreich: EKG aus dem NAW und vom einweisenden Arzt
STEMI : EKG Beispiel (48j.Patient mit schwerer AP) Inferiorer Infarkt Strikt posteriorer Infarkt
Analyse der Beschwerden der GAK im Rahmen des Herzinfarktes: Befunderhebungs- oder Diagnosefehler 7 x EKG Diagnose falsch bzw. EKG bei akutem Infarkt nicht erkannt (1 x Notdienst, 1 x Assistenzärztin, auch Internist und auch Kardiologe) oder nicht korrekt beurteilt 3 x verzögerte Abläufe (Konsil zu spät, Diagnostik verzögert (Kontrolle EKG, Troponin), Verlegung ins Katheterlabor) 10 x Komplikationen ohne Diagnosefehler (schicksalhaft)
Diagnostik mit Hilfe der kardialen Marker (Möckel et al., 2013) hstroponin pos. (z.b. 14ng/l) und /oder Copeptin (>/= 10 pmol/l) > Abklärung, Standard-Therapie Troponin neg., Copeptin neg. (< 10 pmol) >> Entlassung Neue potentielle Marker:
Troponin und Myokardschaden (Antmann, NEJM 2002, und Jaffe,JACC, 2006) Jaffe, JACC 2006
Kardiale Marker, NSTEMI und Differentialdiagnostik (Giannitsis et al., 2011,Leitlinie DGK) Häufigkeit erhöhter ctnt-werte
Troponin Bewertung Diagnose Prognose (Giannitsis,2013 Achenbach, 2012) hs Troponin: Diagnostik :Bei Aufnahme und nach 3 Std., pathologisch, wenn > 99.Perzentile (z.b. > 14 ng/l, >53) (Test-Kit). Anstieg und Abfall werden als pathologisch gewertet. Diagnostik Prognose (30 Tage): einmalig erhöhter Wert bedeutet ungünstige Prognose
Fallstricke hs -Troponin alleine darf nicht als Basis zur Diagnose NSTEMI oder NSTE - ACS dienen (Cave Zielvorgabe!). Immer: Anamnese, Klinik und EKG beachten. DD mit einbeziehen: D-Dimere, NT-proBNP, Hämoglobin, Leukozytose, Kreatinin. In der Regel zwei Werte zur Diagnose im Abstand von 3 Stunden, Absolutwert ist besser (Harf et al,2014) hsctnt < 14 ng/l und Copeptin < 14 pmol/l (Sensitivität = 97.7%,NPV 99.03 %) (Giannitsis,2011,Möckel,2013)
Akutes Koronarsyndrom mit Nachweis oder Ausschluss eines NSTEMI mit hs-troponin (Vafaie et al., Herz, 2013; Leitlinie DGK,2011))
Vorgehen und Ablauf bei STEMI (v.wijns et al;emk:1.med.kontakt)
Kardiale Marker im Verlauf bei Myokardinfarkt und bei nicht koronarem Brustschmerz (NCCP) (Keller et al., JACC2010)
Zeitvorgaben STEMI und NSTEMI (Zeymer 2014,Leitlinie ESC /DGK2012) Kontakt und EKG und bis Diagnose: < 10 Min. Zeit vom Kontakt bis zur Fibrinolyse: < 30 Min. Krankenhausaufnahme bis primärer PCI Start:< 60 min. (Door to balloon-time,dbt) und Erster Kontakt bis primäre PCI < 90 Min. Primäre PCI statt Fibrinolyse (maximal) < 120 min. je nach klinischem Befund Aber die gesamte Ischämie-Zeit ist entscheidend. (Meenes et al. NEJM 2013)
Risikoabschätzung :Grace-Score (www.outcomes.org/grace; Granger et al. AIM 2003) Risiko: niedrig: < 100, mittel 100-140, hoch > 140) Killip I:keine HI,II:feinbl. RG,S3, Jugularvenen III: Lungenödem; IV : kardiog. Schock Ferner :Crusade-Blutungsscore
Klinisches Bild: Risikostratifizierung ACS NSTEMI - STEMI 4 vitale Zeichen: Herzfrequenz, Blutdruck, Atmung, Temperatur, hier dazu : Schmerzen, Arrhythmie EKG: Veränderungen, Hebung, T-Negativierung Kardiale Marker: hs-troponin (ggf. 3 Std.), ggf. ProNT-BNP, D-Dimere,CRP, immer BZ Klinischer Score : Schweregard nach Grace-Score, Killip, Echokardiogramm
Therapie Strategie NSTEMI (Vafaie, Katus, Herz 2013) Dringlich ( < 120 min.): Klinik: Killip > 2, Refraktäre Angina pect., rezid. AP, EKG: Arrhythmie, ST-Strecken-Senkung, T-Neg. Früh-invasiv (< 24 h): EKG : dynamische Veränderungen (ST,T) hstroponin: Anstieg oder Abfall Invasiv: (< 72 h): mehr als 1 Hochrisiko-Kriterium (Diabetes, LV- EF vermindert, PCI vor kurzem, Zust.n. ACVB, Grace-Score mittel hoch, Niereninsuffizienz)
Prähospitale Logistik (Leitlinie) Immer bei PCI vorankündigen, EKG per Fax vorab, ggf. STEMI aus NAW NSTEMI STEMI NSTEMI
ACS und Zeit bis zum invasiven Vorgehen (Sorajja et al.jacc 2010:1416)
Circ.129.2014:1623 Circ.129,2014:1629 Überleben Fibrinolyse: anschl. PCI
Herzinfarkt Prähospitalzeit : Alarm bis Klink Vergleichskliniken bei ST+ Infarkt 210 min bei ST- Infarkt 376 min Klinikum Remscheid bei ST + Infarkt 246 min bei ST- Infarkt 306 min DtB: 68 min. 1998
EKG im Notarztwagen (E.Ko) Alarm 12.36, Eintreffen 12.41 Uhr Im NAW 12.41:50 Auf dem Kathetertisch,intubiert,13.09:01
Klinikleitlinie und Ablaufplan für jede in Anlehnung an DGK / ESC - Leitlinie 1. Herzkatheterlabor im Hause: EKG Schulung Zeitvorgabe, Laufzettel, Zeiten (DtB), Initiale Therapie, Notaufnahme > Katheterlab. (TQM!!!) 2. Herzkatheterlabor in der Nähe (z.b.wermelskirchen, Radevormwald >10-15 km bis Remscheid) Sofortverlegung zur PCI, Ankündigen, EKG mitgeben, Primärtherapie angeben 3. Herzkatheterlabor entfernt: Zeit bis zum Eintreffen beachten, davon abhängig die Soforttherapie, bei längeren Transportzeiten : Lysetherapie und anschl. PCI, festgelegte Vormedikation z.b. P2Y12-Gabe,ASS
Mögliche Ursachen für Diagnose- und Befunderhebungsfehler Die Erstdiagnose scheint sicher, es fehlt Eigenkritik, fehlende differentialdiagnostische Überlegungen, schwammige Diagnosen (HWS-S.) Das autistisch - undisziplinierte Denken in der Medizin und seine Überwindung (E. Bleuler, 1921, Springer Heidelberg) Unvollständige Anamnese (Risikofaktoren), Nichtbeachtung von Hinweisen von Pat. und Angehörigen, Vordiagnosen, Fehlende Kontrollen (kurzfristig) EKG, Troponin, Fehlende Konsiliarberatung Verzögerungen im Ablauf (nicht festgelegt) bei AMI Fehlende Kommunikation, Fehlende Befundmitgabe
Erfahrungen aus der GAK Bei Komplikationen ausführliches Gespräch mit Pat. und Angehörigen (Wichtigste Massnahme), Komplikation eingestehen (nicht einen Behandlungsfehler), Verweis auf die GAK der Ärztekammer zur Klärung Aber: 2 Pat. wollten direkt Geld vom Chefarzt bei Komplikation ohne Behandlungsfehler Anamnese häufig völlig unzureichend (oft nur Stichworte), Risikofaktoren, alle Beschwerden Handlungen können oft nicht nachvollzogen werden, Dokumentation von Komplikationen oft unzureichend
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Lennep Renovierung verzögert sich um 1 weiteres Jahr
Koronarangiographie/PCI (li) und Sterblichkeit (re) bei STEMI und NSTEMI (Freisinger et al., EHJ 2014) Sterblichkeit bei Infarkt im Krankenhaus höher!! (RKI)