Endoskopische Therapie der abszedierenden Pankreatitis M. Dollhopf
Akute Pankreatitis 40% 36,70% 34,60% Ursachen 30% 20% 13,30% 10% 4,30% 3,20% 2,70% 2,70% 1,10% 1,10% 0,50% 0% PROST-Study Phillip V et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;19:995-1000
Akute Pankreatitis Inzidenz und Verläufe Inzidenz der akuten Pankreatitis: 10 44/100.000 Einwohner 85% interstitiell/ödematös/exsudativ 8,5 37,5/100.000 Einwohner 15% nekrotisierend 1,5 8,5/100.000 Einwohner Yadav et al., Pancreas 2006; 33:323-330 Petrow MS et al., Gastroenterology 2010; 139:813-820
Classification of acute pancreatitis 2012: revision of the Atlanta classification Pankreatitis-Typ Zeitlicher Verlauf Art der Flüssigkeitsansammlung Infektion Interstitielle ödematöse Pankreatits Nekrotisierende Pankreatitis <4 Wochen nach Beginn Akute peripankreatitische Flüssigkeitsansammlung (APFC) Akute nekrotisierende Pankreatitis (ANC) Steril Infiziert Steril Infiziert Interstitielle ödematöse Pankreatitis Nekrotisierende Pankreatitis >4 Wochen nach Beginn Pseudozyste (PPC) Abgekapselte Nekrose (WOPN) Steril Infiziert Steril Infiziert Banks et al. Gut 2013; 62:102-11
Classification of acute pancreatitis 2012: Pankreatitis-Typ revision of the Atlanta classification Interstitielle ödematöse Pankreatits Nekrotisierende Pankreatitis Interstitielle ödematöse Pankreatitis Nekrotisierende Pankreatitis Zeitlicher Verlauf Art der Flüssigkeitsansammlung Akute peripankreatitische <4 Wochen Flüssigkeitsansammlung (APFC) nach Beginn Akute infizierte Akute nekrotisierende Pankreatitis Pankreatitis (ANC) Infizierte Pseudozyste Pseudozyste (PPC) >4 Wochen nach Infizierte Beginn Nekrose Abgekapselte Nekrose (WOPN) Infektion Steril Infiziert Steril Infiziert Steril Infiziert Steril Infiziert Banks et al. Gut 2013; 62:102-11
Akute nekrotisierende Pankreatitis Morbidität und Mortalität Organversagen >48h: ~ bis 50% aller Pat. mit Nekrosen ~ bis 66% der Pat. mit infizierten Nekrosen/Abzessen Mortaliät: ~ bis 15% aller Pat. mit Nekrosen ~ bis 30% der Pat. mit infizierten Nekrosen/Abszessen Hochrechnung: 0,225 1,25/100.000 Einwohner München (2012: 1,378 Mio. Einwohner) 3,1 17,6 Tote/Jahr Petrow MS et al., Gastroenterology 2010;139:813-820
Bakterielle Infektion von Nekrosen, Nekroseausmaß und Inzidenz des Organversagen bei nekrotisierender Pankreatitis Odds-Ratio 95% Konfidenzintervall Superinfektion Ja vs. nein 4,15 1,72 11,42 Pankreasnekroseausmaß im CT 30-50% vs. 30% 50% vs. 30-50% 1,78 0,83 4,01 4,84 1,39 22,65 Rünzi M, Beger H, Rau B, Isenmann R. Dtsch Arztebl 2002; 99(3): A-116 / B-97 / C-94
Bedeutung der bakteriellen Infektion bei nekrotisierender Pankreatitis bzgl. klinischem Verlauf Pulmonale Insuffizienz Sterile Nekrosen (188 Pat.) Infizierte Nekrosen (85 Pat.) Anzahl % Anzahl % P 109 58 62 73 0,021 Sepsis/SIRS 61 32 48 57 0,006 Koagulopathie 68 36 46 54 0,004 Niereninsuffizienz 40 21 18 21 1,0 Schock 43 23 25 29 0,29 Rünzi M, Beger H, Rau B, Isenmann R. Dtsch Arztebl 2002; 99(3): A-116 / B-97 / C-94
Akute nekrotisierende Pankreatitis Morbidität und Mortalität Ergo: Infektion von peripankreatischen Verhalten/Nekrosen = zentraler Risikofaktor für Morbidität und Mortalität Handlungsbedarf: Ubi pus, ibi evacua
Chirurgisch Offen Minimal invasiv Behandlungsoptionen Interventionell Endoskopisch Transgastral Transduodenal Transkutane Drainage Transperitoneal Retroperitoneal Kombinationsverfahren
BEHANDLUNGSOPTION DER WAHL?
Chirurgische Daten 1 Author Methode Anzahl Pat. Pat. mit Infektion Zeitpunkt der Interventi on Morbidi tät in % Reoperation in % oder Anzahl/Pat. Mortalität n (%) Bradley (1993) Open Packing 71 53 (74%) NA 61% 1-5/pat 11 (15%) Branum (1998) 50 42 (84%) 27 (Mean) 46% 2-13/pat 6 (12%) Bosscha (1998) 28 28 (100%) NA 75% 61% 11 (39%) Nieuwenhujs (2003) 38 NA NA 89% 3-70/pat 18 (47%) Olakowski (2006) 144 120 (83%) Sarr (1991) Planned relaparotomy NA 43% 3-8/pat 26 (21%) 23 18 (75%) NA 52% 2->5/pat 4 (17%) Tsiotos (1994) 72 57 (79%) NA 50% 79% 18 (25%) Howard (2007) 102 76 (75%) 45 81% 67% 12 (12%) Fernandez-del Castillo (1998) Closed packing 64 36 (56%) 31 (median) 72% 68% 2 (4%) Rodriguez (2008) 167 113 (68) NA 54% 11% 19 (11%) Beger (1988) Postoperative continuous lavage Freeman et al.; Pancreas 2012;41: 1176-1194) 95 37 (39%) NA 41% 27% 8 (8%)
Author Methode Anzahl Pat. Farkas(1996) Chirurgische Daten 2 Postoperative cont lavage Pat. mit Infektion Zeitpunkt der Intervention Morbidität Reoperation in % oder Anzahl/Pat. Mortalität n (%) 123 123 (100%) 18,5 Median 14% 46% 9 (7%) Büchler (2000) 29 27 (93%) 21,7 (10-49) 100% 22% 7 (24)% Nieuwenhuijs (2003) 21 NA NA 44% 0-3/pat 7 (33%) Rau (2005) 140 140 (100%) 20 78% 27% 38 (27%) Reddy (2006) 118 85 (72%) NA 57% 38% 45 (38%) Farkas (2006) 220 220 (100%) 19 (8-25) 33% 225 18 (8%) Kingham (2008) 29 19 (66%) 31 (6-289) 75% 5/pat 4 (14%) Van Santvoort (2010) 59 55 (93%) 29 (12-155) 84% 42% 9 (16%) Babu (2010) 28 23 (82%) 34 (5-149) 86% 43% 6 (22%) Wittau 1992-1997 78 44 (56%) 19,5 NA NA 32 (41%) 2001-2006 32 29 (90%) NA NA 6 (18%) De Rai (2010) Mixed series 29 8 (28) 14 median 48% 21% 6 (21%) Parikh (2009) 161 NA NA 62% 20% 11 (7%) Gesamt 1.921 14-100% Mean: 60% Freeman et al.; Pancreas 2012;41: 1176-1194) 358 (19%)
Interventionelle Daten Author Methode Anzahl Pat. Baron (1996) Transmural drainages + nasocystic lavage ± TPPD Pat. mit Infektion Zeitpunkt Intervention Endoskop. Reinterventionen Kllinischer Erfolg 11 3 (27%) 50 2,7 (2-4) 9 (82%) 45% 0 Seifert (2000) DEN 3 1 (33%) 14-64 NA 3 (100%) 0% 0 Park (2002) Transmural drainages ± nasocystic lavage Seewald (2005) Transmural drainages ± nasocystic lavage + TPPD 9 9 (100%) 42 0,3 8 (89%) 11% 0 13 13 (100%) NA 15 10 (77%) 30% 0 Morbidität Mortalität n (%) Charnley (2006) DEN 13 11 (85%) 27 4 9 (69%) NA 2 (15%) Papchristou (2007) Transmural drainages ± DEN TPPD ± PCD 53 26 (49%) 49 (20-200) 3 (1-12) 43 (81%) 26% 3 (6%) Voermans (2007) DEN + nasocystic lavage 25 19 (76%) 84 (21-385) NA 23 (92%) 40% 0 Hocke (2008) DEN 30 30 (100%) NA 2,7 (1-16) 27 (90%) 10% 2 (7%) Escourrou (2008) DEN ± PCD 13 13 (100%) 28 (21-32) 1,8 (1-3) 13 (100%) 46% 0 Seifert (2009) DEN 93 50 (54%) 43 6 78 (84%) ) 7 (8%) Ross (2010) Transmural stenting + PCD 15 9 (60%) 29 (4-207) 1,4 15 (100%) 13% 0 Gardner (2011) DEN 104 40 (39%) 63 3 (1-14) 95 (91%) 14% 2 (2%) Bakker (2012) DEN ± PCD or VARD 10 10 (100%) 59 (29-69) 3 (2-6) 10 (100%) 20% 1 (10%) Gesamt 392 234 (60%) 343 (88%) 0-45% 17 (4%) Freeman et al.; Pancreas 2012;41: 1176-1194)
Gründe für Unterschiede in Morbidität und Mortalität Nekrosektomie mit schonenderem Zugang Geringer Flurschaden
Intervention Voraussetzungen 1 Interdisziplinärer Konsens Hoher Expertise aller Behandlungspartner notwendig Interventionalisten (Endoskopie, Radiologie) Chirurgie Intensivmedizin Procedere: Einzelfallentscheidung!
Intervention Voraussetzungen 2 Interventionszeitpunkt: 4-6 Wochen nach Initialereignis Adäquate Bildgebung: CT + Planungs-EUS Pankreas? Wandbildung? Zugangsweg? Gefäßsituation/Umgehungskreisläufe?
Sedierung: 2. Arzt Intervention Setting Großzügige Indikation zur ITN Kritischer Patient Große Pseudozysten: Aspirationsgefahr! Schwieriger Eingriff
Intervention Equipment + Durchführung Therapeutische Endosonographieeinheit Aloka Alpha 7 + Olympus GF UCT 180 CO 2 -Atmosphäre Endosonographisches Darstellen der Zielstruktur Kurzer Punktionsweg (<1cm) Gerade Geräteposition (Schub) Punktionsweg duplexsonographisch ohne relevante Gefäße Plazierung selbstexpandierender Metallstent oder Drainage Inspektion und ggf. Debridement mit Korb Reinterventionen nach Befund
Endoskopische Interventionsoptionen Konventionelle EUS-PD Personalaufwand Untersucher + 2 Assistenten Equipment Punktionsnadel Führungsdraht Cystotom Dilatationsballon Drainagen Hot-Axios EUS-PD Untersucher + 1 Assistent Hot-Axios-Stent Röntgenoption Obligat Verzichtbar Zeitbedarf Intervention 30min 3min Sicherheit der Durchführung Niedrig Frühe Intervention Nein Ja Hoch Materialkosten primär Ca. 800 Ca. 1.800
Verfügbare Metallstents Axis-Stent, Firma Leuffen Diabolo-Stent, Firma Mandel & Rupp Axios/Hot-Axios-Stent, Firma Xlumena?
Hot-Axios-Stent
Fall EUS-PD ANC 56jähriger Patient ERCP bei unklare präpapilläre Gallengansstenose Schwere exsudative/nekrotisierende Post- ERCP-Pankreatitis
CT 5 Tage nach ERCP
Befunde Nach 2 Wochen: Fieber >39 C, Schüttelfrost L 20,8/nl, CRP 176mg/l Probepunktion vom 16.09.2013: Citrobacter freundii (massenhaft) Klebsiella pneumoniae (massenhaft)
CT 21 Tage nach ERCP
Fall: EUS PD
Verlauf 1 Keine Lavage/Nekrosektomie! L 6,6/nl, CRP 8,8mg/l Entlassung 10d nach Intervention
CT 4 Wochen nach Intervention APFC
Verlauf 2 Extraktion Axios nach insgesamt 8 Wochen Keine erneuten Ereignisse im Follow-up
Nekrosektomie
Pat Se x Alt er Indikation Eigene Daten 10/12 9/14 Genese Eingriff Stent/ D. in mm Zugang Techn. Erfolg Klin. Erfolg Stent in situ 1 35 ipz Biliär 14.10.1 Axis 10 Magen + + - - 2 65 iwopn Biliär 9.11.12 AXS 15/10 Magen + + - - 3 56 ipz Biliär 26.2.13 AXS 15/10 Magen + + - - 4 41 iwopn C2 5.8.13 H-AXS 10/10 Duodenum + + - - 5 48 ipz C2 16.8.13 AXS 15/10 Magen + + + - 6 57 iwpon C2 21.8.13 H-AXS 15/10 Magen + + - - 7 56 ianc Post-ERCP 18.9.13 H-AXS 15/10 Magen + + - - 8 44 ipz C2 23.9.13 H-AXS 15/10 Magen + + - + 9 52 iwpon Biliär 27.9.13 AXS 15/10 Magen + + - - 10 47 ipz C2 27.9.13 H-AXS 15/10 Duodenum + + - - 10 47 ipz C2 11.10.13 H-AXS 15/10 Magen + + - - 12 90 iwopn Biliär 21.10.13 AXS 10/10 Magen + + - - 13 48 ipz C2 28.10.13 AXS 15/10 Duodenum + + - - 14 71 iwopn Biliär 22.11.13 H-AXS 15/10 Magen + + - - 15 65 iwopn Biliär 20.12.13 H-AXS 15/10 Magen + + - + 16 52 iwopn Biliär 27.1.14 H-AXS 15/10 Magen + + - - 17 66 iapfc Post-OP 17.2.14 H-AXS 6/8 Magen + + - - 18 81 ianc Biliär 20.2.14 H-AXS 15/10 Magen + + - - 19 75 ipz C2 22.2.14 H-AXS 15/10 Magen + - - + 20 81 iapfc Post-OP 30.3.14 H-AXS-6/8 Magen + + - - 21 75 ipz C2/TU 2.4.14 H-AXS 10/10 Duodenum + + - - 22 75 iwopn C2 2.4.14 H-AXS 15/10 Magen + + - - 23 30 iwopn C2 11.4.14 H-AXS 15/10 Magen + + - - 24 69 ipz C2 24.4.14 H-AXS 10/10 Duodenum + + + - 25 53 iwopn C2 25.4.14 H-AXS 15/10 Ösophagus + - - - Komplik ation
Eigene Daten 10/11 9/14 n=25 Alter: Ø 47,6 Jahre Geschlecht: 16m, 9w Genese: 9 Biliär 13 C2 1 Post-ERCP 2 Post-OP Art der Läsion: 2 iapfc 2 ianc 10 ipz 11 WOPN Durchschnittliche Größe: 8,9cm (4-17)
Eigene Daten 10/11 9/14 n=25 Zugang: 19 Magen, 5 Duodenum, 1 Ösophagus Technischer Erfolg: 100% (25/25) Primärer klin. Erfolg: 92% (23/25) Komplikationen: 12% (3/25) 2 schwere Blutung, angiographisches Coiling 1 Dekompensation Leberzirrhose Rezidive: 0% (0/22) 1Pat: OP, 2 Pat: Stent in situ Nachbeobachtung: 10,2 Monate 2-35 Monate
Zusammenfassung Die abszedierende nekrotisierende Pankreatitis ist ein lebensbedrohliches Krankheitsbild Die Behandlung sollte an Zentren mit entsprechender Expertise aller Behandlungspartner erfolgen Die endoskopisch-interventionelle Therapie der abzedierenden/nekrotisierenden Pankreatitis ist sicher und effektiv neu entwickelte Stents vereinfachen die Durchführung und ermöglichen neben den Standardindikationen (ipz, iwopn) auch die frühzeitige Therapie von iapfc und ianc