Prof. Dr. med. H. Jakob Klinik für Thorax- und Kardiovaskuläre Chirurgie heinz.jakob@uk-essen.de www.whze.de Koronare Herzerkrankung 1
Vorlesungsplan jeweils um 8 Uhr c.t., im Audimax Do 22.10.09 Einführung in die Herzchirurgie Fr 23.10.09 Koronare Herzkrankheit Teil I Mo 26.10.09 Koronare Herzkrankheit Teil II Di 27.10.09 Herzklappenerkrankungen- Teil I Do 29.10.09 Herzklappenerkrankungen - Teil II Fr 30.10.09 Lungentransplantation Mo 02.11.09 Herzersatzverfahren Di 03.11.09 Erkrankungen der Aorta Do 05.11.09 Angeborene Herzfehler Teil I Fr 06.11.09 Angeborene Herzfehler Teil II 19.01.10-28.01.10 2. Teil der Vorlesung Mo 01.02.10 Semesterprüfung 2
Wie gross ist Ihr Interesse an der Herzchirurgie? 1. Sehr gross 2. Gross 3. Mittel 4. Gering 5. Sehr gering 3
Was erwarten Sie von der Vorlesung? Patientenvorstellungen interessieren mich 1. sehr stark 2. stark 3. mittel 4. kaum 5. gar nicht 4
Was erwarten Sie von der Vorlesung? Videos interessieren mich 1. sehr stark 2. stark 3. mittel 4. kaum 5. gar nicht 5
Was erwarten Sie von der Vorlesung? Aktuelle Studien interessieren mich 1. sehr stark 2. stark 3. mittel 4. kaum 5. gar nicht 6
Was erwarten Sie von der Vorlesung? Ein interaktives Gespräch interessiert mich 1. sehr stark 2. stark 3. mittel 4. kaum 5. gar nicht 7
Was erwarten Sie von der Vorlesung? Durch die Vorlesung möchte ich 1. Grundlagen erklärt bekommen 2. einen Einblick in die Herzchirurgie bekommen 3. nach der Vorlesung nichts mehr lesen müssen, um die Prüfung zu bestehen 4. den aktuellen Stand der Herzchirurgie kennenlernen 8
Frage 1 Zur myokardialen Protektion gehört nicht 1. kardioplege Lösung nach Bretschneider 2. Operation bei Hypothermie 3. Intermittierende elektrische Stimulation 4. Antegrade Koronarperfusion 5. Retrograde Koronarperfusion 9
Frage 2 Welche Aussage zur Myokardprotektion / Funktion der Herz-Lungen-Maschine (HLM) stimmt nicht? 1. Operationen im Herz-Kreislaufstillstand sollten bei 16-20 Celsius durchgeführt werden. 2. Bei der HLM gibt es einen venösen und einen arteriellen Schenkel. 3. Das Herz wird lokal durch kaltes Wasser gekühlt. 4. Bei 22 Celsius ist der O2-Verbrauch des Myokards um 97% gesenkt. 5. Über den Vent wird Blut in den Ventrikel gepumpt. 10
Koronare Herzkrankheit 11
Koronare Herzerkrankung I Definition Die koronare Herzerkrankung ist die Manifestation der Atherosklerose in den Koronararterien. Durch flusslimitierende Koronarstenosen kommt es zur Koronarinsuffizienz, was einem Missverhältnis zwischen dem Sauerstoffbedarf und dem Sauerstoffangebot im Myokard entspricht. 12
Risikofaktoren der Arteriosklerose I Hochrisikofaktoren (High Risk Conditions) - bekannte KHK - andere Manifestationen der Arteriosklerose, z.b. pavk - DM in Verbindung mit anderen RF Unbeeinflussbare Faktoren - Familiäre Disposition - Lebensalter - Männliches Geschlecht 13
Risikofaktoren der Arteriosklerose II Beeinflussbare Risikofaktoren Risikofaktoren 1. Ordnung (major risk factors) - Bluthochdruck - Fettstoffwechselstörungen (LDL hoch, HDL niedrig) - Zigarettenrauchen - DM - Einnahme der Pille - Metabolisches Syndrom - Lebensalter - familiäre Disposition 14
Koronare Herzkrankheit (KHK) Manifestationsformen asymptomatisch symptomatische Formen: Angina pectoris: Thoraxschmerzen infolge reversibler Myokardischämie Herzinfarkt: ischämische Myokardnekrose Ischämische Herzmuskelschädigung mit Linksherzinsuffizinez HRST plötzlicher Herztod 15
Klinik meist erst bei kritischer Koronarstenose (75%) Leitsymptom Angina pectoris: v.a. retrosternal lokalisierte Schmerzen, evtl. mit Ausstrahlung in Arm, Schulter, Hals, Rücken, Oberbauch 16
Klinik Angina pectoris Schmerzen in den linken Arm ausstrahlend Schmerzen in den rechten Arm ausstrahlend Schmerzen in beide Schultern Epigastrale Schmerzen Schmerzen im Halsbereich Keine Schmerzen aber Luftnot 21.11.2009 17
Koronare Herzkrankheit (KHK) Klinische Verlaufsformen der Angina pectoris Latente KHK Asymptomatische Mangelversorgung,»stumme Myokardischämie«Häufig bei Diabetikern Stabile AP Regelmäßig durch bestimmte Mechanismen (z.b. körperliche Anstrengung) auslösbare AP, die gut auf Nitrate anspricht. Instabile AP = Präinfarktsyndrom Primär instabile AP = jede Erst-Angina Sekundär instabile AP: Zunahme von Schwere, Dauer, Häufigkeit der Schmerzanfälle, Ruheangina, zunehmender Bedarf an antianginösen Medikamenten 18
Koronare Herzkrankheit (KHK) Stadieneinteilung der stabilen AP nach der Canadian Cardiovascular Society (CCS) 0 klinisch stumm 1 AP nur bei schwerer körperlicher Anstrengung 2 geringe Beeinträchtigung der normalen körperlichen Aktivität durch AP 3 Erhebliche Beeinträchtigung der normalen körperlichen Aktivität durch AP 4 AP bei geringster körperlicher Aktivität oder Ruheschmerzen 19
Koronare Herzkrankheit (KHK) Akutes Koronarsyndrom = ACS Instabile AP ohne Enzymanstieg NSTEMI = non-st-elevation myocardial infarction = HI mit Anstieg der Herzenzyme, aber ohne ST-Senkung STEMI = ST-elevation myocardial infarction = Herzenzyme + infarkttypische EKG-Veränderungen Sonderformen Prinz-Metall-Angina: temporärer Koronarspasmus mit resultierender Koronarstenose ohne Plaques bei reversibler ST-Hebung ohne Anstieg der Herzenzyme walking through-angina: AP zu Beginn einer Belastung, bei weiterer Belastung Beschwerdefreiheit durch Freisetzung von Vasodilatatoren Angina nocturna: nachts aus dem Schlaf heraus auftretende AP 20
DEMOGRAPHISCHER WANDEL IN DEUTSCHLAND 2030 28% über 65 Jahre. Gesamtbevölkerung nimmt ab auf 75 Mio. 2050 doppelt so viel 60-Jährige wie Neugeborene 2050 Zahl der 80-Jährigen verdreifacht sich nahezu von 4 auf 10 Mio.
DEMOGRAPHISCHER WANDEL IN DER HERZCHIRURGIE Gummert et al.; Thorac Cardiovasc Surg 2007;55:343-50
DEMOGRAPHISCHER WANDEL IN DER HERZCHIRURGIE Patient Hr. M-B, M 95 Jahre Aortenstenose III, Koronare 3-Gef3 Gefäßerkrankung Herzoperation am 04.06.1999 Biologischer Aortenklappenersatz + 5-5 fach Bypassoperation Foto: Anlässlich der Klinik-Weihnachtsfeier 2001
DEMOGRAPHISCHER WANDEL IN DER HERZCHIRURGIE
Revaskularisationstherapie Herzchirurgie ab 1970 Bypasschirurgie Konservativ ab 1980 Interventionelle Therapie PCI (Ballondilatation) Stenting (DES) Rotablation (?) Laser (verlassen) Bestrahlung (verlassen) 25
Therapieziele Minderung oder Beseitigung der pektanginösen Beschwerden Minderung oder Beseitigung der Ischämie Funktionserhalt und - wiederherstellung der linksventrikulären Funktion Prognoseverbesserung Risikominimierung zukünftiger kardialer Ereignisse 26
Indikationen zur Bypass-Op Signifikante linke Hauptstammstenose (>50%) Linkes Hauptstammäquivalent: > 70%ige Stenosen der proximalen LAD und RCX Koronare 3GE 2-GE mit signifikanter proximaler LAD-Stenose 1-GE oder 2-GE ohne signifikante proximale LAD-Stenose, jedoch Hochrisiko-KHK nach nicht-invasiver Diagnostik und großem abhängigen Areal vitalen Myokards Schwere Infarktkomplikationen (mit begleitender Koronarrevaskularisation) Schwere Mitralinsuffizienz durch Papillarmuskeldysfunktion oder -abriss Ventrikelperforation Ventrikelseptumdefekt Endgültige Empfehlungen für Patienten mit Diabetes mellitus und/oder reduzierter Ventrikelfunktion werden derzeit noch nicht gegeben, Vorteile eher bei der Bypass- OP Empfehlungen der 27
Sternotomie 29
Bypass-OP mögliche Grafts A. mammaria Bypass (LIMA) R. interventrikularis anterior (RIVA) Aortokoronare Venengrafts (ACVB) 30
Venöse Grafts Vorteile Unkomplizierte Entnahme In großer Länge vorhanden (weltweit das häufigste Bypass Graft) Nachteile Nicht adaptiert an Hochdruck Nicht adaptiert an pulsatilen Fluß Frühthrombose (selten) Entwicklung einer Intima-Hyperplasie 3-12 Monate nach Arterialisierung Graft-Atherosklerose ab 1 Jahr post OP V. saphena magna V. saphena parva 31
Arterielle Grafts A. thoracica interna links (LITA) A. thoracica interna rechts (RITA) A. radialis links / rechts (A. rad.) (A. gastroepiploica) (A. epigastrica inferior) 32
A. mammaria interna Vorteile Adaptiert an Hochdruck und pulsatilen Fluß (Ersatz einer Arterie durch eine Arterie) Freisetzung antithrombogener Substanzen exzellente Offenheitsraten (LITA auf RIVA mit Überlebensvorteil) Nachteile begrenzte Länge Wundheilungsstörung der Thoraxwand (LITA + RITA simultan) Chirurgisch anspruchsvoll in Präperation und Naht 33
OFFENHEITSRATE BEI VERWENDUNG DER LITA ALS SEQUENTIALGRAFT Patienten mit LITA-D1-LAD Sequentialgraft: n=30 Alter 64±1.6 Jahre Distale Anastomosen 3.6±0.2 100% LITA-D1-LAD Nach einem Follow-Up von 1839±31 Tagen, 97% Offenheitsrate (MSCT)
Präparation der A. mammaria 35
Andere arterielle Grafts A. radialis A. gastroepipolica A. epigastrica 36
Anschluss HLM partieller Bypass 37
Distale Anastomose 38
Proximale Anastomose 39
Sequentieller Bypass 40
Y-Graft/T-Graft 41
T-Grafting
Doppelte A. mammaria Welche Evidenz gibt es?
Gibt es Kontraindikationen? Höhere Inzidenz von sternalen Wundheilungsstörungen bei: Diabetes mellitus (Insulin) COPD (mit dauerhafter Medikation) Adipositas (BMI>30 kg/m²) Erfahrung des Chirurgen
T-Graft 1 46
T-Graft 2 47
T-Graft 3 48
Entwicklung PCI vs. ACB pro Jahr 49
Male, 2 years after PCI with BMS and DES, death in car accident NIR in LAD prox. Two Cyphers in Cx prox. and distal Cypher in LAD mid.
Note: The black color is clotting blood
Cypher Stent partial re-endothelialization 50-60% overall
Stent oder Bypass? Bypass-OP Stents (BMS) Wiederholungseingriffe (innerhalb des 1. Jahres) 6 % 21 % Mortalität (1 Jahr) 2 % 5 % Mortalität (5 Jahre) 6,6 % 10,8 % Mortalität (Diabetiker) 5,4 % 17,6 % Stent Or Surgery-Study (1000 Patienten mit 3-Gefäßerkrankung) Lancet. 2002 53
Stent oder Bypass? Akutes Koronarsysndrom Bypass-OP Stents (BMS) Lebensqualität (1. Jahr) + + + + + Sterblichkeit (1. Jahr) 5,2 % 5,6 % Wiederholungseingriffe (1. Jahr) 7,1 % 15,5 % Zhang Z, Am Heart J 2005, SoS Trial 54
Main results from SYNTAX randomized trial End point CABG (%) DES (%) P-value MACCE 12.1 17.8 0.0015 Death/MI/stroke 7.7 7.6 0.98 Revascularization 5.9 13.7 <0.0001 Stroke 2.2 0.6 0.003 MI 3.2 4.8 0.11 All-cause death 3.5 4.3 0.37 Serruys PW et al. European Society of Cardiology Congress 2008; September 1, 2008; Munich, Germany.
SYNTAX II - nach 2 Jahren
PCI vs. CABG 1800 Patienten mit 3-G-KHK oder HS-Stenose Alle durch PCI + CABG therapierbar Präoperativ keine Unterschiede zwischen den Gruppen The New England Journal of Medicine, March 5, 2009; Serruys et al
End point CABG (%) PCI (%) P-value MACCE 17.8 12.4 0.002 Death/MI/stroke 7.7 7.6 0.98 Revascularization 5.9 13.5 <0.0001 Stroke 2.2 0.6 0.003 MI 3.3 4.8 0.11 All-cause death 3.5 4.3 0.37
CABG after PCI Multizentrische Studie NRW Kollektiv von 30.000 Patienten 2009;137:840-845 CABG nach 2 oder mehr PCI führt während des Krankenhausaufenthaltes zu einer Verdopplung der Sterblichkeit (OR 1,9) und einer signifikanten Erhöhung der MACEs (OR 1,5) 61
CABG after PCI Multizentrische Studie NRW Kollektiv von 30.000 Patienten CABG nach 2 oder mehr PCI führt während des Krankenhausaufenthaltes zu einer Verdopplung der Sterblichkeit (OR 1,9) und einer signifikanten Erhöhung der MACCEs (OR 1,5) 62
Zukunft der Herzchirurgie Können die Kardiologen in Zukunft alles dilatieren?
Vorschau Thema der nächsten Vorlesung: Koronare Herzkrankheit Ted-basierte interaktive Vorlesung Live-Video-Konferenz in den OP
Bis morgen