PCI und Diabetes: Update 2012 Interventionelle Therapieverfahren bei Diabetes: Frank M. Baer 3. Kölner Kardio-Diabetes Symposium, 27.09.2012, St. Antonius Krankenhaus
2012 > 12 Millionen Diabetiker davon ca. 150.000 in Köln
Lebensstiländerung OMT Diabeteskontrolle Revaskularisation PCI / ACB-OP
KHK und Diabetes
PCI bei Diabetes und ACS
ACS bei Diabetes Sterblichkeit Verdoppelt Häufig wenig symptomatisch Hohe Thrombocytenaktivität Frühe Intervention mit DES + opt. Begleittherapie
PCI bei Diabetes und stabiler KHK?
Okulostenotischer Reflex Gilt das auch für Hochrisiko- Patienten mit KHK+ Diabetes?
Kein Überlebensvorteil für PCI und ACB nach 5-Jahren bei stabiler KHK gegenüber der med. Therapie Ausnahme: 3-GE und HSS
COURAGE: Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Guideline-Driven-Drug Evaluation Boden W et al. NEJM. 2007;356:1503-1516.
Sterblichkeit 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.0 PCI + OMT OMT Hazard ratio: 0.87 95% CI (0.65-1.16) P = 0.38 Number at Risk 0 1 2 3 4 5 6 Years Medical Therapy 1138 1073 1029 917 717 468 302 38 PCI 1149 1094 1051 929 733 488 312 44 7 Boden W et al. NEJM. 2007;356:1503-1516.
FAZIT: COURAGE Die PCI als additive Therapie auf der Basis einer OMT führte nicht zu einer signifikanten Reduktion für Tod und schwere kardiovaskuläre Ereignisse. Wie erwartet, war die Zahl der Angina freien Patienten in der PCI-Gruppe nach 1 und 3 Jahren signifikant höher als in der OMT-Gruppe. Bei ca 30% der OMT-Patienten (Cross-Over) ist mit einer späteren Revaskularisation zu rechnen Stimmt das auch für Diabetiker?
Medikation oder Intervention bei Diabetikern? Courage Studie (n= 2287, 1/3 Diabetiker) Nach einer mittleren Beobachtungsdauer von 4,6 Jahren waren die Ereignisraten mit 19 Prozent (medikamentöse Therapie plus Koronarintervention) versus 18,5 Prozent (medikamentöse Therapie) in beiden Gruppen nahezu gleich invasive Option bei DM und stabiler KHK nur wenn die Symptome medikamentös nicht zu beherrschen sind
Medikation oder frühe Revaskularisation? Insulinsubstitution oder Reduktion der Insulinresistenz? 2368 Patienten mit DM und stabiler KHK Randomisierung Medikation/ Revaskularisation/ u. Insulin-Sub /Insulin-Sen Endpunkte Tod/MI nach FU 5.3 Jahren Sterblichkeit 5.9/5.7% InsulinSen/Sub 5.7/6.0% Keine signifikanten Unterschiede The BARI 2D Study Group,N Engl J Med 2009;360:2503-2515
Die Ergebnisse de BARI 2D Studie erweitern die Ergebnisse der COURAGE Studie 42% der OMT Patienten wurden später revaskularisiert Hochrisiko Patienten zur ACB-OP hatten ein besseres Outcome 77.6% vs. 69.5% (p<0.01) als Pat. mit OMT Sterblichkeit (88% vs. 88%) und MACE (78% vs. 75%) waren unabhängig von der Therapiestrategie Crossover / Insulinresistenz Insulin Sen bei Hochrisiko ACB-OP günstiger, HBA1c 7.2 vs 7.5%, besseres Lipidprofil, Revaskularisation bei Hochrisikopatienten
PCI bei Mehr-GE: Führende Stenose?
Messung der fraktionellen Flussreserve bei Diabetes? Die FFR zeigt an wie sehr eine Engstelle den Blutfluss im Herzkranzgefäß einschränkt. In einem gesunden Gefäß ist die FFR : PD/PA = 1.0 (100%) unter Hyperämie. PA (100mmHg) PD (75 mmhg) FFR: 75/100 = 0.75 sicher pathologisch, d.h. die Engstelle sollte therapiert werden
FAME II Studienprotokoll
Bringen Stents bei stabiler KHK mehr als Symptomverbesserung? De Bruyne B et al. Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease. N Engl J Med 2012
Bringen Stents bei stabiler KHK mehr als Symptomverbesserung? Bei Patienten mit stabiler KHK verbessert die funktionell (FFR) gesteuerte PCI im Vergleich zu OMT den klin. Endpunkt Die Verbesserung basiert hauptsächlich auf einer Reduktion dringender Revaskularisationen Bei Stenosen ohne funktionelle Bedeutung ist die alleinige OMT unabhängig vom angiographischen Aspekt der Stenose Therapie der Wahl De Bruyne B et al. Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease. N Engl J Med 2012 Available on-line on Aug 28, 2012 on www.nejm.org
PCI und Diabetes: Update 2012 Wenn Intervention: BMS oder DES? Fractional Release In Vivo Release Kinetics 1.0 0.8 0.6 t 1/2 = 1 week 0.4 0.2 0 0 5 10 15 20 25 Time (days) Rapamycin ist in einer abriebresistenten, elastischen Polymermatrix rund um die Stentstreben aufgebracht. 140 µg Rapamycin pro cm2 = 3% der Tagesdosis in der systemischen Anwendung als Immunsuppressivum 30
" "DES bei Diabetes mit " "signifikant reduzierter " "Restenoserate (2007) auch im FU nach 5 Jahren (13% vs. 29%; p<0.003 in 2012) " PCI und Diabetes: Update 2012 Baumgart D, Baer FM et al., JACC 2007 50:1617-34 Sinnig J, Baer FM et al.,jacc 2012 Epub ahead.
2-Jahresdaten Tod/Myokardinfarkt PES vs. SES Wolf W M et al. Circ Cardiovasc Interv 2010;3:42-49
Wolf W M et al. Circ Cardiovasc Interv 2010;3:42-49
Mehr-Gefäßerkrankung bei Diabetes PCI und Diabetes: Update 2012 Wenn Revaskularisation: PCI oder ACB? SYNTAX
Full Metal Jacket bei Diabetes? DES werden die Koronarchirurgie überflüssig machen den Herzchirurgen brauchen wir nur noch als Feuerwehr Koronarchirurgie nur dann, wenn die interventionelle Koronartherapie fehlschlägt
Event free Survival (%) 100 95 90 85 80 75 70 65 60 PCI und Diabetes: Update 2012 ARTS II Re-Intervention nach 1 Jahr 95.9% 91.5% - ARTS II CYPHER 78.7% - ARTS I CABG - ARTS I PCI BMS 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Time (Days)
Randomized comparison of percutaneous coronary intervention with coronary artery bypass grafting in diabetic patients. 1-year results of the CARDia (Coronary Artery Revascularization in Diabetes) trial RESULTS: At 1 year of follow-up, the composite rate of death, MI, and stroke was 10.5% in the CABG group and 13.0% in the PCI group (hazard ratio [HR]: 1.25, 95% CI: 0.75 to 2.09; p=0.39). All-cause mortality rates were 3.2% and 3.2%, and the rates of death, MI, stroke, or repeat revascularization were 11.3% and 19.3% (HR: 1.77, 95% CI: 1.11 to 2.82; p=0.02) RESULTS: At 5 year of follow-up: Mortality 46 (19%) in the CABG grop and 43 (18%) in the PCI group (p=0.64). When the patients who underwent CABG were compared with the subset of patients who received drug-eluting stents (69% of patients), the primary outcome rates were 12.4% and 11.6% (HR: 0.93, 95% CI: 0.51 to 1.71; p=0.82), CARDia ist die erste randomisierte Studie PCI vs. CABG bei DM Nicht Unterlegenheit der PCI konnte nicht nachgewiesen werden Kapur A et al., JACC 2010,11:26-33
Nach 5.4 Jahren 19% (46) 18%(43) Kapur A et al., JACC 2010,11:26-33
Subgruppenanalyse: PCI mit DES vs. ACB kombinierter Endpunkt 12.4% 11.6%
SYNTAX-Studie PCI und Diabetes: Update 2012 t
Ist 3-GE = 3-GE?
PCI und Diabetes: Update 2012 Mit zunehmender Komplexität des Koronarstatus steigt die MACCE-Rate für DE-Stents SYNTAX, Bari 2D und BARI Registry zeigen: Mehr-GE PCI mit DES ist ein sicheres alternatives Verfahren zur Bypass-OP bei Diabetikern mit niedrigem SYNTAX-Score Banning et al, JACC 55:1067-75, 2010 (Subgruppenanalyse SYNTAX)
Interpretation aus kardiologischer Sicht Bei 3-GE und HS ist die Bypassoperation der PCI überlegen Wegen geringerer erneuter Revaskularisierungsrate Kritik PCI (mit DES) bei Patienten mit 3-GE und HS 2. Präferenz bei nicht signifikant unterschiedlicher Sterblichkeit ohne Zunahme der Sterblichkeit bei signifikant erhöhter cerebrovaskulärer Ereignissrate und bei reduzierter cerebrovaskulärer Ereignisrate MACCE als Endpunkt? Underpowered für 5 J.
+ Schnelle Erholung + Wenig Akutkomplikationen Weniger invasiv + Geringes Insultrisiko - Hohe Reinterventionsrate PCI + Komplette Revaskularisierung + Reduzierte Reintervention + Komplexe Koronaranatomie + Reduzierte Mortalität in selektierten Subgruppen - Höheres Insultrisiko - Höhere prozedurale Kosten Bypass bei DM und Mehr-GE
Take Home Message PCI versus Bypass bei Diabetes: PCI=Therapie der Wahl bei symptomatischer koronarer 1-und 2-GE Therapie der 2. Wahl bei symptomatischer koronarer 3-GE und HS- Stenose bei Inoperabilität oder Patientenwunsch Ruß et al, Dtsch Arztebl 2009; 106(15): 253-61
Umsetzung der Therapieziele bei Kardiodiabetes Lebensstiländerung Opt. med. Therapie OMT Therapierefraktäre Angina Akutes Koronarsyndrom
PCI und Diabetes: Update 2012 Umsetzung der Therapieziele bei Kardiodiabetes PCI bei Diabetes geplant... (nach FFR Bestimmung) Kritische Indikationsstellung bei Mehr-GE (Herz-Team) Medikamentenbeschichtete Stents Optimale TAH (PrasugrelHerz-Team / mindestens 1 Jahr) Invasive Diagnostik...?