10 Jahre ABOi-LD-NTX in Deutschland. Ergebnisse und Erfahrungen in Freiburg

10 Jahre ABOi-LD-NTX in Deutschland Ergebnisse und Erfahrungen in Freiburg Hinterzarten, 29. November 2014 A. Kramer-Zucker und S. Zschiedrich

1. Freiburger ABO-inkompatible Nierentransplantation 1. April 2004 A1 w, 63 Jahre gesund 60 kg O m, 61 Jahre ADPKD 85 kg 10 Jahre Follow up: S-Kreatinin: 2004 1.7 mg/dl 2014 2.2 mg/dl EW/Krea: 2014 0.17 g/g anti-a 1:256 Quelle: "TK Aktuell" Ausgabe 3/2004 2

Transplantationszentrum Freiburg Nierentransplantationen 3464 (seit 1968) Nierenlebendspende-Transplantationen 626 (seit 1982) ABO-inkompatible LD-NTx 100 (seit 2004) Stand 28.11.2014 3

Rituximab Basiliximab Basiliximab 500 250 250 100 Protokoll ABO inkompatible Nierentransplantation Erhaltungs-Th. Prednisone 30 mg/d 20 mg 5 mg Tacrolimus 12-15 ng/ml 6-12 ng/ml 4-8 ng/ml Mycophenolate 2 x 1 g/d 2 x 1 g/d IA IA PE IA IA -30-7 -5 0 4 14 90 variable 1:4 1:8 1:16 4

Basiliximab Basiliximab 250 125 Protokoll ABO kompatible Nierentransplantation Erhaltungs-Th. Prednisone 50 mg 20 mg 15 mg 5 mg Tacrolimus 8-12 ng/ml 6-12 ng/ml 4-8 ng/ml Mycophenolate 2 x 1 g/d 2 x 1 g/d 0 4 14 90 5

Flowchart Auswertung LD-NTX 2004-2014 ABOi KTx (n=100) ABOc KTx (n=248) CSAbased IS (n=3) CSAbased IS (n=141) Lost to follow up (n=1) ABOi KTx (n=97) ABOc KTx (n=106) 6

Charakteristika ABOi- vs. ABOc-Kohorte Patient and donor characteristics ABOi KTx (n=97) ABOc KTx (n=106) p-value Recipient age at Tx (years) 47 ± 11 [18-67] 49 ± 12 [18-73] 0.15 Donor age at Tx (years) 51 ± 9 [27-75] 52 ± 9 [29-73] 0.51 Recipient gender female/male (%) 37/60 (38/62) 40/66 (38/62) 1.0 Donor gender female/male (%) 62/35 (64/36) 62/44 (58/42) 0.47 Related donors (%) 31 (32) 30 (28) 0.65 Unrelated donors (%) 66 (68) 76 (72) 0.65 Pre-emptive Tx (%) 21 (22) 27 (27) 0.62 Time on dialysis before Tx (months) 24 ± 29 [0-139] 21 ± 31 [0-145] 0.38 Hypertension at Tx (%) 88 (91) 97 (92) 1.00 Diabetes mellitus at Tx (%) 4 (4) 11 (10) 0.11 Coronary heart disease at Tx (%) 8 (8) 20 (19) 0.04* Prior malignancy (%) 7 (7) 11 (10) 0.47 7

P e rc e n t s u rv iv a l Patientenüberleben ABOi vs. ABOc 1 0 0 99% 80% 5 0 A B O in? c o m p a tib le A B O c o m p a tib le p = 0.0 0 7 1 (lo g -ra n k te s t) 0 0 1 2 2 4 3 6 4 8 6 0 7 2 8 4 9 6 1 0 8 1 2 0 T im e [m o n th s ] 8

Patientenüberleben ABOi vs. ABOc Death cause ABOi KTx (n=1) Patient # 6 clostridium difficile sepsis (d 115) ABOc KTx (n=9) Patient # 16 Patient # 18 Patient # 20 Patient # 27 Patient # 50 Patient # 62 Patient # 86 Patient # 87 Patient # 97 progressive B-cell lymphoma, leucencephalopathy (d 896) cardiovascular event suspected (d 1581) metastasizing oesophageal cancer (d 276) candida sepsis (d 2001) aspergillus sepsis (d191) liver failure in ADPKD/PLD (d1054) severe pneumocystis jiroveci pneumonia (d 383) urothelium carcinoma (d 195) cava thrombosis, right ventricular failure (d 47) 9

P e rc e n t s u rv iv a l Patientenüberleben ABOi vs. ABOc 1 0 0 99% 89% 80% 5 0 A B O in c o m p a tib le A B O c o m p a tib le (a ll) p = 0.0 5 6 5 (lo g -ra n k te s t) A B O c o m p a tib le 0 0 1 2 2 4 3 6 4 8 6 0 7 2 8 4 9 6 1 0 8 1 2 0 m o n th s 10

Immunologischer Charakteristika ABOi vs. ABOc Immunological risk factors and comorbidity ABOi KTx (n=97) ABOc KTx (n=106) p-value HLA mismatches (A/B/DR) 3.80 ± 1.37 3.57 ± 1.54 0.25 1st Tx (%) 83 (86) 88 (83) 0.70 2nd or 3rd Tx (%) 14 (14) 18 (17) 0.70 HLA-indentical sibling as donor (%) 1 (1) 3 (3) 0.62 Panel reactive antibodies 0-19 % (%) 20-79 % (%) > 80 % (%) 94 (97) 2 (2) 1 (1) 99 (93) 6 (6) 1 (1) 0.34 0.28 1.00 11

ABOi-Kohorte Blutgruppen-Konstellationen AB A 97 Patienten B A A2 AB B B 4 4 8 6 39 A1 O A1 B 9 1 AB O 13 13 B O A2 O 12

P e rc e n t s u rv iv a l Transplantatüberleben ABOi vs. ABOc death censored 1 0 0 94% 88% 5 0 A B O -in c o m p a tib le p = 0.2 5 (lo g -ra n k te s t) A B O -c o m p a tib le 0 0 1 2 2 4 3 6 4 8 6 0 7 2 8 4 9 6 1 0 8 1 2 0 T im e [m o n th s ] 13

Transplantatüberleben ABOi vs. ABOc Graft loss cause ABOi KTx (n=4) ABOc KTx (n=7) Patient # 10 Patient # 45 Patient # 49 Patient # 61 Patient # 2 Patient # 3 Patient # 5 Patient # 38 Patient # 40 Patient # 42 Patient # 62 Patient # 81 chronic antibody-mediated rejection (d 2266) arterial graft thrombosis (d 4) recurrent FSGS (d 579) chronic antibody mediated rejection (d 110) bleeding (d 1) hyperacute rejection (d 0) chronic antibody mediated rejection (d 2325) acute rejection (external data) (d 870) arterial graft thrombosis (d 0) chronic antibody mediated rejection (d 1916) chronic antibody mediated rejection (d 875) haemorrhagic shock/retroperitoneal haematoma (d 66) 14

P e rc e n t s u rv iv a l Transplantatüberleben ABOi vs. ABOc death censored 1 0 0 94% 89.7% 88% 5 0 A B O -in c o m p a tib le A B O c o m p a tib le (a ll) p = 0.4 9 (lo g -ra n k te s t) A B O -c o m p a tib le 0 0 1 2 2 4 3 6 4 8 6 0 7 2 8 4 9 6 1 0 8 1 2 0 m o n th s 15

16

Weitere Ergebnisse ABOi vs. ABOc ABOi (n = 97) ABOc (n = 106) p Bei Entlassung S-Kreatinin (mg/dl) 1.52 ± 0.47 [0.7 3.7] 1.50 ± 0.4 [0.7 2.8] 0.75 Last follow-up Nachbeobachtung (Median) 58 ± 36 [3-128] 48 ± 29 [2-122] 0.03* S-Kreatinin (mg/dl) 1.48 ± 0.50 [0.7 3.86] 1.48 ± 0.42 [0.6 2.6] 0.9 egfr (MDRD) (ml/min/1,73m 2 ) 53 ± 15 [18-92] 52 ± 15 [23-115] 0.74 Eiweiß/Kreatinin i.u. (g/g) 0.22 ± 0.52 [0.03-3.87] 0.15 ± 0.13 [0.02-0.88] 0.22 17

e G F R [m l/m in /1.7 3 m ²] Weitere Ergebnisse ABOi vs. ABOc 8 0 A B O i K T x 6 0 A B O c K T x 4 0 2 0 0 A t ris k : 8 3 7 4 6 6 5 4 4 5 3 7 2 6 2 0 8 2 8 8 7 8 6 2 4 9 3 9 3 0 9 2 1 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 F o llo w -u p [y e a rs ] ABOi ABOc 18

Komplikationen ABOi vs. ABOc ABOi (n = 97) ABOc (n = 106) p Nierenbiopsien (Protokoll+Indikation) Histologie humorale Rej. zelluläre Rej. CNI-Tox. PVAN Infektionen Hospitalisierung Sepsis CMV PjP Malignome Haut andere PTLD 74 (76%) 79 (74%) 0.62 9 (9%) 13 (14%) 24 (25%) 4 (4%) 37 (38%) 8 (8%) 5 (5%) 1 (1%) 6 (6%) 5 (5%) 1 (1%) 0 (0) 11 (10%) 12 (12%) 19 (18%) 4 (4%) 37 (35%) 8 (8%) 11 (10%) 2 (2%) 5 (5%) 2 (2%) 3 (3%) 1 (1%) 1.00 0.67 0.23 1.00 0.56 1.00 0.20 1.00 0.76 0.26 0.62 1.00 19

Chirurgische Eingriffe/Komplikationen ABOi vs. ABOc Simultaneous operative procedures ABOi KTx (n=97) ABOc KTx (n=106) Total (%) 33 (34.0) 33 (31.1) Simultaneous nephrectomy (%) Graft kidney nephrectomy (%) Polycystic kidney nephrectomy (%) Native kidney nephrectomy (%) 30 (31.0) 6 (6.2) 23 (23.7) 1 (1.0) 29 (27.4) 4 (3.8) 24 (22.6) 1 (0.9) Appendectomy 5 (5.2) 4 (3.8) Surgical complications ABOi KTx (n=97) ABOc KTx (n=106) p-value Operative revisions yes/no (%) 37 (38.1) 25 (23.6) 0.032* Bleeding/Hematoma with required surgery (%) 20 (20.6) 14 (13.2) 0.19 Lymphocele total (%) Lymphocele with required surgery (%) 32 (33.0) 19 (19.6) 16 (15.1) 8 (7.5) 0.003** 0.013* Ureteral complications 11 (11.3) 9 (8.5) 0.64 20

Zusammenfassung Teil 1: 10 Jahre ABOi-LD-NTX in Deutschland = 100 ABOi-LD-NTX in Freiburg Sehr gute Ergebnisse Patienten- und Transplantatüberleben Rejektions-, Infektions- und Malignomskomplikationen vergleichbar mit ABOk-LD-NTX-Kohorte im gleichen Zeitraum Gute Ergebnisse in der Langzeitfunktion vergleichbar mit ABOk-LD-NTX-Kohorte im gleichen Zeitraum Erhöhte Inzidenz von operativen Lymphozelen-Revisionen 21

22

Rituximab IVIG Basiliximab Basiliximab 500 250 250 100 Freiburger ABOi-Protokoll Erhaltung Prednison 30mg/d 25 5mg Tacrolimus 12-15ng/ml 6-12ng/ml 4-8ng/ml Mycophenolat 2 x 1g/d 2 x 1g/d TMP/SMX 6 Mon., Valganciclovir 3 Mon., Fluconazol 3 Wo. IA IA IA IA IA -30-7 -5 0 4 7 14 1:4 1:8 1:16 23

Hohe Isohämagglutinin-Titer 97 Patienten 19 27 Patienten 15 16 Patienten 11 9 8 9 6 4 5 5 2 2 2 IgG 0 1 2 4 8 16 32 64 128 256 512 1024 2048 1:256 Wilpert J, Geyer M, Teschner S, Schaefer T, Pisarski P, Schulz-Huotari C, Gropp A, Wisniewski U, Goebel H, Gerke P, Walz G, Donauer J. ABO-incompatible kidney transplantation-proposal of an intensified apheresis strategy for patients with high initial isoagglutinine titers. J Clin Apher. 2007;22(6):314-22. 24 1:512 Uchida J, Iwai T, Kato M, Machida Y, Naganuma T, Kumada N, Yoshimura R, Kawashima H, Kim T, Nakatani T. A novel approach to successful ABO-incompatible high-titer renal transplantation. Transplant Proc. 2008 Sep;40(7):2285-8. Chung BH, Lim JU, Kim Y, Kim JI, Moon IS, Choi BS, Park CW, Kim YS, Yang CW. Impact of the baseline anti-a/b antibody titer on the clinical outcome in ABO-incompatible kidney transplantation. Nephron Clin Pract. 2013;124(1-2):79-88.

Hohe Isohämagglutinin-Titer Anzahl der Verfahren IA/PP 25 20 15 10 5 0 0 2 4 6 8 10 12 14 IgG-Titer 0 1 2 4 8 16 32 64 128 256 512 1024 2048 25

Titersenkung prä-op 14 IA Wilpert et al, J Clinical Apheresis 2007 26

Post-OP Titerverlauf 14 IA Wilpert et al, J Clinical Apheresis 2007 27

Vorbereitung - Abbruch 12 IA Wilpert et al, J Clinical Apheresis 2007 28

Hohe Isohämagglutinin-Titer Baseline Charakteristika Empfänger Alter bei Tx Empfänger Geschlecht w/m Spender Alter bei Tx Spender Geschlecht w/m Lebendspende familiär HLA mismatches (A/B/DR) ABOi 1:128 (n = 70) ABOi 1:256 (n = 27) 46 ± 11 [20-67] 47 ± 10 [18-64] 0.81 28/42 (40/60%) 9/18 (32/68%) p 0.63 53 ± 9 [27-75] 47 ± 8 [29-73] 0.02 44/26 (63/37%) 18/9 (68/32%) 0.81 23 (33%) 8 (30%) 0.83 3.81 ± 1.26 3.84 ± 1.67 0.94 29

Hohe Isohämagglutinin-Titer Vorbereitung ABOi 1:128 (n = 70) ABOi 1:256 (n = 27) 25 20 * * (p 5.0 E-11) (p 3.0 E-5) 15 10 5 0 4.8 10.2 8.3 13.1 1 2 3 4 5 Verfahren prä-op (Anzahl IA / PP) Stationäre Vorbereitungszeit (Tage) 30

bei Entlassung: S-Kreatinin (mg/dl) egfr (MDRD) (ml/min/1,73m 2 ) Hohe Isohämagglutinin-Titer ABOi 1:128 (n = 70) aktuell (Nachbeobachtungszeit 3-120 Monate): Tx-Nierenfunktion ABOi 1:256 (n = 27) 1.52 1.51 0.92 50 [23-100] 52 [27-78] 0.57 Transplantatüberleben 94% 100% 0.57 p S-Kreatinin (mg/dl) egfr (MDRD) (ml/min/1,73m 2 ) Eiweiß/Kreatinin i.u. (g/g) 1.51 1.41 0.45 52 [11-92] 54 [31-82] 0.50 0.19 0.30 0.77 31

Hohe Isohämagglutinin-Titer Unterschiede Baseline Charakteristika ABOi 1:128 (n = 70) ABOi 1:256 (n = 27) p 1. NTx 59 (84%) 24 (89%) 0.87 2. NTx 10 (14%) 3 (11%) 0.71 HLA mismatches (A/B/DR) 3.81 ± 1.26 3.84 ± 1.67 0.94 präemptive Tx 11 (16%) 9 (33%) 0.13 Dialysezeit (Monate) Blutgruppe A1/0 A2/0 andere 28 ± 30 17 ± 21 0.13 21 (41%) 8 41 (59%) 18 5 4 (85%) (15%) 3.0 E-4 32

Hohe Isohämagglutinin-Titer Unterschiede Baseline Charakteristika ABOi 1:128 (n = 70) ABOi 1:256 (n = 27) p 1. NTx 59 (84%) 24 (89%) 1.00 2. NTx 10 (14%) 3 (11%) 1.00 HLA mismatches 3.81 ± 1.26 3.84 ± 1.67 0.94 (A/B/DR) ABOi 1:512 p präemptive Tx 11 (16%) 8 (32%) 0.09 (n = 16) Dialysezeit (Monate) Blutgruppe A1/0 A2/0 andere 28 ± 30 17 11 ± 13 21 0.13 0.04 21 (41%) 8 41 (59%) Derzeitiges Protokoll: akzeptable Titerhöhe 1:1024 keine Drop-outs wegen Titer 16 12 (84%) (94%) 53 1 (B/0) 4 (16%) (6%) Isotiter 1/Dialysezeit 3.0 E-4 33

Rituximab IVIG Basiliximab Basiliximab 500 250 250 100 Antigen-spezifisch Freiburger ABOi-Protokoll nicht-antigen-spezifisch Protein A Erhaltung Prednison 30mg/d 25 5mg Tacrolimus 12-15ng/ml 6-12ng/ml 4-8ng/ml Mycophenolat nicht-regenerierbar 2 x 1g/d regenerierbar 2 x 1g/d TMP/SMX 6 Mon., Valganciclovir 3 Mon., Fluconazol 3 Wo. IA IA IA IA IA -30-7 -5 0 4 7 14 1:4 1:8 1:16 34

Besonderheiten in der Vorbereitung Antigen-spezifisch Immunadsorptionsäulen vs. semi-selektiv (nicht Ag-spezif.) Wahrmann M, Schiemann M, Marinova L, Körmöczi GF, Derfler K, Fehr T, Stussi G, Böhmig GA. Anti-A/B antibody depletion by semiselective versus ABO blood group-specific immunoadsorption. Nephrol Dial Transplant. 2012 May;27(5):2122-9. 35

Besonderheiten in der Vorbereitung IgM 27. Patienten 256 128 64 2 3 2 1 32 16 8 3 4 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 Isohämagglutinin-Titer 1 2 3 4 256 512 1024 2048 IgG 36

Rituximab Basiliximab Basiliximab Antigen-spezifisch Vorbereitung nicht-antigen-spezifisch 2.5-3x PV + nicht-regenerierbar regenerierbar Plasmapherese 1.5-2x PV IA IA PP IA IA -30-7 -5 0 4 7 14 1:4 1:8 1:16 37

4.1.13 4.2.13 4.3.13 4.4.13 4.5.13 4.6.13 4.7.13 4.8.13 4.9.13 4.10.13 4.11.13 4.12.13 4.13.13 4.14.13 4.15.13 4.16.13 4.17.13 4.18.13 4.19.13 4.20.13 4.21.13 4.22.13 4.23.13 4.24.13 4.25.13 4.26.13 4.27.13 4.28.13 4.29.13 Besonderheiten in der Vorbereitung Pat (#85) w, 44j ADPKD Donor: Schwester präemptiv A1/O Titer 13 12 1:2048 1:1024 11 1:512 10 1:256 9 1:1288 1:64 7 1:32 6 1:16 5 1:8 4 1:4 3 1:2 2 1:1 1 0 0 IgG IgM -14-12 -10-8 -6-4 -2 OP 2 4 6 8 10 12 Tage E-Krea 0.84 8 Wo: borderline Rejektion 18 Mo: Krea 1.00 38

24.01.2012 25.01.2012 26.01.2012 27.01.2012 28.01.2012 29.01.2012 30.01.2012 31.01.2012 01.02.2012 02.02.2012 03.02.2012 04.02.2012 05.02.2012 06.02.2012 07.02.2012 08.02.2012 09.02.2012 10.02.2012 11.02.2012 12.02.2012 13.02.2012 14.02.2012 15.02.2012 16.02.2012 17.02.2012 18.02.2012 19.02.2012 20.02.2012 21.02.2012 22.02.2012 23.02.2012 24.02.2012 25.02.2012 26.02.2012 27.02.2012 28.02.2012 29.02.2012 01.03.2012 02.03.2012 Besonderheiten in der Vorbereitung Pat (#75) w, 49j IgAN Donor: Ehemann HD 26 Mo A2/O Titer 13 12 1:2048 11 1:1024 10 1:512 9 1:256 8 1:128 7 1:64 6 1:32 5 1:16 4 1:8 3 1:4 2 1:2 1 1:1 0 0 IgG IgM -20-18 -16 IA: Ag-spezif. 18 IA 2PP 8 IA E-Krea 1.10 30 Mo: Krea 1.26-14 -12-10 -8-6 -4-2 OP 2 4 6 8 10 12 14 Tage 39

Besonderheiten in der Vorbereitung ABO Antigendichten/Häufigkeiten Quelle: Körmöczi ABO-inkompatible Nierentransplantation 40

Besonderheiten in der Vorbereitung A2 Donor-Organe Göteborg 1974 1988-21 postmortale NTx - A2 O - keine Isotiter-Reduktion Transplantatüberleben - 9 Transplantate: < 1Monat - 12 Transplantate: Monate - Jahre Rydberg L. ABO-incompatibility in solid organ transplantation. Transfus Med. 2001 Aug;11(4):325-42. Rydberg L, Breimer ME, Samuelsson BE, Brynger H. Blood group ABOincompatible (A2 to O) kidney transplantation in human subjects: a clinical, serologic, and biochemical approach. Transplant Proc. 1987 Dec;19(6):4528-37. 41

24.01.2012 25.01.2012 26.01.2012 27.01.2012 28.01.2012 29.01.2012 30.01.2012 31.01.2012 01.02.2012 02.02.2012 03.02.2012 04.02.2012 05.02.2012 06.02.2012 07.02.2012 08.02.2012 09.02.2012 10.02.2012 11.02.2012 12.02.2012 13.02.2012 14.02.2012 15.02.2012 16.02.2012 17.02.2012 18.02.2012 19.02.2012 20.02.2012 21.02.2012 22.02.2012 23.02.2012 24.02.2012 25.02.2012 26.02.2012 27.02.2012 28.02.2012 29.02.2012 01.03.2012 02.03.2012 Besonderheiten in der Vorbereitung Pat (#75) w, 49j IgAN Donor: Ehemann HD 26 Mo A2/O Titer 13 12 1:2048 11 1:1024 10 1:512 9 1:256 8 1:128 7 1:64 6 1:32 5 1:16 4 1:8 3 1:4 2 1:2 1 1:1 0 0 IgG IgM -20-18 -16 IA: Ag-spezif. 18 IA 2PP 8 IA E-Krea 1.10 30 Mo: Krea 1.26-14 -12-10 -8-6 -4-2 OP 2 4 6 8 10 12 14 Tage 42

Zieltiter-Bereiche anderer Zentren Zieltiter 1:4 1:8 1:8 1:16 1:32 Tydén G, Donauer J, Wadström J, Kumlien G, Wilpert J, Nilsson T, Genberg H, Pisarski P, Tufveson G. Implementation of a Protocol for ABO-incompatible kidney transplantation--a three-center experience with 60 consecutive transplantations. Transplantation. 2007 May 15;83(9):1153-5. Genberg H, Kumlien G, Wennberg L, Tyden G. The efficacy of antigen-specific immunoadsorption and rebound of anti-a/b antibodies in ABO-incompatible kidney transplantation. Nephrol Dial Transplant. 2011 Jul;26(7):2394-400. Chung BH, Lim JU, Kim Y, Kim JI, Moon IS, Choi BS, Park CW, Kim YS, Yang CW. Impact of the baseline anti-a/b antibody titer on the clinical outcome in ABO-incompatible kidney transplantation. Nephron Clin Pract. 2013;124(1-2):79-88. Montgomery RA, Locke JE, King KE, Segev DL, Warren DS, Kraus ES, Cooper M, Simpkins CE, Singer AL, Stewart ZA, Melancon JK, Ratner L, Zachary AA, Haas M. ABO incompatible renal transplantation: a paradigm ready for broad implementation. Transplantation. 2009 Apr 27;87(8):1246-55. Tanabe K, Ishida H, Shimizu T, Omoto K, Shirakawa H, Tokumoto T. Evaluation of two different preconditioning regimens for ABO-incompatible living kidney donor transplantation. A comparison of splenectomy vs. rituximab-treated nonsplenectomy preconditioning regimens. Contrib Nephrol. 2009;162:61-74. Transplantationszentrum: zentrumseigener Zielbereich 43

Number of patients with respective Zieltiter-Bereiche anderer Zentren 1:8 n=32 n=8 Chung BH, Lim JU, Kim Y, Kim JI, Moon IS, Choi BS, Park CW, Kim YS, Yang CW. Impact of the baseline anti-a/b antibody titer on the clinical outcome in ABO-incompatible kidney transplantation. Nephron Clin Pract. 2013;124(1-2):79-88. 44

Protokolle anderer Zentren 1:8 Chung BH, Lim JU, Kim Y, Kim JI, Moon IS, Choi BS, Park CW, Kim YS, Yang CW. Impact of the baseline anti-a/b antibody titer on the clinical outcome in ABO-incompatible kidney transplantation. Nephron Clin Pract. 2013;124(1-2):79-88. Chung BH, Lee JY, Kang SH, Sun IO, Choi SR, Park HS, Kim JI, Moon IS, Choi BS, Park CW, Kim YS, Yang CW. Comparison of clinical outcome between high and low baseline anti-abo antibody titers in ABO-incompatible kidney transplantation. Ren Fail. 2011;33(2):150-8. 45

Besonderheiten in der Vorbereitung Pat (#94) w, 50j chron. GN Donor: Lebenspartner HD 16 Mo A1/O Titer 13 1:2048 12 1:1024 11 1:512 10 1:2569 1:1288 1:647 1:326 1:165 1:84 1:43 1:22 1:11 IgG IgM RTX (375 mg/m 2 ) 0-6 Mo -4 Wo -12-10 -8-6 -4-2 OP Tage geplant Abbruch bei pulmonalem Infekt 46

Besonderheiten in der Vorbereitung Pat (#94) w, 50j chron. GN Donor: Lebenspartner HD 16 Mo A1/O Titer 13 1:2048 12 1:1024 11 1:512 10 1:256 9 1:1288 1:64 7 1:32 6 1:16 5 1:8 4 1:4 3 1:22 1:11 0 0 6 Wo Pause IgG IgM E-Krea 1.00 5 Mo: Krea 1.00-8 -6-4 -2 OP 2 4 6 8 10 12 14 Tage 47

Rituximab Basiliximab Basiliximab 500 250 250 100 ABOi-Protokoll Prednison 20mg/d Tacrolimus 5-8ng/ml Mycophenolat 2x 0.5g Prednison 30mg/d Tacrolimus 12-15ng/ml Mycophenolat 2 x 1g 25 6-12ng/ml IA IA IA -30-7 -5 0 4 7 14 1:8 Habicht A, Bröker V, Blume C, Lorenzen J, Schiffer M, Richter N, Klempnauer J, Haller H, Lehner F, Schwarz A. Increase of infectious complications in ABO-incompatible kidney transplant recipients--a single centre experience. Nephrol Dial Transplant. 2011 Dec;26(12):4124-31. 48

24.01.2012 25.01.2012 26.01.2012 27.01.2012 28.01.2012 29.01.2012 30.01.2012 31.01.2012 01.02.2012 02.02.2012 03.02.2012 04.02.2012 05.02.2012 06.02.2012 07.02.2012 08.02.2012 09.02.2012 10.02.2012 11.02.2012 12.02.2012 13.02.2012 14.02.2012 15.02.2012 16.02.2012 17.02.2012 18.02.2012 19.02.2012 20.02.2012 21.02.2012 22.02.2012 23.02.2012 24.02.2012 25.02.2012 26.02.2012 27.02.2012 28.02.2012 29.02.2012 01.03.2012 02.03.2012 Outcome Freiburger Daten Pat (#75) w, 49j IgAN Donor: Ehemann HD 26 Mo A2/O Titer 13 12 1:2048 11 1:1024 10 1:512 9 1:256 8 1:128 7 1:64 6 1:32 5 1:16 4 1:8 3 1:4 2 1:2 1 1:1 0 0 IgG IgM -20-18 -16 IA: Ag-spezif. 18 IA 2PP 8 IA E-Krea 1.10-14 -12-10 -8-6 -4-2 OP 2 4 6 8 10 12 14 Tage 49

Outcome Freiburger Daten ABOi 1:128 (n = 70) ABOi 1:256 (n = 27) p Nach Transplantation: IA / PP post-op (Anzahl Patienten) 13 (19%) 14 (52%) 7.0 E-4 IA / PP post-op (Anzahl Verfahren) 0.2 ± 0.8 [0-5] 1.6 ± 2.2 [0-8] 6.0 E-5 Stat. Aufenthalt (Tage) 20.2 ± 9.1 18.8 ± 4.1 0.46 Chir. Revisionen 17 (24%) 9 (33%) 0.50 Blutung Lymphozele 13 (19%) 12 (17%) 7 (26%) 7 (26%) 0.52 0.43 50

Outcome Freiburger Daten Rejektionen ABOi 1:128 (n = 70) ABOi 1:256 (n = 27) p humoral 5 (7%) 4 (15%) 0.29 zellulär 9 (13%) 4 (15%) 0.82 Borderline 7 (10%) 8 (30%) 0.047 51

Outcome Freiburger Daten <0.05 Chung BH, Lim JU, Kim Y, Kim JI, Moon IS, Choi BS, Park CW, Kim YS, Yang CW. Impact of the baseline anti-a/b antibody titer on the clinical outcome in ABO-incompatible kidney transplantation. Nephron Clin Pract. 2013;124(1-2):79-88. 52

Outcome Freiburger Daten ABOi 1:128 (n = 70) ABOi 1:256 (n = 27) p Infektionen 32 (46%) 5 (19%) 0.08 Sepsis 7 (10%) 1 (4%) 0.35 CMV-Erkrankung 5 (7%) 0 0.17 BKV-Nephropathie 5 (7%) 2 (8%) 0.97 PJ-Pneumonie 1 (1%) 0 0.54 53

Outcome Freiburger Daten p 0.06 CMV VZV Chung BH, Lim JU, Kim Y, Kim JI, Moon IS, Choi BS, Park CW, Kim YS, Yang CW. Impact of the baseline anti-a/b antibody titer on the clinical outcome in ABO-incompatible kidney transplantation. Nephron Clin Pract. 2013;124(1-2):79-88. 54

1. Charakteristika: Zusammenfassung Hochtiter Gruppe - vorzugsweise Blutgruppe A/O (v.a. A1/O) - kürzere Dialysezeit (d.h. häufiger präemptive Tx) - Prä-OP-Antikörper-Elimination: mehr Verfahren (10 vs. 5 IA/PP) 2. Tx-Vorbereitung: - Kombination von IA und PP (IgM, Rebound) - möglicherweise Akzeptanz höherer prä-op Titer (z.b. 1:8 oder 1:16) - ggf. Gabe von Rituximab im Vorfeld - ggf. früherer Beginn der oralen Immunsuppression mit Rituximab 3. post-tx: - häufiger post-op Verfahren - vergleichbare Nierenfunktion zur Niedrigtiter Gruppe - Rejektionen: mehr borderline Veränderungen möglicherweise höheres Rejektionsrisiko - Infektionen: keine Häufung 55

Mitarbeitern des Transplantzentrums Freiburg Mitarbeitern der Klinik für Innere Medizin IV Fr. S. Hils (GABOiR) PD Dr. P. Pisarski Dr. B. Jänigen Fr. Dr. E. Neumann-Haefelin Prof. Dr. G. Walz Fr. cand. med. D. Dimova Team der Nierentransplantambulanz

Schauinslandbild Herbst am Schauinsland ( Thomas Andris)

Protokolle anderer Zentren Chung BH, Lim JU, Kim Y, Kim JI, Moon IS, Choi BS, Park CW, Kim YS, Yang CW. Impact of the baseline anti-a/b antibody titer on the clinical outcome in ABO-incompatible kidney transplantation. Nephron Clin Pract. 2013;124(1-2):79-88. Chung BH, Lee JY, Kang SH, Sun IO, Choi SR, Park HS, Kim JI, Moon IS, Choi BS, Park CW, Kim YS, Yang CW. Comparison of clinical outcome between high and low baseline anti-abo antibody titers in ABO-incompatible kidney transplantation. Ren Fail. 2011;33(2):150-8. 59

60 Protokolle anderer Zentren

Protokolle anderer Zentren Yang KS, Jeon H, Park Y, Jo IH, Kim JI, Moon IS, Choi BS, Park CW, Yang CW, Kim YS, Chung BH. Use of bortezomib as anti-humoral therapy in kidney transplantation. J Korean Med Sci. 2014 May;29(5):648-51. 61

Outcome Freiburger Daten im Vergleich Titer at sugery Titer follow-up low titer 2.0 ± 1.4 1.5 ± 1.4 (523 d) high titer 2.0 ± 1.3 8.0 ± 4.0 (570 d) Wilpert et al, J Clinical Apheresis 2007 Chung BH, Lim JU, Kim Y, Kim JI, Moon IS, Choi BS, Park CW, Kim YS, Yang CW. Impact of the baseline anti-a/b antibody titer on the clinical outcome in ABO-incompatible kidney transplantation. Nephron Clin Pract. 2013;124(1-2):79-88. 62