Schwierige Hypertonie Thilo Burkard Medizinische Poliklinik & Kardiologie
Die Diagnose und das Monitoring? Die Therapie? Der Patient?
Johnson HM, AHA Congress 2012
> 60 J. ca. 50% ohne Diagnose über 4 J. 25-31 J. ca. 65% ohne Diagnose über 4 J. Johnson HM, AHA Congress 2012
Ca. 25% höhere Chance einer Diagnose 25-31 J. ca. 65% ohne Diagnose über 4 J. Johnson HM, AHA Congress 2012
Ca. 25% höhere Chance einer Diagnose 25-31 J. ca. 65% über Diagnose über 4 J. Johnson HM, AHA Congress 2012
Patient 29 Jahre, 180 cm, 80 kg: Vorstellung NFS 11/2011: Migräneartige Kopfschmerzen, OBPM 149/87 mmhg
Patient 29 Jahre, 180 cm, 80 kg: Vorstellung NFS 11/2011: Migräneartige Kopfschmerzen, OBPM 149/87 mmhg «Blutdruck erhöht whs. im Rahmen des Arztbesuches, Nachkontrolle im Verlauf» Vorstellung walk-in 01/13: Knieschmerz, OBPM 147/94 mmhg
Patient 29 Jahre, 180 cm, 80 kg: Vorstellung NFS 11/2011: Migräneartige Kopfschmerzen, OBPM 149/87 mmhg «Blutdruck erhöht whs. im Rahmen des Arztbesuches, Nachkontrolle im Verlauf» Vorstellung walk-in 01/13: Knieschmerz, OBPM 147/94 mmhg «Blutdruck erhöht whs. im Rahmen des Arztbesuches, Nachkontrolle im Verlauf»
ABPM=ambulatory blood pressure measurement HBPM=home blood pressure measurement NHS, BHS, NICE clinical guideline 127; August 2011
Arterielle Hypertonie seit 10 Jahren Diabetes mellitus Typ 2 seit 1J, HbA1c 6.7% Myastenia gravis Guter AZ, BMI 28.6 kg/m 2 OBPM 122/76 mmhg, P 58/min Keine Endorganschäden
Präparat Dosis Carvedilol 25 mg 0.5 0 0.5 Ramipril/Hydrochlorothiazid 5/25 mg 1 0 0 Ramipril 5 mg 0 0 1 Amlodipin 5 mg 1 0 0 Metformin 500 mg 1 0 0 Atorvastatin 40 mg 1 0 0 Pyridostigmin 60 mg 2 1 2 Mycophenolsäure 500 mg 3 0 3 Patientin findet sie müsse zu viele Pillen einnehmen!!!!!
1. Patientin von ihrer Medikation überzeugen, keine Änderung 2. Ambulante 24h Blutdruckmessung (ABPM) 3. Stopp Carvedilol 4. Stopp HCT, Perindopril/Amlodipin 10/5 1 x tgl.
1. Patientin von ihrer Medikation überzeugen, keine Änderung 2. Ambulante 24h Blutdruckmessung (ABPM) 3. Stopp Carvedilol 4. Stopp HCT, Perindopril/Amlodipin 10/5 1 x tgl.
10.27 Uhr 126/79 mmhg
Inkongruenz zwischen Praxis Blutdruck und 24 h-bd
Ambulante 24h BPM - Gesamt Ø <130/80 130/80 140/90 white coat Art. Hypertonie Unkontrollierte HT Office BPM " <140/90 Keine HT, Kontrollierte HT Maskierte HT Sonderform: Isolierte nächtliche Hypertonie
Ambulante 24h BPM - Gesamt Ø <130/80 130/80 140/90 43.4% Office BPM 6.1% " <140/90 17,6% 32.9% N=4078 Hypertonie bei Einschluss Kontroll ABPM nach 12 Mon Lehmann MV et al, Int J Cardiol 2013
4.5 Kardiovaskuläre Eventrate (pro 100 pt-yrs) 4 3.5 3 2.5 N=742 OBPM (mmhg) Kontrollierte Hypertonie n=340 ABPM, daytime Ø 127/80 122/75 2 1.5 1 Maskierte Hypertonie n=126 134/82 139/83 White coat n=146 148/90 127/78 0.5 0 Kontrollierte Hypertonie Maskierte Hypertonie White Coat Resistente Hypertonie Resistente Hypertonie n=130 162/95 151/87 Pierdomenico SD et al, AJH 2005
Inkongruenz zwischen Praxis Blutdruck und 24 h-bd «Maskierte Hypertonie», nächtliche Blutdruckwerte erhöht als ungünstiger Parameter Intensivierung der Therapie empfohlen Vereinfachung und Steigerung durch 3er Kombinationspräpatat ARB/Ca-Antagonist/HCT in voller Dosierung Langwirksamer Betablocker in voller Dosierung Reduktion von 5 auf 2 «Pillen»
Zuweisung schwer einstellbare Hypertonie Guter AZ, BMI 30 kg/m 2, OBPM 171/84 mmhg, Puls 80/min Medikation: Valsartan/HCT 160/12.5 1-0-1, Amlodipin 5 1-0-1
NHS, BHS, NICE clinical guideline 127; August 2011
Liegt Pseudoresistenz vor? AHA Statement on Resistant Hypertension, Calhoun et al, Hypertension 2008
Prävalenz der refraktären Hypertonie n=68045 Prävalenz der "true resistance" 12% 3% nicht-refraktäre Hypertonie 3% refraktäre Hypertonie, unkontrolliert 85% 11% 63% 37% 85% refraktäre Hypertonie, kontrolliert >3 Medikamente nicht-refraktäre Hypertonie refraktäre Hypertonie, kontrolliert white coat Hypertension refraktäre Hypertonie, "true resistance" De la Sierra et al, Hypertension 2011
Vice Admiral C. Everett Koop Drugs don t work in patients who don t take them
Liegt Pseudoresistenz vor? Lifestylefaktoren (Ernährung Bewegung interferrierende Medikamente)? Sekundäre Hypertonie? AHA Statement on Resistant Hypertension, Calhoun et al, Hypertension 2008
In alternativen Kohorten bis 5-20%! OSA Patienten im Durchschnitt Epworth Sleepiness Scale 10 (ESS pathologisch bei >10) n= 125 pts mit res. HT, 6,4% der Patienten mit 2 Ursachen, Ausschluss: non-adherence, white coat Pedrosa RP et al, Hypertension 2011, Calhoun DA et al, Hypertension 2002
Diagnose: Hints: Screening: Obstruktive Schlafapnoe Adipositas, Alter>50J, Halsumfang w 41 cm/m 43cm, Schnarchen Nächtliche Pulsoxymetrie Primärer Hyperaldosteronismus Hypokaliämie < 3.5 mmol/l, <3 mmol/l bei Diuretika Renovaskuläre Hypertonie Renoparenchymatöse Hypertonie Abd. Flussgeräusche, junge Frauen (fibromuskuläre Dysplasie), bekannte AVK egfr < 30 ml/min, pathophysiologisch Natrium Retention und Volume-overload Aldosteron-Renin Quotient (cave: Einfluss Medikation) Nierenarterienduplex Clearance errechnen Hypo-/Hyperthyreose Phäochromozytom Cushing Syndrom Coarctatio aortae Paroxysmen, Kopfschmerzen, Schwitzen, Tachykardie Phänotyp, Vollmond-Gesicht, Striae, Stiernacken, Adipositas, Metabolisches Syndrom Blutdruckdifferenz, Flussgeräusche über Coarctation, Kollateralfluss TSH Freie Metanephrine im Plasma (Sens. 99%, Spez. 89%) 24 Stunden freies Urin-Cortisol TTE
Liegt Pseudoresistenz vor? Lifestylefaktoren (Ernährung Bewegung interferrierende Medikamente)? Sekundäre Hypertonie? Therapieoptimierung AHA Statement on Resistant Hypertension, Calhoun et al, Hypertension 2008
Verbesserung der Adherence: Vereinfachung des Medikamentenregimes: Verwendung von Kombinationspräparaten Reduktion der Anzahl benötigter Tabletten Verwendung von Präparaten mit langer Halbwertszeit Vorbereitung und Abgabe der Medikamente via Apotheke Engmaschiger klinischer Follow-up Ogedebe G et al, J Clin Hypertens 2006, Calhoun DA, Hypertension 2008
Gute Adherence Keine sekundäre Hypertonieform
Medikation: Valsartan/HCT 160/12.5 mg 1-0-1, Amlodipin 5 1-0-1 1. Beginn Bisoprolol 5 mg 2. Beginn Moxonidin (Physiotens) 0.2 mg 3. Beginn Spironolacton 25 mg 4. Renale Denervation
Medikation: Valsartan/HCT 160/12.5 mg 1-0-1, Amlodipin 5 1-0-1 1. Beginn Bisoprolol 5 mg 2. Beginn Moxonidin (Physiotens) 0.2 mg 3. Beginn Spironolacton 25 mg 4. Renale Denervation
180 160 vor Spironolacton nach Spironolacton 140 120 100 80 60-14/-7 mmhg OBPM -16/-9 mmhg ABPM Gesamtdurchschnitt N=175 Patienten, Spironolacton 25-100 mg, follow-up 3-9 Monate Nebenwirkungen: Gynäkomastie 4%, Kreatininanstieg 1.1%, Hyperkaliämie 1.1% De Souza et al, Hypertension 2010
Medikation: Valsartan/HCT 160/12.5 mg 1-0-1, Amlodipin 5 1-0-1, Spironolacton 25 1-0-0 1. Beginn Bisoprolol 5 mg 2. Beginn Moxonidin (Physiotens) 0.2 mg 3. Beginn Spironolacton 25 mg 4. Renale Denervation
Medikation: Valsartan/HCT 160/12.5 mg 1-0-1, Amlodipin 5 1-0-1 1. Beginn Bisoprolol 5 mg 2. Beginn Moxonidin (Physiotens) 0.2 mg 3. Beginn Spironolacton 25 mg 4. Renale Denervation
Sympathikus Vasokonstriktion Atherosklerose Insulin- Resistenz Renale afferente Nerven Hypertrophie Arrhythmien Sauerstoffverbrauch Trigger: Chronische Niereninsuffizienz Renale Ischämie Schlagvolumen Adaptiert nach Sobotka PA et al, Clin Res Cardiol 2011
Sympathikus Vasokonstriktion Atherosklerose Insulin- Resistenz Renale afferente Nerven Hypertrophie Arrhythmien Sauerstoffverbrauch Renale efferente Nerven Trigger: Chronische Niereninsuffizienz Renale Ischämie Schlagvolumen Renin-Freisetzung RAAS SNS Natriumretention Renaler Blutfluss Adaptiert nach Sobotka PA et al, Clin Res Cardiol 2011
Interventioneller Standardzugang 4-6 Behandlungen à 2 min pro Arterie Spezieller RadiofrequenzGenerator Automatische Regelung Niedrige Energie
10 5 0-5 -10-15 -20-25 -30-35 Renale Denervation 6 Monate n=49-32 -12 Kontrolle 6 Monate n=51 7 1 systolisch mmhg Renale Denervation 12 Monate n=47-10 -10-28 -29 diastolisch mmhg Renale Denervation 24 Monate n=40 Symplicity HTN-2 Investigators. Circulation 2012, ACC 2013
Sehr selektionierte Patienten (Baseline BD 180/100 mmhg, mean 5.2 Medikamente) Endpunkt: Office Blutdruckmessungen Geringerer Effekt bei den Patienten mit ABPM (ca. -11/-7 mmhg) Bislang keine Prädiktoren für Responder Studie HTN-1 HTN-1 + HTN-2, 6 M HTN-2, 1y HTN-2, crossover Non- Responder 13% 8% 16% 21% 37% Symplicity HTN-1 Investigators. Hypertension 2011 Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet 2010; Circulation 2012
European Society of Hypertension - Evaluation in Hypertonie-Zentren - osbp>160mmhg, (>150 mmhg Diabetiker) - Ausschluss einer Pseudoresistenz - Keine sekundäre Hypertonie - ABPM vor Indikationsstellung - Optimierte med. Therapie (mindestens 3, besser 4 Antihypertensiva) inklusive Diuretikum u. Aldosteron-Antagonist - Passende Nierenarterienanatomie - egfr > 45 ml/min/1.73m 2 ESH Position Paper, J Hypertens 2012:30:837-841
1. Evaluation in der Hypertoniesprechstunde gemäss Guidelines 2. Interdisziplinäre Konferenz Hypertensiologie, Kardiologie, Nephrologie, Angiologie, interventionelle Radiologie 3. Intervention Elektrophysiologie und interventionelle Radiologie Einschluss in ein Register 4. Strukturierter Follow-up
ABPM hilfreich, kosteneffizient und prognostisch relevant für Diagnose und Therapiemonitoring Jede vermeintlich refraktäre Hypertonie schrittweise abklären Spironolacton wirksam bei refraktärer Hypertonie Renale Denervation vielversprechend bei gut selektionierten Patienten
Hypertension: clinical management of primary hypertension in adults. NICE guideline. http://guidance.nice.co.uk/cg127 Superiority of ambulatory over clinic blood pressure measurement predicting mortality: the Dublin Outcome Study. Dolan E et al, Hypertension 2005;46:156-161 Ambulatory blood pressure monitoring: Is it mandatory for blood pressure control in treated hypertensive patients? Lehmann MV et al, Int J Cardiol 2013; http://dx.doi.org/ 10.1016/j.ijcard.2013.01.209 Resistant Hypertension: Diagnosis, evaluation, and treatment: a scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for high blood pressure research. Calhoun DA et al, Hypertension 2008;51:1403-1419 Efficacy of spironolactone therapy in patients with true resistant hypertension. De Souza F et al, Hypertension 2010;55:147-152 Renal sympathetic denervation for treatment of drug-resistant hypertension: 1y results from the Symplicity HTN-2 randomized controlled trial. Esler M et al, Circulation 2012;126:2976-2982 ESH Position Paper: Renal denervation an interventional therapy of resistant hypertension. Schmieder R et al, J Hypertension 2012;30:837-841 Sympatho-renal axis in chronic disease. Sobotka P et al, Clin Res Cardiol 2011;100:1049-1057
2 mmhg Senkung des systolischen BD 7% Senkung der Mortalität durch ischämische Herzkrankheiten* 10% Senkung der Stroke Mortalität* *pro 10 Jahre Metaanalyse von 61 prospektiven Observationsstudien 1 Million Erwachsene, 40-69 Jahre, 60 000 kardiovaskuläre Events 12.7 Millionen Personen-Jahre Lewington S et al, Lancet 2002
Dublin outcome study n=5292 mit OBPM und ABPM bei Diagnosestellung Mean-follow-up 8.4 Jahre Dolan E et al, Hypertension 2005
Zeitnah und kosteneffektiv zur Diagnose, hilfreich zum Therapiemonitoring Hohe Reproduzierbarkeit Abgrenzung einer White-coat Hypertonie und einer maskierten Hypertonie Bessere prognostische Aussagekraft und zusätzliche prognostische Parameter (nächtliche Blutdruckwerte, Dipping)
Hypertension is usually defined resistant or refractory when a therapeutic plan that has included attention to lifestyle measures and the prescription of at least three drugs (including a diuretic) in adequate doses has failed to lower systolic and diastolic blood pressure to goal... ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension, J Hypertens, 2007